Beleidsregels GGZ Zorgverzekeringswet 13 november 2007

Transcriptie

1 Aan alle zorgaanbieders die GGZ-zorg leveren die valt onder de Zorgverzekeringswet en de zorgkantoren/zorgverzekeraars Newtonlaan BX Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I Behandeld door Telefoonnummer adres I.M. Lovisa/P.H. Tijsterman/ ILOA/ihot/Care/GGZZVW/07/31c Drs. E. van der Waarde Onderwerp Datum Beleidsregels GGZ Zorgverzekeringswet 13 november 2007 In deze circulaire informeert de NZa u over nieuwe beleidsregels die zijn vastgesteld voor de geestelijke gezondheidszorg die per 1 januari 2008 onder de Zorgverzekeringswet komt te vallen. In de Beleidsregel Invoering DBC s in de geestelijke gezondheidszorg wordt beschreven hoe de splitsing van het huidige AWBZ budget in een AWBZ-deel en een ZVW-deel plaatsvindt en hoe de budgettering van de op genezing gerichte GGZ in 2008 vorm krijgt. Geachte heer of mevrouw, Per 1 januari 2008 wordt de op genezing gerichte geestelijke gezondheidszorg overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Tegelijkertijd wordt de DBC systematiek gefaseerd ingevoerd. Voor de GGZ betekent dit dat in de regelgeving een splitsing moet worden aangebracht in regels die van toepassing zijn op de zorg die onder de Zorgverzekeringswet valt en zorg die onder de AWBZ blijft vallen. De NZa heeft er voor alle duidelijkheid voor gekozen om een en ander in afzonderlijke beleidsregels vorm te geven. In deze circulaire wordt een toelichting gegeven op de beleidsregels die specifiek zijn vastgesteld voor de geestelijke gezondheidzorg die per 1 januari 2008 onder de Zorgverzekeringswet komt te vallen. Deze beleidsregels zijn te downloaden van onze website De beleidsregels die zijn vastgesteld voor de AWBZ zorg komen in een andere circulaire, die specifiek gericht is op de AWBZ, aan de orde. 1. Beleidsregel loon- en materiële kosten intramurale GGZ ZVW (CA-219) 1.1 Algemeen In de beleidsregel komen in beginsel dezelfde budgetparameters voor als onder de huidige AWBZ beleidsregels. Alleen de producten die niet voor kunnen komen onder de ZVW zijn hierin niet meer opgenomen.

2 1.1 Trendmatige aanpassing De huidige bedragen zijn trendmatig aangepast met 2,42% voor de loonkosten en 1,51% voor de materiële kosten. 1.2 Loonkostenaftrek vrijgevestigde PAAZ psychiaters Tot nog toe werd op grond van een bepaling in de Beleidsregel Loon- en materiële kosten in de budgetten van Paaz-en met vrijgevestigde psychiaters een aftrek toegepast voor de kosten van de psychiater. Dit omdat de psychiater zelfstandig declareerde bij het zorgkantoor. Deze regeling houdt per 1 januari 2008 op te bestaan, omdat de paaz-en die het betreft vanaf die datum de volledige DBC prijs in rekening brengen en de vrijgevestigde psychiater met het ziekenhuis afspraken maakt over zijn tarieven (op basis van onderlinge dienstverlening). 1.3 Ontwikkelingsruimte zorgvernieuwing De ontwikkelingsruimte voor zorgvernieuwing komt per 2008 te vervallen. In het Convenant AWBZ is afgesproken de in het budget opgenomen kosten van zorgvernieuwing in drie jaar af te bouwen. De kosten van projecten die in 2005 en 2007 werden beëindigd konden niet voor andere projecten worden ingezet. Per 1 januari 2008 vervallen de resterende kosten van zorgvernieuwing. De vrijvallende middelen blijven beschikbaar voor reguliere productieafspraken. In de eerste rekenstaat voor 2008 vindt u daarom het bedrag voor zorgvernieuwing (zonodig gesplitst in een AWBZ- en een ZVW-deel) nog terug. Bij verwerking van de productieafspraken komt dit bedrag te vervallen. 1.4 Gevolgen overheveling opleidingskosten naar opleidingsfonds De kosten voor de opleiding tot psychiater, GGZ-verpleegkundig specialist, klinisch psycholoog/psychotherapeut en GZ-psycholoog worden vanaf 2008 conform een aanwijzing van de minister van VWS uit de budgetten van instellingen gehaald en opgenomen in het opleidingsfonds. Deze opleidingen zijn derhalve niet meer opgenomen in deze beleidsregel. De vergoeding voor verpleegkundigen in opleiding (scholingsmiddelen) wordt niet overgeheveld naar het opleidingsfonds en blijft daarom wel onderdeel van de beleidsregel. In de praktijk bleken de vergoedingen voor de genoemde opleidingen ontoereikend om de werkelijke kosten te kunnen dekken. In nauw overleg met GGZ Nederland is daarom besloten om de vergoedingen op te trekken naar een kostendekkend niveau, zodat het opleidingsfonds ook op deze basis kan gaan uitkeren in Het Ministerie van VWS is hiermee akkoord, maar heeft wel als voorwaarde gesteld dat de meerkosten die hiermee zijn gemoeid binnen de bestaande budgettaire middelen moeten worden gecompenseerd. Dit geldt ook voor de meerkosten die betrekking hebben op het aantal mensen in opleiding, dat tot nog toe buiten de vergoedingsregeling viel. De totale meerkosten zijn berekend op 35 miljoen. De verrekening van de meerkosten vindt naar rato plaats over zowel de extramurale als de intramurale budgetparameters. Dit vanuit de gedachte dat alle instellingen er belang bij hebben dat voldoende professionals worden opgeleid om cliënten te kunnen behandelen. 2 van 8

3 Omdat bij RIBW s en bij enkele extramurale prestaties binnen de AWBZ geen behandeling plaatsvindt is besloten deze onderdelen buiten de verrekening te laten. De verrekening voor het intramurale deel wordt verwerkt in de bedprijs. Het bedrag dat per bed in mindering is gebracht bedraagt 740,- op prijspeil De verrekening die is toegepast op de extramurale tarieven bedraagt 1,05%. 3 van Nacalculatie productie In deze beleidsregel en in de Beleidsregel extramurale zorg GGZ ZVW is de bepaling opgenomen dat op de afgesproken productie volledig wordt nagecalculeerd op basis van de gerealiseerde productie, waarbij het totaalbedrag van de gehonoreerde productieafspraak de bovengrens is. Overproductie is uitsluitend aanvaardbaar voor zover de verzekeraars, aangewezen op grond van het representatiemodel van Zorgverzekeraars Nederland, daarmee instemmen. Het is daarom belangrijk dat instellingen, als zij merken dat de productie in totaliteit hoger gaat uitvallen dan de afspraak, dit bespreken met hun verzekeraars. 2. Beleidsregel extramurale zorg GGZ ZVW (CA-220) Aan de beleidsregel extramurale zorg voor de ZVW zijn, ten opzichte van de beleidregel die gold voor de AWBZ, de prestaties zorgcoördinatie en methadonverstrekking toegevoegd. Ook preventie voor hoog risico groepen, gespecialiseerde begeleiding en dagactiviteit GGZ maken onderdeel uit van de beleidsregel extramurale zorg GGZ ZVW. Het product dienstverlening maakt niet langer onderdeel uit van de beleidsregel. Op grond van de aanwijzing van de Minister van VWS inzake de praktijkondersteuning huisarts voor de GGZ (POH GGZ) komt het product dienstverlening te vervallen. Dit is ook in lijn met de zorgaanspraken. Voorzover werkzaamheden zijn te herleiden zijn naar individuele patiënten kunnen zij uiteraard onderdeel vormen van een DBC. Conform de aanwijzing POH GGZ wordt een bedrag van 38,2 miljoen ingezet voor het realiseren van praktijkondersteuning bij huisartsen. In de beleidsregel consultatiefunctie die per 1 januari aanstaande afloopt gaat een bedrag van 6,8 mln. om, zodat een bedrag van 31,4 miljoen resteert, dat gefinancierd wordt uit de opbrengst van dienstverlening. Op dit moment gaat in dienstverlening een bedrag om van 57 miljoen. Dit bedrag kan nog enigszins wijzigen na verwerking van de laatste budgetronde Na verrekening van de opgelegde korting resteert derhalve nog een bedrag van 26 miljoen dat in de GGZ-ZVW budgetten achterblijft. De NZa heeft op verzoek van VWS besloten dat dit resterende bedrag in 2008 nog kan worden besteed aan dienstverleningsactiviteiten. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen afspraken maken over de inzet van deze resterende middelen voor werkzaamheden die nu onder dienstverlening vallen en die niet herleid kunnen worden naar individuele patiënten.

4 In het eerste budget van 2008 wordt het resterende bedrag voor dienstverlening opgenomen in een individuele budgetcomponent. Op basis van het huidige maximumtarief ( 71,30 op niveau 2007) kan vervolgens een productieafspraak worden gemaakt tot ten hoogste het bedrag van de individuele component. Het deel van de individuele component waar geen afspraak voor wordt gemaakt komt per maart 2008 te vervallen. Het bedrag waar wel afspraken voor worden gemaakt komt per 1 januari 2009 te vervallen. 4 van 8 In de bedragen voor de extramurale zorgprestaties is geen opslag begrepen voor de verwachte stijging van lonen en prijzen in Deze trendmatige verhoging van de bedragen zal plaatsvinden door de in het budget opgenomen bedragen te indexeren. In eerste instantie met een voorlopige index die later wordt vervangen door de definitieve index. 3. Beleidsregel Aanvaardbare kosten GGZ ZVW (CA-218) De vaststelling van het budget aanvaardbare kosten gebeurt op grond van de beleidsregel aanvaardbare kosten. Voor de budgetvaststelling voor de zorg die onder de Zorgverzekeringswet valt heeft de NZa een specifieke beleidsregel vastgesteld. Naast de vaststelling van de aanvaardbare kosten wordt in deze beleidsregel ook de verrekening geregeld van het verschil dat op kan treden tussen het vastgestelde budget en de opbrengsten uit declaraties. Tenslotte wordt in de beleidsregel aangegeven dat de nacalculatie van de productie definitief wordt vastgesteld bij de indiening van het formulier nacalculatie productie per 1 maart van het jaar t+1. De overige nacalculeerbare onderdelen worden door middel van het nacalculatieformulier, dat voor 1 oktober t+1 moet worden ingediend bij de NZa, in de budgetten verwerkt. Na afhandeling van dit formulier zijn de aanvaardbare kosten definitief vastgesteld en kunnen geen aanspraken meer voortvloeien uit de Beleidsregel aanvaardbare kosten. 4. Kapstok Beleidsregel GGZ ZVW (CA-221) Een aantal beleidsregels is zowel van toepassing op de zorg die onder de AWBZ valt als de zorg die onder de ZVW valt. Voor deze beleidsregels is er voor gekozen om een zogenaamde kapstokbeleidsregel vast te stellen. In deze beleidsregel worden de AWBZ beleidsregels genoemd die eveneens van toepassing zijn op de op genezing gerichte GGZ. In de werkingssfeer van de kapstokbeleidsregel is opgenomen voor welke GGZ aanbieders deze kapstokbeleidsregel van toepassing is. De volgende AWBZ beleidsregels zijn niet van toepassing op de GGZ in de ZVW en zijn dientengevolge niet opgenomen in de kapstokbeleidsregel: zorginfrastructuur, prestatiebeschrijvingen extramurale en intramurale zorg, Volledig Pakket Thuis en contracteerruimte. Verder zijn de beleidsregels voor de kapitaalslasten niet van toepassing, omdat de nacalculatie op kapitaalslasten volledig in de AWBZ plaatsvindt.

5 Het ZVW aandeel in de kapitaalslasten wordt bij de splitsing van de budgetten vastgesteld en als doorberekende kapitaalslasten in mindering gebracht op het AWBZ budget. In de Beleidsregel invoering DBC s in de GGZ wordt dit geregeld. 5 van 8 5. Beleidsregel Invoering DBC s in de GGZ (CA-222) Per 1 januari 2008 worden de aanspraken van de op genezing gerichte geestelijke gezondheidszorg overgeheveld van de AWBZ naar de zorgverzekeringswet. Eveneens per 1 januari 2008 zullen zorgaanbieders volgens de productstructuur DBC s gaan factureren aan verzekeraars. Deze twee belangrijke wijzigingen zijn nu verwerkt in de reeds bestaande Beleidsregel Invoering DBC s in de GGZ. Onderstaand worden enkele punten belicht. Splitsing van het AWBZ budget in AWBZ en ZVW In 2008 wordt het budget (loon- en materiele kosten, kapitaalslasten en overige componenten) van in 2007 bestaande instellingen gesplitst in een AWBZ deel en een ZVW deel. De splitsing zal worden gebaseerd op de feitelijke zorg per 1 september Ten behoeve van de splitsing is een afzonderlijke circulaire en formulier naar alle instellingen die GGZ zorg leveren gezonden. Een model van het formulier is als bijlage onderdeel van de beleidsregel. Voor de onderdelen waar dit mogelijk is berekent de NZa zelf het AWBZ-deel en het ZVWdeel. Dit betreft bijvoorbeeld een deel van de capaciteit gerelateerde kosten die worden verdeeld op basis van productiedagen en normatieve m2 rekening houdend met de opgegeven splitsingspercentages Naast het budget voor loon- en materiele kosten worden ook de kapitaalslasten gesplitst in een AWBZ deel en een ZVW deel. Voor de ambulante zorg gelden inmiddels integrale tarieven. Voor de kliniek betreft het echter kapitaalslasten waar nog op wordt nagecalculeerd. Hiervoor wordt als verdeelsleutel tussen AWBZ en ZVW eveneens de genormeerde m2 gehanteerd op basis van de verpleegdagen/bedden en de procentuele splitsing volgens opgave in hiervoor genoemd formulier. Het in aanmerking te nemen totale budget voor kapitaalslasten wordt gebaseerd op de meest recente gegevens uit de rekenstaat 2007 en de raming van de toe of afname van de klinische kapitaalslasten voor 2008 zoals door de instelling wordt opgegeven in de voorlopige nacalculatie kapitaalslasten. Zoals in hoofdstuk 4 reeds is vermeld is in de beleidsregel vastgelegd dat op het berekende bedrag kapitaalslasten dat ten laste van de ZVW wordt gebracht niet wordt nagecalculeerd. Nacalculatie vindt plaats binnen de AWBZ en de kapitaalslasten die ten laste van de ZVW zijn gebracht worden verwerkt als doorberekende kapitaalslasten ten gunste van de AWBZ. Per saldo wordt de instelling dus nagecalculeerd op de totale kapitaalslasten. Een voor- of nadeel ten gevolge van de splitsing is er derhalve niet.

6 Een belangrijke overweging om voor deze werkwijze te kiezen is het volgende. In de DBC s is een standaard opslag verwerkt voor kapitaalslasten waarmee een eerste stap is gezet naar een integraal tarief. Een eventueel verschil tussen de gehanteerde opslag in de DBC tarieven en de berekende kapitaalslasten in het budget komt tot uitdrukking in het verrekenpercentage. Zou worden nagecalculeerd binnen de ZVW dan wordt het verrekenpercentage achteraf belast met (geringe) nakomende kostenmutaties van jaar t-1. Dit belast de DBCsystematiek en de afwikkeling van de nacalculaties zowel bij zorgaanbieder als NZa onnodig. 6 van 8 Productieafspraken 2008 en het verrekenpercentage Na splitsing van het budget in een ZVW-deel en een AWBZ-deel wordt door de NZa bepaald of er aanmerkelijke verschillen zijn tussen de werkelijke kapitaalslasten en de standaard opslag in de productstructuur. Indien dat het geval is vindt ex ante een berekening van het verrekenpercentage 2008 plaats. Bij de verwerking van de productieafspraken 2008 wordt het verrekenpercentage indien nodig bijgesteld. Uitgaande van gelijke bekostigingsuitkomsten voor de bestanddelen loon- en materiele kosten zijn er geen aanmerkelijke verschillen te verwachten tussen de DBC afspraken en de budget parameters van de GGZ. Hier zal ten aanzien van het verrekenpercentage in beginsel dan ook geen verrekening uit voortvloeien. De productieafspraken 2008 worden voor 1 maart 2008 bij de NZa ingediend. Het formulier dat hiervoor voor de ZVW zorg wordt ontwikkeld zal in de loop van december 2007 worden gepubliceerd. Ter voorbereiding op deze afspraken wordt u er op gewezen dat zowel de productie in de huidige parameters moet worden opgegeven als de productie uitgedrukt in DBC s (productgroepen). Voor de extramurale/ambulante zorg kunnen, zoals dat nu ook al het geval is, ook afspraken worden gemaakt over de prijzen. Op deze wijze ontstaat er een level playing field tussen de gebudgetteerde instellingen en de vrijgevestigde zorgaanbieders die worden bekostigd op basis van DBC s (maximumtarieven). Voor de productgroepen behandeling zullen twee productiereeksen worden opgevraagd. De ene reeks betreft de hoeveelheden voor de behandelgroepen in de ambulante setting (verblijf = 0) en de tweede reeks betreft de hoeveelheden voor de behandelgroepen in een klinische setting (verblijf > 0). Naast beide reeksen voor de behandelgroepen worden ook de aantallen van de verblijfsgroepen opgevraagd. In de ZVW zal niet zoals thans binnen de AWBZ met vaste budgetrondes worden gewerkt. In de ZVW kan tot 15 september 2008 op elk willekeurig moment een aanvullende productieafspraak worden ingediend. Voor het indienen van de AWBZ productieafspraken wordt een apart budgetformulier ontwikkeld.

7 Gebudgetteerde en niet gebudgetteerde aanbieders In de beleidsregel is een onderscheid gemaakt tussen gebudgetteerde en niet gebudgetteerde aanbieders. Voor gebudgetteerde aanbieders geldt dat deze de zekerheid hebben dat de opbrengst van de gedeclareerde DBC s gelijk is aan het berekend GGZ budget op basis van de gerealiseerde productie. Een eventueel hoger of lager gedeclareerd bedrag aan DBC s wordt in het verrekenpercentage van 2009 verrekend. Voor nieuwe zorgaanbieders (start na ), bestaande zorgaanbieders die voor 2008 geen contract sluiten met zorgverzekeraars en zelfstandig gevestigde praktijkhouders geldt dat de gefactureerde DBC s tevens de bekostiging inhoudt. 7 van 8 Onderhanden werk per 31 december 2007 en 2008 In de regeling declaratiebepalingen is opgenomen dat op de in 2008 te declareren DBC s in mindering moet worden gebracht het bedrag dat in 2007 uit hoofde van de AWBZ al is bekostigd. Van de betreffende te crediteren bedragen dienen instellingen een overzicht op te stellen voorzien van een accountantsverklaring. De NZa is momenteel in overleg met accountants uit de gezondheidszorg om ten behoeve van die accountantsverklaring een controleprotocol op te stellen. Voor de waardering van de post onderhanden werk per 31 december 2008 wordt in de beleidsregel aangegeven dat uitgegaan kan worden van de kosten van in 2008 geleverde zorg die onderdeel uitmaakt van in 2009 te declareren DBC s. Preventie, dienstverlening en zorg op maat in 2008 Ten aanzien van deze zorgproducten is in de beleidsregel bepaald op welke wijze en in welke mate deze meewegen in het met verzekeraars af te spreken productiebudget In hoofdstuk 2 bent u hierover in het kader van de beleidsregel Extramurale ggz ZVW al geïnformeerd, zo ook over het beëindigen van de budgetparameter dienstverlening. Loonkostenaftrek vrijgevestigde psychiaters verbonden aan een PAAZ Met ingang van 2008 zal de aftrek op de rekenstaat van de PAAZ in verband met vrijgevestigde psychiaters komen te vervallen. Zie ook hiervoor hoofdstuk Vervolg Het splitsingsformulier ZVW/AWBZ moet voor 20 november 2007 bij de NZa zijn ingediend. Op basis daarvan kan de NZa voorbereidingen treffen voor het per instelling berekenen van het deel van het AWBZ budget dat wordt overgeheveld naar het ZVW budget. Deze berekeningen worden uitgevoerd nadat de budgetronde van oktober in de budgetten van de instellingen is verwerkt. Er wordt vanuit gegaan dat dit rond 1 december 2007 zal plaatsvinden. De planning is om medio december de eerste rekenstaat voor 2008 op te stellen en toe te sturen aan zorgaanbieders en verzekeraars. Zorgaanbieders die zowel AWBZ als ZVW zorg leveren ontvangen hiervoor afzonderlijke rekenstaten met verschillende instellingsnummers.

8 In de loop van december worden de budgetformulieren voor het AWBZ deel en het ZVW deel gepubliceerd. Door de splitsing naar het soort verzekering is het niet mogelijk de nacalculatie van de productie 2007 te verwerken in de budgetformulieren Voor de nacalculatie productie 2007 zal daarom ook een apart formulier worden ontwikkeld. 8 van 8 Op dit moment zijn nog niet alle beleidsregels voor 2008 opgesteld. In verband met de wijziging van het werkkapitaal zal de Beleidsregel rente nog worden aangepast. Verder staat nog een Beleidsregel indieningstermijnen GGZ ZVW op stapel en wordt de Beleidsregel definities GGZ nog op enkele punten aangepast. Indien u vragen heeft over deze circulaire, kunt u contact opnemen met uw vaste contactpersoon bij de NZa. Hoogachtend, Nederlandse Zorgautoriteit drs. H. Lagerwaard directeur zorgmarkten Care