De opmerkingen die partijen hebben ingebracht in het Technisch overleg zijn verwerkt in deze nota.

Transcriptie

1 Invoering DBC-systematiek Verantwoordingsdocument tariefberekening segment A en B INLEIDING Deze notitie beschrijft de berekening van de landelijke DBC-bedragen (kosten en honoraria) in het A- en B-segment voor de algemene en academische ziekenhuizen, dialysecentra, ZBC's en de daar werkzame specialisten. Deze kosten- en honorariumbedragen zullen tevens gelden voor de extramuraal solistisch werkzame specialist. Tevens wordt in deze notitie ingegaan op de budget- en lumpsumopschoning voor de productie in segment B. Leeswijzer In hoofdstuk 1 komt de berekening van de kostenbedragen aan bod. In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op de honorariumberekeningen. In beide hoofdstukken wordt de algemene berekeningssystematiek beschreven. Vervolgens wordt ingegaan op een aantal specifieke aspecten en knelpunten. Tot slot komt in hoofdstuk 3 een aantal aandachtspunten aan de orde. In deze nota worden de uitgangspunten voor de tariefberekeningen behandeld. Daarbij wordt opgemerkt dat de in deze nota opgenomen berekenmethodes in een aantal gevallen de beste, beschikbare manier vormden om binnen de gestelde termijn tot bruikbare DBC-bedragen te komen. De opmerkingen die partijen hebben ingebracht in het Technisch overleg zijn verwerkt in deze nota. In de tekst komt een aantal termen voor. Hieronder volgt een aantal van deze termen met daarachter de betekenis. Omrekenfactor: Deze factor bepaalt per specialisme het verwachte aantal DBC s ten opzichte van één EPB (= de verhouding DBC/EPB) Productstructuur: Indeling van DBC's in DBC-productgroepen Casemix: De relatieve productieverhouding van DBC's binnen een specialisme, op basis van het aantal DBC s per productgroep uit de CGAO ronde 8 (normtijden). Gemiddeld zorgprofiel: Het profiel uit de CGAO ronde 7 / ronde 9 dataverbeteringstraject 1. KOSTENBEDRAGEN In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de berekening van de kostenbedragen in segment A (paragraaf 1.1) en de kostenbedragen die gehanteerd zullen worden voor de opschoning van budgetten voor de productie in segment B (paragraaf 1.2). In paragraaf 1.3 wordt ingegaan op de eerste en tweede audit die zijn uitgevoerd op de kostprijsdata voor DBC s in segment A en B. 1.1 Kostenbedragen A-segment DBC-bedragen Het vaststellen van kostenbedragen voor DBC's komt r op het vervangen van de huidige Tarieflijst Instellingen door een landelijke lijst met uniforme DBC-bedragen. Voor de berekening hiervan is uitgegaan van de gegevens van de referentieziekenhuizen. De berekeningen zijn uitgevoerd met gegevens die bij CTG/ZAio en de DBC-projectorganisatie (DBC-Zorg) beschikbaar zijn.

2 Invoering DBC-systematiek De kostprijzen van de DBC s zijn opgebouwd uit de mediane kostprijzen van de onderliggende verrichtingen, de CTG-codes. Op basis van het gemiddelde zorgprofiel, zoals dat uit centrale gegevensanalyseomgeving (CGAO) ronde 7 is afgeleid, en de mediane kostprijzen uit CGAO ronde 9 (waar nodig aangevuld met CGAO ronde 7), is een kostprijs per DBC vastgesteld. Dit leidt tot een gewogen gemiddelde kostprijs per DBC-productgroep op basis van het relatieve voorkomen van DBC s in een productgroep en hun individuele kostprijzen. De DBC-kostenbedragen in segment A zijn, zoals gezegd, ontleend aan de DBC-productstructuur. Hierin zijn alle DBC s per specialisme ingedeeld in productgroepen aan de hand van de gegevens van CGAO-ronde 7. Kostenhomogeniteit en de tijdsinspanning van de poortspecialist zijn hierbij de uitgangspunten geweest. Iedere DBC binnen een productgroep krijgt dus dezelfde DBC-prijs 1. In deze aanpak is de casemix gebruikt, zoals die is vastgesteld voor de rondrekening Normtijden (ronde 8). De geprognosticeerde aantallen DBC s per instelling zijn tevens ontleend aan de omrekenfactoren, zoals deze zijn bepaald in het traject van de rondrekening Normtijden. Deze omrekenfactoren per specialisme bepalen het verwachte aantal DBC s ten opzichte van één EPB (eerste polikliniekbezoek). In de omrekenfactoren is rekening gehouden met de parallelle DBC's 2. De omrekenfactoren zijn vervolgens gecombird met de gerealiseerde aantallen EPB s (2003 voor de kostenbedragen) per specialisme per instelling. De mediane kostprijzen uit de CGAO zijn op prijspeil Deze bedragen zijn verhoogd met een kapitaallastenopslag van 8,7% (factor 100/92e). Daarnaast is de trend 2004 en de korting ziekteverzuim 2004 in de kostenbedragen verwerkt. De aldus bepaalde DBC-bedragen sluiten niet aan bij het landelijk budget. Achteraf wordt aansluiting gezocht met het (geschoonde) FB-budget voor het A-segment via het verrekenpercentage. Op deze wijze komen individuele prijsverschillen (ten opzichte van het FB-budget) tot uiting. Het verrekenpercentage geldt als toeslag op alle DBC s in het A-segment die gedeclareerd worden. In bijlage 1 wordt op de berekening van het verrekenpercentage ingegaan Kostenbedragen ondersteunende en overige producten (O(V)P's) Alvorens in te gaan op de kostenbedragen, wordt hieronder eerst een definitie gegeven van een ondersteunend en een overig product. Onder een ondersteunend product (OP) wordt verstaan: Een verrichting geleverd door een nietpoortspecialisme aan een poortspecialisme als onderdeel van een DBC, dan wel op verzoek van de eerste lijn, dan wel in het kader van de WDS. In geval een OP onderdeel uitmaakt van (het zorgprofiel van) een DBC is de OP niet apart declarabel. Wanr een OP voor de eerste lijn of in het kader van de WDS is uitgevoerd, is de OP wel apart declarabel. Onder een overig product (OVP) wordt verstaan: Een verrichting geleverd door een poortspecialisme aan een ander poortspecialisme als onderdeel van een DBC, dan wel op verzoek van de eerste lijn, dan wel in het kader van WDS. In geval een OVP onderdeel uitmaakt van (het zorgprofiel van) een DBC is de OVP niet apart declarabel. Wanr een OVP voor de eerste lijn of in het kader van de WDS is uitgevoerd, is de OVP wel apart declarabel. Bij de bepaling van de kostenbedragen van de O(V)P's dient dus onderscheid te worden gemaakt in O(V)P's die onderdeel uitmaken van een DBC in segment A en overige O(V)P's (op verzoek van de eerste lijn en in het kader van de WDS). De O(V)P's die onderdeel uitmaken van een DBC in het A-segment zijn opgenomen in het zorgprofiel. Deze producten maken dus integraal onderdeel uit van het DBC-bedrag (paragraaf 1.1.1), gebaseerd op de mediane kostprijs uit CGAO ronde 9 (of bij gebrek aan gegevens op basis van CGAO ronde 7). 1 Dit bedrag geldt ook voor de DBC s die als gevolg van de declaratiebepalingen individueel worden gedeclareerd. 2 In de profielen is geen rekening gehouden met parallelle DBC's.

3 Invoering DBC-systematiek De kostenbedragen van O(V)P's op verzoek van de eerste lijn zijn apart declarabel. De kostenbedragen die hiervoor gedeclareerd kunnen worden, sluiten aan bij de huidige kostentarieven zoals vermeld in de Tarieflijst Instellingen. De redenen om aan te sluiten bij de Tarieflijst Instellingen zijn de volgende: Het voorkomen van budgettaire consequenties voor de eerstelijnsproductie (veelal geldt hier een percentage van de tariefopbrengst); Het voorkomen van discrepantie tussen de te declareren bedragen door ziekenhuizen en productiesamenwerkingsverbanden en huisartsenlaboratoria. Voor de laatste twee categorieën instellingen blijft de huidige Tarieflijst Instellingen van kracht. De consequentie hiervan voor de ziekenhuizen is wel dat in de DBC-profielen andere prijzen voor de O(V)P's gelden (namelijk de mediane kostprijzen) dan de bedragen die gelden voor de eerste lijn. Dit is een aandachtspunt voor het DBC-onderhoud. De kostenbedragen van O(V)P s in het kader van de WDS kunnen vrij worden afgesproken tussen de aanvragende en uitvoerende instelling. Hiervoor zijn geen kostenbedragen vastgesteld. 1.2 Opschoningsbedragen B-segment voor ziekenhuisbudget In segment B zijn voor alle zorgaanbieders de kostenbedragen vrij onderhandelbaar met de verzekeraars. De kostprijsgegevens uit de CGAO spelen daarom geen rol in de tariefstelling binnen dit segment. De CGAO-kostprijsgegevens voor segment-b DBC's worden wel gehanteerd voor de opschoning van de instellingenbudgetten. In het kader van de opschoning van instellingenbudgetten op basis van de CGAO-gegevens spelen twee onderwerpen een belangrijke rol: Kostenhomogeniteit Verrichtingenprofielen Het voornaamste aandachtspunt is de spreiding van de kostprijzen. In paragraaf 1.3 wordt ingegaan op de audit die hier in nuari op is uitgevoerd en het dataverbeteringstraject dat mede naar aanleiding daarvan doorlopen is. Voor de niet-gebudgetteerde instellingen spelen in segment B geen knelpunten met betrekking tot de tariefberekening of kostprijsonderbouwing. 1.3 Audit kostprijsdata (segment A en B) De onderbouwing en de validatie van de kostprijzen kunnen worden ontleend aan het 'Verantwoordingsdocument DBC 2003' zoals besproken is in de Stuurgroep van 30 oktober KPMG heeft in nuari 2004 een audit uitgevoerd op de CGAO-gegevens. In deze audit heeft KPMG voornamelijk de gehanteerde criteria en uitgangspunten op representativiteit getoetst. De resultaten van de audit zijn beschreven in de 'Audit CGAO'. Eén van de uitkomsten was, dat de onderbouwing van de kostenbedragen volgens het rapport niet adequaat was voor de opschoning van instellingenbudgetten. De bedragen in het A-segment vormen daarnaast directe inkomsten voor nietgebudgetteerde zorgaanbieders in segment A. Geconcludeerd is dat onderliggende data voor B-DBCbedragen en DBC's die door niet-gebudgetteerde aanbieders geleverd worden, verbeterd zou moeten worden. Naar aanleiding hiervan is, in opdracht van het Ministerie van VWS en CTG/ZAio, voor deze DBC's een dataverbeteringstraject opgezet en uitgevoerd door DBC-Zorg. Voor een gedetailleerde omschrijving van de activiteiten die in het kader van het dataverbeteringstraject zijn uitgevoerd (CGAO ronde 9), wordt verwezen naar bijlage 1 van nota I KPMG heeft een audit uitgevoerd op (de uitkomsten van) dit traject 3. KPMG heeft geconcludeerd dat de data, op basis waarvan CTG/ZAio de (opschonings)prijzen vaststelt, zijn verbeterd (zie auditrapportage KPMG, bijlage 1 van nota I 04-51). 3 KPMG heeft de kostentoerekening bij de aanleverende ziekenhuizen gecontroleerd, waarbij tevens aandacht is besteed aan het koppelen van verrichtingen aan DBC's.

4 Invoering DBC-systematiek HONORARIUMBEDRAGEN Voor zowel het A- als B-segment stelt CTG/ZAio honorariumbedragen per specialisme vast. In dit hoofdstuk wordt de tariefberekening van de honoraria in segment A besproken (2.1). In segment B geldt een andere honoreringssystematiek voor medisch specialisten. In paragraaf 2.2 wordt ingegaan op de berekeningswijze van honoraria in segment B. Vervolgens wordt in paragraaf 2.3 specifiek aandacht besteed aan de bedragen voor de ondersteunende specialismen. Tot slot wordt in paragraaf 2.4 ingegaan op de opschoningsprijzen voor de lumpsum. 2.1 Honorariumbedragen segment A Algemeen Voor het merendeel van de specialisten blijft de lumpsumsystematiek voor het A-segment in stand. De lumpsum kan daarom in dit segment als vangnet voor de honorariumomzet worden gezien. De uitkomsten van de tariefberekening zijn echter directe inkomsten voor de specialisten die werkzaam zijn in een ZBC, de extramuraal solistisch werkende specialisten en de niet-lumpsumdeelnemers. Tevens hebben deze honorariumbedragen directe invloed op de schadelast van zorgverzekeraars. In segment A wordt voor medisch specialisten, op basis van de gedeclareerde omzet per specialisme, een uniforme honorariumcomponent per DBC(-productgroep) vastgesteld. De honorariumbedragen in het A-segment worden berekend door de gedeclareerde omzet per specialisme te delen door het DBC-volume van dat specialisme volgens de formule: DBC A honorarium (specialisme X) = wf DBC A * [gedeclareerde omzet specialisme X] Σ(aantal DBC's * wf) wf = landelijke wegingsfactor (in deze berekening dienen de gevalideerde normtijden als wegingsfactor). In deze berekening zijn per specialisme alleen die maatschappen betrokken waarvan zowel de omzet- als productiegegevens beschikbaar zijn. Bij deze berekening is in de teller een aantal veronderstellingen nodig (paragraaf 2.1.2) extrapolatie gedeclareerde omzet (niveau 2002) relatie EPB omzet Ook in de noemer is een aantal veronderstellingen nodig: casemix schatting DBC/EPB volume (niveau 2002 voor de honorariumbedragen) normtijden als wegingsfactor profiel poortspecialisme op basis van CGAO-gegevens profiel ondersteunende specialismen op basis van CGAO-gegevens Voor wat betreft de casemix, de schatting DBC/EPB en de DBC-profielen wordt aangesloten bij de systematiek zoals die ook voor de berekening van de kostenbedragen wordt gehanteerd. De normtijden zijn gehanteerd voor de opstelling van de productstructuur en dienen als wegingsfactor voor de berekening van de honorariumbedragen in het A-segment. In paragraaf wordt dit nader toegelicht Beschikbaarheid gegevens gedeclareerde omzet en EPB-gegevens De berekening van de honorariumbedragen in het A-segment is uitgevoerd door de projectorganisatie DBC-Zorg. CTG/ZAio heeft daartoe de benodigde informatie aangeleverd met betrekking tot de omzetgegevens en de gegevens voor de DBC-volumebepaling. Voor beide elementen geldt dat gebruik is gemaakt van bestaande informatie die bij CTG/ZAio beschikbaar is. De gegevens zijn zo aangeleverd dat de juiste omzet per specialisme kan worden gerelateerd aan het bijbehorende EPBvolume van dat specialisme.

5 Invoering DBC-systematiek In bijlage 2 wordt gedetailleerd weergegeven hoe tot een omzet per specialisme is gekomen en welke EPB-gegevens hierbij zijn gehanteerd. Hier wordt volstaan met een opsomming van de hoofdlijnen: Alleen de omzet- en EPB-gegevens van instellingen die de verrekening 2001 of 2002 hebben aangeleverd, worden meegenomen; Omzetgegevens (op maatschapniveau) waaraan geen EPB's gerelateerd kunnen worden, zijn niet meegenomen. Omzet- en EPB-gegevens van instellingen die voor het klinische traject gehonoreerd zijn volgens de zogenoemde artsenpotsystemen, worden niet meegenomen. Dit resulteert in de beschikbaarheid van omzetgegevens voor 23 lokale initiatieven op niveau 2001, geëxtrapoleerd naar niveau 2002, en de omzetgegevens op niveau 2002 van 36 lokale initiatieven. De tariefberekeningen zijn derhalve gebaseerd op omzetgegevens van 59 lokale initiatieven. In bijlage 3 is een overzicht opgenomen van de specialismen met bijbehorende omzetgegevens. Uiteraard zijn ook alleen de EPB-gegevens van deze 59 instellingen meegenomen in de tariefberekeningen Normtijden als wegingsfactor Om het DBC-volume in de noemer van bovenstaande breuk te kunnen vaststellen, moeten de verschillende DBC's in de casemix vergelijkbaar worden gemaakt. Dit gebeurt door de DBC's onderling te wegen op basis van de normtijden van die DBC's van het desbetreffende poortspecialisme. Aldus resulteert een honorariumbedrag per DBC dan wel per DBC-productgroep, gebaseerd op het relatieve aandeel van die DBC(-productgroep) binnen de omzet van dat specialisme Specifieke problemen berekening honorariumbedragen A-segment Ontbreken gevalideerde normtijden, omzet- en/of productiegegevens Voor een aantal specialismen is gebleken dat niet alle benodigde gegevens beschikbaar zijn om tot honorariumberekeningen te komen. Het gaat hierbij om de volgende specialismen: anesthesiologie, allergologie, thoraxchirurgie, revalidatiegeskunde, klinische genetica, consultatieve psychiatrie en klinische chemie. Voor deze specialismen zijn de volgende oplossingen geformuleerd om toch tot honorariumbedragen in het A-segment te komen: Anesthesiologie: de niet-gevalideerde normtijden zijn gebruikt als wegingsfactor 4 (zie ook paragraaf en 2.3.1). Consultatieve psychiatrie: op basis van normtijden uit internationaal literatuuronderzoek. Voor de hoogte van de bedragen is aansluiting gezocht bij de hoogte van de bedragen volgens het specialisme Interne geskunde. Radiotherapie: Voor dit specialisme zijn gevalideerde normtijden beschikbaar. Op basis van deze normtijden en omzet- en productiegegevens van 3 algemene ziekenhuizen zijn honorariumbedragen per DBC berekend. Onderkend moet worden dat de beschikbare data voor dit specialisme minimaal zijn. Het hanteren van de op deze wijze berekende bedragen heeft echter geen/geringe budgettaire consequenties. Dit is een punt voor de verder ontwikkeling van het systeem. Thoraxchirurgie: De vaststelling van de compleetheid van de productie is een probleem. Slechts van één instelling zijn geschikte productiecijfers ontvangen. Op basis van deze productie- en capaciteitsgegevens en de door de wetenschappelijke vereniging opgestelde normtijden, is een 'rondrekening' uitgevoerd. Dit heeft geleid tot een afslag van 10% op de normtijden. Vervolgens is met de afgeslagen normtijden en de beschikbare omzetgegevens tot een honorariumbedrag per DBC gekomen. Voor de honorering van de betrokken ondersteunende specialismen is aansluiting gezocht bij relevante productgroepen van de Interne geskunde. Onderkend moet worden dat de beschikbare data voor dit specialisme minimaal zijn. Het hanteren van de op deze wijze berekende bedragen heeft echter geen/geringe budgettaire consequenties. Dit is een punt voor de verdere ontwikkeling van het systeem. 4 Het gebruik van niet-gevalideerde normtijden is aanvaardbaar, omdat het verschil tussen gevalideerde en niet-gevalideerde normtijden een per specialisme uniforme aftrek- of opslagfactor is. De onderlinge verhouding wijzigt daardoor niet. Hierdoor wijken de tariefuitkomsten, bij een ongewijzigde teller van de breuk (de omzet per specialisme) niet af.

6 Invoering DBC-systematiek Voor de onderstaande specialismen is het niet mogelijk gebleken om honorariumbedragen te berekenen. Achter het specialisme wordt vermeld welke situatie voor hen van toepassing is per 1 nuari 2005: Allergologie: de niet-gevalideerde normtijden zijn in eerste instantie gebruikt als wegingsfactor. Er waren echter ook te weinig omzet- en productiegegevens beschikbaar. Hierdoor is het niet mogelijk gebleken om volgens de formule, zoals gepresenteerd is in paragraaf 2.1.1, honorariumtarieven voor dit specialisme te berekenen. Als terugvaloptie is voor de tarifering aansluiting gezocht bij relevante productgroepen (kosten en honoraria) van Interne geskunde. Klinische genetica: Voor dit specialisme zijn geen afzonderlijke honoraria berekend. Klinische genetica komt alleen voor in academische ziekenhuizen. In de huidige situatie zijn honorariumtarieven ook niet declarabel. Revalidatiegeskunde: Voor dit specialisme zijn per 1 nuari 2005 nog geen DBC-bedragen van toepassing. Daarom kunnen de huidige tarieven hiervoor gedeclareerd blijven worden. Nagenoeg alle revalidatieartsen zijn in loondienst. Er zijn geen revalidatieproducten in het B-segment opgenomen. Voor de invoering van de DBC-systematiek in de revalidatie-instellingen wordt een afzonderlijk traject gevolgd. Klinische chemie: In twee instellingen is sprake van medisch specialisten Klinische chemie die declaratierecht hebben. In de overige gevallen zijn de klinisch chemici geen medisch specialisten en zijn in loondienst. De loonkosten zijn opgenomen in het kostprijsmodel en maken daarmee onderdeel uit van de DBC-kostprijs. Daarom zijn er geen aparte honorariumbedragen voor klinisch chemici berekend. Voor de medisch specialisten Klinisch chemici in de twee instellingen wordt voor de honorering naar alternatieven gezocht Overige producten door poortspecialisten In paragraaf is aangegeven wat onder een overige product binnen een DBC wordt verstaan: activiteiten van poortspecialismen die door andere poortspecialismen worden aangevraagd, bijvoorbeeld de scopie die door de gastro-enteroloog wordt gedaan op verzoek van de internist. De overige producten zijn opgenomen in een bijlage bij de typeringslijsten. OVP s kunnen door de uitvoerende poortspecialisten niet als DBC worden geregistreerd. Het overige product maakt onderdeel uit van het DBC-verrichtingenprofiel van de aanvragend poortspecialist. Indien een poortspecialist deze activiteit voor een DBC van een eigen patiënt uitvoert, wordt deze activiteit geacht deel uit te maken van het profiel van de eigen DBC, en daarmee van de normtijd van die DBC. Daarnaast is het mogelijk dat een overig product door een huisarts of binnen de WDS wordt aangevraagd. In deze gevallen kan een OVP als verrichting worden gedeclareerd. Bij de volgende specialismen is sprake van overige producten: cardiologie neurologie en klinische neurofysiologie longgeskunde gastro-enterologie interne geskunde heelkunde reumatologie (De opgestelde OP's maken altijd deel uit van een eigen DBC en daarmee van de normtijd per DBC. Deze OP's worden daarom niet apart getarifeerd. Dit specialisme wordt hier verder buiten beschouwing gelaten.) gynaecologie (Door de wetenschappelijke vereniging zijn voor deze producten geen normtijden opgesteld. Deze producten worden daarom ook niet getarifeerd. Dit specialisme wordt hier verder buiten beschouwing gelaten.) Wat is hiervan de consequentie voor de tariefberekening in segment A? Overige producten maken deel uit van de huidige activiteiten die poortspecialismen verrichten, en zijn daarmee onderdeel van de gedeclareerde omzet. Voor poortspecialismen geldt dat de bedragen in segment A worden berekend door de omzet te delen door het aantal DBC's dat geproduceerd wordt.

7 Invoering DBC-systematiek Per specialisme zullen de overige producten in de zorgprofielen inzichtelijk gemaakt dienen te worden, zowel in de eigen profielen als in die van de aanvragende specialismen. Enerzijds om de overige producten, binnen een DBC van een ander poortspecialisme, declarabel te maken. Anderzijds is het van belang, omdat deze te declareren productie meegenomen moet worden in de berekening van de A-bedragen van het betreffende uitvoerend specialisme. Wanr voor de overige producten niet wordt gecorrigeerd in die berekening, is de productie van het specialisme te laag (de noemer van de deling). Het bedrag per DBC wordt daarmee te hoog. Dit in combinatie met het apart declarabel zijn van overige producten als onderdeel van het zorgprofiel, heeft als gevolg dat de overige producten in feite dubbel gehonoreerd worden Beschikbaarheid gegevens overige producten Voor een deel van de overige producten zijn CTG-tarieven beschikbaar en voor een deel niet. Voor alle overige producten zijn echter normtijden beschikbaar, al dan niet gevalideerd. Voor de reeds bestaande verrichtingen met tarieven waarvoor ook het productievolume beschikbaar is, wordt het honorariumbedrag op dezelfde wijze berekend als de honorariumbedragen voor de DBC s in segment A voor dat specialisme. Daarbij wordt uitgegaan van feitelijke omzetgegevens en de normtijden per OVP als wegingsfactor. De productiegegevens worden gebaseerd op de beschikbare verrichtingenprofielen, de veronderstelling van de constante casemix en de verwachte aantallen DBC s. Voor de Neurologie en (een deel van de) Cardiologie is de OVP-productie bekend. Deze productie is ook meegenomen in de rondrekening van de normtijden. Voor het betreffende deel van de productie is de formule voor de berekening van de A-bedragen voor deze specialismen uitgebreid. Voor de Gastro-enterologie is geen OVP-productievolume bekend. Deze productie is ook niet meegenomen in de rondrekening. Uit de registratiegegevens van de CGAO-ronde 7 is echter gebleken dat het om substantiële productie gaat (> 5% van de geregistreerde DBC's en overige producten). Aangezien de DBC-productie (de noemer van de A-segment formule) niet kan worden uitgebreid met dit volume, heeft een correctie op de omzet (de teller van de formule) plaatsgevonden. De correctiefactor is gebaseerd op het aandeel in de werkzaamheden van een poortspecialist voor een ander poortspecialisme, zoals dat in het TBO is vastgesteld5. De omzet (de teller) wordt met deze factor verlaagd. Per specialisme is vervolgens op basis van de normtijd (van de DBC s en OVP s) per OVP het relatieve aandeel (= het honorariumbedrag per OVP) binnen de omzet van dat specialisme berekend. Voor de specialismen Heelkunde, Interne geskunde, Longgeskunde en (een deel van de) Cardiologie is de OVP-productie niet bekend. Deze productie is niet meegenomen in de rondrekening van de normtijden. Uit de registratiegegevens uit de CGAO ronde 7 is tevens gebleken dat de productie marginaal is. Voor deze productie wordt voor de betreffende specialismen geen correctie uitgevoerd op de teller en noemer van de deling die gehanteerd wordt voor de tariefberekening in het A-segment. Deze OVP s zijn wel getarifeerd op basis van de normtijden en de uitkomsten van de specialismenspecifieke honorariumberekeningen. De honoraria voor 'overige producten' zijn in de lijst met DBC-bedragen verwerkt Indexering honorariumbedragen A-segment De uitkomsten van de honorariumberekeningen zijn op niveau Deze bedragen zijn trendmatig aangepast naar niveau 2005 (voorcalculatorisch). 5 De TBO-profielen geven alleen informatie over tijd. In deze benadering wordt de aanname gemaakt dat tijd en geld in dezelfde verhouding tot elkaar staan.

8 Invoering DBC-systematiek Honorariumbedragen segment B Algemeen Algemeen uitgangspunt voor de tariefberekening in het B-segment is 'uurtarief * gevalideerde normtijd'. De berekening van het uurtarief is een separaat onderwerp. In deze nota wordt daar inhoudelijk niet op ingegaan. De honorariumcomponenten voor de poortspecialismen en de anesthesiologie worden gepubliceerd in de lijst met honorariumbedragen voor segment B Gevalideerde normtijden Uitgangspunt is dat er gevalideerde normtijden beschikbaar moeten zijn voor de tariefberekening. Voor de poortspecialismen met DBC's in segment B is dat het geval. Dit geldt ook voor de ondersteunende specialismen 6, met uitzondering van de anesthesiologie. Voor de anesthesiologie zijn geen gevalideerde normtijden beschikbaar. In paragraaf wordt beschreven welke terugvaloptie voor de honorering van Anesthesiologie wordt gevolgd. 2.3 Ondersteunende specialismen Ondersteunende producten nemen een bijzondere positie in binnen de DBC-systematiek. Voor poortspecialismen is het helder: een DBC valt in het A- of in het B-segment. De honorariumdelen voor poortspecialismen in segment A worden berekend door de omzet te delen door de productie met daarbij de normtijden als wegingsfactor. In segment B wordt het honorariumbedrag bepaald door de gevalideerde normtijden te vermenigvuldigen met het macroneutrale uurtarief, dat voor alle specialismen gelijk is. Voor ondersteunende producten ligt dit ingewikkelder. Een OP kan immers: behoren bij een DBC in segment A; of behoren bij een DBC in segment B; of eerstelijnsproductie zijn; of een uitbestede dienst zijn (WDS); of niet behoren tot een DBC. In de volgende paragrafen wordt ingegaan op de tariefberekeningen voor ondersteunende producten in de genoemde situaties Tarifering ondersteunende producten in segment A Ondersteunende specialismen scoren in het algemeen geen EPB's en leveren geen DBC's. Hun producten maken onderdeel uit van de DBC's van poortspecialismen. Om toch honorariumcomponenten voor ondersteunende specialismen binnen DBC s in segment A te kunnen berekenen, zijn daarom andere productiegegevens noodzakelijk. Ondersteunende producten kunnen één op één gekoppeld worden aan de CTG-verrichtingencodes. Voor de ondersteuners zijn dus productiegegevens nodig op CTG-verrichtingenniveau. Oorspronkelijk was de gedachte om van feitelijk gedeclareerde omzetten per instelling uit te gaan. Vanwege declaratieregels, productie voor derden, enzovoort is echter gebleken dat er geen zuivere relatie mogelijk is tussen de gedeclareerde omzetten en de beschikbare productiegegevens. Voor de nucleaire geskunde, pathologie, medische microbiologie, radiologie en anesthesiologie kunnen derhalve de productiegegevens niet gekoppeld worden aan de gedeclareerde omzet. Voor deze specialismen kunnen daarom de honorariumcomponenten in segment A niet berekend worden volgens de eerder gepresenteerde formule. Om toch tot een herijking te komen van de honoraria, waarbij de normtijden als wegingsfactor dienen, is de volgende methode gevolgd. 6 In het voorgaande is reeds ingegaan op de (medisch specialisten) Klinische chemie. Ook in segment B zijn voor de Klinische Chemie geen separate honorariumbedragen berekend.

9 Invoering DBC-systematiek Uitgangspunt voor de herberekening van de honorariumbedragen voor ondersteunende specialismen zijn de huidige CTG-tarieven (exclusief vrijwaring). Daarnaast zijn productiecijfers op verrichtingenniveau uit 25 ziekenhuizen opgevraagd. Aangezien in deze 25 ziekenhuizen niet alle ondersteunende specialismen vertegenwoordigd zijn en niet alle data uit deze ziekenhuizen gebruikt konden worden, verschilt het per specialisme hoeveel instellingen uiteindelijk data hebben aangeleverd. Vervolgens zijn de door de diverse ziekenhuizen aangeleverde productiecijfers (aantallen verrichtingen) vermenigvuldigd met de corresponderende CTG-tarieven. Hierdoor worden fictieve omzetten op geaggregeerd niveau berekend. Vervolgens zijn met behulp van de bijbehorende normtijden per ondersteunend product (per CTG-verrichting) tarieven per OP per specialisme bepaald, in feite op analoge wijze als de berekening van de honorariumcomponenten voor de poorters. De normtijden worden ook in deze berekening als wegingsfactor gebruikt. De berekening sluit in principe aan bij de berekeningswijze voor de poorters. Het verschil zit in de omzet die wordt gehanteerd, omdat door gebrek aan productiecijfers geen rondrekening met de totale omzetten mogelijk was. De bedragen per OP worden vervolgens gekoppeld aan de gemiddelde zorgprofielen in segment A. Op deze wijze zijn voor de ondersteunende specialismen per DBC honorariumcomponenten berekend. Door partijen is meer dan eens opgemerkt dat in de zorgprofielen de ondersteunende producten zijn ondervertegenwoordigd. DBC-Zorg heeft doorgerekend wat het gevolg voor de omzet is als met de beschikbare profielen en de berekende honorariumbedragen wordt gerekend, onder dezelfde volumeveronderstellingen die zijn gehanteerd als bij de berekening van de honorariumcomponenten voor de poortspecialismen. Deze uitkomsten bevestigen het punt van de onderregistratie. Voor ondersteunende specialismen zou dit een aanzienlijke invloed hebben op de te verwachten omzet. Voor de specialismen Radiologie, Microbiologie, Pathologie en Nucleaire Geskunde betreft het een, per specialisme wisselend, negatief effect. Voor de Anesthesiologie betreft het een overdekking. Om deze effecten te vermijden ofwel af te zwakken, is besloten om de uitkomsten van de hierboven beschreven berekening te verhogen zodat wordt aangesloten bij het niveau van de huidige omzet, zoals ook voor de poortspecialismen het geval is. Daarbij is rekening gehouden met eventuele 1 e lijnsproductie. Deze benadering leidt niet tot wijziging van de onderlinge verhouding van de bedragen per OP. De gevolgde berekening laat zich als volgt samenvatten: bereken nieuwe honorariumbedragen per OP, uitgaande van de beschikbare productiecijfers van een aantal instellingen en de normtijden. Deze stap komt r op een herschikking van tarieven op basis van de normtijden; bereken vervolgens wat de omzet zou zijn, gegeven de volumeberekeningen (EPB-factor en casemix veronderstellingen); verhoog vervolgens binnen een specialisme de bedragen per OP met een generiek percentage tot de uitkomst, gecorrigeerd voor 1 e lijnsproductie, gelijk is aan de huidige omzet Tarifering ondersteunende producten in segment B In segment B geldt voor de honorariumbedragen normtijd * uurtarief. Voor ondersteunende specialismen gaat het dan om de normtijd per ondersteunend product. Er wordt een lijst met bedragen per OP gepubliceerd. Deze OP s kunnen echter niet per verrichting gedeclareerd worden: ook in segment B wordt per DBC gedeclareerd. Het aantal ondersteunende producten per DBC kan per instelling en per zorgverzekeraar overeen worden gekomen. Het volume aan ondersteunende producten is dus vrij onderhandelbaar. De honorariumcomponenten per DBC voor ondersteunende specialismen kunnen (op lokaal niveau) berekend worden door de afgesproken profielen af te zetten tegen de vastgestelde honorariumbedragen per OP, volgens de lijst die door CTG/Zaio gepubliceerd wordt. De OP s voor een B-DBC kunnen dus niet separaat gedeclareerd worden. Voor de productie in segment B zal gedeclareerd dienen te worden op basis van het lokale profiel (overeengekomen met de verzekeraar of volgens de standaardprijslijst van de aanbieder). Het werkelijk uitgevoerde aantal ondersteunende producten kan, net zoals in segment A, afwijken van het overeengekomen profiel.

10 Invoering DBC-systematiek Het profiel voor de anesthesiologie is niet vrij onderhandelbaar. In paragraaf is reeds aangegeven dat de normtijden niet middels de rondrekening gevalideerd konden worden. Hieronder wordt aangegeven welke systematiek is gevolgd voor de honorering van dit specialisme in segment B. Terugvaloptie Anesthesiologie In het Technisch Overleg is een aantal terugvalopties besproken. Partijen hebben in het Technisch Overleg en in de Kamer unaniem hun voorkeur uitgesproken voor de variant waarbij aansluiting wordt gezocht bij de DBC-normtijd van de poortspecialist. DBC-Zorg heeft deze optie uitgewerkt. De berekening heeft plaatsgevonden door de samenhang van de normtijden van de poortspecialist met de daarbij door anesthesisten geleverde ondersteunende verrichtingen, te bekijken. De veronderstelling is dat de normtijd van de anesthesist een vaste verhouding heeft ten opzichte van de normtijd van de poortspecialist. DBC-Zorg heeft deze berekening uitgevoerd en op basis hiervan een verhouding normtijd-anesthesieverrichting ten opzichte van normtijd-poortspecialismen bepaald. Op basis van de uitgevoerde berekeningen is de conclusie getrokken dat er sprake is van een bestendige relatie. Dit percentage is gebruikt voor de validatie van de normtijden. Het betreft hier een eenmalige benadering en de verwachting is, dat met de nieuwe rondrekening in 2005, wel voldoende gegevens beschikbaar zijn ten behoeve van de validatie van de normtijden voor het specialisme Anesthesiologie e -lijnproductie, WDS en niet-dbc-activiteiten Voor diagnostische activiteiten voor de eerste lijn, onderlinge dienstverlening 7 en verrichtingen die niet toebehoren aan een DBC (bijvoorbeeld anesthesie voor kaakchirurgen) wordt per verrichting gedeclareerd. De opbrengsten van deze productie dienen ter dekking van de lumpsum. Voor de vaststelling van de honorariumcomponent voor deze producten is een aantal opties mogelijk. Vanuit pragmatische overwegingen was het secretariaat voorstander om aan te sluiten bij de tarifering volgens de B-systematiek (normtijd * uurtarief). Voor de O(V)P s in segment B publiceert CTG/Zaio deze lijst immers al. Partijen hebben echter aangegeven de voorkeur te geven aan de variant waarin de honorariumbedragen voor de 1 e -lijnproductie en WDS berekend worden, volgens de A-segment wijze. Dit past naar de mening van partijen beter bij het segment waartoe de verrichtingen behoren. De mening van partijen is gevolgd. CTG/Zaio stelt derhalve een lijst met honorariumbedragen vast voor verrichtingen ten behoeve van de eerste lijn en onderlinge dienstverlening (voor wat betreft ondersteunende en overige producten). Opmerking: er worden dus twee lijsten met identieke codes met verschillende honorariumbedragen voor deze verrichtingen gepubliceerd: 1) voor de declaratie van o.a. 1 e -lijnproductie (op te nemen in het declaratiesysteem); en 2) voor de berekening van de te declareren honorariumbedragen per DBC in segment B (niet op te nemen in de declaratiesystemen). De instelling kan met de verzekeraar afspraken maken over het aantal en de mate waarin deze producten voorkomen bij de DBC's in segment B. De instelling berekent, op basis van die afspraken en deze lijst, per specialisme het bedrag uit wat per B-DBC gedeclareerd kan worden. Anesthesiologie bij kaakchirurgie Kaakchirurgie loopt niet mee in dit DBC-traject. Deze beroepsgroep maakt echter wel gebruik van de ziekenhuisfaciliteiten. Voor kaakchirurgische activiteiten levert de anesthesioloog ondersteunende diensten. Voor de betreffende kaakchirurgische verrichtingen worden de huidige honorariumtarieven voor anesthesiologie gehandhaafd. Ook het ziekenhuis kan hiervoor een kostendeel blijven declareren. Deze kaakchirurgische activiteiten worden voor het kostendeel en anesthesiologische deel gedeclareerd als een traject. De bedragen zijn opgenomen in de betreffende lijst. Anesthesiologie bij OVP s Bij een aantal overige producten is het noodzakelijk dat anesthesie wordt toegepast. Per overig product is echter alleen een honorariumbedrag voor het poortspecialisme opgenomen. Om toch een declaratiemogelijkheid voor eventuele verleende anesthesie te behouden, is hiervoor een code en 7 Hiermee wordt niet de dienstverlening tussen specialismen binnen een instelling bedoeld, zoals de overige producten.

11 Invoering DBC-systematiek een bedrag in de lijst met bedragen voor OP s en OVP s opgenomen. Dit is de bestaande code ('Algehele anesthesie bij specialistisch onderzoek en bij verrichtingen, waarvoor geen anesthesiologie staat vermeld') die nu ook voor dergelijke gevallen gebruikt kan worden. Deze code kan alleen gedeclareerd worden in geval van een zelfstandig te declareren OVP (dus niet als de OVP bij een DBC hoort). 2.4 Opschoningsprijzen lumpsum Voor de productie in het B-segment wordt de lumpsum opgeschoond tegen '# DBC's * normtijd * uurtarief * landelijk profiel' (beleidsregel I-690, goedgekeurd door de Minister op 12 juli 2004). Er wordt hierbij vooraf een inschatting gemaakt van het DBC-volume waarmee de lumpsum opgeschoond wordt. Achteraf vindt een verplichte nacalculatie plaats. Dit geldt niet voor de opschoning van het O(V)P-volume. De OP's worden op basis van het CGAO-profiel geschoond (Dit profiel is hetzelfde als het profiel dat voor de opschoning van het instellingenbudget wordt gehanteerd.). Deze uitkomsten worden met dezelfde percentages aangepast als waarmee de tariefuitkomsten per ondersteunend specialisme OP zijn aangepast (zie paragraaf 2.3.1). Voor- en nacalculatorisch wordt per DBC hetzelfde opschoningprofiel gehanteerd, zodat mutaties alleen veroorzaakt kunnen worden door wijzigingen in de aantallen DBC's waarmee de lumpsum wordt geschoond. In paragraaf 2.2 is reeds beschreven hoe de tarifering in het B-segment zal plaatsvinden. Voor poortspecialisten en anesthesiologen betekent de opschonings- en de tariferingwijze een één op één wijziging. Bij gelijkblijvend volume blijven de inkomsten per saldo gelijk. Voor de ondersteunende specialismen gaat dit niet op. Voor deze groep specialismen zal het opschoningprofiel en het profiel dat voor de productie in het B-segment wordt afgesproken, van elkaar (kunnen) afwijken. De opschoningbedragen worden in een separate beleidsregel vastgelegd. Deze bedragen gelden ook voor de opschoning van het ziekenhuisbudget voor specialisten in loondienst. 3. OVERIGE AANDACHTSPUNTEN 3.1 Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) en intensive care (IC) WBMV-verrichtingen waren ondervertegenwoordigd in de CGAO. Hiervoor zijn op basis van integrale kosten volgens de CTG-beleidsregels kostenbedragen en op basis van normtijden respectievelijk (workload)benaderingen, honariumbedragen berekend. Zie hiervoor de Rapportage WBMV-zorg; DBC's en productgroepen. In de kosten- en honorariumbedragen voor DBC s is de IC-beademing niet opgenomen. Hiervoor is een afzonderlijk traject gedefinieerd, waarbij voor de kosten de huidige toeslag voor beademingsdagen geldt. Voor het honorarium geldt evens een bedrag per dag dat voor de hoofdbehandelaar (ongeacht het specialisme) gedeclareerd kan worden. Dit bedrag is gebaseerd op de huidige IC-honorariumtarieven. 3.2 Klinische geriatrie Klinisch geriaters zitten vaak in een internistenmaatschap. In het huidige systeem kunnen klinisch geriaters formeel niets declareren. Dit is geen principieel punt, maar de Orde en ZN hebben tot op heden geen overeenstemming kunnen bereiken over de hoogte van de honorariumbedragen. Bij het tariefverzoek per 1 nuari 2005 zal deze groep specialisten meegenomen dienen te worden in de aanvraag door partijen. CTG/ZAio kan voor klinische geriaters geen afzonderlijke A-honorariumbedragen berekenen volgens de formule in paragraaf 2.1.1, omzetgegevens hiervan zijn niet beschikbaar. Als terugvaloptie is de volgende methodiek gehanteerd.

12 Invoering DBC-systematiek Voor die ziekenhuizen waar zowel Interne geskunde als Geriatrie aanwezig is, is de gemiddelde verhouding berekend tussen interne en geriatrie. Op basis van deze verhouding is een fictieve productie EPB's geriatrie bepaald. De EPB s zijn vervolgens vermenigvuldigd met de omrekenfactor, casemix-aandeel en de normtijden, zodat een totaal productievolume ontstaat per DBC. De totale DBC-productie van de Interne en Geriatrie is vervolgens afgezet tegen de omzet van de Interne. Dit leidt vervolgens tot dezelfde relatieve honorering voor Interne Geskunde en Geriatrie. Bijlagen: 3 Mevrouw drs. M. te Winkel mmor/12 oktober 2004 \\cygnus\afd\secr\circ04\kv\v c\v c-verantwoordingsdocument.doc

13 Invoering DBC-systematiek (Bijlage 1 bij verantwoordingsdocument tariefberekening) Verrekentarief per DBC voor het A-segment 1. BEREKENING VERREKENTARIEF Op basis van de kostprijsgegevens (na dataverbetering) en de aantallen DBC's kan voor de bepaling van het verrekentarief per instelling in beginsel een rondrekening worden gemaakt. Σ(DBC-volume* DBC-kostprijs) = FB-budget ziekenhuis. Een knelpunt hierbij is dat er geen volledige DBC-registratie over de betrokken analyseperiode is gevoerd en dat er dus geen zicht is op de aantallen DBC s per instelling per specialisme. Om hiervan toch een schatting te kunnen maken, zijn CGAO-gegevens van ronde 8 gehanteerd. Het gaat dan om het aantal EPB s per specialisme per DBC-productgroep om het aantal DBC s te kunnen benaderen. De verhouding DBC/EPB noemen we de omrekenfactor. Deze factor kan worden gecombird met de gerealiseerde aantallen EPB s 2003 per instelling. De casemix (aantal DBC s per productgroep) wordt in deze fase niet gevarieerd tussen de instellingen. Met andere woorden: we veronderstellen dat de casemix constant is over de ziekenhuizen heen. Overigens leiden variaties tussen de ziekenhuizen van aantallen DBC s binnen een productgroep niet tot afwijkingen, wel de totale aantallen per DBC-productgroep. Op deze wijze kan vooraf voor ieder ziekenhuis een inschatting gemaakt worden van het verwachte aantal DBC s. Bij de invoering van DBC-tarieven per 1 nuari 2005 voor het A-deel wordt een verrekentarief vastgesteld voor de aansluiting tussen budget en DBC-omzet. De berekening is analoog aan de huidige situatie: (totaal budget A-segment -/- opbrengst DBC-tarieven) / DBC-volume 2003 = verrekentarief. Het verrekentarief zal in de vorm van een percentage worden toegepast op het kostendeel van de DBC s in het A-segment. 2. WELKE BUDGETCOMPONENTEN WORDEN MEEGENOMEN IN DE BEPALING VAN HET VERREKENTARIEF? Aan het eind van deze bijlage is een overzicht opgenomen van de budgetsamenstelling 2003 met daarin aangegeven welke elementen wel en niet in de DBC-kostprijzen zijn opgenomen. 2.1 Loonkosten Loonkosten specialisten en loonkosten agio s en agnio s worden niet uit de kostprijzen, maar uit de honorariumcomponent van de DBC-prijs gedekt en deels uit het verrekentarief. 2.2 Kapitaallasten In de tarieven komt een opslag voor kapitaallasten. Uit het budgetoverzicht blijkt dat de kapitaallasten circa 12% van het budget uitmaken. De afschrijvingen inventarissen zitten in de DBC-kostprijzen. Dit is 4% van het totaal. Er moet dus gemiddeld een kapitaallastenopslag van 8% op de vaste DBCprijzen. Uit het oogpunt van een 'level playing field' heeft dit de voorkeur boven het volledig opnemen in het verrekentarief. 2.3 Overig In het verrekentarief komen dan alleen nog de kosten van opleidingen, samenwerkingsverbanden en bijzondere regelingen en toeslagen. Hierbij wordt opgemerkt dat bij de academische ziekenhuizen de academische component een substantieel te verrekenen deel is. Behalve de kosten uit het lopende ar zitten er nog inhaalbedragen en toeslagen voor de lumpsumverrekening in het verrekentarief. Dit zijn toeslagen voor budgetaanpassingen en opbrengstverrekeningen die met terugwerkende kracht zijn opgenomen en de opbrengstverschillen uit de lumpsum. De opbouw van het verrekentarief is dus als volgt: ((AK -/- DBC-omzet) + Nog in tarieven te verrekenen ultimo nog te verrekenen lumpsum t/m voorschot lumpsum 2005)) / DBC-omzet 2005

14 Invoering DBC-systematiek BUDGETSPECIFICATIES Algemene ziekenhuizen (x 1 miljoen) Loon kosten 2002 in % (totaal) 2003 in % (totaal) FB Eerste lijn Onderhoud Medisch specialisten LOGA-kosten EHBO Scholingsmiddelen Extra opleiding Overig Subtotaal loon kosten in dbc kostprijs Nee 1) Materiële kosten FB Eerste lijn Onderhoud Belastingen/heffingen/verzekeringen Energie Interklinisch vervoer Bloed Remicade/hemofilie Dure gesmiddelen Overig Subtotaal materiële kosten Overige loon- en materiële kosten Nacalculatie productieafspraken/margeregeling Loc.prod.geb.toeslag Wachtlijstmiddelen Subtotaal overige loon- en materiële kosten Totaal loon- en materiële kosten Kapitaallasten Afschrijvingskosten inventarissen Afschrijvingskosten inventarissen WBMV Afschrijvingskosten instandhoudingsinvesteringen Afschrijvingskosten dubieuze debiteuren Overige afschrijvingskosten Rentekosten Toegerekende kapitaallasten PAAZ Totaal kapitaallasten Overig Samenwerkingsverbanden Toeslagen experiment DBC's Overig Totaal overig totaal Totaal algemene ziekenhuizen

15 Invoering DBC-systematiek * Per 1 nuari miljoen van radiotherapeutische centra en + 56 miljoen van categorale ziekenhuizen 1) de loonkosten van medisch specialisten zitten niet in de DBC-kostprijzen, maar worden gedekt door de honorariumbedragen uit de DBC-tarieven.

16 Invoering DBC-systematiek (Bijlage 2 bij verantwoordingsdocument tariefberekening) Bepaling omzet en EPB's per specialisme Om de tarieven in segment A te kunnen berekenen zijn de volgende gegevens nodig: DBC-volumebepaling (paragraaf 1) gedeclareerde omzet per specialisme (2) (gevalideerde) normtijden per specialisme (paragraaf 3) De berekening van de A-tarieven is uitgevoerd door de projectorganisatie. CTG/ZAio heeft daartoe de benodigde informatie aangeleverd met betrekking tot de omzetgegevens en de gegevens voor de DBC-volumebepaling. Concreet gaat het daarbij om: 1. Het totaal van het aantal gerealiseerde eerste polikliniekbezoeken 2002 per specialisme (realisatie 2002) voor deelnemende specialismen aan de verschillende lokale initiatieven; 2. Per specialisme de getotaliseerde omzet (niveau 2002) van deelnemers aan de lokale initiatieven. Voor beide elementen geldt dat gebruik is gemaakt van bestaande informatie die bij CTG/ZAio beschikbaar is. De gegevens zijn zo aangeleverd dat de juiste omzet per specialisme kan worden gerelateerd aan het bijbehorende EPB-volume van dat specialisme. 1. Benadering DBC-volume In paragraaf 1.1 van het verantwoordingsdocument is aangegeven welke systematiek wordt gehanteerd voor de benadering van het aantal DBC's, gebaseerd op het aantal EPB's. Voor de berekening van de honorariumtarieven in segment A gaan we van dezelfde systematiek uit. Daarbij is het wel van belang dat alleen de EPB's van lumpsumdeelnemers meegenomen worden, op niveau Alleen de omzetgegevens van vrijgevestigde specialisten die deelnemen aan een lumpsum zijn immers beschikbaar. De consequentie hiervan is dat per instelling aangegeven is welke EPB s van welke specialismen in de berekening meegenomen dienen te worden. Om de A-honorariumtarieven te bepalen, gebruiken we de gevalideerde normtijden per specialisme als wegingsfactor. Deze wegingsfactoren worden gecombird met de verwachte DBC-aantallen. Voor twee specialismen worden voor de bepaling van het EPB-volume de volgende opmerkingen gemaakt: 1. Anesthesie/pijnbestrijding: in de lumpsumafrekening wordt het specialisme pijnbestrijding niet als apart specialisme van de anesthesiologie gezien. Voor de pijnbestrijding kunnen, in tegenstelling tot de 'normale' anesthesieverrichtingen, wel EPB's gescoord worden. Wanr voor anesthesie EPB's zijn gerealiseerd en de betreffende maatschap deelmt aan de lumpsum, dan wordt deze productie meegenomen in het totaal: deelname anesthesie (algemeen) = anesthesie (pijnbestrijding). Dit heeft ook consequenties voor de anesthesiologie omzet die hier bij betrokken dient te worden. In paragraaf wordt dit nader toegelicht. 2. Gastro-enterologie/maag-darm: het is bekend dat het voorkomt dat het specialisme gastroenterologie (G.E.) niet als apart specialisme deelmt aan een lokaal initiatief, maar meelift met het specialisme interne geskunde (I.G.). Voor de G.E. wordt derhalve geen aparte declaraties opgegeven. De volgende situaties kunnen zich voordoen, waarbij wordt aangegeven welke lijn in die specifieke situatie is gehanteerd: a) G.E. geven apart omzet en EPB's op omzet en EPB's worden bij G.E. meegenomen; b) G.E. geven geen omzet op (omzet als onderdeel I.G.), maar wel EPB's EPB's E.G. worden bij de EPB's van I.G. opgeteld; c) G.E. geven wel omzet, maar geen EPB's op Het is niet te achterhalen wat de bijbehorende EPB-productie is. Het is gebleken dat dit bij meer specialismen voorkomt. In deze gevallen wordt een algemene lijn voorgesteld (paragraaf 2.3). Het gevolg hiervan is dat de betreffende omzet ( , ) voor gastro-enterologie niet wordt meegenomen in de tariefberekeningen.

17 Invoering DBC-systematiek Omzetbepaling Voor het bepalen welk specialisme aan een lokaal initiatief deelmt, is per lokaal initiatief handmatig geregistreerd welk specialisme in 2002 deelnemer is aan de lumpsum. Bij deze methode zijn de volgende uitgangspunten gehanteerd: Declaratie is deelname; Wanr er nog geen declaratiegegevens beschikbaar zijn over 2002 (maar er wel sprake is van een lokaal initiatief) is het wel of geen lumpsumaandeel hebben als uitgangspunt gehanteerd. Om een combinatie mogelijk te maken tussen de EPB- en de omzetgegevens is het noodzakelijk dat van hetzelfde aantal instellingen/lokale initiatieven wordt uitgegaan. Dit kan verschillen, omdat instellingen bijvoorbeeld zijn gefuseerd. Als leidraad is het EPB-bestand van Kamer I gehanteerd. Het totaal aantal ziekenhuizen/lokale initiatieven is 91, waarvan 90 algemene ziekenhuizen en één categorale instelling. Van de 91 gehanteerde ziekenhuizen/lokale initiatieven is er in twee van deze instellingen sprake van volledige niet-deelname aan de lumpsum. Deze twee instellingen zijn in het verdere traject niet meegenomen, waarmee het aantal instellingen op 89 uitkomt. Voor de berekening van de A-tarieven dient de gedeclareerde omzet 2002 van de deelnemers aan de lokale initiatieven als basis. In de meest ideale situatie zouden de lokale initiatieven alle declaratiegegevens voor het ar 2002 al bij CTG/ZAio hebben ingediend. Dit is echter niet het geval. In het onderstaande overzicht is aangegeven hoeveel instellingen bij zijn/achterlopen met de indiening van de declaratiegegevens (definitief of voorlopig, peildatum is 6 nuari 2004). De aantallen bij het artal wil zeggen dat voor dit aantal ziekenhuizen dit het ar is waarvan de laatste declaratiegegevens bekend zijn. 1999: : : : Methode van extrapolatie declaratiegegevens Om voor ieder lokaal initiatief, waarvan enkele ren van declaratiegegevens ontbreken, toch omzetgegevens op niveau 2002 te bemachtigen is ervoor gekozen om de omzetgegevens die wel beschikbaar zijn te extrapoleren. Met het extrapoleren van de omzetgegevens gaan echter onzekerheden gepaard. Elke slag die gemaakt moet worden om omzetgegevens op het juiste niveau (2002) te brengen, zal leiden tot grotere onnauwkeurigheden. Voor een zo zuiver mogelijke berekening van de A-tarieven is besloten is om alleen de gegevens mee te nemen van lokale initiatieven die de omzetten 2001 of 2002 hebben aangeleverd (n = 64). De extrapolatie is als volgt opgezet. Eerst worden de gemiddelde omzetmutaties per specialisme berekend tussen de ren 2001 en Om dit te berekenen, zijn voor deze ren per specialisme de declaratiegegevens bij elkaar opgeteld. Hierbij zijn alleen de gegevens gebruikt van de lokale initiatieven waarvan zowel 2001 als 2002 de declaratiegegevens bekend zijn (n = 38). Van deze initiatieven wordt de totale omzet per specialisme uit 2002 vervolgens gedeeld door de totale omzet per specialisme uit Deze uitkomsten noemen we de declaratie-mutatiespercentages. Voor de lokale initiatieven waarvan de omzetgegevens van 2001 bekend zijn (maar die nog niet de gegevens van 2002 hebben aangeleverd) zijn de declaratiegegevens per specialisme opgehoogd met het betreffende declaratie-mutatiepercentage voor Op deze wijze zijn voor 64 instellingen de omzetgegevens (bij benadering) beschikbaar op niveau Het kan voorkomen dat een maatschap in 2001 vrijgevestigd was, maar waarvan de specialisten per 2002 in loondienst van het ziekenhuis zijn getreden. Deze omzetgegevens zijn eruit gefilterd. De declaratiegegevens betreffen alleen de gegevens van de specialismen die in 2002 ook daadwerkelijk deelnemen aan het lokaal initiatief.

18 Invoering DBC-systematiek Omzet Anesthesiologie / Anesthesiologie pijnbestrijding Zoals eerder aangegeven wordt er in de huidige methodiek van lumpsumverrekening geen onderscheid gemaakt bij het specialisme anesthesiologie tussen de gedeclareerde omzet behaald met activiteiten in het kader van pijnbestrijding en gedeclareerde omzet in het kader van 'normale' anesthesieactiviteiten. Derhalve is er alleen de beschikking over de totale gedeclareerde omzet van het specialisme anesthesiologie. De enige manier om toch een 'omzetdeel' voor de anesthesist-pijnbestrijding te kunnen bepalen is de methodiek volgens de mutatiesystematiek van de lumpsum vanaf middels de zogenoemde parameterwaarden per specialisme. Voor de pijnbestrijding zijn de volgende parameterwaarden berekend (niveau 2002 exclusief vrijwaring): EPB : 49,48 dagopname : 148,44 opname : 247,39 Voor de instellingen die in 2002 productie anesthesiologie-pijnbestrijding (eerste polikliniekbezoeken, dagopnames en opnames) hebben gerealiseerd, en waar de anesthesiologiemaatschap deelmt aan de lumpsum, is deze parameterproductie vermenigvuldigd met de genoemde parameterwaarden (exclusief vrijwaring). Dit resulteert voor de betreffende lokale initiatieven in een omzetaandeel anesthesiologie-pijnbestrijding binnen de totale gedeclareerde omzet van de maatschap anesthesiologie. 2.3 Wel omzet en geen EPB-productie Een aantal polikliniekhoudende specialismen heeft in 2002 geen productie in termen van EPB's (en dagopnames en opnames) gerealiseerd, maar daarentegen wel gedeclareerde omzet opgegeven. Deze situatie komt voor bij de volgende specialismen, met daarachter vermeld de omzet waar het om gaat: Gastro-enterologie (2 instellingen): Allergologen (2 instellingen): Neurochirurgen (2 instellingen): Oogartsen (1 instelling): 12 Dermatologen (1 instelling): Niet duidelijk is wat de achterliggende reden hiervan is. Bij allergologie en dermatologie kan het gaan om extramuraal gegenereerde omzet die ter dekking dient van de lumpsum. In een extramurale setting kunnen echter geen eerste polikliniek bezoeken (en andere parameters) gedeclareerd worden. Omdat niet kan worden aangegeven welke EPB-productie correleert met de bovengenoemde omzet, is in overleg met DBC Zorg besloten om deze omzet niet mee te nemen in de berekening van de honorariumtarieven. 2.4 Artsenpot Bij de verzameling van de declaratiegegevens blijkt dat er in vijf instellingen sprake is/was van een zogenaamde artsenpot. Bij de lumpsumverrekening wordt de gedeclareerde omzet door het lokaal initiatief geregistreerd onder de noemer 'honorarium verkregen uit verpleegdagen'. Aangezien met deze artsenpot grote bedragen gemoeid zijn, is er in eerste instantie voor gekozen om deze op te 8 Voor de mutatie van de lumpsum 2003 ten opzichte van 2002 wordt een systematiek op basis van de productie van een aantal FB-parameters gehanteerd. Voor deze parameters (EPB, dagopname en opname), wordt per poortspecialisme de mutatie tussen 2002 en 2003 berekend en vermenigvuldigd met per specialisme en per parameter verschillende waarden. Deze waarden zijn, met behulp van onderliggende weging en de productie- en declaratiegegevens, per specialisme berekend. Als uitgangspunt voor de parameterberekening voor anesthesie-pijnbestrijding is hier gehanteerd dat de anesthesist pijnbestrijder in geld gezien een gemiddelde honorariumproductie heeft met een gemiddelde verhouding tussen de parameters.

19 Invoering DBC-systematiek delen naar de deelnemende specialismen. Voor deze vijf initiatieven zijn de declaratiegegevens voor de betreffende ren op een rij gezet en het declaratieaandeel per specialisme van de totale omzet minus de artsenpot berekend. Via deze aandelen zijn de declaraties verhoogd met een deel artsenpot. Deze aanpak brengt echter een grote onzekerheid met zich mee. Er is namelijk niets te zeggen over het werkelijke aandeel per specialisme binnen deze artsenpot. Het niet meenemen van de omzetgegevens van deze instellingen zal leiden tot een zuiverdere berekening van de A-tarieven. De omzetgegevens (en bijbehorende EPB-productie!) van de betreffende instellingen zijn daarom niet meegenomen in het traject. 2.5 Samenvatting EPB/DBC- en omzetbepaling Alleen de omzet- en EPB-gegevens van instellingen die de verrekening 2001 of 2002 hebben aangeleverd, worden meegenomen; Omzetgegevens waar geen EPB's aan gerelateerd kunnen worden, zijn niet meegenomen. Aandachtspunt is nog wel de allergologie, waarvan de omzet met de helft reduceert als de omzet zonder EPB's wordt weggelaten; Omzet- en EPB-gegevens van instellingen die voor het klinische traject gehonoreerd zijn volgens de artsenpotten, worden niet meegenomen.

20 Invoering DBC-systematiek (Bijlage 3 bij verantwoordingsdocument tariefberekening) Meegenomen: EPB gedeclareerde omzetten * alleen (omzet en epb's van) de instellingen die omzetgegevens 2001/2002 hebben aangeleverd. internisten geriaters 0 0 Niet meegenomen: longartsen * omzetgegevens 1999 en 2000 cardiologen * instellingen met artsenpotten reumatologen * omzet waar geen epb's aan maag/darmartsen gekoppeld zijn allergologen kinderartsen chirurgen orthopeden urologen plastisch chirurgen neurochirurgen cardio-pulm. Chirurgen gynaecologen oogartsen KNO-artsen dermatologen neurologen neurologen/zenuwartsen 0 0 psychiaters in PAAZ-setting * psychiaters niet in PAAZ-setting * 0 0 revalidatieartsen radiotherapeuten mondziekten & kaakchirurgie 0 0 -dentomax. Orthopedie 0 0 anesthesisten (pijnbestrijding) radiodiagnostiek nucleaire geskunde klinische chemie medische microbiologie pathologie anesthesiologie totaal anesthesiologie minus pijnbestrijding Mevrouw drs. V. Wijnberger-Elsinga mmor/13 oktober 2004 \\cygnus\afd\secr\circ04\kv\v c\v c-verantwoordingsdocument.doc