Kwaliteitsjaarverslag Pathologie Friesland

Kwaliteitsjaarverslag Pathologie Friesland 2011

Inhoudsopgave 1. Algemeen... 5 1.1. Personeel... 5 1.2. Organisatiestructuur... 7 1.2.1. Organogram... 7 1.2.2. Toelichting... 7 1.3. Overlegstructuren... 8 2. Investeringen... 9 2.1. Aanschaf/vervangingsinvesteringen... 9 2.2. Boeken/tijdschriften...10 3. Patiëntenzorg...11 3.1. Algemeen...11 3.1.1. Productie-eenheden...11 3.1.2. Aantal verrichtingen...12 3.2. Histologie...23 3.2.1. Aantallen vriescoupe onderzoek...23 3.2.2. Aantallen haematopathologisch onderzoek...23 3.2.3. Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen...23 3.3. Cytologie...25 3.3.1. Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek...25 3.3.2. Aantal verrichtingen cervixcytologie...29 3.3.3. Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart)...30 3.4. Obducties...37 3.4.1. Aantal obducties en obductiepercentage per specialisme...37 3.4.2. Obductiepercentage per ziekenhuis...38 3.5. Immunohistochemie...38 3.5.1. Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en cytologie 38 4. Kwaliteitsindicatoren...39 4.1. Doorloopsnelheden *1 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties...39 4.2. Consulten extern (CTC)...42 4.3. Revisies extern (CTI)...42 4.4. Vriescoupe onderzoek...42 4.5. Punctie cytologie...43 4.6. Cervixcytologie (indicatie en bevolkingsonderzoek)...44 4.7. Lopende projecten met andere disciplines ter bevordering van de kwaliteit...44 4.8. Klinisch pathologische besprekingen...45 4.9. Aandachtsgebieden vakgroep...46 5. Lidmaatschappen...47 5.1. Vakgroep...47 5.2. Analisten...48 5.2.1. Cytologie...48 5.2.2. Histologie...48 5.3. Overige...48 6. Nascholing...49 6.1. Vakgroep...49 6.2. Analisten...51 6.2.1. Cytologie...51 6.2.2. Histologie...52 6.3. Overige...53 7. Visitaties...54 8. Commissies/bestuurswerkzaamheden...55 8.1. Intern...55

8.2. Extern...55 8.2.1. Pathologen...55 8.2.2. Cytologie...56 8.2.3. Overige...56 9. Wetenschappelijke activiteiten...57 9.1. Onderzoeksprojecten...57 9.2. Publicaties...57 9.3. Voordrachten...57

Voorwoord Dit is het eerste jaarverslag van Pathologie Friesland conform het modeljaarverslag van de NVVP. Trigger voor het opstellen van dit jaarverslag was de visitatie door de landelijke visitatiecommissie van de NVVP waarbij het ontbreken van een dergelijk verslag als een omissie werd geconstateerd. Dit verslag bevat voornamelijk kwantitatieve en kwalitatieve vakinhoudelijke gegevens. Samen met de jaarrekening en het jaarbericht geeft dit verslag een volledig overzicht van de behaalde resultaten over 2011. In 2011 hebben we de bezetting van de pathologen verder op orde gekregen: we konden in 2011 drie nieuwe pathologen begroeten. Zo ontstond er binnen de vakgroep meer tijd en ruimte voor nieuwe ontwikkelingen en het evalueren van de eigen werkprocessen. Hierin zijn inmiddels diverse voorstellen besproken. Ook de verdere opbouw van de organisatie heeft gestalte gekregen. We hebben onze processen slimmer en efficiënter opgezet, waardoor we in staat zijn geweest om de opgelegde kortingen op te vangen. We hebben daarbij in het bijzonder gekeken naar een betere doorvoer van de materialen. Voor de klanten heeft dat als voordeel dat de doorlooptijd van belangrijke onderzoeken is versneld. We zijn ook blijven investeren in de opleiding van medewerkers; zo zijn in 2011 onze eerste twee Pathologist Assistants (Pathassen) afgestudeerd en kunnen deze in 2012 actief worden ingezet. De volgende twee zijn inmiddels met de opleiding begonnen. De samenwerking met het UMCG inzake de moleculaire diagnostiek is in 2011 bestendigd en uitgebouwd. Deze vorm van diagnostiek wordt steeds belangrijker en als groot pathologielaboratorium willen wij een voorloper zijn op dit gebied. Naar het zich laat aanzien zullen we in het eerste kwartaal van 2012 starten met het uitvoeren van bepalingen in eigen beheer. In 2012 zullen de missie en de visie van Pathologie Friesland worden uitgebouwd en op basis hiervan zal de toekomststrategie worden uitgewerkt, resulterend in een meerjarenplan waarin de dienstverlening op een kwalitatief hoog niveau zal zijn gewaarborgd. Uiteraard zullen we ons in dit kader bezinnen op de gewenste schaalgrootte, mogelijke samenwerkingsverbanden etc. We bouwen dus verder aan wie en wat we willen zijn. Onder ons motto Alles voor de Diagnose werken we aan de samenwerking met onze klanten en willen we onze dienstverlening verder inhoud geven. We investeren in die samenwerking, zoals we ook investeren in de ontwikkeling van onze medewerkers. Het is dan ook goed om te vernemen dat de klanten dit weten te waarderen. Uit een door de Noordelijke Hogeschool Leeuwarden gehouden onderzoek onder huisartsen in Friesland kwam een hoge waardering van onze organisatie naar voren. Ons bedrijf is financieel gezond ondanks de krappe marges die we moeten hanteren. Ook 2011 hebben we licht positief afgesloten. Voor de komende jaren is ons perspectief om te werken aan een stabiele, kostendekkende, exploitatie, hoewel dat, gegeven de huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg, een behoorlijk lastige opgave is. Leeuwarden 30 juni 2012 T. Pollema Raad van Bestuur a.i. Pagina 4 van 58

1. Algemeen 1.1. Personeel Raad van Bestuur Benthem L Bestuurder 80,00 Vakgroep Dr. D. Berends Patholoog (v.a. juli 2011) 80,00 R.A.C. Boorsma Patholoog 100,00 Mw. S.M.M. Dijkhuizen Patholoog 60,00 J. Doff Patholoog (v.a. april 2011) 80,00 Dr. H.F. Eggink Patholoog 100,00 Dr. M.C. van den Heuvel Patholoog 100,00 Dr. R.E. Kibbelaar Patholoog 100,00 Dr. E.M.J. van der Logt Moleculair bioloog i.o. 40,00 Mw. J.J.C. van der Meij Patholoog 60,00 Mw. Dr. J. Nieken Patholoog 80,00 Mw. Dr. R. Postma - de Roos Patholoog (v.a. maart 2011) 80,00 Prof. Dr. E.M.S. Schuuring Moleculair bioloog 00,00 H.J.F. Semmelink Patholoog 100,00 B.E. van der Worp Patholoog 80,00 Histologie Mw. N.J. Abbema - vd Tol Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 Mw. A.E.J. ten Berge Laboratoriummedewerker IHC histologie 100,00 Mw. T.J. Bergsma Laboratoriummedewerker IHC histologie 55,56 J.J. Conradie Laboratoriummedewerker routinehistologie (v.a. juli 2011) 100,00 Mw. G.W. Dijkstra Laboratoriummedewerker routinehistologie/ass. Patholoog 88,89 Mw. A. Greydanus Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. E. Hibma Laboratoriummedewerker routinehistologie 88,89 Mw. R. Jelsma Deelstra Laboratoriummedewerker IHC histologie 77,78 Mw. R.C. de Jong -Ferwerda Laboratoriummedewerker routinehistologie 55,56 Mw. P. Keuning-Hoekstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. A.M.R. Kooistra-Hassing Kernanalist IHC histologie 85,56 Mw. D.A.J. Kuperus Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 E. Louwinger Teammanager histologie a.i. (v.a. april 2011) 60 Mw. G. Nassette-Dijkstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 Mw. G.D. Piso-Schrale Laboratoriummedewerker IHC histologie 72,22 Mw. M. Post Lab. med. routinehistologie/ass. Patholoog i.o. 100,00 S.M. Roeders Lab. med. routinehistologie/ass. Patholoog i.o. 100,00 Mw. M.E. van Rooijen - Sybrandy Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 J.W. van Setten Laboratoriummedewerker IHC histologie 50,00 Mw. A.Y.J. vd Stellema-Bijl Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 Mw. M.Y. Teernstra Laboratoriummedewerker IHC histologie 100,00 Mw. J. Terpstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 50,00 Mw. T. Titsing-Holwerda Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,00 Mw. Y. Trap- Buurstra Laboratoriummedewerker routinehistologie 66,67 Mw. T. Tuinhof-Venema Laboratoriummedewerker routinehistologie 55,56 Mw. A. Uitterdyk-Brouwer Laboratoriummedewerker routinehistologie 86,66 Mw. S. Westra Laboratoriummedewerker routinehistologie 75,00 FTE FTE FTE Pagina 5 van 58

Histologie Mw. L.J. Wijngaarden van-sterken Lab. med. routinehistologie/ass. Patholoog i.o. 75,00 A.P. Zabala Laboratoriummedewerker routinehistologie 100,00 M.A.J. Zon Lab. med. rout.hist./ass. Patholoog i.o. (v.a. april 2011) 100,00 M.A.J. Zon Teammanager histologie (tot 1 april) 100 Cytologie Mw. S. Bijlsma Medewerker kleurvertrek 100,00 G. de Boer Cytologisch analist 100,00 Mw. S.M.A. Doeleman Cytologisch analist 75,00 Mw. M. de Jong Cytologisch analist 66,67 Mw. Y. Kooistra Cytologisch analist 62,96 L.D. vd Meulen Cytologisch analist 100,00 Mw. L.T. Rinkema-Prosje Cytologisch analist 84,72 Mw. E.P. Sirisantana Cytologisch analist 63,89 Mw. W.J. Stienstra Medewerker kleurvertrek 50,00 Mw. B. Timmers Cytologisch analist 100,00 J. Visser Cytologisch analist 77,78 Mw. T Vlieger Medewerker kleurvertrek 100,00 Mw. I.A. vd Wal Cytologisch basisanalist 66,67 Mw. J.R. Wedzinga Teammanager cytologie 79,17 Mw. A.K. Zuidema Cytologisch analist 66,67 Moleculaire Diagnostiek Mw. D.A.J. Kuperus analist MD 50,00 J.W. van Setten analist MD 50,00 Administratie Mw. T. Boer-vd Woude Medewerker administratie 83,33 Mw. A.J. Dolder van-folkertsma Medewerker administratie 38,89 A. Durkstra Medewerker archief/ algemene ondersteuning 55,56 Mw. J. Hoekstra Medewerker administratie (vanaf 15 april 2011) 63,33 Mw. S.H. Jonker-Postema Medewerker administratie 58,33 Mw. A.A. Nawijn-Roelsma Teammanager administratie 34,00 Mw. L.J. Oenema Eerste medewerker administratie (tot juni 2011) 63,33 Mw. R. Postma Medewerker administratie 66,67 Mw. J.E. Reinders-Verbeek Eerste medewerker administratie 66,67 Mw. W.J. Stienstra Medewerker administratie 16,67 Mw. P. Terpstra Medewerker administratie 83,33 Mw. A.A.J. Yntema Medewerker administratie 91,67 Ondersteuning Mw. J.C. Herbig Stafmedewerker beleidsadvisering en -ondersteuning 52,78 PR- en communicatie 22,22 Mw. Y. Kooistra Opleidings- en stagecoördinator 11,11 Mw. A.A. Nawijn-Roelsma Adviseur P&O 66,00 Mw. I van Olst Directiesecretaresse 52,78 J. Visser Palga contactpersoon 22,22 FTE FTE FTE FTE FTE Pagina 6 van 58

1.2. Organisatiestructuur 1.2.1. Organogram Raad van Toezicht Raad van Bestuur medische staf ondernemingsraad medewerkers ondersteuning teammanager administratie teammmanager cytologie teammanager histologie medewerkers administratie medewerkers cytologie medewerkers histologie/ihc 1.2.2. Toelichting Het organogram is een feitelijke weergave van de hiërarchische verhoudingen. De eindverantwoordelijkheid binnen Pathologie Friesland wordt gedragen door de Raad van Bestuur. Verder zijn de verantwoordelijkheden zo laag mogelijk in de organisatie neergelegd. De teammanagers zijn primair verantwoordelijk voor de te leveren diensten van de eigen afdeling en de beheersing van de kosten. De teammanagers leggen verantwoording af aan de Raad van Bestuur. De vakgroep pathologen heeft naast de primaire professionele diagnostische taken ook taken op het niveau van relatiebeheer, beleid- en organisatieontwikkeling, professionele ontwikkeling en opleiding. Deze taken zijn verder uitgewerkt in het Vakgroep reglement en Professioneel statuut pathologen. Vakgroep besluiten en afspraken van de vakgroep met implicaties voor de afdelingen of externe relaties worden als advies of voorstel aan de bestuurder voorgelegd. Doormiddel van een aanspreekpatholoog participeert de vakgroep in de vakinhoudelijke beleidsontwikkeling en uitvoering van de afdelingen. Er zijn aanspreekpathologen voor de administratie, cytologie, histologie/-immunohistochemie, ICT en moleculaire diagnostiek. Ter voorbereiding van besluitvorming bestaat er een Management Team. Naast de bestuurder en de teammanagers participeren in dit MT-overleg de P&O adviseur, de controller en de voorzitter van de vakgroep. De bestuurder neemt 1x in de maand deel aan de vakgroepvergadering. Zie hieronder voor een opgave van de overleggen. Er zijn een aantal commissies belast met specifieke taken: de kwaliteitscommissie, de statistiek & informatie commissie en de ICT commissie. Ondersteunende diensten zoals: ICT, financieel en facilitaire diensten worden ingehuurd. Pagina 7 van 58

1.3. Overlegstructuren Overleg Managementteam vergadering Vakgroepvergadering ICT-commissie SMT bijeenkomst Functioneel beheer Glims Ochtendrapport pathologen Refereren Kwaliteitscommissie Statistiek en informatie commissie DB Vakgroep en RvB overleg DB Vakgroep Werkbespreking moleculaire diagnostiek Pathassen overleg Werkoverleg Administratie Werkbespreking Cytologie Werkoverleg Cytologie Preparaatbespreking Cytologie Teammanager en medewerker Cytologie Teammanager en senior analisten welke afdeling? Werkoverleg Histologie Werkbespreking Histologie Werkbespreking IHC + aanspreekpatholoog P&O en teammanager Teammanagersoverleg Bestuurder en teammanager Bestuurder en staffunctionaris beleidsadvisering. Bestuurder en controller Bestuurder en adviseur P&O Frequentie 1x per maand 2 x per maand 1 x per maand 1 x per 2 maanden 2 x per maand Iedere ochtend 1 x per maand 1 x 2 wekelijks 1 x 2 wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks maandelijks 1 x per maand 1 x per 2 weken 1 x per 6 weken 1 x per week 1 x per 2 maanden 1 x per week 1 x per 6 weken Iedere ochtend 1 x per 6 weken 1 x in de maand 1 x in de 2 weken 1 x in de maand 1 x per 2 weken 1 x in de maand 1 x per 3 weken Pagina 8 van 58

2. Investeringen 2.1. Aanschaf/vervangingsinvesteringen Datum Omschrijving Kostenplaats Bedrag 01-01-2011 VERBOUWING PF Algemeen 160.000,00 01-04-2011 INV2011-210 MEUBILAIR STAF Medische Staf 13.996,30 01-04-2011 INV2011-220 VERVANGING CRYOSTAAT Histologie 46.410,00 25-05-2011 INV2011-230 LEICA DM 3000 Medische Staf 21.366,82 27-05-2011 INV2011-230 LEICA DM 6000 Medische Staf 33.732,51 01-06-2011 INV2011-210 STOEL + KRUK RP Medische Staf 1.463,22 01-06-2011 INV2011-220 STOEL IHC Histologie 4.727,64 01-06-2011 INV2011-220 VACUUMMACHINE Histologie 3.153,50 10-06-2011 INV2011-220 OBDUCTIETAFEL Histologie 35.700,20 15-06-2011 INV2011-200 MEUBILAIR DEMO Directie PF 8.485,18 15-06-2011 INV2011-210 MEUBILAIR PATH Medische Staf 3.426,72 15-06-2011 INV2011-260 MEUBILAIR ADM Administratie 7.003,15 01-07-2011 INV2011-210 MEUBILAIR ARTS ASSISTENTEN Medische Staf 4.964,44 14-07-2011 INV2011-220 PREPARAATKASTEN Histologie 8.005,73 01-08-2011 INV2011-220 ZIT/STA BUREAU'S Histologie 3.337,47 01-12-2011 NSA NOODSTROOM (VIA IZORE) Algemeen 99.067,50 01-09-2011 INV2011-210 HD SONY KLEURENVIDEO Medische Staf 5.219,34 01-12-2011 INRICHTING SERVERS (VIA IZORE) Algemeen 40.460,00 01-12-2011 SERVERS VERVANGEN (VIA IZORE) Algemeen 71.400,00 01-12-2011 NAS ICT (VIA IZORE) Algemeen 71.400,00 01-12-2011 REDUNANT ACCESS NETWERK (VIA IZORE) Algemeen0 3.570,00 01-12-2011 KLEURENVIDEOS 10 X cf OFFERTE Medische Staf 59.113,25 01-12-2011 COPE SOFTWARE Administratie 36.727,45 Pagina 9 van 58

2.2. Boeken/tijdschriften Omschrijving ABONNEMENT FWG 30-2011 GIDS PERSONEELSMANAGEMENT 06-2011 TM 05-2012 HOE KRIJG IK ZE ZOVER? PRAKTIJKGIDS SOC ZEKERHEID PRAKTIJKRICHTLIJN PF PRINCIPLES AND TECHNICAL ASPECTS OF PCR ACTA CYTOLOGICA 2011 ACTA CYTOLOGICA* AM JN OF SURGICAL PATH AMERICAN JOURNAL CLINICAL PATHOLOGY 2011 AMERICAN JOURNAL OF DERMATOPATHOLOGY AMERICAN JOURNAL PATHOLOGY & JOURNAL MOL DIAGN 2011 AMIRSYS ANNUAL SUBSCRIPTION PATH IQ IMMONOQUERY ARCHIVES PATHOLOGY LABORATORY MEDICINE 2011 BLOOD 2011 CANCER & CANCER CYTOPATHOLOGY 2011 HISTOPATHOLOGIE 2011 HUMAN PATHOLOGIE 2011 JOURNAL HISTOTECHNOLOGY 2011 JOURNAL OF CUTANEOUS PATHOLOGY 2011 JOURNAL OF HISTOTECHNOLOGY 2011 LANCET 2011 NW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 2011 PATHOLOGY OF THE LUNGS SEMINARS IN DIAGNOSTICS PATHOLOGY 2011 GENEESKUNDIG WOORDENBOEK CYTOPATHOLOGY DIFF DIAGN CYTOPATH. ANATOMIE EN FYSOLOGIE KENNISBANK KWALITEITSMANAGEMENT KWALITEIT IN DE ZORG NIEUWSBRIEF KWALITEIT Pagina 10 van 58

3. Patiëntenzorg 3.1. Algemeen 3.1.1. Productie-eenheden Totaal aantal productie-eenheden (naar NZa-factor) per ziekenhuis/instelling/huisarts t.o.v. voorgaande jaren Instelling 2011 2010 Medisch Centrum Leeuwarden 29.503 26.753 Antonius Ziekenhuis Sneek 14.931 14.628 Nij Smellinge Drachten 14.193 13.926 Tjongerschans Heerenveen 11.532 10.788 De Sionsberg Dokkum 5.121 4.369 Eerste lijn 21.938 19.344 Overig 582 308 Totaal 97.799 90.117 Toelichting NZa-eenheden: Histologie / Cytologie Indicatie cytologie Bevolkingsonderzoek Immunopathologie Obductie Obductie foetus Moleculair onderzoek 1 onderzoek is 1 eenheid 1 onderzoek is 0,4 eenheden 1 onderzoek is 0,25 eenheden 1 onderzoek is 2 eenheden 1 onderzoek is 10 eenheden 1 onderzoek is 15 eenheden 1 onderzoek is 7 eenheden Pagina 11 van 58

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO 3.1.2. Aantal verrichtingen Aantal verrichtingen, per inzendend specialisme, per ziekenhuisaanstelling t.o.v. voorgaande jaren Medisch Centrum Leeuwarden 2011 Specialisme Anaesthesist - - - - - - - - - - Cardio-chirurg 56 4-6 - - - - - - Cardioloog 14 13-3 9 - - - - - Chirurg 3.412 340-730 6 - - 5 302 - Dermatoloog 4.166 1-372 - - - - 1 - Gastro-enteroloog (MDL) 2.463 131-272 1 - - - - - Gynaecoloog 1.733 142 1.381 129-21 6 1-61 Intensivist 7 11 - - 20 - - - - - Internist 1.361 201 1 458 10 - - 6 9 - Kaakchirurg 587 85-110 - - - 4 - - Kinderarts 5 3-3 - 1 - - - - Klinisch geriater 15 4-2 6 - - - - - KNO-arts 477 112-67 - - - 8 - - Longarts 755 1.310-282 3 - - - 1 - Neuroloog 12 167-6 - - - 1 - - Oogarts 117 1-7 - - - - - - Orthopeed 180 2-10 1 - - - - - Plastisch chirurg 1.541 9-74 1 - - 1 - - Radioloog 45 45 1 16 - - - - 5 - Reumatoloog 13 9-1 1 - - - - - Seksuoloog - - - - - - - - - 3 Uroloog 1.024 959-268 - - - - - - Totaal 17.983 3.549 1.383 2.816 58 22 6 26 318 64 BVO= Bevolkingsonderzoek EBER= Epstein-Barr Virus, in situ hybridisatie Her2Neu= Her2Neu, immunohistochemische bepaling HPV= Humaan papillomavirus (uitbesteed onderzoek afdeling pathologie UMCG) Pagina 12 van 58

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Medisch Centrum Leeuwarden 2010 Specialisme Anaesthesist - 1 - - - - - - - - Cardiochirurg 45 1-5 2 - - - - - Cardioloog 14 17-6 11 - - - - - Chirurg 3.261 307-604 8 - - 8 246 - Dermatoloog 3.836 1-269 - - - - - - Gastroenteroloog (MDL) 2.364 106-207 2 - - - - - Gynaecoloog 1.640 133 1.451 104-23 27 - - 55 Intensivist 11 15-1 11 - - - - - Internist 1.226 216-378 12 - - 1 2 - Kaakchirurg 560 69-82 - - - 3 - - Kinderarts 6 1-3 - - - - - - Klinisch geriater 16 5-3 3 - - - - - KNO-arts 489 104-71 - - - 2 - - Longarts 305 1.243-171 1 - - - 1 - Neuroloog 9 140-5 - - - - 1 - Oogarts 101 1-10 - - - - 1 - Orthopeed 203 1-11 - - - - - - Plastisch chirurg 1.726 3-47 - - - - 1 - Radioloog 43 25-15 - - - - 2 - Reumatoloog 17 4-4 - - - - - - Seksuoloog - - - - - - - - - 1 Uroloog 943 913-203 - - - - - - Totaal 16.815 3.306 1.451 2.199 50 23 27 14 254 56 Pagina 13 van 58

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Antonius Ziekenhuis Sneek 2011 Specialisme Anaesthesist - - - - 4 - - - - - Cardioloog 2 2-1 9 - - - - - Chirurg 1.851 240 1 408 2 - - 3 155 - Dermatoloog 2.876 1-200 - - - - - - Gastroenteroloog (MDL) 633 1-59 - - - 1 - - Gynaecoloog 1.257 52 873 68-14 28 - - 44 Internist 1.481 61-279 3 - - - 1 - Kaakchirurg 91 11-12 - - - - - - Kinderarts - - 1-1 - - - - - Klinisch geriater - - - - - - - - - - KNO-arts 208 18-10 - - - 1 - - Longarts 155 277-81 - - - - 2 - Neurochirurg 1 - - - - - - - - - Neuroloog - 29 - - - - - - - - Oogarts 35 - - 3 - - - - - - Orthopeed 61 11-6 1 - - - - - Psychiater - - - - - - - - - - Radioloog 112 79-49 - - - - 7 - Reumatoloog 1 - - - - - - - - - Uroloog 994 319-194 - - - - - - Totaal 9.758 1.101 875 1.370 20 14 28 5 165 44 Pagina 14 van 58

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Antonius Ziekenhuis Sneek 2010 Specialisme Anaesthesist - 6-1 2 - - - - - Cardioloog 2 7-1 3 - - - - - Chirurg 1.698 327-374 2 - - - 152 - Dermatoloog 3.117 - - 156 - - - 2 - - Gastro-enteroloog (MDL) 617 1-59 - - - - - - Gynaecoloog 1.165 73 904 45-5 35 - - 55 Internist 1.487 58-282 3 - - 1 1 - Kaakchirurg 83 12-12 - - - - - - Kinderarts 1 - - - - - - - - - Klinisch geriater 15 - - 3 - - - - - - KNO-arts 165 9-13 - - - - - - Longarts 116 370-76 - - - - - - Neurochirurg - - - - - - - - - - Neuroloog 2 25-1 - - - - - - Oogarts 54 - - 4 - - - - - - Orthopeed 88 11-7 - - - - - - Psychiater 1 - - - - - - - - - Radioloog 68 54-28 - - - - 3 - Reumatoloog - - - - - - - - - - Uroloog 950 448-173 - - - - - - Totaal 9.629 1.401 904 1.235 10 5 35 3 156 55 Pagina 15 van 58

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Nij Smellinghe Drachten 2011 Specialisme Cardioloog 2 2-1 4 - - - - - Chirurg 1.468 125-372 - - - 1 145 - Dermatoloog 2.249 2-192 - - - - - - Gastroenteroloog (MDL) 2.071 42-211 1 - - - - - Gynaecoloog 1.137 54 1.098 55-6 9 - - 31 Intensivist 1 1-1 2 - - - - - Internist 817 36-203 2 - - 1 1 - Kaakchirurg 179 2-9 - - - - - - KNO-arts 124 17-12 - - - 1 - - Longarts 135 179-59 - - - - 1 - Neurochirurg - - - - - - - - - - Neuroloog 1 6-1 1 - - - - - Oogarts 11 - - 1 - - - - - - Orthopeed 64 1-7 - - - - - - Plastisch chirurg 335 - - 20 - - - - - - Psychiater - - - - - - - - - - Radioloog 128 37-45 - - - - 2 - Uroloog 641 620-146 1 - - 1 - - Totaal 9.363 1.124 1.098 1.335 11 6 9 4 149 31 Pagina 16 van 58

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Nij Smellinghe Drachten 2010 Specialisme Cardioloog - 2-1 4 - - - - - Chirurg 1.617 117-383 1 - - - 192 - Dermatoloog 2.128 - - 141 - - - - - - Gastroenteroloog (MDL) 2.033 38-160 1 - - - - - Gynaecoloog 1.067 57 1.231 42-10 18 - - 15 Intensivist - 2 - - 4 - - - - - Internist 758 57-157 7 - - - - - Kaakchirurg 160 7-12 - - - - - - KNO-arts 134 21-17 - - - - - - Longarts 94 210-73 1 - - - - - Neurochirurg 2 - - - - - - - - - Neuroloog 4 16-2 1 - - - - - Oogarts 22 - - 1 - - - - - - Orthopeed 55 3-3 - - - - - - Plastisch chirurg 258 - - 4 - - - - - - Psychiater 1 - - - - - - - - - Radioloog 136 23-48 - - - - 4 - Uroloog 575 645-116 1 - - - - - Totaal 9.044 1.198 1.231 1.160 20 10 18-196 15 Pagina 17 van 58

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO De Tjongerschans Heerenveen 2011 Specialisme Anaesthesist 5 7-1 - - - - - - Cardioloog - - - - 3 - - - - - Chirurg 1.891 159-436 - - - 6 121 - Dermatoloog 1.857 1-149 - - - - - - Gastro-enteroloog (MDL) 1.073 11-103 - - - - - - Gynaecoloog 808 45 636 41-2 10 - - 45 Internist 281 170-107 1 - - 3 2 - Kaakchirurg 104 3-18 - - - - - - Kinderarts 3 2 - - - - - - - - Klinisch geriater - 2 - - - - - - - - KNO-arts 254 45-36 - - - 2 - - Longarts 223 713-70 - - - - - - Neurochirurg - - - - - - - - - - Neuroloog 8 12-4 - - - - - - Oogarts 30 - - 2 - - - - - - Orthopeed 45 1-6 - - - - - - Radioloog 13 15-4 - - - - - - Uroloog 492 294-141 - - - - - - Totaal 7.087 1.480 636 1.118 4 2 10 11 123 45 Pagina 18 van 58

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO De Tjongerschans Heerenveen 2010 Specialisme Anaesthesist - 1 - - 4 - - - - - Cardioloog - 8-1 3 - - - - - Chirurg 1.808 146-369 - - - 1 144 - Dermatoloog 1.775 - - 103 - - - - - - Gastroenteroloog (MDL) 1.020 19-90 2 - - - - - Gynaecoloog 790 51 652 34-3 20 - - 30 Internist 232 175-72 - - - - 1 - Kaakchirurg 85 2-14 - - - - - - Kinderarts 2 2 - - - - - - - - Klinisch geriater - - - - - - - - - - KNO-arts 270 35-27 - - - 1 - - Longarts 60 793-53 - - - - - - Neurochirurg 4 - - - - - - - - - Neuroloog 1 6-1 - - - - - - Oogarts 39 - - 1 - - - - - - Orthopeed 59 3-7 - - - - - - Radioloog 11 20-4 - - - - 2 - Uroloog 447 297-107 1 - - - - - Totaal 6.603 1.558 652 883 10 3 20 2 147 30 Pagina 19 van 58

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO De Sionsberg Dokkum 2011 Specialisme Cardioloog 3 3-1 - - - - - - Chirurg 768 78-159 - - - 2 64 - Dermatoloog 524 - - 45 - - - - - - Gynaecoloog 374 29 512 24-9 72 - - 42 Internist 805 41-146 1 - - 1 2 - KNO-arts 75 7-12 - - - 1 - - Longarts 18 35-6 - - - - - - Neuroloog - 1 - - - - - - - - Oogarts 28 - - 1 - - - - - - Orthopeed 18 - - 1 - - - - - - Plastisch chirurg 111 - - 6 - - - - - - Radioloog 28 37-10 - - - - - - Uroloog 99 107-43 - - - - - - Totaal 2.851 338 512 454 1 9 72 4 66 42 Pagina 20 van 58

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO De Sionsberg Dokkum 2010 Specialisme Cardioloog - 1 - - - - - - - - Chirurg 658 142-112 1 - - 1 63 - Dermatoloog 549 - - 49 - - - - - - Gynaecoloog 370 23 561 10-4 12 - - 30 Internist 774 44-113 1 - - 1 1 - KNO-arts 80 7-7 - - - - - - Longarts 10 52-9 - - - - - - Neuroloog - 1 - - - - - - - - Oogarts 18 - - 2 - - - - - - Orthopeed 24 - - - - - - - - - Plastisch chirurg 126 - - 4 - - - - - - Radioloog 17 33-6 - - - - - - Uroloog 93 121-32 - - - - - - Totaal 2.719 424 561 344 2 4 12 2 64 30 Pagina 21 van 58

Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Immunohistochemie Immunohistochemie Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Histologie Speciële cytologie Cervixcytologie MI Obductie volwassenen Obductie foetus HPV EBER Her2Neu Cervixcytologie BVO Eerste lijn en overige 2011 Specialisme Huisarts 8.184 44 4.015 320 18 2 852-2 21.284 Verloskundige 1 - - - - - - - - - Overige 345 9 17 9 3-1 - 71 18 Totaal 8.530 53 4.032 329 21 2 853-73 21.302 Eerste lijn en overige 2010 Specialisme Huisarts 7.829 32 3.847 221 23 1 608 - - 20.128 Verloskundige - - - - - - - - - - Overige 345 9 17 9 3-1 - 71 18 Totaal 8174 41 3.864 230 26 1 609-71 20.146 Pagina 22 van 58

3.2. Histologie 3.2.1. Aantallen vriescoupe onderzoek Ziekenhuis 2011 2010 Antonius Ziekenhuis Sneek 84 63 Medisch Centrum Leeuwarden 324 435 Nij Smellinghe Drachten 138 125 Tjongerschans Heerenveen 75 59 Totaal 621 682 Verdeling per specialisme Specialisme 2011 2010 Chirurg 87 121 Dermatoloog 85 56 Gynaecoloog 50 46 Internist 0 1 Kaakchirurg 36 59 KNO-arts 5 10 Oogarts 1 0 Longarts 0 2 Plastisch chirurg 237 295 Uroloog 116 87 Geen 4 5 Totaal 621 682 3.2.2. Aantallen haematopathologisch onderzoek Haematopathologie 2011 2010 Maligne lymfoom 320 352 Beenmerg 556 553 3.2.3. Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen 2011 2010 Aantal cassettes 150.587 132.862 Aantal cassettes per onderzoek 2,97 2,53 Aantal coupes (kleuringen) 186.442 165.648 Aantal coupes (kleuringen) per onderzoek 3,46 3,16 Pagina 23 van 58

Kleuring 2011 2010 AlcianBlue 67 41 Auramine rhodamine 201 189 AZAN 174 142 Bodian 1 - BosmaSteiner 133 123 CongoRood 148 134 Cu 46 32 Dunne Giemsa 246 214 Dunne HE 313 238 Fe 993 962 Fontana 13 7 Fouchet 1 3 Giemsa 6.271 5.615 Gram 30 7 Grimelius - 2 Grocotte 144 119 HE kleuring 160.705 142.134 Kossa 4 2 Leder 4 1 May_Grunwald Giemsa kleuring 594 610 Methenamine 218 186 Mucikarmijn 2 9 Orceine - 2 PAS kleuring 12.175 11.108 Pdias 860 772 Ret+ 585 555 Reticuline 165 127 Schmorl 53 53 Thioflavine 133 127 Tolueen blauw 29 35 Verhoeff 466 379 VriescoupeHE 1.336 1.480 zalcianblue 314 236 zalcianbluehyla 3 4 Totaal 186.427 165.648 Schildwachtklier onderzoeken 2011 2010 i.v.m. mammacarcinoom 1.639 1.097 i.v.m. melanoom 94 56 Schildwachtklier onderzoek i.v.m. mammacarcinoom: parallelle coupes HE en cytokeratine 18 op 3 niveau s. Schildwachtklier onderzoek i.v.m. melanoom: parallelle coupes HE, HMB45, Melan-A en S100 op 3 niveau s. Pagina 24 van 58

Moleculair onderzoek uitbesteed 2011 Her2Neu+ FISH 48 hr-hpv cervixcytologie 987 K-RAS / EGFR 107 DNA algemeen 7 MIPA 2 MSI 7 Trials algemeen 14 DNA detectie micro-organisme 15 DNA detectie micro-organisme wordt uitgevoerd door Izore. Overige moleculaire onderzoeken worden door de afdeling pathologie van UMCG uitgevoerd. 3.3. Cytologie 3.3.1. Aantal verrichtingen speciële cytologie onderzoek Speciële cytologie onderzoek 2011 A Specialisme Anaesthesist Medisch Centrum Leeuwarden Cardio-chirurg 4 Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten punctie overig punctie overig punctie overig Cardioloog 13 1 1 2 Chirurg 248 92 192 48 105 20 Dermatoloog 1 1 2 Gastro-enteroloog (MDL) 61 70 1 1 41 Gynaecoloog 20 122 9 43 14 40 Huisarts Intensivist 11 1 Internist 122 79 31 30 23 13 Kaakchirurg 73 12 11 1 1 Kinderarts 1 2 Klinisch geriater 1 3 KNO-arts 102 10 18 15 2 Longarts 294 1.016 15 262 7 172 Neuroloog 1 166 1 28 6 Oogarts 1 Orthopeed 2 11 1 Plastisch chirurg 8 1 Radioloog 45 77 2 34 3 Reumatoloog 8 1 Uroloog 10 949 6 313 4 616 Overige Totaal 998 2.551 374 727 207 917 Pagina 25 van 58

Speciële cytologie onderzoek 2011 B Specialisme Tjongerschans Heerenveen Anaesthesist 3 4 Cardio-chirurg De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen punctie overig punctie overig punctie overig Cardioloog 3 Chirurg 119 40 53 25 Dermatoloog 1 Gastro-enteroloog (MDL) 6 5 Gynaecoloog 7 38 3 26 Huisarts 10 34 Intensivist Internist 143 27 17 24 Kaakchirurg 3 Kinderarts 2 Klinisch geriater 2 KNO-arts 43 2 7 Longarts 17 696 1 34 Neuroloog 2 10 1 Oogarts Orthopeed 1 Plastisch chirurg Radioloog 15 33 4 Reumatoloog Uroloog 3 291 1 106 Overige 2 7 Totaal 365 1.115 115 223 12 41 Pagina 26 van 58

Speciële cytologie onderzoek 2010 A Specialisme Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten punctie overig punctie overig punctie overig Anaesthesist 1 6 Cardio-chirurg 1 Cardioloog 17 7 2 Chirurg 195 112 252 75 89 28 Dermatoloog 1 Gastro-enteroloog (MDL) 63 43 1 1 37 Gynaecoloog 17 116 8 65 16 41 Huisarts Intensivist 15 2 Internist 135 81 31 27 35 22 Kaakchirurg 56 13 10 2 6 1 Kinderarts 1 Klinisch geriater 1 4 KNO-arts 91 13 8 1 19 2 Longarts 266 977 6 364 5 205 Neuroloog 140 1 24 16 Oogarts 1 Orthopeed 1 11 3 Plastisch chirurg 2 1 Radioloog 25 50 4 22 1 Reumatoloog 2 2 Uroloog 5 908 2 446 4 641 Overige Totaal 861 2.445 379 1.022 200 998 Pagina 27 van 58

Speciële cytologie onderzoek 2010 B Specialisme Tjongerschans Heerenveen Anaesthesist 1 Cardio-chirurg De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen punctie overig punctie overig punctie overig Cardioloog 2 6 1 Chirurg 95 51 116 26 Dermatoloog Gastro-enteroloog (MDL) 9 10 Gynaecoloog 7 44 2 21 Huisarts 10 22 Intensivist Internist 158 17 13 31 Kaakchirurg 2 Kinderarts 2 Klinisch geriater KNO-arts 30 5 7 Longarts 8 785 52 Neuroloog 6 1 Oogarts Orthopeed 2 1 Plastisch chirurg Radioloog 20 31 2 Reumatoloog Uroloog 4 293 2 119 Overige 6 6 Totaal 339 1.219 171 253 16 28 Pagina 28 van 58

3.3.2. Aantal verrichtingen cervixcytologie Cervixcytologie waaronder indicatie cytologie en bevolkingsonderzoek 2011 Specialisme Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten BVO MI BVO MI BVO MI Chirurg 1 Gynaecoloog 61 1.381 44 873 31 1.098 Huisarts Internist 1 Kinderarts 1 Radioloog 1 Seksuoloog 3 Overige Totaal 64 1.383 44 875 31 1.098 Specialisme Chirurg Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen BVO MI BVO MI BVO MI Gynaecoloog 45 636 42 512 Huisarts 21.285 4.020 Internist Kinderarts Radioloog Seksuoloog Overige 18 17 Totaal 45 636 42 512 21.303 4.037 Pagina 29 van 58

Cervixcytologie waaronder indicatie cytologie en bevolkingsonderzoek 2010 Specialisme Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten BVO MI BVO MI BVO MI Gynaecoloog 55 1.451 55 904 15 1.231 Huisarts Seksuoloog 1 Overige Totaal 56 1.451 55 904 15 1.231 Specialisme Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen BVO MI BVO MI BVO MI Gynaecoloog 30 652 30 561 Huisarts 20.128 3.853 Seksuoloog Overige 19 14 Totaal 30 652 30 561 20.147 3.867 3.3.3. Cervix cytologie (BVO en medische indicatie apart) Totaal aantal uitstrijken medische indicatie en BVO met vermelding percentage uitstrijken zonder endocervicale cellen en percentage niet beoordeelbare uitstrijken Medische Indicatie Aantal (%) 2011 2010 Geen endocervicale cellen 933 10,9% 952 11,0% Niet beoordeelbare strijken 193 2,3% 200 2,3% Bevolkingsonderzoek Aantal (%) 2011 2010 Geen endocervicale cellen 3.346 15,5% 2.657 13,1% Niet beoordeelbare strijken 359 1,7% 339 1,7% Pagina 30 van 58

KOPAC verdeling De resultaten van cytologisch baarmoeder onderzoek worden gegeven als een beschrijvende cytologische diagnose, gecodeerd naar de te verwachte histologische afwijking, volgens KOPAC-B (zie hieronder). K O P A C 0 Onvoldoende n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. 1 Onvoldoende Virusinfectie Geen afwijkende plaveiselepitheelcellen 2 Endocervicale (ec) cellen aangetroffen 3 Squameus metaplastische (sm) cellen aangetroffen 4 ec + sm cellen aangetroffen Trichomonas vaginalis Bacteriele infectie Candida (monilia) albicans 5 ec + em cellen Gardnerella (haemophilus) vaginalis 6 sm + em aangetroffen 7 ec + sm + em aangetroffen Geen tekenen van ontsteking Abnormale epitheelcellen Atypische squameuze metaplasie Geringe dysplasie Matige dysplasie Ernstige dysplasie Geen andere afwijkingen Epitheelatrofie Atypische regeneratie reactie Geringe atypie endometrium matige atypie endometrium Ernstige atypie endometrium Actinomyces Carcinoma in situ Endometrium adenocarcinoom Geen afwijkingen endocervicale cylindercellen aangetroffen Geen endocervicale cylindercellen aangetroffen Atypie endocervicale cylindercellen Geringe atypie van endocervicaal cylindrisch epitheel Matige atypie van endocervicaal cylindrisch epitheel Ernstige atypie van endocervicaal cylindrisch epitheel adenocarcinoma in situ van endocervicaal cylinderepitheel 8 uitsluitend plaveiselcellen Chlamydia 9 n.v.t. niet-specifieke ontsteking Micro-invasief carcinoom Invasief plaveiselcelcarcinoom Metastase maligne tumor Andere maligne tumor invasief adenocarcinoom van de endocervix n.v.t. Het KOPAC-B systeem bevat 5 assen van ieder 9-10 beschrijvingen. Deze assen zijn: Kompositie; de cellulaire samenstelling van het preparaat. Ontstekingsverschijnselen; de aanwezigheid van ontstekingsveranderingen en zo mogelijk het oorzakelijk micro-organisme. Plaveiselepitheel; de te verwachte histopathologische verandering in het plaveiselcellige of squameus metaplastische slijmvlies. Andere afwijkingen; epitheliale atrofie of reparatieve of regeneratieve processen,afwijking van het endometrium en metastasen van maligniteiten. Cylinderepitheel; veranderingen in het cylindrisch epitheel van de endocervicale mucosa. Pagina 31 van 58

Het KOPAC-B systeem maakt een uniform (microscopisch) verslag, conclusie en advies in het rapport van het cytologisch onderzoek mogelijk. De toevoeging B in KOPAC-B is voor de beoordeelbaarheid van het preparaat. Een goed beoordeelbaar preparaat wordt geclassificeerd als B1. Beoordeelbaarheid 1 goed beoordeelbaar 2 voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: (probleem typering) 3 niet beoordeelbaar door: (probleem typering) Probleem typering a = veel bloed b = veel leukocyten c = (te) weinig epitheelcellen d = slechte fixatie e = mechanische beschadiging f = cytolyse g = (te) dikke uitstrijk h = (te) weinig plaveiselepitheel cellen bij veel endocervicale cilinder cellen KOPAC- score BVO 2011 Uitslag K O P A C 0 359 359 359 359 359 1 1.783 130 20.109 18.834 17.765 2 146 24 643 2.317 3.346 3 44 591 52-51 4 15.487 723 160 17 3 5 5-100 - 3 6 15 17.341 74 1 1 7 552 80 32-1 8 3.138 - - 1-9 - 2.281 - - - Totaal 21.529 21.529 21.529 21.529 21.529 BVO 2010 Uitslag K O P A C 0 339 339 339 339 339 1 1.706 86 19.359 17.817 17.307 2 97 25 350 2.161 2.657 3 40 728 19-23 4 15.227 712 121 15 1 5 7-83 - 2 6 10 16.016 42 1 1 7 397 62 19-3 8 2.510 - - - - 9-2.365 1 - - Totaal 20.333 20.333 20.333 20.333 20.333 Pagina 32 van 58

KOPAC-score Medische indicatie 2011 Uitslag K O P A C 0 193 193 193 193 193 1 553 261 7.045 7.554 7.366 2 77 14 712 694 933 3 29 503 42 1 36 4 6.409 338 333 73 4 5 3-145 1 4 6 8 5.910 47 15 1 7 456 39 15 9 3 8 813 - - 1-9 - 1.283 9-1 Totaal 8.541 8.541 8.541 8.541 8.541 Medische indicatie 2010 uitslag K O P A C 0 200 200 200 200 200 1 602 217 7.473 7.673 7.475 2 92 19 484 722 952 3 26 572 30-27 4 6.491 343 264 49-5 3-132 - 7 6 3 5.984 46 7 3 7 420 27 25 11-8 829 - - 4-9 - 1.304 12-2 Totaal 8.666 8.666 8.666 8.666 8.666 Pagina 33 van 58

Frequentietabel ontstekingen BVO Aantal Percentage Waarde 2011 2010 2011 2010 nvt 359 3391 1,7% 1,7% virusinfectie 130 86 0,6% 0,4% trichomonas vaginalis 24 25 0,1% 0,1% bacteriële infectie 591 728 2,7% 3,6% Candida albicans 723 712 3,4% 3,5% geen tekenen van ontsteking 17.341 16.016 80,5% 78,8% actinomyces 80 62 0,4% 0,3% aspecifieke ontsteking 2.281 2.365 10,6% 11,6% Totaal 21.529 20.333 100% 100% Medische indicatie Aantal Percentage Waarde 2011 2010 2011 2010 nvt 193 200 2,3% 2,3% virusinfectie 261 217 3,1% 2,5% trichomonas vaginalis 14 19 0,2% 0,2% bacteriële infectie 503 572 5,9% 6,6% Candida albicans 338 343 4,0% 4,0% geen tekenen van ontsteking 5.910 5.984 69,2% 69,1% actinomyces 39 27 0,5% 0,3% aspecifieke ontsteking 1.283 1.304 15,0% 15,0% Totaal 8.541 8.666 100% 100% Pagina 34 van 58

Frequentietabel procentuele verdeling van de PAP klassen per leeftijdsgroep BVO 2011 Leeftijd BVO CV PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3A PAP 3B PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar 21 2.349 116 67 29 9-2.591 35-40 jaar 45 2.376 97 37 15 9-2.579 40-45jaar 61 3.207 141 59 18 4-3.490 45-50 jaar 57 3.417 160 48 7 5-3.694 50-55 jaar 68 3.231 113 33 3 3 1 3.452 55-60 jaar 44 2.968 69 27 3 1-3.112 > 60 Jaar 63 2.510 26 9 1 2-2.611 Totaal 359 20.058 722 280 76 33 1 21.529 Medische indicatie 2011 Leeftijd BVO CV PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3A PAP 3B PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar 35 1.422 193 164 23 5 1 1.843 35-40 jaar 11 827 116 63 6 4-1.027 40-45jaar 14 1.057 147 104 7 2 1 1.332 45-50 jaar 20 1.019 106 62 1 3 2 1.213 50-55 jaar 19 914 92 50 9 1-1.085 55-60 jaar 17 619 69 49 5 1 1 761 > 60 Jaar 77 1.060 51 63 12 2 15 1.280 Totaal 193 6.918 774 555 63 18 20 8.541 BVO 2010 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3A PAP 3B PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar 31 2.107 54 52 15 3-2.262 35-40 jaar 29 2.076 55 42 2 4-2.208 40-45jaar 43 3.101 81 39 14 5-3.283 45-50 jaar 47 3.250 74 33 6 2-3.412 50-55 jaar 63 3.177 79 27 4 1 1 3.352 55-60 jaar 75 3.205 28 10 2 4-3.324 > 60 Jaar 51 2.410 12 16-3 - 2.492 Totaal 339 19.326 383 219 43 22 1 20.333 Medische indicatie 2010 Leeftijd PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3A PAP 3B PAP 4 PAP 5 Totaal tot 35 jaar 36 1.498 123 134 17 9 1 1.818 35-40 jaar 20 848 74 55 7 6 1 1.011 40-45jaar 22 1.153 112 91 12 3-1.393 45-50 jaar 21 1.110 84 56 5 2-1.278 50-55 jaar 20 949 62 38 4 2 2 1.077 55-60 jaar 25 691 46 31 3 2 2 800 > 60 Jaar 56 1.131 28 45 6 1 22 1.289 Totaal 200 7.380 529 450 54 25 28 8.666 Pagina 35 van 58

Verdeling van de cervixcytologie in PAP-klassen, gesplitst in medische indicatie (MI) en bevolkingsonderzoek (BVO) 2011 MI BVO Aantal Percentage Aantal Percentage PAP 0 193 2,26 359 1,67 PAP 1 6.918 81,00 20.058 93,17 PAP 2 774 9,06 722 3,35 PAP 3A 555 6,50 280 1,30 PAP 3B 63 0,74 76 0,35 PAP 4 18 0,21 33 0,15 PAP 5 20 0,23 1 0,00 Totaal 8.541 100 21.529 100 2010 MI BVO Aantal Percentage Aantal Percentage PAP 0 200 2,31 339 1,67 PAP 1 7.380 85,16 19.326 95,05 PAP 2 529 6,10 383 1,88 PAP 3A 450 5,19 219 1,08 PAP 3B 54 0,62 43 0,21 PAP 4 25 0,29 22 0,11 PAP 5 28 0,32 1 0,00 Totaal 8.666 100 20.333 100 Interne revisie cervix cytologie Interne revisie is een belangrijk onderdeel van de kwaliteitsborging van de cervixcytologie. Indien een uitstrijk discrepant is met een vorige uitstrijk wordt de vorige uitstrijk gereviseerd. Het terugkijken gaat tot maximaal 6 jaar terug. Bij deze herbeoordeling is een zekere bias onvermijdelijk, immers de follow-up (de huidige uitstrijk) is bekend. Uitkomsten interne revisies 2011 Waarde 4 de kwartaal 2010 2011 BVO Concordant 35 205 BVO Discordant 9 40 Medische indicatie Concordant 73 178 Medische indicatie Discordant 23 22 Verklaring van bovenstaande gegevens: Bij het BVO werd 390x een afwijking gevonden, variërend van PAP 3a lichte dysplasie tot PAP 5 invasief carcinoom. In 245 gevallen van deze 390 nieuwe afwijkende BVO strijken was in het verleden (tot 6 jaar terug) ook een uitstrijk afgenomen, waarin destijds geen afwijkingen van gelijke ernst geconstateerd. Bij revisie in 2011 bleek dat er in 40 (10%) van deze 390 gevallen retrospectief toch afwijkende cellen konden worden geïdentificeerd. Bij de medische indicatie uitstrijken werd 656x een afwijking gevonden, variërend van PAP 3a lichte dysplasie tot PAP 5 invasief carcinoom. In 200 gevallen van deze 656 afwijkende medische indicatie uitstrijken was in het verleden (tot 6 jaar terug) ook een uitstrijk afgenomen, waarin destijds geen afwijkingen van gelijke ernst waren geconstateerd. Bij revisie bleek dat er in 22 (3%) van deze 656 gevallen retrospectief toch afwijkende cellen konden worden geïdentificeerd. Pagina 36 van 58

Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 3.4. Obducties 3.4.1. Aantal obducties en obductiepercentage per specialisme 2011 Specialisme Anaesthesist 4 4 Cardio-chirurg 0 Cardioloog 9 9 4 3 25 Chirurg 6 2 8 Gastro-enteroloog (MDL) 1 1 2 Gynaecoloog 21 14 6 2 9 52 Huisarts 20 20 Intensivist 20 2 22 Internist 10 3 2 1 1 17 Kinderarts 1 1 2 Klinisch geriater 6 6 Longarts 3 3 Neuroloog 1 1 Orthopeed 1 1 2 Plastisch chirurg 1 1 Reumatoloog 1 1 Uroloog 1 1 Overige 2 2 Totaal 80 34 17 6 10 20 169 Pagina 37 van 58

Medisch Centrum Leeuwarden Antonius Ziekenhuis Sneek Nij Smellinge Drachten Tjongerschans Heerenveen De Sionsberg Dokkum Niet ziekenhuizen Totaal 2010 Specialisme Anaesthesist 2 4 6 Cardio-chirurg 2 2 Cardioloog 11 3 4 3 21 Chirurg 8 2 1 1 12 Gastro-enteroloog (MDL) 2 1 2 5 Gynaecoloog 23 5 10 3 4 45 Huisarts 24 24 Intensivist 11 4 15 Internist 12 3 7 1 23 Kinderarts 0 Klinisch geriater 3 3 Longarts 1 1 2 Neuroloog 1 1 Orthopeed 0 Plastisch chirurg 0 Reumatoloog 0 Uroloog 1 1 2 Overige 2 2 Totaal 73 15 30 13 6 24 163 3.4.2. Obductiepercentage per ziekenhuis Instelling aantal obducties % obducties tov het aantal overledenen Antonius Ziekenhuis Sneek De Sionsberg Dokkum Medisch Centrum Leeuwarden Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Heerenveen 2010 2011 2010 2011 15 37 4% 8% 6 19 8% 44% 73 90 12% 15% 30 23 10% 11% 14 8 6% 3% 3.5. Immunohistochemie 3.5.1. Verdeling immunohistochemische onderzoeken over histologie en cytologie Aantal / % 2011 2010 Histologie 7.220 95% 5.840 96% Cytologie 350 5% 256 4% Pagina 38 van 58

4. Kwaliteitsindicatoren 4.1. Doorloopsnelheden *1 (afwerktijd) histologie/cytologie/obducties Histologie aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief Doorlooptijd in dagen 2011 2010 2011 2010 2011 2010 1 dag 19877 19546 19877 19546 36,6% 37,0% 2 dagen 15014 11677 34891 31223 64,3% 59,1% 3 dagen 7588 7789 42479 39012 78,3% 73,8% 4 dagen 4128 4792 46607 43804 85,9% 82,9% 5 dagen 1827 2326 48434 46130 89,3% 87,3% 6 of 7 dagen 2674 2786 51108 48916 94,2% 92,5% 8 dagen en <= 10 dagen 1499 2009 52607 50925 97,0% 96,3% 11 dagen en <= 15 dagen 974 1251 53581 52176 98,8% 98,7% 16 dagen en <= 20 dagen 274 334 53855 52510 99,3% 99,3% > 20 dagen 396 354 54251 52864 100,0% 100,0% Voor histologie inzendingen is het streven om binnen 5 werkdagen na ontvangst een geautoriseerd verslag te versturen. Voor een aantal specifieke materialen of inzendingen zijn aparte streef- of resultaatnormen afgesproken; bijvoorbeeld mammanaaldbiopten binnen 3 dagen, mamma excisies binnen 5 dagen inclusief hormoonreceptor bepaling, en aanvullende Her2Neu immunohistochemie binnen 7 dagen. In 2011 is voor 89% van alle histologie inzendingen een geautoriseerd verslag binnen 5 werkdagen verstuurd (2010 87%). Speciële cytologie aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief Doorlooptijd in dagen 2011 2010 2011 2010 2011 2010 1 dag 2.449 1.945 2.449 1.945 32,0% 24,5% 2 dagen 2.182 2.476 4.631 4.421 60,6% 55,7% 3 dagen 1.516 1.445 6.147 5.866 80,4% 74,0% 4 dagen 715 795 6.862 6.661 89,8% 84,0% 5 dagen 297 504 7.159 7.165 93,7% 90,3% 6 of 7 dagen 242 410 7.401 7.575 96,8% 95,5% 8 dagen en <= 10 dagen 105 200 7.506 7.775 98,2% 98,0% 11 dagen en <= 15 dagen 70 80 7.576 7.855 99,1% 99,0% 16 dagen en <= 20 dagen 26 32 7.602 7.887 99,5% 99,4% > 20 dagen 42 45 7.644 7.932 100,0% 100,0% Voor speciële cytologie inzendingen is het streven binnen 3 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2011 voldeed 80% van de speciële cytologie hieraan (2010 74%). N.B. in geval van extra technieken (Immunologie) is de doorlooptijd hoger. Definitie doorlooptijd *1 : Aantal dagen van binnenkomst onderzoeksmateriaal tot dag van eerste autorisatie. Pagina 39 van 58

Obductie aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief Doorlooptijd in dagen 2011 2010 2011 2010 2011 2010 1 dag 1 0 1 0 0,9% 0,0% 2 dagen 3 0 4 0 3,5% 0,0% 3 dagen 4 6 8 6 7,0% 5,1% 4 dagen 11 12 19 18 16,7% 15,4% 5 dagen 5 2 24 20 21,1% 17,1% 6 of 7 dagen 5 9 29 29 25,4% 24,8% 8 dagen en <= 10 dagen 5 7 34 36 29,8% 30,8% 11 dagen en <= 15 dagen 9 9 43 45 37,7% 38,5% 16 dagen en <= 20 dagen 5 2 48 47 42,1% 40,2% > 20 dagen 66 70 114 117 100,0% 100,0% Obductie foetus aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief Doorlooptijd in dagen 2011 2010 2011 2010 2011 2010 1 dag 0 1 0 1 0,0% 2,2% 2 dagen 0 0 0 1 0,0% 2,2% 3 dagen 0 2 0 3 0,0% 6,5% 4 dagen 3 5 3 8 5,5% 17,4% 5 dagen 3 0 6 8 10,9% 17,4% 6 of 7 dagen 5 2 11 10 20,0% 21,7% 8 dagen en <= 10 dagen 1 2 12 12 21,8% 26,1% 11 dagen en <= 15 dagen 8 2 20 14 36,4% 30,4% 16 dagen en <= 20 dagen 7 2 27 16 49,1% 34,8% > 20 dagen 28 30 55 46 100,0% 100,0% Pagina 40 van 58

Cervixcytologie BVO aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief Doorlooptijd in dagen 2011 2010 2011 2010 2011 2010 1 dag 945 10.888 945 10.888 4,4% 53,5% 2 dagen 1.884 3.871 2.829 14.759 13,1% 72,6% 3 dagen 2.836 1.621 5.665 16.380 26,3% 80,6% 4 dagen 3.303 1.779 8.968 18.159 41,7% 89,3% 5 dagen 3.245 631 12.213 18.790 56,7% 92,4% 6 of 7 dagen 5.326 765 17.539 19.555 81,5% 96,2% 8 dagen en <= 10 dagen 3.408 577 20.947 20.132 97,3% 99,0% 11 dagen en <= 15 dagen 558 178 21.505 20.310 99,9% 99,9% 16 dagen en <= 20 dagen 6 8 21.511 20.318 99,9% 99,9% > 20 dagen 18 15 21.529 20.333 100,0% 100,0% Voor cervixcytologie BVO inzendingen is het streven om binnen 10 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. In 2011 is voor 97% van alle cervixcytologie BVO inzendingen de diagnose binnen 10 werkdagen gesteld (2010 99%). Cervixcytologie Medische indicatie aantal rapporten aantal cumulatief % cumulatief Doorlooptijd in dagen 2011 2010 2011 2010 2011 2010 1 dag 4921 5666 4921 5666 57,6% 65,4% 2 dagen 2377 2011 7298 7677 85,4% 88,6% 3 dagen 800 591 8098 8268 94,8% 95,4% 4 dagen 215 141 8313 8409 97,3% 97,0% 5 dagen 58 63 8371 8472 98,0% 97,8% 6 of 7 dagen 65 81 8436 8553 98,8% 98,7% 8 dagen en <= 10 dagen 50 42 8486 8595 99,4% 99,2% 11 dagen en <= 15 dagen 19 25 8505 8620 99,6% 99,5% 16 dagen en <= 20 dagen 14 6 8519 8626 99,7% 99,5% 100,0 > 20 dagen 22 40 8541 8666 % 100,0% Voor medische indicatie cervixcytologie inzendingen is het streven om binnen 5 werkdagen een geautoriseerd verslag te versturen. Voor een aantal specifieke materialen, zoals de hrhpv is een langere doorlooptijd van toepassing. In 2011 is voor 95% van alle inzendingen de diagnose binnen 5 werkdagen gesteld (2010 95%). Pagina 41 van 58

4.2. Consulten extern (CTC) Aantal histologisch/cytologisch onderzoek en % diagnose conform/afwijkend SOORT onderzoek Cytologie: Waarde Aantal 2011 % 2011 Speciële cytologiee cytologie Concordant 101 99% Speciële cytologiee cytologie Discordant 1 1% Histologie: Histologie Concordant 405 94% Histologie Discordant 24 6% 4.3. Revisies extern (CTI) Aantal histologisch/cytologisch onderzoek en % diagnose conform/afwijkend SOORT onderzoek Cytologie: Waarde Aantal 2011 % 2011 Speciële cytologie Concordant 23 92% Speciële cytologie Discordant 2 8% Histologie: Histologie Concordant 249 94% Histologie Discordant 16 6% 4.4. Vriescoupe onderzoek Percentage discrepanties definitieve diagnose Aantal / % 2011 2010 Definitieve diagnose conform 325 98% 344 98% Discrepantie definitieve diagnose 7 2% 6 2% Totaal 332 350 Pagina 42 van 58

Maligne Benigne Atypie Reactief Geen diagnose Te weinig materiaal Totaal Maligne Benigne Atypie Reactief Geen diagnose Te weinig materiaal Totaal 4.5. Punctie cytologie Percentage gevallen te weinig materiaal/te slechte kwaliteit voor diagnose 2011 2011 2010 2010 Totaal aantal puncties 1.966 81% 2.071 85% Te weinig materiaal / te slechte kwaliteit 379 19% 321 15% Follow up gegevens punctie cytologie gerubriceerd in de categorieën maligne, benigne, atypie, reactief, geen diagnose, te weinig materiaal gecorreleerd met vervolg histologie. 2011 Punctie Histologie Maligne 232 58 20 13 22 345 Benigne 9 104 11 16 20 160 Reactief 4 7 2 17 30 Geen diagnose 6 5 2 1 1 15 Te weinig materiaal 1 1 2 4 Geen Histologie 269 675 44 86 122 1.196 Totaal 521 850 81 133 165 321 2.071 2010 Punctie Histologie Maligne 228 45 18 12 19 322 Benigne 19 122 8 11 21 181 Reactief 2 11 1 17 2 33 Geen diagnose 9 6 3 1 1 20 Te weinig materiaal 2 1 1 4 Geen Histologie 224 607 22 72 101 1.026 Totaal 484 792 52 113 145 380 1.966 2011 2010 Vals positief cytologie 13 5% 21 8% Vals negatief cytologie 58 7% 45 6% Cytologie atypie: 2011 2010 Histologie - Maligne 25% 35% Histologie - Benigne 39% 33% Pagina 43 van 58

4.6. Cervixcytologie (indicatie en bevolkingsonderzoek) Percentage van geadviseerde cytologie en/of histologische follow-up 2011 2010 Medische indicatie 28% 23% BVO 7% 5% Histologische follow-up (3 groepen) na positieve uitstrijk (lichte dysplasie, matige dysplasie of ernstige dysplasie) gecombineerde histologische en cytologische follow-up na positieve uitstrijk (lichte dysplasie, matige dysplasie of ernstige dysplasie) uitkomsttoetsing met vermelding van % fout-positieve, % fout-negatieve resultaten. BVO lichte dysplasie matige dysplasie ernstige dysplasie histologische en cytologische follow-up 68 55,7% 79 92,9% 53 81,5% alleen histologische follow-up 0 0,0% 1 1,2% 9 13,8% alleen cytologische follow-up 50 41,0% 2 2,4% 1 1,5% geen follow-up 4 3,3% 3 3,5% 2 3,1% 122 85 65 Medische indicatie lichte dysplasie matige dysplasie ernstige dysplasie histologische en cytologische follow-up 192 72,7% 106 77,9% 45 62,5% alleen histologische follow-up 20 7,6% 11 8,1% 21 29,2% alleen cytologische follow-up 40 15,2% 16 11,8% 1 1,4% geen follow-up 12 4,5% 3 2,2% 5 6,9% 264 136 72 Percentages BVO cin 1 BVO cin 2 BVO cin 3 Vals positieve cytologie 0,0% 0,0% 0,0% Vals negatieve cytologie 0,0% 0,0% 3,8% MI cin 1 MI cin 2 MI cin 3 Vals positieve cytologie 0,0% 0,0% 0,0% Vals negatieve cytologie 0,0% 0,0% 0,0% 4.7. Lopende projecten met andere disciplines ter bevordering van de kwaliteit In 2011 is het kwaliteitsproject SnelDiagnostiek Long in samenwerking met de vakgroep Longziekten van het MCL, gestart in 2010, verder bestendigd. In samenwerking met de afd. Pathologie van het UMCG is de logistiek rond verwerking van K-RAS en EGFR mutatie analyse aanvragen projectmatig geanalyseerd en verbeteringen aangebracht met als doel de doorloopsnelheid te bekorten. Pagina 44 van 58