Voorwoord Geachte relatie, Voor u ligt het jaarverslag van het Medisch Coördinerend Centrum Hardenberg (MCCH) 2013, een jaar waarin gezocht is naar mogelijkheden om het MCCH meer toekomstbestendig te maken en financieel stabiel door middel van het zoeken naar verbreding van activiteiten. Bestaande financiële ondersteuning door de zorgverzekeraar is helaas weggevallen ondanks dat de meerwaarde van het MCCH wel wordt onderkend. Inkomsten vanuit lopende projecten zijn onvoldoende kostendekkend. Het bestuur van het MCCH heeft in het najaar van 2013 een businessplan vastgesteld waarin beschreven staat welke partijen (meer) betrokken zullen worden en welke targets gehaald moeten worden. In 2014 zal verder bekeken worden wat de rol van het MCCH in de regio zal kunnen zijn. Er zal hard gewerkt worden aan de naamsbekendheid en meerwaarde van het MCCH binnen het zorglandschap in de regio en de contacten met de (potentiële) samenwerkingspartners zullen worden geïntensiveerd. Albert Nijland, voorzitter MCC Hardenberg 2
Inhoudsopgave Hoofdstuk Pagina Voorwoord 2 1. Algemeen 4 1.1. Het MCCH 4 1.2. Bestuur 4 1.3. Personeel 4 1.4. Financieel 4 Activiteiten in 2013 5 2. Werkafspraken 5 2.1. Werkafspraak Chronische Nierinsufficiëntie 5 2.2. Anticonceptie 5 3. Projecten 5 3.1. DiabeteszorgBeter 5 3.2. COPD 6 3.3. Dementie 7 3.4 CVA/TIA 7 3.5 Palliatieve zorg 8 3.6 Vroegsingnalering en Adequate opvolging 8 3
1. Algemeen 1.1. Het MCCH Het MCCH is een door regionale zorgverlenende partijen ingestelde organisatie om transmurale samenwerking te bevorderen. De kleine organisatie kenmerkt zich door een onafhankelijke benadering. Hierdoor is het MCCH een laagdrempelig platform dat streeft naar optimaal op elkaar afgestemde zorg, zowel tussen de huisartsen, medisch specialisten als tussen de thuiszorg, GGZ en andere partners. Hierbij staat het aspect kwaliteit hoog in het vaandel. Het MCCH richt zich op het verzorgingsgebied van de Saxenburgh Groep. Het MCCH heeft een nauwe samenwerking met de MCC s in Flevoland, Zwolle en Hoogeveen, samen verenigd in MCC-samen. 1.2. Bestuur In 2013 is de samenstelling van het bestuur als volgt geweest: Mevrouw Pauline Terwijn, Raad van Bestuur van de Saxenburgh Groep De heer Jaco van den Hoek, kinderarts en medisch manager Vrouw en Kind De heer Albert Nijland, huisarts en voorzitter van het Algemeen Bestuur van het MCCH De heer Henk Koelemeijer, huisarts (Kring Drenthe) Mevrouw Janke Jorritsma, regiodirecteur Carrinova Mevrouw Esther van den Ende, internist Saxenburgh Groep 1.3. Personeel In 2013 hebben een aantal personele wijzigingen plaatsgevonden. De programmacoördinatoren DiabeteszorgBeter en COPD hebben afscheid genomen en hiervoor zijn twee nieuwe programmacoördinatoren in dienst getreden. Met het team is constructief gewerkt aan een meer solide basis en heeft men ingezet op de verbetering van de kwaliteit en continuïteit in de verschillende projecten. 1.4. Financieel In 2013 hebben de Zorggroep Charis (Medrie regio Hardenberg) en de Drentse huisartsencoöperatie diensten zoals DiabeteszorgBeter en COPD bij het MCCH ingekocht. Daarnaast heeft Medrie nog drie maanden ondersteuning ingekocht voor het project Vroegsignalering en Adequate opvolging vanuit de projectlijn Langer Vitaal. 4
Activiteiten in 2013 2. Werkafspraken De volgende werkafspraken zijn in 2013 tot stand gekomen en hiervan heeft een Interline plaatsgevonden: 2.1. Werkafspraak Chronische nierinsufficiëntie Naar aanleiding van de bijstelling van de werkafspraak heeft in het vierde kwartaal van 2013 een Interline plaatsgevonden over dit onderwerp. 2.2. Anticonceptie Hoewel formeel geen werkafspraak, is het onderwerp Anticonceptie volgens het concept Interline gepresenteerd. Tijdens deze bijeenkomst is de werkafspraak Vaginaal Bloedverlies nogmaals onder de aandacht gebracht. De Interline vond in het eerste kwartaal van het jaar plaats. 3. Projecten 3.1. DiabeteszorgBeter Kwaliteitsverbetering Ook in 2013 is, net als in 2012, intensief gewerkt aan kwaliteitsverbetering. De eerste aanzet tot completeren PDCA cyclus (vraag ten aanzien van ontwikkelen van een formulier om de voortgang van verbeterpunten aan te geven). Alle praktijken hebben hun benchmark overzicht over 2012 ontvangen vóór eind april 2013. Deze rapporten zijn via de mail toegezonden. Op grond van deze gegeven hebben G. Hulstijn (huisarts) en H. Thio (internist), een persoonlijke evaluatie geschreven voor elke praktijk. Dit is in juni 2013 gebeurd. Spiegelavonden 2013 De spielavonden DiabeteszorgBeter zijn gezamenlijk georganiseerd met die van het programma COPD/Astma. Deze avonden vonden plaats in mei en in september 2013. Onder het thema Zelfmanagement werden betrokken huisartsen en praktijkondersteuners in de gelegenheid gesteld zich te laten informeren over de meerwaarde van zelfmanagement. Het programma werd in onderlinge afstemming met Medrie regio Hardenberg door het MCCH verzorgd. Een schriftelijk evaluatie is teruggekoppeld aan Medrie regio Hardenberg. Persoonlijk zorgplan Dit vormt een onderdeel van zelfmanagement; het te behalen doel is afhankelijk van de keuze van een format door Medrie regio Hardenberg. 5
Insulinetherapie In 2013 heeft een werkgroep zich gebogen over een advies Insulinetherapie. Dit advies is afgerond en goedgekeurd door de regioraad. Scholingsaanbod is geïdentificeerd. De start van de insuline advieswerkgroep heeft enige vertraging opgelopen door prioritering bij Medrie regio Hardenberg. Voetzorg De voetenpoli heeft zichzelf gepresenteerd in de regio. In het najaar van 2013 zijn de verwijsafspraken opnieuw onder de aandacht gebracht. Conversation Maps In het najaar is door de programmacoördinator Diabeteszorg Beter geïnventariseerd welke vorderingen er zijn geweest ten aanzien van het starten en continueren van het aanbieden van de Conversation Maps. Het resultaat van deze inventarisatie is teruggekoppeld aan de Medrie regio Hardenberg. 3.2. COPD Kwaliteitsverbetering In 2013 is gewerkt aan de volgende zaken: Benchmark en spiegelavond Zoals eerder vermeld onder DiabeteszorgBet3er vonden de spiegelavonden DzB en COPD gecombineerd plaats en werd er aandacht geschonken aan zelfmanagement. MDO (Multi disciplinair overleg) In drie Hagro s in de regio Hardenberg/Ommen hebben MDO bijeenkomsten plaatsgevonden. Het doel van het MDO is kwaliteitsbevordering door middel van casuïstiek bespreking. Persoonlijk zorgplan Vanaf juli heeft MCCH gewerkt aan een plan om zelfmanagement in de praktijken te bevorderen/een individueel zorgplan in te zetten bij patiënten met COPD en diabetes. Hierbij is besloten om een gezamenlijk plan op te stellen voor zowel patiënten met COPD als diabetes. Er is een notitie zelfmanagement opgesteld (en een verkorte notitie voor huisartsen) Helaas heeft de Medrie regio Hardenberg ervoor gekozen om met een andere partij in zee te gaan om zelfmanagement te implementeren. Astma en COPD Implementatie Traject (CIT) MCCH heeft zorg gedragen voor de contractering en de afstemming met de CIT consulent en de communicatie naar de huisartsenpraktijken. De CIT consulent is vanaf augustus 2013 bezig geweest met de uitvoering van het CIT traject binnen huisartsenpraktijken. Zorgstandaard implementeren Astma bij volwassenen In het najaar van 2013 hebben drie Astma scholingen plaatsgevonden ten behoeve van de implementatie van de Zorgstandaard Astma. 6
3.3. Dementie In 2013 is, samen met ketenpartners, gewerkt aan het opzetten van het dementienetwerk in de regio Hardenberg/Ommen. Om e.e.a. tot stand te laten komen is een dementie ketenplan geschreven en is een stuurgroep en een projectgroep ingericht. De stuurgroep is tweemaal bijeen geweest en de projectgroep eenmaal. Er is gekeken hoe het netwerk het beste vorm gegeven kan worden en welke partij welke bijdrage daarin kan leveren. Daarnaast is rekening gehouden met lopende initiatieven met als doel de verschillende initiatieven uiteindelijk met elkaar te verbinden/te integreren. Dit ter voorkoming van (nieuwe) overlap in het dementienetwerk. 3.4. CVA/TIA Acute opvang CVA patiënten De logistiek rondom opname van CVA patiënten in het Ropcke-Zweers ziekenhuis is geoptimaliseerd. Het logistieke proces dient naadloos op elkaar aan te sluiten en er voor te zorgen dat de patiënten die voor Trombolyse in aanmerking komen zo snel mogelijk dit middel toegediend krijgen. Conform de CBO richtlijnen dient de door-to-needle-time zo mogelijk binnen 30 minuten te zijn. Met de betrokken afdelingen/disciplines is het protocol: Acute opvang CVA patiënten ontwikkeld. TIA dagkliniek Om nog beter in het aanbod voor de TIA dagkliniek te kunnen voorzien komt er een 2 e mogelijkheid op de dinsdagen. Nazorggroep CVA In 2013 zijn er 2 Nazorggroepen CVA geweest waar patiënten samen met hun partners aan deel konden nemen. Met name het lotgenoten contact en de inzichten in het eigen ziekteproces is voor getroffenen belangrijk en kunnen ze beter met de gevolgen leven. Nazorg voor CVA patiënten Alle patiënten krijgen na ontslag uit het ziekenhuis of na revalidatie via de schakelunit (revalidatieafdeling) of revalidatiecentrum, nazorg van de CVA verpleegkundigen. Na het ziekenhuis via de nazorgpoli en na opname op de revalidatieafdeling door middel van huisbezoeken. De huisarts krijgt hier een verslag van. De patiënt wordt in principe een jaar na ontslag nog gevolgd. Registratie CVA In 2013 kunnen we voor de laatste keer het formulier Benchmark CVA aan het landelijke Kennisnetwerk CVA aanleveren. Vanaf 2014 wordt DICA ingevoerd en dienen we op patiëntniveau de indicatoren aan te leveren. Er zijn 2 landelijke bijeenkomsten van keten coördinatoren waar e.e.a. wordt uitgelegd. Dag van de Beroerte dinsdag 14 mei 2013 Elk jaar wordt er aandacht besteed aan de Europese dag van de Beroerte. In 2013 is er in de centrale hal van het RZZ een mini-informatiemarkt gehouden samen met patiënte verenigingen. Het thema was: herken en voorkom. Ook in de ouderenzorg is er informatie gegeven over de gevolgen van een beroerte. Scholing Stroke Unit Verpleegkundigen Een groep van 8 verpleegkundigen heeft de cursus: Scholing CVA in acute fase op de Stroke Care Unit gevolgd, gegeven door neuroloog, CVA verpleegkundigen en de verpleegkundig specialist neurologie. 7
3.5 Palliatieve zorg In 2013 is getracht om de palliatieve ketenzorg verder vorm te geven en te implementeren. De werkgroep heeft uiteindelijk besloten om zich eerst te richten op het opstellen van een werkafspraak en deze in 2014 via de Interlinemodule aan te bieden. 3.6 Vroegsignalering en Adequate opvolging In het voorjaar van 2013 is enige tijd een bijdrage geleverd aan het regionale project Vroegsignalering en Adequate opvolging een projectlijn uit Langer Vitaal van Vitaal Vechtdal. 8