Cp5 Verzekeringen In Nederland kunt u verzekeringen afsluiten voor veel verschillende zaken. U kunt een verzekering afsluiten voor uw auto, uw huis, ziektekosten, de vakantie. Sommige verzekeringen zijn verplicht. In cruciale praktijksituatie 5 oefent u met het kiezen en het afsluiten van verzekeringen en met het gebruiken van een verzekering.
Klaar voor Inburgering Cruciale praktijksituatie 5? Wat weet u? Wat kan u? Maak het bolletje zwart als u kunt zeggen: ja, dit weet ik of ja, dit kan ik. Ik weet welke verzekeringen in Nederland verplicht zijn. cp5 dat er verschillende verzekeringsmaatschappijen zijn. wanneer ik gebruik kan maken van mijn verzekeringen. Ik kan 4 5 6 7 8 9 0 aan vrienden en kennissen vragen stellen over hun verzekeringen. een gesprek voeren met een medewerker van een verzekeringsmaatschappij over verzekeringen. vragen stellen aan de medewerker als ik iets niet begrijp. brochures over verzekeringen lezen en de belangrijkste informatie eruit halen. brieven van verzekeringen lezen en de belangrijkste informatie eruit halen. antwoord geven aan de medewerker van de verzekeringsmaatschappij op vragen over mijn naam, adres en andere persoonsgegevens. een aanmeldingsformulier voor een verzekering lezen en invullen. bellen met de verzekering om een schade te melden. een schadeformulier invullen als ik bijvoorbeeld schade heb aan mijn auto. een declaratieformulier invullen als ik bijvoorbeeld een doktersrekening moet betalen. woordenlijst Welke woorden kent u? Welke nog niet? aansprakelijk zijn aansprakelijkheidsverzekering, de aanvraagformulier, het aanvullende verzekering, een basisverzekering, de berekenen brochure, de declaratieformulier, het declareren decking, de eigen risico, het handtekening, de informatie, de i n v u l l e n korting, de nota, de offerte, de o p z e g g e n persoonlijke gegevens, de polis, de premie, de schade, de vergoeden verplicht verzekerd zijn verzekering afsluiten, een verzekeringsmaatschappij, de zorgpas, de zorgverzekering, de Burgerschap - CP5 verzekeringen
eerste ronde filmkijken Wat zegt Dennis tegen Aziz om het goed te maken? Hoe heet de verzekering die Dennis wil afsluiten? cp5 tweede ronde filmkijken Wat betekenen de volgende woorden uit de film? Luister goed en kies de juiste betekenis. Omcirkel het goede antwoord (de) schade iets is kapot iets is gerepareerd een verzekering afsluiten een verzekering gebruiken een verzekering nemen (de) aansprakelijkheidsverzekering? een verzekering tegen schade een verzekering voor je auto 4 (de) premie wat je per maand betaalt voor de schade wat je per maand betaald voor je verzekering 5 (het) eigen risico het deel dat je zelf moet betalen de schade die je maakt Burgerschap - CP5 verzekeringen
derde ronde filmkijken Heeft Dennis een verzekering tegen schade? Welke verzekering heeft hij wel? cp5 Heeft Jan een verzekering tegen schade? Wil Jan doen alsof hij zijn fiets tegen de auto van Aziz heeft laten vallen? Is een verzekering tegen schade duur? Wat doet Dennis aan het einde van de film? Burgerschap - CP5 verzekeringen 4
. Informatie lezen over een aansprakelijkheidsverzekering hulpkaart(en): Uitleg vragen bij een tekst. (4) Informatie zoeken in een folder of een tekst. () situatie cp5 U wilt een aansprakelijkheidsverzekering afsluiten. U leest eerst informatie. Omcirkel het goede antwoord U wilt meer informatie. Wat is het telefoonnummer dat u kunt bellen? 0900-0907 0900-090 Hoeveel is het verzekerd bedrag?.500.000,- 0,60 Wat is goed om te weten? de voorwaarden de verrassingen Burgerschap - CP5 verzekeringen 5
. Informatie lezen over een aansprakelijkheid verzekering hulpkaart(en): Uitleg vragen bij een tekst. (4) Informatie zoeken in een folder of een tekst. () situatie cp5 U wilt een aansprakelijkheidsverzekering afsluiten. U leest eerst informatie. Omcirkel het goede antwoord Welke schade vergoedt de Aansprakelijkheidsverzekering? c. Uw vaas valt kapot. Uw wasmachine loopt leeg. De buren hebben waterschade. uw doktersrekening U heeft twee kinderen thuis. Welke dekking kiest u? c. alleenwonenden gezin of samenwonen kinderen U wilt een alleenwonenden dekking. Wie is dan NIET verzekerd? c. u Uw broer. Hij logeert bij u. uw zoon Burgerschap - CP5 verzekeringen 6
Aansprakelijkheidsverzekering Schade snel vergoed U stoot per ongeluk de dure, kristallen vaas van de tafel bij uw buurvrouw. Of uw wasmachine veroorzaakt waterschade bij de onderburen. Met de Aansprakelijkheidsverzekering is de schade zo vergoed. Uw voordelen met de Aansprakelijkheidsverzekering premiekorting bij een eigen risico van 50 ook uitwonende, studerende kinderen zijn meeverzekerd tot % pakketkorting met de Interpolis Alles in één Polis Uitstekende dekking bij schade Wilt u meer weten of wilt u direct de Aansprakelijkheidsverzekering afsluiten? Regel het online of bel 0900-0907 (lokaal tarief). Keuze uit twee dekkingen Met een Aansprakelijkheidsverzekering bent u verzekerd tegen de financiële gevolgen van de schade die u toebrengt aan anderen en aan eigendommen van anderen. U kunt kiezen tussen een dekking voor alleenwonenden of gezin of samenwonenden. Wanneer u kiest voor alleenwonenden, dan zijn tot.500.000 verzekerd: uzelf uw logés Wanneer u kiest voor gezin of samenwonenden, dan zijn tot.500.000 verzekerd: uzelf uw partner uw kinderen, ook als uitwonende studenten uw logés Verzekerd bedrag.500.000 Spelende of fietsende kinderen die elkaar blijvend letsel toebrengen. Uw hond die het heeft voorzien op de postbode of een vallende dakpan die een voorbijganger raakt. Soms kan een onnozel voorval leiden tot een grote schadeclaim. Een verzekerd bedrag van.000.000 is dan ontoereikend. Daarom adviseren wij u om voor een verzekerd bedrag van.500.000 te kiezen. Afhankelijk van uw situatie, betaalt u hiervoor maximaal 0,60 per maand extr Goed om te weten Als u een verzekering afsluit, is het verstandig om uzelf vooraf goed te informeren. Zo komt u niet voor verrassingen te staan. Lees daarom de voorwaarden die aan deze verzekering verbonden zijn.
. Vragen stellen over een zorgverzekering hulpkaart(en): Informatie vragen aan iemand die u niet kent. () Telefoneren: folder of brochure aanvragen. (8) Vragen over persoonsgegevens beantwoorden. (4) cp5 situatie U wilt weten of fysiotherapie en de tandarts in de basisverzekering zitten. U belt met de zorgverzekeraar. oefenen Oefen het gesprek met iemand. Geef antwoord op de vragen van de medewerker. Lees uw tekst voor. Medewerker U Goedemorgen, zorgverzekeraar Vit Goedemiddag. Ik wil een nieuw paspoort aanvragen. Goedemorgen, u spreekt met Wat kan ik voor u doen? Hij verloopt over weken. Ik wil iets vragen over de zorgverzekering. Dat kan, wat wilt u weten? Ja Zit graag. fysiotherapie in de basisverzekering? Nee, fysiotherapie zit niet in de basisverzekering. Dank Zit de u tandarts wel. ook in de basisverzekering?.. Nee, de tandarts zit niet in de basisverzekering. Oh, dat is jammer. Wat kan ik het beste doen? Wilt u informatie over de aanvullende verzekering? Ja, dat zou fijn zijn. Burgerschap - CP5 verzekeringen 8
Goed, ik stuur u een brochure. Wat is uw naam? Mijn naam is.. En wat is uw adres? cp5 Mijn adres is.. Ik stuur het naar u op. Okee, hartelijk dank. Graag gedaan. Dank u wel.. Vragen stellen over een zorgverzekering hulpkaart(en): Informatie vragen aan iemand die u niet kent. () Telefoneren: folder of brochure aanvragen. (8) Vragen over persoonsgegevens beantwoorden. (4) situatie U wilt weten of fysiotherapie en de tandarts in de basisverzekering zitten. U belt met de zorgverzekeraar. spelen: Voor deze oefening gebruikt u het gesprek op de vorige pagin De medewerker heeft de tekst. U niet. U luistert naar de medewerker. U reageert. Wissel daarna van rol. Meeluisteren: Heeft u dit van de spreker gehoord? Zet een als u het hoort. Een groet: Goedemiddag, goedemorgen. Ik wil iets vragen over de zorgverzekering.. Zit fysiotherapie in de basisverzekering? Zit de tandarts ook in de basisverzekering? Mijn naam is... Een bedankje: dank u wel/bedankt/hartelijk dank. Burgerschap - CP5 verzekeringen 9
. Een brief van de verzekeringsmaatschappij lezen hulpkaart(en): Uitleg vragen bij een tekst. (4) Informatie zoeken in een folder of een tekst. () Brief lezen. (5) cp5 situatie Mevrouw Smit krijgt een brief van de zorgverzekering. U leest de brief. Omcirkel het goede antwoord Hoe heet de verzekeringsmaatschappij? achmea Zilveren Kruis Achmea Wat krijgt mevrouw Smit? een nieuwe polis extra voordelen Wat moet mevrouw Smi doen met het nieuwe polisblad? opsturen goed bewaren 4 Welk telefoonnummer belt u voor meer informatie? 0900-6974 0900-9674 Burgerschap - CP5 verzekeringen 0
. Een brief van de verzekeringsmaatschappij lezen hulpkaart(en): Uitleg vragen bij een tekst. (4) Informatie zoeken in een folder of een tekst. () Brief lezen(5) cp5 situatie Mevrouw Smit krijgt een brief van de zorgverzekering. U leest de brief. Omcirkel het goede antwoord Wat krijgt mevrouw Smit? c. een zorverzekering een nieuwe polis een aansprakelijkheidsverzekering Waarom krijgt mevrouw Smit een nieuw polisblad?. Ze heeft een nieuwe verzekering. Ze heeft een andere premie. c. Ze is het polisblad kwijt. Mevrouw Smit heeft een vraag. Ze wil bellen met de klantenservice. Wanneer kan zij bellen? c. alle dagen van 8.00 tot 8.00 uur in het weekend van 8.00 tot 8.00 maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot 8.00 uur 4 Wat kost een telefoongesprek met de klantenservice? c. 50 cent per minuut 5 cent per minuut 5 euro per minuut Burgerschap - CP5 verzekeringen
Datum maart 008 Telefoon 0900-9674 ( 0,05 p/m) Mevrouw J. Smit Straatweg 7 C RS Rotterdam onderwerp Zorgverzekering Geachte mevrouw Smit, Alstublieft, uw nieuwe polis van Zilveren Kruis Achmea! Waarom u dit nieuwe polisblad van ons ontvangt? Wij werken voor het bepalen van de premie onder andere met leeftijdscategorieën. U heeft onlangs een nieuwe categorie bereikt, en dat heeft gevolgen voor uw premie. Het nieuwe polisblad, dat we voor u hebben bijgesloten, vervangt alle vorige polisbladen. Wij raden u aan dit polisblad goed te bewaren! Meer informatie Wilt u meer weten over Zilveren Kruis Achmea? Of bent u nieuwsgierig naar alle extra voordelen die wij onze klanten bieden? Kijk dan eens op www.zilverenkruis.nl. Daar vindt u een uitgebreide medische gids en verschillende zelftests. En natuurlijk de meest uiteenlopende adviezen over uw gezondheid. Zodat u het beste uit uzelf kunt halen. Heeft u nog andere vragen? Dan staat onze klantenservice u graag te woord op werkdagen van 8.00 tot 8.00 uur. Telefoon: 0900-9674 ( 0,05 p/m) Met vriendelijke groet, Zilveren Kruis Achmea Bert van Dam voorzitter Directie PS: Met de Beter Af Polis van Zilveren Kruis Achmea bent u verzekerd van de allerbeste zorg.
4. Een zorgverzekering aanvragen hulpkaart(en): Uitleg vragen bij een tekst. (4) Een formulier invullen. (0) situatie cp5 U gaat een zorgverzekering aanvragen voor uzelf en uw gezin. U heeft de folder gelezen. U vult het formulier in. Het formulier heeft twee bladzijden. Wie bent u? Vul alle gegevens in bij Aanvrager. Wie wilt u verzekeren? U, uw partner, uw kinderen? Vul de gegevens in bij Te verzekeren personen. Zet uw handtekening en de datum onderaan het formulier. Burgerschap - CP5 verzekeringen
Westblaak 67, 0 KE Rotterdam Postbus 84, 000 AD Rotterdam Telefoon: (00) 70 64 00, Fax (00) 4 8 68 Westblaak 67, 0 KE Rotterdam Postbus 84, 000 AD Rotterdam Telefoon: (00) 70 64 00, Fax (00) 4 8 68 Aanmeldingsformulier Zorgverzekering Aanmeldingsformulier Zorgverzekering Vul alle ontbrekende gegevens in voor een snelle afhandeling van uw aanvraag. Naam tussenpersoon Vul Tussenpersoonnummer alle ontbrekende gegevens in voor een snelle afhandeling van uw aanvraag.. Aanvrager Naam tussenpersoon Voorletters Tussenpersoonnummer achternaam 5. Gewenste premiebetaling Straat en huisnummer (Post)banknummer (voor de betaling van de premie) per maand per jaar (,5% korting) Postcode,. Aanvrager woonplaats (Post)banknummer (voor de vergoeding van nota s) Telefoon Voorletters privé en achternaam Telefoon werk Automatische incasso E-mailadres Straat en huisnummer Acceptgiro Burgerlijke Postcode, woonplaats staat* Gehuwd Ongehuwd Ongehuwd samenwonend Alleenstaand Handtekening van de aanvrager geldt tevens als machtiging voor automatische incasso. Automatische incasso door de zorgverzekeraar vindt Telefoon privé Telefoon werk uitsluitend plaats indien de zorgverzekeraar voor de tussenpersoon incasseert. E-mailadres Burgerlijke. Te verzekeren staat* personen Gehuwd Ongehuwd Ongehuwd samenwonend Alleenstaand Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam M/V Geboortedatum Burgerservicenummer** Belastingplichtig in* 6. Huidige/vorige verzekering Aanvrager NL Buitenland Op dit moment verzekerd bij Partner. Te verzekeren personen Verzekerd tot Verzekerdennummer Kind Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam M/V Geboortedatum Burgerservicenummer** Belastingplichtig in* Uit militaire dienst per Kind Aanvrager NL Buitenland Uit detentie per Kind Partner Komt uit buitenland per Kind 4 Niet verzekerd geweest sinds Voorheen verzekerd bij Kind 5 Naam maatschappij Verzekerdennummer Gewenste Kind ingangsdatum Kind 4 Kind 5 7. Ondertekening Gewenste. ingangsdatum Basisverzekering Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van jaar, Naturapolis* Restitutiepolis* Bedrag eigen risico* met stilzwijgende verlenging voor eenzelfde termijn. Bij de verzekeringsaanvraag vragen wij persoonsgegevens. Aanvrager 00 00 00 400 500 De verwerking hiervan gebeurt conform de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Partner. Gewenste Basisverzekering 00 00 00 400 500 Wij gebruiken uw gegevens voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en ter voorkoming en bestrijding van fraude. Kind Naturapolis* Restitutiepolis* Bedrag eigen risico* Kind Aanvrager 00 00 00 400 500 Kind Partner 00 00 00 400 500 Datum Handtekening Kind 4 Kind 5 Kind Kind 4 4. Kind Gewenste 5 aanvullende verzekering Welke aanvullende verzekering wenst u* Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* Toelichting Aanvrager Aan de hand van het door u ingevulde aanmeldingsformulier kunnen wij bepalen of u en de eventuele gezinsleden kunnen Partner 4. Gewenste aanvullende verzekering worden ingeschreven. Het is mogelijk dat wij eerst een nader onderzoek instellen. Wij zijn verplicht na te gaan of u ingezetene Kind Welke aanvullende verzekering wenst u* Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* bent van Nederland. Wij controleren uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de gemeente. Kind Aanvrager Kind Partner Kiest u voor aanvullende verzekeringen, dan gaan deze gelijk met de Basisverzekering in. Kind 4 Nadat wij u hebben ingeschreven ontvangt u een zorgpolis en een zorgpas. Kind 5 Premie Basisverzekering is verschuldigd vanaf 8 jaar. Kind Vul Kind ook 4 de gegevens in op de achterzijde van dit formulier. Vraag Kind 5 Geef bij de rubriek Achternaam en/of meisjesnaam aan onder welke naam u ingeschreven wenst te worden. Zijn er meer dan 5 kinderen, geef dit dan door op een aparte bijlage. Vul 5. Gewenste ook de gegevens premiebetaling in op de achterzijde van dit formulier. Het burgerservicenummer is de nieuwe term per januari 006 voor het sofinummer. (Post)banknummer (voor de betaling van de premie) per maand per jaar (,5% korting) In welk land belastingplichtig? Wilt u hier aangeven in welk land de te verzekeren personen belastingplichtig zijn. (Post)banknummer (voor de vergoeding van nota s) Automatische incasso Vraag Acceptgiro : dit betreft een naturapolis. Handtekening van de aanvrager geldt tevens als machtiging voor automatische incasso. Automatische incasso door de zorgverzekeraar vindt : dit betreft een restitutiepolis. uitsluitend * Aankruisen plaats wat van indien toepassing de zorgverzekeraar is voor de tussenpersoon incasseert. 05
4. Een zorgverzekering aanvragen hulpkaart(en): Uitleg vragen bij een tekst. (4) Een formulier invullen. (0) situatie U gaat een zorgverzekering aanvragen voor uzelf. U heeft de folder gelezen. U wilt: een basisverzekering: de Naturapolis een eigen risico van 00 een aanvullende verzekering voor de tandarts: de iedere maand betalen met automatische incasso U vult het formulier in. Het formulier heeft twee bladzijden. 4 5 6 7 Vul uw gegevens in bij Aanvrager. Vul de gegevens van uw gezin in bij Te verzekeren personen. Welke verzekering neemt u? En welk eigen risico? Vul dit in bij Gewenste Basisverzekering. Welke aanvullende verzekeringen neemt u? Vul dit in bij Gewenste aanvullende verzekering. Wat is uw rekeningnummer? Vul dit in bij Gewenste premiebetaling. Hoe wilt u betalen? Zet een kruisje bij het goede antwoord. Zet bij Ondertekening de datum en uw handtekening.
Westblaak 67, 0 KE Rotterdam Postbus 84, 000 AD Rotterdam Telefoon: (00) 70 64 00, Fax (00) 4 8 68 Westblaak 67, 0 KE Rotterdam Postbus 84, 000 AD Rotterdam Telefoon: (00) 70 64 00, Fax (00) 4 8 68 Aanmeldingsformulier Zorgverzekering Aanmeldingsformulier Zorgverzekering Vul alle ontbrekende gegevens in voor een snelle afhandeling van uw aanvraag. Naam tussenpersoon Vul Tussenpersoonnummer alle ontbrekende gegevens in voor een snelle afhandeling van uw aanvraag.. Aanvrager Naam tussenpersoon Voorletters Tussenpersoonnummer achternaam Straat en huisnummer Postcode,. Aanvrager woonplaats Telefoon Voorletters privé en achternaam E-mailadres Straat en huisnummer Burgerlijke Postcode, woonplaats staat* Telefoon privé Telefoon werk Gehuwd Ongehuwd Ongehuwd samenwonend Alleenstaand Telefoon werk E-mailadres Burgerlijke. Te verzekeren staat* personen Gehuwd Ongehuwd Ongehuwd samenwonend Alleenstaand Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam M/V Geboortedatum Burgerservicenummer** Belastingplichtig in* Aanvrager NL Buitenland Partner. Te verzekeren personen Kind Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam M/V Geboortedatum Burgerservicenummer** Belastingplichtig in* Kind Aanvrager NL Buitenland Kind Partner Kind 4 Kind 5 Gewenste Kind ingangsdatum Kind 4 Kind 5 Gewenste. ingangsdatum Basisverzekering Naturapolis* Restitutiepolis* Aanvrager Partner. Gewenste Basisverzekering Kind Kind Aanvrager Kind Partner Kind 4 Kind 5 Naturapolis* Restitutiepolis* Kind Kind 4 4. Kind Gewenste 5 aanvullende verzekering Welke aanvullende verzekering wenst u* Aanvrager Partner 4. Gewenste aanvullende verzekering Kind Welke aanvullende verzekering wenst u* Kind Aanvrager Kind Partner Kind 4 Kind 5 Kind Vul Kind ook 4 de gegevens in op de achterzijde van dit formulier. Kind 5 Bedrag eigen risico* 00 00 Bedrag eigen risico* 00 00 00 00 00 00 400 400 Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* 00 00 00 00 400 400 500 500 500 500 5. Gewenste premiebetaling Vul ook de gegevens in op de achterzijde van dit formulier. (Post)banknummer (voor de betaling van de premie) per maand per jaar (,5% korting) (Post)banknummer (voor de vergoeding van nota s) Automatische incasso Acceptgiro Handtekening van de aanvrager geldt tevens als machtiging voor automatische incasso. Automatische incasso door de zorgverzekeraar vindt uitsluitend * Aankruisen plaats wat van indien toepassing de zorgverzekeraar is voor de tussenpersoon incasseert. ** Vul hier uw sofinummer in Confior. 6. * Aankruisen Huidige/vorige Onderdeel wat van van toepassing Menzis. verzekering ** Vul Op hier dit moment uw sofinummer verzekerd in bij Verzekerd tot Confior. Uit militaire Onderdeel dienst van per Menzis. Uit detentie per Komt uit buitenland per Niet verzekerd geweest sinds Naam maatschappij Voorheen verzekerd bij Verzekerdennummer Verzekerdennummer FO.808.05 FO.808.05 7. Ondertekening Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van jaar,
5. Gewenste premiebetaling (Post)banknummer (voor de betaling van de premie) per maand per jaar (,5% korting) (Post)banknummer (voor de vergoeding van nota s) Automatische incasso Acceptgiro Handtekening van de aanvrager geldt tevens als machtiging voor automatische incasso. Automatische incasso door de zorgverzekeraar vindt uitsluitend plaats indien de zorgverzekeraar voor de tussenpersoon incasseert. 6. Huidige/vorige verzekering Op dit moment verzekerd bij Verzekerd tot Uit militaire dienst per Uit detentie per Komt uit buitenland per Niet verzekerd geweest sinds Naam maatschappij Voorheen verzekerd bij Verzekerdennummer Verzekerdennummer 7. Ondertekening Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van jaar, met stilzwijgende verlenging voor eenzelfde termijn. Bij de verzekeringsaanvraag vragen wij persoonsgegevens. De verwerking hiervan gebeurt conform de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Wij gebruiken uw gegevens voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en ter voorkoming en bestrijding van fraude. Datum Handtekening Toelichting Aan de hand van het door u ingevulde aanmeldingsformulier kunnen wij bepalen of u en de eventuele gezinsleden kunnen worden ingeschreven. Het is mogelijk dat wij eerst een nader onderzoek instellen. Wij zijn verplicht na te gaan of u ingezetene bent van Nederland. Wij controleren uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de gemeente. Kiest u voor aanvullende verzekeringen, dan gaan deze gelijk met de Basisverzekering in. Nadat wij u hebben ingeschreven ontvangt u een zorgpolis en een zorgpas. Premie Basisverzekering is verschuldigd vanaf 8 jaar. Vraag Geef bij de rubriek Achternaam en/of meisjesnaam aan onder welke naam u ingeschreven wenst te worden. Zijn er meer dan 5 kinderen, geef dit dan door op een aparte bijlage. Het burgerservicenummer is de nieuwe term per januari 006 voor het sofinummer. In welk land belastingplichtig? Wilt u hier aangeven in welk land de te verzekeren personen belastingplichtig zijn. Vraag : dit betreft een naturapolis. : dit betreft een restitutiepolis. Voor verzekerden jonger dan 8 jaar is geen eigen risico mogelijk. Vraag 6 Komt u van een andere zorgverzekeraar? Wilt u ons een kopie van het bewijs van uitschrijving van deze zorgverzekeraar toesturen? Komt u uit het buitenland? Wij kunnen u pas inschrijven per de datum dat u zich hebt laten inschrijven in de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de gemeente. * Aankruisen wat van toepassing is Confior Zorgverzekeraar N.V. KvK-nummer 856 OWM Menzis U.A. KvK-nummer 004066
5. Een schadeformulier invullen hulpkaart(en): Uitleg vragen bij een tekst. (4) Een formulier invullen. (0) Een declaratieformulier invullen(8) cp5 situatie U heeft een ongelukje gehad. U heeft uw fiets laten vallen. De fiets is tegen de auto van de buurman gevallen. De auto heeft een deuk. U moet de schade betalen. U heeft een WA-verzekering. U vult het schadeformulier in. Uw buurman heet Gerard Petersen. Hij woont naast u. Zijn telefoonnummer is 06 987. Zijn banknummer is 5498. Hij heeft geen e-mailadres. Wie bent u? Vul alle gegevens in bij Contactgegevens... Van wie is de auto? Vul de gegevens van uw buurman in bij Gegevens van de getroffene of eigenaar van de beschadigde goederen. Zet de plaats, datum en uw naam en handtekening bij Ondertekening. Burgerschap - CP5 verzekeringen 8
Naam Naam 7
5. Een schadeformulier invullen hulpkaart(en): Uitleg vragen bij een tekst. (4) Een formulier invullen. (0) Een declaratieformulier invullen(8) cp5 situatie Op 5 juni 009 om half twee heeft u een ongelukje gehad. U heeft uw fiets laten vallen. De fiets is tegen de auto van de buurman gevallen. De auto heeft een deuk. U moet de schade betalen. U heeft een WA-verzekering. Uw polisnummer is 87654. U vult het schadeformulier in. Uw buurman heet Gerard Petersen. Hij woont naast u. Zijn telefoonnummer is 06 987. Zijn banknummer is 5498. Hij heeft geen e-mailadres. Vul het formulier in. Burgerschap - CP5 verzekeringen 0
Naam
7
antwoordblad. Informatie lezen over een aansprakelijkheidsverzekeringzen a a a. Informatie lezen over een aansprakelijkheidsverzekeringzen b b c. Een brief van de verzekeringsmaatschappij lezen b a b 4 b. Een brief van de verzekeringsmaatschappij lezen b b c 4 b 4. Een zorgverzekering aanvragen Aanvrager Kijk op uw persoonlijk antwoordblad. Controleer de gegevens. Te verzekeren personen U heeft bij aanvrager ingevuld: uw voorletter en achternaam m/v uw geboortedatum uw burgerservicenummer
Heeft u een partner? U heeft bij partner ingevuld: zijn of haar voorletter en achternaam m/v zijn of haar geboortedatum zijn of haar burgerservicenummer Heeft u kinderen? U heeft bij kinderen ingevuld: hun voorletter en achternaam m/v hun geboortedatum hun burgerservicenummer Ondertekening U heeft de datum van vandaag ingevuld. Staat uw handtekening op het formulier? Westblaak 67, 0 KE Rotterdam Postbus 84, 000 AD Rotterdam Telefoon: (00) 70 64 00, Fax (00) 4 8 68 4. Een zorgverzekering aanvragen Westblaak 67, 0 KE Rotterdam Postbus 84, 000 AD Rotterdam Telefoon: (00) 70 64 00, Fax (00) 4 8 68 Aanmeldingsformulier Aanvrager Zorgverzekering Kijk op uw persoonlijk antwoordblad. Controleer de gegevens. Aanmeldingsformulier Zorgverzekering Vul alle ontbrekende gegevens in voor een snelle afhandeling van uw aanvraag. Te verzekeren personen Naam tussenpersoon Vul U heeft bij aanvrager ingevuld: Tussenpersoonnummer alle ontbrekende gegevens voor een snelle afhandeling van uw aanvraag.. Naam Aanvrager uw tussenpersoon voorletter en achternaam Voorletters Tussenpersoonnummer m/v achternaam Straat uw en geboortedatum huisnummer Postcode,. Aanvrager uw burgerservicenummer woonplaats Telefoon Voorletters Betaalt privé en achternaam u belasting in Nederland? U heeft NL aangekruist bij Belastingplichtig. Telefoon werk Betaalt u belasting in het buitenland? U heeft Buitenland aangekruist bij Belastingplichtig. E-mailadres Straat en huisnummer Burgerlijke Postcode, woonplaats staat* Gehuwd Ongehuwd Ongehuwd samenwonend Alleenstaand Telefoon Heeft privé u een partner? Telefoon werk E-mailadres Gehuwd Ongehuwd Ongehuwd samenwonend Alleenstaand Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam M/V Geboortedatum Burgerservicenummer** Belastingplichtig in* NL Buitenland Burgerlijke. U Te heeft verzekeren staat* de gegevens personen ingevuld. Aanvrager Heeft u kinderen? Partner. Te verzekeren personen U heeft de gegevens ingevuld. Kind Voorletters Achternaam en/of meisjesnaam M/V Geboortedatum Burgerservicenummer** Belastingplichtig in* Kind Aanvrager NL Buitenland Kind Partner Wanneer wilt u de verzekering? U heeft de datum ingevuld bij Gewenste ingangsdatum. Kind 4 Kind 5 Gewenste Kind Gewenste ingangsdatum Basisverzekering Kind 4 Kind 5 Gewenste. ingangsdatum Basisverzekering Naturapolis* Restitutiepolis* Bedrag eigen risico* Aanvrager 00 00 X 00 400 500 Partner. Gewenste Basisverzekering 00 00 00 400 500 Kind Naturapolis* Restitutiepolis* Bedrag eigen risico* Kind Aanvrager 00 00 00 400 500 Kind Partner 00 00 00 400 500 Kind 4 Kind 5 Kind Kind 4 4. Kind Gewenste 5 aanvullende verzekering Heeft u een partner? Welke aanvullende Heeft u kinderen? verzekering wenst U heeft u* aangekruist welke basisverzekering zij willen. Aanvrager X 4. Gewenste aanvullende verzekering Partner Kind Kind Aanvrager Kind Partner Kind 4 Kind 5 Kind Welke aanvullende verzekering wenst u* Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u*
Vraag 6 Komt u van een andere zorgverzekeraar? Wilt u ons een kopie van het bewijs van uitschrijving van deze zorgverzekeraar toesturen? Komt u uit het buitenland? Wij kunnen u pas inschrijven per de datum dat u zich hebt laten inschrijven in Kind Aanvrager 4 Kind Partner. Gewenste 5 Basisverzekering Gewenste Kind Kind ingangsdatum Naturapolis* Restitutiepolis* Kind Kind Aanvrager 4 Kind Kind Partner 5 Gewenste. Kind 4 ingangsdatum Basisverzekering Kind Gewenste 5 Naturapolis* aanvullende Restitutiepolis* verzekering Aanvrager Kind Partner Kind. Gewenste 4 Basisverzekering 4. Kind Gewenste 5 aanvullende Naturapolis* verzekering Restitutiepolis* Kind Aanvrager Welke aanvullende verzekering wenst u* Aanvrager Kind Partner Partner 4. Kind Gewenste 4 aanvullende verzekering Kind 5 Welke aanvullende verzekering wenst u* Kind Aanvrager Kind Kind Partner Kind 4 4. Kind Gewenste 4 5 aanvullende verzekering Kind 5 Welke aanvullende verzekering wenst u* Aanvrager Kind Vul Partner Kind 4. Gewenste ook 4 de gegevens aanvullende in op de achterzijde verzekering van dit formulier. Kind 5 Welke aanvullende verzekering wenst u* Kind Aanvrager Kind Vul Partner 5. Heeft Gewenste ook de gegevens u een partner? premiebetaling in op de achterzijde van dit formulier. Heeft u kinderen? U heeft aangekruist welke aanvullende verzekering zij Kind (Post)banknummer 4 (voor de betaling van de premie) per maand willen. X U heeft bij (Post)banknummer (voor de vergoeding van nota s) uw rekeningnummer gezet. (U krijgt 7. geld Ondertekening terug op dit banknummer.) Ondertekening U heeft de datum van vandaag ingevuld. Toelichting Staat uw handtekening op het formulier? 00 00 00 400 00 00 00 400 Bedrag eigen risico* 00 00 00 00 00 00 400 400 Bedrag eigen risico* 00 00 X 00 400 00 00 00 400 Bedrag eigen risico* Welke aanvullende 00 tandheelkundige 00 verzekering 00 wenst 400 u* 00 00 00 400 X Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* X Welke aanvullende tandheelkundige verzekering wenst u* per jaar (,5% korting) Kind (Post)banknummer 5 (voor de vergoeding van nota s) Kind X Automatische incasso Vul Kind Acceptgiro ook 4 de gegevens in op de achterzijde van dit formulier. Gewenste premiebetaling Handtekening Kind 5 van de aanvrager geldt tevens als machtiging voor automatische incasso. Automatische incasso door de zorgverzekeraar vindt uitsluitend * Aankruisen plaats wat van indien toepassing de zorgverzekeraar is voor de tussenpersoon incasseert. Vul 5. ** Vul Gewenste ook hier de uw gegevens sofinummer premiebetaling in in op de achterzijde van dit formulier. (Post)banknummer (voor de betaling van de premie) X per maand per jaar (,5% korting) Confior. 6. (Post)banknummer * Aankruisen Huidige/vorige wat van toepassing Onderdeel van Menzis. verzekering (voor de vergoeding van nota s) X** Vul Op Automatische hier dit moment uw sofinummer incasso verzekerd in bij Verzekerd Acceptgirotot Verzekerdennummer Confior. Handtekening Uit militaire Onderdeel van dienst de van aanvrager per Menzis. geldt tevens als machtiging voor automatische incasso. Automatische incasso door de zorgverzekeraar vindt uitsluitend * Aankruisen Uit detentie plaats wat per van indien toepassing de zorgverzekeraar is voor de tussenpersoon incasseert. ** Vul Komt hier uit uw buitenland sofinummer per in Niet verzekerd geweest sinds Voorheen verzekerd bij Confior. 6. * Aankruisen Naam Huidige/vorige Onderdeel maatschappij wat van toepassing van Menzis. verzekering ** Vul Op hier dit moment uw sofinummer verzekerd in bij Verzekerdennummer Verzekerd tot Verzekerdennummer Confior. 7. Uit Ondertekening militaire Onderdeel dienst van per Menzis. Ik Uit verklaar detentie dit formulier per naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van jaar, met Komt stilzwijgende uit buitenland verlenging per voor eenzelfde termijn. Bij de verzekeringsaanvraag vragen wij persoonsgegevens. U heeft bij (Post)banknummer (voor de betaling van de premie) uw rekeningnummer gezet. ( U De Niet verwerking verzekerd hiervan geweest gebeurt sindsconform de Gedragscode verwerking Voorheen persoonsgegevens verzekerd bij financiële instellingen. betaalt uw rekeningen met dit banknummer.) Wij Naam gebruiken maatschappij uw gegevens voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten Verzekerdennummer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. Datum Handtekening Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. De overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van jaar, met stilzwijgende verlenging voor eenzelfde termijn. Bij de verzekeringsaanvraag vragen wij persoonsgegevens. De verwerking hiervan gebeurt conform de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Wij gebruiken uw gegevens voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en ter voorkoming en bestrijding van fraude. Datum Aan de hand van het door u ingevulde Handtekening aanmeldingsformulier kunnen wij bepalen of u en de eventuele gezinsleden kunnen worden ingeschreven. Het is mogelijk dat wij eerst een nader onderzoek instellen. Wij zijn verplicht na te gaan of u ingezetene bent van Nederland. Wij controleren uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de gemeente. X 500 500 500 500 500 500 500 500 FO.808.05 FO.808.05 FO.808.05 FO.808.05 Kiest u voor aanvullende verzekeringen, dan gaan deze gelijk met de Basisverzekering in. Nadat wij u hebben ingeschreven ontvangt u een zorgpolis en een zorgpas. Toelichting Premie Basisverzekering is verschuldigd vanaf 8 jaar. Aan de hand van het door u ingevulde aanmeldingsformulier kunnen wij bepalen of u en de eventuele gezinsleden kunnen Vraag worden ingeschreven. Het is mogelijk dat wij eerst een nader onderzoek instellen. Wij zijn verplicht na te gaan of u ingezetene Geef bent bij van de Nederland. rubriek Achternaam Wij controleren en/of uw meisjesnaam gegevens bij aan de onder Gemeentelijke welke naam Basisadministratie u ingeschreven (GBA) wenst van te worden. gemeente. Zijn er meer dan 5 kinderen, geef dit dan door op een aparte bijlage. Het Kiest burgerservicenummer u voor aanvullende is verzekeringen, de nieuwe term dan per gaan januari deze gelijk 006 met voor de het Basisverzekering sofinummer. in. In Nadat welk land wij u belastingplichtig? hebben ingeschreven Wilt u ontvangt hier aangeven u een zorgpolis in welk land en een de te zorgpas. verzekeren personen belastingplichtig zijn. Premie Basisverzekering is verschuldigd vanaf 8 jaar. Vraag Vraag : dit betreft een naturapolis. Geef : bij de rubriek dit betreft Achternaam een restitutiepolis. en/of meisjesnaam aan onder welke naam u ingeschreven wenst te worden. Zijn Voor er verzekerden meer dan 5 jonger kinderen, dan geef 8 jaar dit is dan geen door eigen op een risico aparte mogelijk. bijlage. Het burgerservicenummer is de nieuwe term per januari 006 voor het sofinummer. Vraag In welk 6 land belastingplichtig? Wilt u hier aangeven in welk land de te verzekeren personen belastingplichtig zijn. Komt u van een andere zorgverzekeraar? Wilt u ons een kopie van het bewijs van uitschrijving van deze zorgverzekeraar toesturen? Vraag Komt : u uit dit het betreft buitenland? een naturapolis. Wij kunnen u pas inschrijven per de datum dat u zich hebt laten inschrijven in de : Gemeentelijke dit betreft Basisadministratie een restitutiepolis. (GBA) van de gemeente. Voor verzekerden jonger dan 8 jaar is geen eigen risico mogelijk.
5. Een schadeformulier invullen Contactgegevens Kijk op uw persoonlijk antwoordblad. Controleer de gegevens. Controleer de gegevens bij: Naam 5-06-009 Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer(s) Mobiel E-mail adres :0 Gegevens van de X getroffene of eigenaar van de beschadigde goederen. G. Petersen 06 987 Ondertekening U heeft de plaats waar u woont ingevuld. U heeft de datum van vandaag ingevuld. U heeft uw naam ingevuld. U heeft uw handtekening gezet. X
5. Een schadeformulier invullen Contactgegevens Naam Kijk op uw persoonlijk antwoordblad. Controleer de gegevens. Controleer de gegevens bij: Naam Naam Polisnummer: 87654 Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer(s) Mobiel E-mail adres Schadedatum en plaats 5-06-009 :0 5-06-009 :0 X Bij straat en huis-/perceelnr. kunt u het adres van uw buren invullen. Bij Plaats heeft u uw woonplaats ingevuld. G. Petersen X X getroffene of eigenaar van de beschadigde goederen. Gegevens van de G. Petersen 06 987 06 987 U weet de geboortedatum van Gerard Petersen niet. U heeft niets ingevuld. U kunt bij adres, postcode en woonplaats het adres van uw buren invullen. U heeft bij E-mail adres niets ingevuld. X
Omschrijving beschadiging/letsel Wat is er kapot? U heeft ingevuld: Ik heb mijn fiets laten vallen. De fiets is tegen de auto van de buurman gevallen. De auto heeft een deuk. of De auto van mijn buurman heeft een deuk. Ondertekening U heeft de plaats waar u woont ingevuld. U heeft de datum van vandaag ingevuld. U heeft uw naam ingevuld. U heeft uw handtekening gezet.