Deze beleidsregel bepaalt de begrippen die gebruikt worden in de regelgeving van de NZa.

Transcriptie

1 Bijlage 1 bij circulaire CARE/AWBZ/13/05c BELEIDSREGEL Definities AWBZ Ingevolge artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. 1. Reikwijdte Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die wordt geleverd door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor één of meer van de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit zorgaanspraken AWBZ. 2. Doel van de beleidsregel Deze beleidsregel bepaalt de begrippen die gebruikt worden in de regelgeving van de NZa. 3. Begripsbepalingen 3.1 Algemeen Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) Het indicatieorgaan als bedoeld in artikel 1, sub b van het Zorgindicatiebesluit CIZ-indicatie Het besluit van het Centrum Indicatiestelling Zorg op basis van een beoordeling of een zorgvrager in aanmerking komt voor één of meer vormen van zorg en in welke omvang Cliënt Verzekerde als bedoeld in artikel 5 en artikel 5b van de AWBZ die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op AWBZ-zorg realiseert Geïndiceerde verzekerde Verzekerde die (door het Centrum Indicatiestelling Zorg) geïndiceerd is voor zorg Zorgaanbieder Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, aanhef en sub c, onderdeel 1 van de Wmg die is toegelaten voor één of meer van de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ Zelfstandige Zorgverlener De natuurlijke persoon die in persoon en voor eigen risico beroepsmatig en buiten dienstbetrekking als zelfstandige zonder personeel (ZZP er) zorg verleent.

2 3.1.7 Zorgkantoor Een verbindingskantoor als bedoeld in artikel 1, sub c van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering Zorgzwaartepakket (ZZP) Een volledig pakket van intramurale zorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en de soort zorg die de cliënt nodig heeft. Een ZZP bestaat uit een beschrijving van het type cliënt (een cliëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit cliëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. 2 van Dagen Afwezigheidsdag Een kalenderdag die deel uit maakt van een periode van tijdelijke afwezigheid van de cliënt. Deze periode van tijdelijke afwezigheid begint op de eerste dag na vertrek bij de zorgaanbieder en eindigt op de dag voor heropname bij de zorgaanbieder Mutatiedag Een kalenderdag waarop een plaats of bed leeg is achtergelaten door overlijden of verhuizing van de cliënt. De mutatiedag kan alleen gedeclareerd worden door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf (met of zonder behandeling) voor verzekerden met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking ZZP-dag exclusief behandeling Iedere kalenderdag waarop een bij de zorgaanbieder ingeschreven cliënt in de instelling aanwezig is op een plaats toegelaten voor verblijf en niet toegelaten voor behandeling ZZP-dag inclusief behandeling Iedere kalenderdag waarop een bij de zorgaanbieder ingeschreven cliënt in de instelling aanwezig is op een bed toegelaten voor verblijf én behandeling. 3.3 Toelating Toelatingsbeschikking Een beschikking van het ministerie van VWS over de toelating als zorgaanbieder als bedoeld in artikel 5 van de Wet toelatingen zorginstellingen (WTZi) Toegelaten bed Eenheid van door het ministerie van VWS vastgestelde capaciteit voor zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf én behandeling als bepaald in de toelatingsbeschikking Toegelaten plaats Eenheid van door het ministerie van VWS vastgestelde capaciteit voor zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf en niet zijn toegelaten voor behandeling als bepaald in de toelatingsbeschikking.

3 3.4 Budget Aanvaardbare kosten Het budget van een zorgaanbieder voor enig jaar dat de NZa berekent aan de hand van de voor dat jaar van toepassing zijnde beleidsregels. 3 van Aanvullende inkomsten Inkomsten die een zorgaanbieder ontvangt naast de inkomsten op basis van de op hem van toepassing zijnde beleidsregels. Als door deze aanvullende inkomsten de aanvaardbare kosten zijn of worden aangepast, zijn deze inkomsten niet vrij besteedbaar. Deze niet vrij besteedbare aanvullende inkomsten moet de zorgaanbieder benutten ter dekking van zijn budget. Dit betekent dat deze inkomsten worden meegenomen in de berekening van het jaarsluittarief/ vereffeningsbedrag. Als de niet vrij besteedbare aanvullende inkomsten nacalculeerbare kapitaallasten betreffen, moet hierbij rekening gehouden worden met het in tabel 1 van artikel 4.1 van Beleidsregel invoering normatieve huisvestingscomponent (NHC) bestaande zorgaanbieders opgenomen percentage budget kapitaallasten van dat jaar Bedrag De in de beleidsregel genoemde waarde die gebruikt wordt voor de opbouw van de aanvaardbare kosten, niet zijnde een tarief Budget Het totaal aan aanvaardbare kosten Herallocatie Het verschil tussen het berekende budget tussen een oude en een nieuwe bekostigingssystematiek Huur Afschrijvings- en rentekosten van het gehuurde object verhoogd met andere huurbestanddelen zoals onderhoud en verzekeringen Nacalculatie De jaarlijkse definitieve vaststelling van het budget en het opbrengstresultaat van een zorgaanbieder door de NZa Normatieve huisvestingscomponent (NHC) Een productiegebonden normatieve vergoeding voor (vervangende) (nieuw)bouw en instandhouding. Deze vergoeding bestaat uit een geïndexeerde jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus van een nieuwbouw AWBZ-voorziening, de rente-, afschrijvings- en instandhoudingsuitgaven te dekken bij een bezettingspercentage van 97% en een vastgestelde investeringsnorm. In de NHC is geen vergoeding opgenomen voor investeringen in medische en overige inventarissen en in computerapparatuur en- programmatuur. Voor de opbouw en de hoogte van de NHC-tarieven wordt verwezen naar de Beleidsregel tarieven normatieve huisvestingscomponent (NHC) bestaande zorgaanbieders Prijsafspraak De in het overleg tussen zorgaanbieder en zorgkantoor overeengekomen prijs voor een prestatie als bedoeld in artikel 1, aanhef en sub j van de Wmg.

4 3.4.9 Rekenstaat Door de NZa verstrekt overzicht van de samenstelling van de aanvaardbare kosten als onderbouwing van een tariefbeschikking Reserve aanvaardbare kosten (RAK) Balanspost die alleen kan wijzigen door toevoeging of onttrekking van het verschil tussen de exploitatiekosten en de aanvaardbare kosten van dat jaar. 4 van Volumeafspraak De in het overleg tussen zorgaanbieder en zorgkantoor overeengekomen productie voor een prestatie als bedoeld in artikel 1, aanhef en sub j Wmg Tarief Prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder (als bedoeld in artikel 1, aanhef en sub k van de Wmg). Dit tarief mag een zorgaanbieder voor geleverde prestaties in rekening brengen aan alle ziektekostenverzekeraars, aan alle verzekerde cliënten/consumenten en/of aan alle niet-verzekerde patiënten/consumenten Tariefsoorten a. Vast tarief: een (individueel of collectief) tarief waarvan niet mag worden afgeweken (artikel 50, eerste lid, sub b van de Wmg). b. Maximumtarief: een bedrag dat ten hoogste als tarief in rekening mag worden gebracht (artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg). c. Minimumtarief: een bedrag dat tenminste als tarief in rekening dient te worden gebracht (artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg). d. Bandbreedtetarief: een bedrag dat ligt tussen of gelijk is aan het bedrag dat tenminste als tarief in rekening dient te worden gebracht en het bedrag dat ten hoogste als tarief in rekening mag worden gebracht (artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg). e. Vrij tarief: een tarief dat niet door de NZa behoeft te worden goedgekeurd of vastgesteld (artikel 50, eerste lid, sub a van de Wmg). De prestatiebeschrijving die bij dat vrije tarief hoort, moet wel door de NZa zijn goedgekeurd of vastgesteld. In de specifieke beleidsregels is vastgelegd welke tariefsoort van toepassing is Jaarsluittarief Een vast tarief dat door de NZa voor elke gebudgetteerde zorgaanbieder afzonderlijk kan worden vastgesteld. Het jaarsluittarief is het verschil tussen de opbrengsten in een boekjaar en de aanvaardbare kosten in datzelfde boekjaar indien de opbrengsten lager zijn dan de aanvaardbare kosten Vereffeningbedrag Een beschikking die door de NZa voor elke gebudgetteerde zorgaanbieder afzonderlijk kan worden afgegeven. Het vereffeningbedrag is het verschil tussen de opbrengsten in een boekjaar en de aanvaardbare kosten in datzelfde boekjaar indien de opbrengsten hoger zijn dan de aanvaardbare kosten. Het vereffeningbedrag kan door de AWBZ-verzekeraar als bedoeld in artikel 1, sub f, onderdeel 2 van de Wmg, bij een zorgaanbieder in rekening worden gebracht.

5 Tariefverzoek Verzoek van een zorgaanbieder en/of zorgkantoor aan de NZa om een tarief vast te stellen. Dit verzoek moet worden ingediend met behulp van het daarvoor (door de NZa) ter beschikking gestelde formulier. 5 van Inhaal Het verschil tussen de voorlopige en de definitieve index in jaar t dat in de tarieven van jaar t+1 is verwerkt Voorlopige budgetmutatie Een eenmalige voorlopige en tijdelijke aanpassing van het budget naar aanleiding van een verwachte stijging/daling van kapitaallasten op basis van de Beleidsregel kapitaallasten bestaande zorgaanbieders. In het budgetformulier van de eerste budgetronde voor jaar t wordt eenmalig een opgave van de verwachte kapitaallasten gevraagd op grond waarvan de voorlopige budgetmutatie voor jaar t wordt bepaald (en in de rekenstaat wordt verwerkt). Gedurende het budgetjaar is het niet mogelijk een voorlopige budgetmutatie aan te vragen. 3.5 Declareren Declaratie De tussen zorgaanbieder en zorgkantoor overeengekomen wijze waarop de door de zorgaanbieder verrichte of te verrichten zorgprestatie bij het zorgkantoor in rekening wordt gebracht Onderaanneming of uitbesteding Er is sprake van onderaanneming of uitbesteding wanneer een door het zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere aanbieder. 3.6 Verblijf Verblijfszorg De zorg als bedoeld in artikel 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ Langdurig verblijf Verblijfszorg die door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende tenminste vier etmalen per week aan cliënten met een CIZ-indicatie in termen van ZZP s Kortdurend verblijf Verblijfszorg die door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende één, twee of drie etmalen per week aan cliënten die door het CIZ zijn geïndiceerd voor extramurale zorg en verblijf klasse I, II of III Verblijfscomponent Intramurale prestatie voor het verblijf van een niet-geïndiceerde partner en voor tijdelijk verblijf. 3.7 Overig Controleprotocol De voorschriften en instructies voor de controle van de nacalculatie ten behoeve van de externe accountant die ook de jaarrekening van de zorgaanbieder controleert. Het controleprotocol wordt door de NZa gepubliceerd als afzonderlijke bijlage bij het nacalculatieformulier.

6 3.7.2 Dagbesteding Een structurele tijdsbesteding met een welomschreven doel waarbij de cliënt actief wordt betrokken en die hem zingeving verleent. Dit betreft niet de reguliere dagstructurering die in de woon-/verblijfssituatie wordt geboden. Dagbesteding is geen welzijnactiviteit zoals zang, bingo, uitstapjes en dergelijke. Met ingang van 2013 kent de AWBZ voor nieuwe extramurale indicaties alleen dagbesteding met behandeling. 6 van Niet-geïndiceerde partner Partner van een geïndiceerde verzekerde met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking die tegelijkertijd met de geïndiceerde partner kan worden opgenomen bij een toegelaten aanbieder voor verblijf met of zonder behandeling. 4. Intrekking oude beleidsregel Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel definities AWBZ, met kenmerk CA , ingetrokken. 5. Overgangsbepaling De Beleidsregel definities AWBZ, met kenmerk CA , blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold. 6. Inwerkingtreding en citeerregel Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2013, treedt de beleidsregel in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 januari Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel definities AWBZ.