Rapport Integrale JGZ in Hart voor Brabant. 7 oktober 2009

Rapport Integrale JGZ in Hart voor Brabant 7 oktober 2009

1 Inleiding Dit rapport gaat over de toekomst van de jeugdgezondheidszorg in de regio Hart voor Brabant. De aanleiding voor de discussie ligt in gewijzigde wet- en regelgeving. Die leidt tot een veel grotere verantwoordelijkheid voor de gemeenten op het gebied van de zorg voor jeugd. Door de knip in uitvoering en de betrokkenheid van vier uitvoeringsorganisaties bij de 0 tot 19-jarigenzorg hebben gemeenten niet het gevoel voldoende grip te hebben op de JGZ. Zij hebben behoefte om de aansturing van de JGZ te versterken. Om die reden is de discussie over de organisatie van de JGZ gestart. Idealiter wordt een structuurdiscussie vooraf gegaan door een inhoudelijke discussie. De crux van het JGZ-debat is echter, dat de organisatorische knip, in de zorg voor kinderen jonger en ouder dan 4 jaar, de inhoudelijke discussie belemmert. Een echte discussie over de contactmomenten is bijvoorbeeld de afgelopen 5 jaar niet van de grond gekomen. De uitvoeringsorganisaties willen er niet aan, omdat dit ten koste van hun organisatiebelangen kan gaan. Het zou kunnen leiden tot overheveling van budgetten van de één naar de ander. Innovaties komen daardoor eigenlijk alleen maar tot stand met nieuw geld en de samenwerking tussen thuiszorg en GGD alleen als de gemeenten daartoe opdragen. Een beslissing over de structuur is in veel gevallen een eerste voorwaarde om de goede inhoudelijke discussies te kunnen voeren. Dat lijkt ook op te gaan voor Hart voor Brabant. Want wat is er in de regio gebeurd? In de zomer van 2008 sloten de thuiszorgorganisaties en de GGD in Hart voor Brabant op eigen initiatief een convenant over de integratie van de jeugdgezondheidszorg. Inzet was dat thuiszorg en GGD hun activiteiten per subregio zouden bundelen en onder de aansturing van één manager brachten. Men voorzag een directieteam, waarin bestuurders van de drie thuiszorgorganisaties en de GGD vertegenwoordigd zijn. Dit directieteam neemt de besluiten over de verdeling van taken, inzet en budget. Zij moest een integrale begroting opstellen en afspraken maken met de 29 gemeenten. Daarmee werd er materieel één organisatie ingericht, onder aansturing van vier meerdere moederorganisaties. Het convenant werd aangeboden aan de gemeenten. Een aantal gemeenten stelde het convenant in het college vast. Naarmate de tijd vorderde, groeide de twijfel bij de gemeenten en de GGD. Was het convenant de meest heilzame weg om tot integrale JGZ te komen? Het convenant gaat sterk uit van de bestaande uitvoeringsorganisaties. 09.0283aa, 7 oktober 2009 1

Het leek vooral ten doel te hebben om het werk te integreren en te verdelen, zonder elkaar als organisaties al te veel in de weg te zitten. Na verloop van tijd bleek dat het ook voor de organisaties lastig was om afspraken te maken over de uitwerking van het convenant. Veel vaart zat er niet in en tot innovatie heeft het nog niet geleid. Uiteindelijk heeft het bestuur van de GGD geïntervenieerd. Zij meende dat gemeenten een grotere rol moeten hebben in de discussie over de toekomst van de JGZ. Zij realiseerde zich dat veel gemeentebestuurders een kennisachterstand hadden, die voor een ordentelijke discussie moest worden ingelopen. Via de stuurgroep formuleerde zij een bestuursopdracht waarin zij vroeg om een brede discussie over de aansturing van de JGZ. Op basis van deze discussie moeten de gemeenten zich een mening vormen over rol en vorm van de JGZ. Dit rapport vormt het verslag van de gevoerde discussie. In hoofdstuk 2 schetsen wij de hoofdlijnen van het proces. In hoofdstuk 3 werken wij de thema s uit die in de discussie een rol spelen. Nadat wij in hoofdstuk 4 de uitkomsten van de werkconferentie hebben besproken, werken wij in hoofdstuk 5 en 6 een aantal scenario s voor de vormgeving van de integrale JGZ uit. Het rapport mondt in hoofdstuk 7 uit in een advies over de organisatorische vormgeving van de jeugdgezondheidszorg. Wij willen vooraf wel opmerken dat dit debat niet wordt ingegeven door ontevredenheid over of gebrek aan kwaliteit van de huidige uitvoering. Binnen de bestaande kaders leveren de organisaties over het algemeen prima werk, maar met de nieuwe wet- en regelgeving zijn de kaders gewijzigd. De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de 0 tot 19-jarigenzorg, maar door de knip hebben zij te weinig grip. Daarnaast blijken de aanbestedingsregels van toepassing te zijn op uitbesteding aan de thuiszorg. Deze ontwikkelingen zijn de directe aanleiding om het debat nu ook echt te voeren. 2 Hoofdlijnen van het proces Ter voorbereiding van de werkconferentie hebben wij in de regio zes rondetafelgesprekken gevoerd. Daaraan werd deelgenomen door bestuurders en ambtenaren volksgezondheid en jeugd van de 29 gemeenten. Wij stuurden de genodigden vooraf een informatieset met relevante achtergrondinformatie. Per subregio spraken wij over de lokale beleidsplannen op het gebied van jeugd, de ervaringen met de huidige uitvoering van de JGZ en de ideeën over de toekomstige positionering en vormgeving van de JGZ. De rondetafelgesprekken brachten de vele dimensies van de discussie in kaart. De inzichten van de rondetafelgesprekken vormden het vertrekpunt voor het programma van de werkconferentie. 09.0283aa, 7 oktober 2009 2

Als start van de werkconferentie werden de bestaande (wettelijke) kaders voor de uitvoering van de JGZ geschetst. Jamil Jawad van de VNG lichtte toe welke verantwoordelijkheden de gemeenten hebben op het gebied van de JGZ en wat er van hen wordt verwacht. Hij putte daarbij uit de Handreiking organisatie integrale JGZ 0-19 jaar van de VNG die op het moment van de werkconferentie openbaar werd gemaakt. Ook ging de heer Jawad in op de financiële kaders. Daniel van Schaik van de Inspectie voor de Gezondheidszorg fileerde welke ruimte de gemeenten hebben om een eigen invulling te geven aan het basistakenpakket voor de JGZ. In hoeverre mogen gemeenten contactmomenten voor gezonde kinderen schrappen om meer tijd en aandacht te kunnen besteden aan risicokinderen? Na de verheldering van de inhoudelijke, bestuurlijke en financiële kaders voor de JGZ werd een eerste discussieronde gevoerd over de vraag welke verwachtingen gemeenten hebben ten aanzien van de JGZ. Daarbij zijn drie thema s behandeld: opdrachtgeverschap, aansturing en de financiële effecten van integratie. In deze sessies wilden wij criteria herleiden voor de gewenste vormgeving van de JGZ. In het middaggedeelte volgden drie presentaties door vertegenwoordigers van een bepaald organisatiemodel 1. Na elke presentatie kregen de deelnemers aan de werkconferentie de gelegenheid om de sprekers te bevragen op sterke en zwakke punten van het door hun gepresenteerde model. - Irma Helmich gaf een toelichting vanuit haar ervaring met de oprichting van een stichting in Rotterdam-Rijnmond. Deze zal alle operationele taken voor de jeugd gaan uitvoeren. Niet alleen de gemeentelijke, maar ook de ambulante provinciale taken worden bij de stichting Ieder Kind Wint ondergebracht. - René Héman van de GGD Midden-Nederland gaf een toelichting op het model dat in zijn regio is gekozen. Daar maakt men onderscheid tussen signalering en zorg. De GGD onderzoekt alle kinderen, signaleert een zorgbehoefte en verwijst door naar zorgaanbieders. Zij levert de zorg nooit zelf. Wel adviseert de GGD gemeenten over in te kopen interventies of programma s. De thuiszorg is in dit model een van de partijen die van de gemeenten opdracht krijgt om zorg te leveren. - Goke Zijlmans van de GGD Nijmegen hield een inleiding over het model waarin de 0- tot 19-jarigenzorg geheel bij de GGD is ondergebracht. 1 In de Handreiking beschrijft de VNG ook een onderaannemingsmodel (GGD doet 0-19 maar besteedt 0-4 uit aan thuiszorg). Alle regio s waar men zo werkte verlaten dit model omdat het niet werkbaar is. Opmerkelijk is ook dat de Handreiking het model Alles bij de thuiszorg in het geheel niet bespreekt. Dat is voor de VNG geen reëel alternatief. 09.0283aa, 7 oktober 2009 3

Het laatste onderdeel van het programma bestond uit een vraaggesprek met Wouter van Soest, namens de thuiszorgbestuurders in Hart voor Brabant, en Hugo Backx, directeur van de GGD. Aan hen werd gevraagd hoe het model dat zij voorstaan (het Convenant) zich verhoudt tot de dingen die de gemeenten belangrijk blijken te vinden. Daarmee waren wij terug bij het vertrekpunt van de dag. Is het Convenant een goede weg om tot integrale JGZ te komen of moeten we in Hart voor Brabant een andere weg inslaan? 3 Dimensies In dit hoofdstuk bespreken wij de thema s die tijdens de werkconferentie zijn besproken. Het is niet gelukt om tijdens de werkconferentie met een eensluidende conclusie te komen over de vraag op welke manier gemeenten de integrale JGZ willen realiseren. Daarvoor is de materie te breed en te complex. Tijdens de rondetafelgesprekken en de werkconferentie zijn veel dimensies van de discussie aan de orde geweest. Wij vatten deze in dit hoofdstuk samen als weerslag van het traject. Centra voor Jeugd en Gezin De gemeenten in Hart voor Brabant kennen aan de JGZ geen bijzondere rol toe in hun plannen voor Centra voor Jeugd en Gezin. Zij is een van de partijen die een plek krijgt in het centrum en zij moet vooral haar wettelijke taken uitvoeren. Nieuwe taken als informatie en advies en zorgcoördinatie houdt de gemeente aan zichzelf of worden vooral bij andere organisaties belegd. Beleidsinformatie De meeste gemeenten zien voor de GGD een belangrijke rol weggelegd om epidemiologische gegevens van de jeugd en de JGZ te verzamelen. Idealiter vormt deze informatie de basis voor het jeugdbeleid van de gemeenten. Op basis van dit beleid kopen de gemeenten maatwerk (zorg) in. Bestuurlijke invloed De invloed van een individuele gemeente op de GGD is door de schaal van opereren beperkt. Het is daardoor lastig om de GGD te bewegen tot een koerswijziging. Dat lukt alleen als men voldoende andere gemeenten meekrijgt. Aan inhoudelijke aansturing via de bestuurlijke lijn hecht een deel van de bestuurders daarom weinig waarde. Men vertrouwt meer op de rol van opdrachtgever en zou die in de toekomst liever als aansturingsprincipe willen nemen. 09.0283aa, 7 oktober 2009 4

Bestuurlijke inbreng Een aandachtspunt in de huidige situatie is dat de JGZ onder het bestuur van de GGD valt en dat daarin in beginsel wethouders Volksgezondheid zijn vertegenwoordigd. In veel gevallen viel deze portefeuille tot voor kort samen met de portefeuille Jeugd. Echter, door de groeiende bestuurlijke verantwoordelijkheid zien wij dat Jeugd steeds vaker bij een andere wethouder wordt belegd. Voor de toekomst van de JGZ moet worden nagedacht over de inbreng van een wethouder Jeugd. Opdrachtgeverschap Gemeenten erkennen dat het opdrachtgeverschap richting de uitvoeringsorganisaties kan worden versterkt. De gemeentelijke capaciteit op het gebied van de JGZ is gebundeld bij de GGD en daardoor ontbreekt het op lokaal niveau aan kennis en kunde om het opdrachtgeverschap goed in te vullen. In de toekomst willen de gemeenten meer invloed hebben op de producten en diensten die de JGZ aan de gemeente levert. Schaal De schaal van Hart voor Brabant is groot voor de uitvoering van de JGZ. Hierdoor ontstaat er spanning tussen het streven naar doelmatigheid en het leveren van maatwerk op lokaal niveau. Naarmate men op grotere schaal samenwerkt, wordt de gemeenschappelijke noemer kleiner. Een grote schaal vraagt een smaller basistakenpakket en meer ruimte om op lokaal of subregionaal niveau in te zoomen. Op kleinere schaal kan men ook voor het maatwerk meer gezamenlijk optrekken. Dit dilemma ligt nu voor. Subregio s Een terugkerend thema is om de JGZ-uitvoering te organiseren op de schaal van de subregio s. Daarmee doelt men op de schaal waarop de drie thuiszorgorganisaties opereren. Ook het convenant hanteert deze indeling. Dit is een reële optie als men aanneemt dat gemeenten op deze schaal hetzelfde willen en zich aan elkaar committeren. De rondetafelgesprekken leerden echter dat ook binnen deze subregio s weer nuances bestaan. Brabant Noordoost valt uiteen in drie gemeentelijke clusters en Midden-Brabant in twee. Binnen een subregio moet men dus ook rekening houden met een nadere (product)differentiatie. Basistakenpakket De aard en omvang van het basistakenpakket wordt ter discussie gesteld. Gezonde kinderen zouden wat minder aandacht moeten krijgen. De tijd die vrijkomt, kan worden besteed aan risicokinderen. Deze discussie wordt echter niet alleen door inhoudelijke argumenten ingegeven. Ook financiële argumenten spelen daarbij een rol. Bij normale prestaties kan het uniforme pakket in onze optiek gefinancierd worden uit de beschikbare middelen. 09.0283aa, 7 oktober 2009 5

Tekorten ontstaan ofwel door een breed pakket ofwel door een minder doelmatige uitvoering. Het is zaak eerst deze oorzaken uit te zuiveren voordat verplichte onderdelen uit het pakket worden geschrapt. Het pakket moet men vanuit professionele argumenten ter discussie stellen. Maatwerk De werkwijze rond het maatwerk leidt tot ontevredenheid bij gemeenten. Met name het feit dat men vooruit moet betalen, terwijl de zorgaanbieder niet altijd kan of wil leveren wat de gemeente vraagt. Het maatwerk dat wel geleverd kan worden, sluit niet altijd aan bij de lokale prioriteiten of wordt door de gemeenten al ingekocht bij andere aanbieders. Ook stoort het de gemeenten dat zij het budget kwijt zijn, ook als zij niets afnemen. Dit geldt overigens vooral voor de manier waarop de GGD met het maatwerk omgaat. Publiek privaat In de werkconferentie is in algemene termen gesproken over de vraag of de JGZ in de toekomst publiek of privaat georganiseerd moet zijn. Er is geen duidelijke voorkeur. Bestuurders merken wel op dat er geen behoefte bestaat aan openbare of Europese aanbesteding van de JGZ. Men ziet de JGZ niet als een markttaak die door elke particuliere partij kan worden uitgevoerd. Het moet toch onder regie van de gemeenten blijven. Via een bestuurlijk rol (publiek), opdrachtgeverschap (publiek en privaat) of wederzijdse afhankelijkheid (privaat) kan deze invloed gestalte krijgen. Eén organisatie Praktisch alle aanwezigen gaan ervan uit dat er op termijn één organisatie ontstaat voor de integrale organisatie voor de 0- tot 19-jarigenzorg. Ook de besturen van de uitvoeringsorganisaties. Met één organisatie ontstaat als vanzelf eenheid in visie en worden kwaliteits- en doelmatigheidswinst bereikt. Dat is goed voor de ouders en kinderen in Hart voor Brabant. Een enkeling houdt een pleidooi om op zo kort mogelijke termijn tot één organisatie te komen. Zolang er meerdere organisaties zijn, staan organisatiebelangen echt inhoudelijke integratie in de weg. Voorbeeld is de aanschaf van het EKD. De gemeenten betalen, maar elke organisatie kiest zijn eigen pakket. Tevredenheid Over het algemeen bestaat er bij de gemeenten grote tevredenheid over de manier waarop de JGZ binnen de bestaande kaders wordt uitgevoerd. De instellingen leveren kwaliteit. Het feit dat er over de toekomst van de JGZ wordt gediscussieerd, wordt vooral veroorzaakt door de veranderende wettelijke kaders en bestuurlijke verantwoordelijkheden. Niet vanuit ontevredenheid over de dienstverlening. 09.0283aa, 7 oktober 2009 6

Huisvesting In de huidige situatie maken de huisvestingskosten onderdeel uit van de begroting van de JGZ 0 tot 4 en 4 tot 19. Het beleid van de gemeenten ten aanzien van de vorming van CJG s leidt tot sterk wisselende huisvestingsbehoeften. Sommige gemeenten voorzien fysieke inlooppunten, andere kennen alleen een virtueel CJG. De huisvestingskosten kunnen per gemeente sterk verschillen. Voor de toekomst moet de vraag worden gesteld of de huisvestingskosten deel uit moeten maken van de JGZ-begroting of dat de gemeenten de kosten voor eigen rekening nemen. 4 Resultaten Uit de werkconferentie kunnen geen eenduidige conclusies worden getrokken over de toekomst van de JGZ in Hart voor Brabant. De volgende resultaten kunnen echter wel worden benoemd. - Tijdens de conferentie werd door bestuurders en ambtenaren van de gemeenten onderkend dat er wel iets moet gebeuren om de integrale JGZ een impuls te geven. Doorgaan op de ingeslagen weg van het convenant is niet voldoende. Er moeten keuzes gemaakt worden. Er ontstaat een gevoel van urgentie. - Er bestaat sympathie voor de gedachte om één uitvoeringsorganisatie voor de 0- tot 19-jarigenzorg tot stand te brengen. Men erkent dat de verschillende organisatiebelangen inhoudelijke innovatie van beleid en uitvoering in de weg staan. - Er lijkt een voorkeur te bestaan voor samenwerking op een kleinere schaal. Belangrijk is het idee dat men in een kleinschaliger samenwerkingsverband meer grip heeft op de organisatie en de inhoud van de dienstverlening. Men kan betere afspraken maken op subregionaal niveau. - Gemeenten hebben geen behoefte aan een volledig geprivatiseerde JGZ (door het volledig op te dragen aan de thuiszorg). Zij willen niet verzeild raken in een aanbestedingsplicht en zien liever dat de afhankelijkheid tussen opdrachtgever en opdrachtnemer wederzijds is. - Er bestaat geen duidelijke voorkeur voor een privaatrechtelijke vorm of een publiekrechtelijke organisatie. Voorstanders van de private vorm verwijzen vaak naar negatieve ervaringen met de aansturing van de GGD. Voorstanders van een publieke vorm willen niet alleen opdrachten geven, maar ook de directeur kunnen ontslaan als het niet goed gaat. 09.0283aa, 7 oktober 2009 7

- Het opdrachtgeverschap van de gemeenten is in het verleden niet goed ingevuld. Dat geldt zowel richting thuiszorg, als richting GGD. Kritiek op de mogelijkheden tot aansturing van de uitvoeringsorganisaties is voor een deel zelfkritiek op het opdrachtgeverschap van gemeenten. - De gemeenten zien voor de GGD een belangrijke rol in het aanleveren van epidemiologische gegevens om het gemeentelijke gezondheidsbeleid te onderbouwen. - Het is nog niet duidelijk op welke manier de gemeenten willen omgaan met het basistakenpakket. Een deel wil het uniforme pakket zo goed mogelijk volgen. Alle gemeenten krijgen dan hetzelfde uniforme pakket, volgens inhoudelijke richtlijnen en tegen eenzelfde prijs. Andere gemeenten pleiten voor het loslaten van het basistakenpakket om budget te winnen voor de zorg aan risicokinderen. - Ten aanzien van het maatwerk bestaan er wel redelijk eenduidige opvattingen. Het vastleggen van budget om eerst later de besteding daarvan te regelen wordt voor de toekomst afgewezen. Men wil zeggenschap over de producten die feitelijk geleverd worden. 5 Beschouwing Als wij de uitkomsten van de werkconferentie op ons laten inwerken, dan constateren wij dat er in de discussies twee sturingsmodellen tegenover elkaar staan. Wij duiden die modellen aan als Productiehuis en Beleidsdienst. In de discussies komen ingrediënten van beide modellen voor. Wij schetsen hier het stereotype van elk model om inzicht en helderheid te brengen in de discussie. 5.1 Productiehuis Het eerste besturingsmodel heeft als kern dat de JGZ wordt beschouwd als Productiehuis. Het is haar eerste opdracht om de wettelijke JGZ-taken goed en doelmatig uit te voeren. De JGZ heeft geen of een ondergeschikte rol in het lokale beleid. Zij moet vooral uitvoeren wat de gemeenten haar opdragen. Deze beleidsarme rol van de JGZ staat toe dat bij het bepalen van de wenselijke schaal van samenwerking vooral naar de doelmatigheid wordt gekeken. Bij dit besturingsmodel past een smal basistakenpakket dat de JGZ voor elke gemeente op gelijke wijze en tegen eenzelfde tarief uitvoert. 09.0283aa, 7 oktober 2009 8

Realisatie van lokaal beleid krijgt gestalte in de vorm van maatwerk of als aanvullende opdrachten van gemeenten. De gemeenten treden hierbij op als opdrachtgever. Het is aan de gemeenten of zij bij dit lokale beleid willen samenwerken of individueel opereren. Ook hebben zij zelf in de hand of zij opdrachten voor maatwerk of aanvullende diensten in het kader van de jeugdgezondheidszorg inkopen bij de JGZ-organisatie of bij andere aanbieders. 5.2 Beleidsdienst Aan het andere eind van het spectrum staat een JGZ die vooral positie heeft als Beleidsdienst voor de gemeenten. Ook in dit model moet de JGZ haar taken goed en doelmatig uitvoeren, maar hier heeft de JGZ een belangrijke rol in het lokale beleid. De JGZ-organisatie voert de taken uit als verlengstuk van de gemeenten of verlengde gemeentelijke dienst. In dit model sluit de JGZ dicht aan op het beleid van de gemeenten. Samenwerking krijgt gestalte op het niveau waarop gemeenten gezamenlijk beleid willen en kunnen formuleren. Over het algemeen is de schaal van samenwerking beperkt, omdat men met een groot aantal gemeenten minder gemakkelijk tot gemeenschappelijk beleid komt. In dit besturingsmodel bepalen de gemeenten de breedte en diepte van het basistakenpakket. Het pakket is zo breed als het gemeenschappelijk beleid van de gemeenten toelaat. Het kan taken voor het CJG of de Wmo omvatten. De gemeenschappelijke opdracht van de gemeenten maakt het sturen via het opdrachtgeverschap voor maatwerk en aanvullende diensten minder essentieel. Bij de aansturing van de organisatie is de bestuurlijke inbreng van de gemeenten essentieel om het gemeenschappelijke beleid en het uitvoeringsprogramma voor de JGZ te bepalen en om toezicht te houden op de uitvoering. 5.3 Besturing volgens de werkconferentie Als we de globale standpunten uit de werkconferentie afzetten tegen de twee stereotypen van de besturingsmodellen, dan zien wij dat er uiteindelijk een gemengd beeld ontstaat. De rondetafelgesprekken maken duidelijk dat de gemeenten geen intensieve rol zien weggelegd voor de JGZ in het lokale jeugdbeleid. Zij kiezen ervoor om beleid op lokaal of subregionaal niveau in eigen beheer te ontwikkelen. Zij willen de GGD (en anderen) wel opdrachten geven tot uitvoering. Dit lijkt sterk op het besturingsmodel van het Productiehuis. 09.0283aa, 7 oktober 2009 9

Tegelijkertijd maken de discussies in de werkconferentie ook duidelijk dat de gemeenten wel degelijk behoefte hebben om daarbij op subregionaal niveau samen te werken. Het gaat dan om het afstemmen van beleid en het onderhouden van relaties met instellingen en zorgaanbieders die ook subregionaal opereren. Deze wens past beter bij de Beleidsdienst. De gemeenten onderkennen verder dat het hen moeite kost om de rol van opdrachtgever goed in te vullen. Zij vertrouwen niet geheel op hun eigen opdrachtgeverschap. In de eerste plaats omdat de markt niet transparant is en in de tweede plaats omdat zij niet beschikken over voldoende kennis om het opdrachtgeverschap goed in te vullen. Dit hinken op twee gedachten kan verklaren dat er geen eenduidige uitspraak wordt gedaan over een smal uniform basistakenpakket voor alle 29 gemeenten of een pakket dat op subregionaal niveau wordt bepaald. De beelden die men van het pakket op het netvlies heeft, hangen sterk samen met de voorkeur voor het besturingsmodel. Wij werken in het volgende hoofdstuk drie modellen uit, waarin wij beide gedachten een plek geven. Wij combineren in elk model het idee van doelmatigheid vanuit het Productiehuis met het opdrachtgeverschap op subregionaal niveau voor de aansluiting bij de lokale situatie. 6 Scenario s In dit hoofdstuk werken wij drie modellen uit voor de organisatorische vormgeving van de nieuwe JGZ-organisatie. Deze drie modellen zijn geselecteerd, omdat zij het best aansluiten op de wensen van de gemeenten zoals die in de conferentie duidelijk werden. Wij geven voor elk model aan hoe het aansluit bij de uitkomsten van de werkconferentie. De modellen die wij uitwerken zijn: - uitvoering door de GGD Hart voor Brabant, met instelling van drie subregionale bestuurscommissies - oprichting van een nieuwe gemeenschappelijke regeling JGZ voor de 29 gemeenten, met instelling van drie subregionale bestuurscommissies - uitvoering door stichtingen JGZ op het niveau van de bestaande subregio s. Aan het slot van het hoofdstuk zullen wij voor enkele andere modellen aangeven waarom wij deze niet hebben uitgewerkt. Voordat wij overgaan tot uitwerking van de scenario s, maken wij nog een aantal algemene opmerkingen. - De discussie over de aansturing van de JGZ is niet gestart omdat ouders, kinderen of gemeenten ontevreden zijn over de kwaliteit van de zorg. 09.0283aa, 7 oktober 2009 10

Binnen de bestaande kaders wordt over het algemeen goed werk geleverd door de uitvoeringsorganisaties. In de afgelopen jaren zijn de kaders echter sterk veranderd. De gemeenten zijn door het Rijk verantwoordelijk gemaakt voor de gehele 0- tot 19-jarigenzorg en er worden hoge eisen gesteld aan de regietaak. De JGZ is daarmee veel meer een instrument voor de realisatie van beleid geworden. Daarbij is het niet behulpzaam als een gemeente de uitvoering van haar taken over meerdere partijen verspreidt. - Het gaat hierna steeds over organisatiemodellen voor de JGZ. Daarmee kan de indruk ontstaan dat er geen aandacht is voor de inhoud. Die indruk is niet terecht. De ervaringen leren dat het bij de spreiding van taken over meerdere organisaties lastig is om tot innovatie te komen. Organisatiebelangen staan een open discussie over nieuwe mogelijkheden in de weg. Het wijzigen van de structuur is een voorwaarde om tot vernieuwing in de JGZ te komen. Om die reden besteden wij relatief weinig aandacht aan innovatie. Inhoudelijke innovatie kan van start gaan op het moment dat het bestuur en de gemeenten hebben besloten over de structuur en aansturing van de JGZ. Dus op het moment dat de stip aan de horizon is bepaald. - In de hiernavolgende uitwerking laten wij het financiële aspect van de verschillende modellen buiten beschouwing. Het financiële argument is niet discriminerend in de hierna volgende scenario s. Op basis van onze ervaringen in het land, kunnen wij het volgende meegeven. Integratie van de JGZ in één organisatie levert doelmatigheidswinst op (geen overdracht en dubbel werk meer, minder staf en management). Het voordeel weegt op tegen de meerkosten door omzetting van arbeidsvoorwaarden. Op (middel-)lange termijn komt er geld vrij dat voor extra zorg kan worden ingezet. Als de gemeenten de zorgvuldigheidsregels in acht nemen zijn te verwachten voordelen op korte termijn nodig voor de dekking van incidentele kosten. Dit gezegd hebbende, gaan wij over tot de bespreking van de scenario s. 6.1 GGD Hart voor Brabant Hoofdlijnen van het model In dit model wordt de JGZ in zijn geheel ondergebracht bij de GGD Hart voor Brabant. Het bestuur stelt het basistakenpakket vast. Per subregio wordt een bestuurscommissie ingesteld. In deze bestuurscommissie zitten de wethouders Jeugd. In deze commissie stemmen de gemeenten hun beleid af en trekken gezamenlijk op bij het inkopen van maatwerk en aanvullende diensten. De JGZ 0-4 en 4-19 worden samengevoegd in regionale teams die samenvallen met de samenwerking in de bestuurscommissies. 09.0283aa, 7 oktober 2009 11

Eén organisatie In dit model is de GGD Hart voor Brabant verantwoordelijk voor de uitvoering van de integrale jeugdgezondheidszorg. Zij verricht de 0- tot 19-jarigenzorg voor alle 29 gemeenten in het verzorgingsgebied. Het model komt tot stand doordat de drie thuiszorgorganisaties hun mensen en materieel - voor zover ingezet voor de gemeenten in Hart voor Brabant - overdragen aan de GGD. Inbreng wethouders Jeugd Het bestuur van de GGD bestaat uit de portefeuillehouders Volksgezondheid van de 29 gemeenten. Zij gaat over het JGZ als Productiebedrijf (en alle andere GGD taken). In de subregionale bestuurscommissies JGZ kunnen de gemeenten de wethouders Jeugd afvaardigen. De bestuurscommissie buigt zich over beleidsinhoudelijke kwesties, de inkoop van zorg en de inbreng van de JGZ in de regionale zorgketens. Op deze manier krijgt de aansturing op lokaal en regionaal niveau gestalte. Publieke organisatie In dit model is sprake van een publiekrechtelijke samenwerking. Gemeenten hebben invloed via het AB en DB en via de in te stellen (subregionale) bestuurscommissies. Als de organisatie niet naar behoren functioneert, dan zijn gemeenten bij machte om de directeur naar huis te sturen. Geen aanbestedingsplicht In dit model is aanbesteding van de JGZ voor de gemeenten niet aan de orde. De GGD is als publieke organisatie een verlengstuk van de gemeenten. De GGD is zelf wel aanbestedingsplichtig, maar de gemeenten kunnen de JGZ rechtstreeks opdragen aan de GGD. Versterkt opdrachtgeverschap voor gemeenten Het opdrachtgeverschap van de gemeente krijgt in dit model gestalte via de maatwerkafspraken door de bestuurscommissies. Gemeenten kunnen hun grip als opdrachtgever versterken door daarin samen te werken. De GGD wordt in dit model geacht in staat te zijn om haar aanbod af te stemmen op de lokale of subregionale vraag. Breedte basistakenpakket Vanuit beheersbaarheid heeft het onze voorkeur om te werken met één uniform basistakenpakket voor de 29 gemeenten. Daarin ligt de kracht van de grote organisatie. Het pakket wordt vastgesteld door het GGD-bestuur, op advies van de bestuurscommissies. Het pakket moet smal blijven. Het voldoet aan de wettelijke eisen en is voor elke gemeente even duur. Inzoomen op de lokale en subregionale situatie gebeurt via opdrachten voor maatwerk, zoals dat nu wordt afgesproken tussen gemeente en thuiszorg. 09.0283aa, 7 oktober 2009 12

Commentaar De keuze om de JGZ in één organisatie onder te brengen, is goed voor ouders en kinderen. De gemeenten blijven bestuurlijk volledig aan het roer, het is niet slecht voor de GGD en de medewerkers van de thuiszorg worden er financieel niet slechter van. Het werken met bestuurscommissies komt tegemoet aan de nadelen van de grote schaal van de GGD Hart voor Brabant. Die is namelijk groter dan de schaal waarop de gemeenten op het gebied van jeugd samenwerken. In onze optiek is het een prima weg om de aansluiting te hervinden via de bestuurscommissies. Het is aan de gemeenten om te bepalen wie met wie in een commissie stapt. De bestuurscommissies kunnen op subregionaal niveau nog een breder doel dienen dan alleen overleg over JGZ zaken. Binnen de commissies kan men ook tot bestuurlijke afstemming komen over bijvoorbeeld de vormgeving en inrichting van Centra voor Jeugd en Gezin, de invoering van de verwijsindex of de samenwerking binnen de regionale zorgketens. Daardoor wordt de lokale aansluiting versterkt. Bij het overgangsproces moet men oog hebben voor de belangen van de thuiszorg. Na 100 jaar kan de gemeente niet van de ene op de andere dag besluiten de taak voortaan aan de GGD op te dragen. Men moet de thuiszorg in de gelegenheid stellen om zich op de nieuwe situatie voor te bereiden. Dat wil zeggen dat zij ruim van tevoren (6 tot 9 maanden) hoort dat het einde oefening is. Ook moeten de gemeenten en de GGD helpen de nadelige gevolgen voor de thuiszorg te beperken. Bijvoorbeeld door overname van indirect personeel of huisvestingscontracten. 6.2 Aparte gemeenschappelijke regeling JGZ Hoofdlijnen van het model Een andere optie is om voor de JGZ een aparte gemeenschappelijke regeling op te richten naast de GGD Hart voor Brabant. Het bestuur van de regeling bestaat hier uit de wethouders Jeugd van de 29 gemeenten. Zij stelt het basistakenpakket vast. Ook in dit model pleiten wij voor de instelling van bestuurscommissies per subregio voor de afstemming van - en aansluiting op - lokaal en subregionaal beleid. De wethouders Jeugd zitten ook in deze bestuurscommissies, maar dan in hun rol van opdrachtgever. De JGZ 0-4 en 4-19 worden samengevoegd in regionale teams die samenvallen met de samenwerking in de bestuurscommissies. 09.0283aa, 7 oktober 2009 13

Eén organisatie In deze nieuwe gemeenschappelijke regeling bezetten de wethouders Jeugd de bestuurszetels in AB en DB. De vier bestaande organisaties dragen hun mensen en spullen - voor zover ingezet voor de gemeenten in Hart voor Brabant - over aan de nieuwe regeling. Op deze manier ontstaat één organisatie voor de 0- tot 19-jarigenzorg. Inbreng wethouders Jeugd De inbreng van de wethouders Jeugd is geregeld via de bestuursdeelname aan de regeling. Verder kunnen zij als lokale wethouder ook inbreng hebben als opdrachtgever van de uitvoeringsorganisatie. Aansturing op lokaal en regionaal niveau Wij pleiten ook hier voor de instelling van subregionale bestuurscommissies. De gemeenten sturen dan op subregionaal niveau, als opdrachtgever voor maatwerk en plusklussen. Publieke organisatie In dit geval gaat het om een publiekrechtelijke organisatie. De regeling is een publiekrechtelijke figuur. De medewerkers krijgen daarom een publiekrechtelijke aanstelling. Het ligt voor de hand het arbeidsvoorwaardenpakket van de GGD Hart voor Brabant te hanteren. Dan heeft men geen omzetting van de arbeidsvoorwaarden van het GGD-personeel. Geen aanbesteding (Europees en openbaar) Europese of openbare aanbesteding van de JGZ is in dit model niet aan de orde. De gemeenten kunnen hun JGZ-taken zonder aanbesteding opdragen aan een gemeenschappelijke regeling waaraan zij deelnemen. De aanbestedingsplicht verschuift van de gemeenten naar de gemeenschappelijke regeling(en). Versterkt opdrachtgeverschap voor gemeenten De gemeenten oefenen invloed uit via de bestuurlijke lijn en via de rol van de opdrachtgever. De JGZ-organisatie is hier adviseur en uitvoerder. Om de rol als opdrachtgever goed te kunnen vervullen, moet op gemeentelijk niveau de kennis en kunde aanwezig zijn om de voorstellen van de JGZ inhoudelijk te kunnen toetsen. Het opdrachtgeverschap speelt vooral ten aanzien van het maatwerk. Breedte basistakenpakket Het bestuur van de JGZ-regeling beslist over de omvang van het basistakenpakket. Zij stelt een uniform basistakenpakket voor de 29 gemeenten vast. 09.0283aa, 7 oktober 2009 14

Op subregionaal niveau worden afspraken gemaakt over maatwerk en aanvullende diensten. Daarom pleiten wij voor een smal basistakenpakket, om ruimte te laten voor lokaal opdrachtgeverschap. Commentaar Wij hebben ook in overweging genomen om te komen tot de oprichting van drie gemeenschappelijke regelingen JGZ op subregionaal niveau. Wij voorzien echter veel kunst- en vliegwerk bij de vormgeving van de staf- en steundiensten. Deze zullen vanuit de GGD en de drie thuiszorgorganisaties herverkaveld moeten worden over drie nieuwe gemeenschappelijke regelingen JGZ. De nadelen wegen in onze optiek niet op tegen de voordelen van één regeling met subregionale bestuurscommissies. Sterk punt van dit model is dat de wethouders Jeugd volledig in stelling worden gebracht. Zij bezetten het bestuur en de bestuurscommissies. Zij hebben de zeggenschap over beleid en beheer. Via de bestuurscommissies kunnen zij komen tot afstemming van beleid en samenwerking met regionaal opererende instellingen. Als de organisatie niet naar behoren functioneert, dan zijn zij nog altijd bij machte om de directeur naar huis te sturen. Ten aanzien van de inhoud van het basistakenpakket is de situatie niet anders dan bij het vorige model. Als er één regeling JGZ komt voor de 29 gemeenten, dan is het raadzaam met een smal basistakenpakket te werken voor alle gemeenten. Het nadeel van dit model is dat men organisatorisch nogal veel overhoop haalt. Alle organisaties leveren hun JGZ in en vervolgens ontstaat er een nieuwe organisatie die de JGZ gaat uitvoeren. Dat leidt tot extra bestuurlijke drukte. Verder is het zeker niet de goedkoopste variant. De kosten van arbeidsvoorwaarden zullen iets hoger uitpakken dan in de huidige situatie, terwijl er minder winst wordt behaald in doelmatigheid van de uitvoering. Immers, er zijn hulpconstructies nodig om de staf- en steundiensten doelmatig te organiseren. 6.3 Stichting JGZ Hoofdlijnen van het model Dit model gaat uit van de oprichting van een stichting voor de uitvoering van de 0- tot 19-jarigenzorg. Om als gemeenten grip te hebben op de - relatief zelfstandige - stichting gaan wij uit van de oprichting van drie subregionale stichtingen op de schaal van de thuiszorgorganisaties. Wij gaan uit van onafhankelijk stichtingen die een alleenrecht hebben voor de JGZ in Hart voor Brabant. Elke stichting kent een bestuur en een Raad van Toezicht, die bestaat uit functionarissen die alleen verantwoording verschuldigd zijn aan de gemeenten. 09.0283aa, 7 oktober 2009 15

Eén organisatie De drie stichtingen JGZ nemen mensen en materieel over van de GGD en de drie thuiszorgorganisaties, voor zover die voor de gemeenten in Hart voor Brabant werken. Inbreng wethouders Jeugd Als er een onafhankelijke stichting wordt opgericht voor de JGZ, dan staat deze formeel los van de gemeenten. Zij hebben geen bestuurlijke rol meer. De gemeente oefent alleen invloed uit via haar rol als opdrachtgever voor basispakket, maatwerk en aanvullende diensten. Het is aan de gemeente om te bepalen bij welke wethouder zij die taak neerlegt. Dat kan zeer wel de wethouder Jeugd zijn. Aansturing op lokaal en regionaal niveau De aansturing op lokaal niveau krijgt gestalte vanuit het opdrachtgeverschap. Indien de gemeenten op subregionaal niveau willen afstemmen of samenwerken, dan moeten zij dat apart organiseren. Bijvoorbeeld door het instellen van een bestuurlijk en/of ambtelijk overlegorgaan. De stichting per subregio vergroot de invloed van elke afzonderlijke gemeente. Private organisatie In dit geval is sprake van een privaatrechtelijke oplossing. Het model gaat echter niet uit van marktwerking. De stichting is 100% afhankelijk van de gemeentelijke opdrachtgever. Medewerkers kunnen onder het arbeidsvoorwaardenregime van de thuiszorg blijven vallen (CAO VVT). Geen aanbesteding (Europees en openbaar) De keuze voor een stichting, met een alleenrecht voor de JGZ, brengt mee dat men buiten de aanbestedingsplicht blijft. In deze constructie verschuift de aanbestedingsplicht van de gemeente naar de stichting. De stichting neemt de verplichting van de gemeente dus over en wordt daarmee zelf de aanbestedende dienst. Versterkt opdrachtgeverschap voor gemeenten Dit model is geheel gebaseerd op het opdrachtgeverschap van de gemeenten. Gemeenten kunnen hiermee veel invloed uitoefenen. Daar staat tegenover dat de gemeenten in staat moeten zijn om als opdrachtgever op te treden. Zij moeten individueel of gezamenlijk investeren in de benodigde kennis en vaardigheden. Het is zaak goede contracten te sluiten, want men heeft geen mogelijkheid meer om een voor de gemeenten slecht contract via de bestuurlijke lijn te corrigeren. 09.0283aa, 7 oktober 2009 16

Breedte basistakenpakket In dit model kunnen de gemeenten, individueel of samen, de omvang van het basistakenpakket bepalen. Als men kiest voor drie stichtingen JGZ met een beperkt aantal opdrachtgevers, zal men streven naar een breed gezamenlijk pakket. Ook de stichting wordt overigens getoetst door de Inspectie op het voldoen aan de eisen van wetten en regels. Het is niet zo dat een private organisatie meer vrijheden heeft bij de uitvoering van de wettelijke taken. Commentaar De kracht van dit model is dat de gemeenten volledig sturen via hun rol als opdrachtgever van de stichting. De wethouder Jeugd kan deze rol als opdrachtgever invullen. Daardoor ontstaat een helder onderscheid tussen GGD en JGZ-taken. De GGD blijft zich bezighouden met het verzamelen van epidemiologische gegevens en het formuleren van adviezen voor lokaal en regionaal beleid. Bestuurlijk hebben de gemeenten geen enkele directe verantwoordelijkheid voor de organisatie. In dit model brengen alle uitvoeringsorganisaties hun JGZ onder in de nieuwe rechtspersoon. Indien men opteert voor de arbeidsvoorwaarden van de thuiszorg (CAO VVT), krijgen de mensen van de GGD een nieuw arbeidsvoorwaardenregime. Bestaande rechten worden gegarandeerd, dus dit leidt in niet tot onoverkomelijke bezwaren. Er is in dit model formeel sprake van een private rechtsvorm, maar materieel is er geen private situatie. Het alleenrecht maakt dat gemeenten en stichting wederzijds afhankelijk zijn van elkaar. De stichting mag alleen werken voor de gemeenten die haar hebben opgericht en de gemeente kan materieel niet naar een andere aanbieder toe. Er bestaat dus geen vrije markt voor de JGZ. Gemeenten kunnen niet wisselen van aanbieder als zij ontevreden zijn. Om als gemeente voldoende invloed te hebben als opdrachtgever (en daarmee voldoende aansluiting tussen de JGZ en de lokale situatie), adviseren wij de oprichting van meerdere stichtingen. Dan heeft de s individuele gemeente relatief veel invloed. In eerste instantie kan men uitgaan van de huidige verzorgingsgebieden van de thuiszorgorganisaties in Hart voor Brabant. De gemeenten kunnen kiezen in welk verband zij willen samenwerken. De ondergrens voor de schaal van samenwerking zit in het behoud van de doelmatigheid. Als men te kleine eenheden maakt, moet men hulpconstructies ontwikkelen om de doelmatigheid van staf- en steundiensten te waarborgen (inkoop bij moederorganisatie, shared service center, et cetera). 09.0283aa, 7 oktober 2009 17

In dit model is lastig dat men als gemeente niet kan uitsluiten dat de stichtingen na verloop van tijd afdrijven, door bijvoorbeeld met elkaar te fuseren of op te gaan in andere organisaties. In de rol van opdrachtgever houden de gemeenten dat niet tegen. Wil men dat voorkomen dan moet men bestuurlijk participeren. Dan verschilt de situatie niet wezenlijk met die van een gemeenschappelijke regeling. Ten aanzien van de omvang van het basistakenpakket is de situatie iets anders dan in het vorige model. Er is geen centrale organisatie die een basistakenpakket voor 29 gemeenten uitvoert. In dit model draagt men alle taken aan de eigen stichting op. Dat betekent dat de gemeente, of individueel of via een samenwerkingsplatform, optreedt als opdrachtgever voor het basispakket, maatwerk en aanvullende diensten. Het onderscheid tussen taken wordt bij individueel optreden van gemeenten en samenwerking op kleinere schaal minder relevant. Ook in dit scenario moeten de moederorganisaties overigens voldoende gelegenheid krijgen om zich voor te bereiden op de nieuwe situatie. Men moet rekening houden met een aanzeggingstermijn van 6 tot 9 maanden. 6.4 Andere varianten Er zijn voor de organisatorische vormgeving van de JGZ nog diverse andere varianten denkbaar. In de VNG Handreiking voor de organisatie van de JGZ worden nog twee vormen gepresenteerd. Wij lichten deze en enkele andere nuanceringen kort toe en geven aan waarom wij ze niet als werkbaar model voor Hart voor Brabant beoordelen. Gezamenlijke uitvoering Dit model gaat uit van harmonieuze samenwerking tussen GGD en Thuiszorg. Het convenant tussen de uitvoeringsorganisaties in Hart voor Brabant neemt deze samenwerking als vertrekpunt. Tijdens de werkconferentie werd duidelijk dat (vrijwel) alle aanwezigen overtuigd zijn dat op termijn de o- tot 19-jarigenzorg door één organisatie moet worden uitgevoerd. Het samenwerkingsmodel blijkt voor bestuurders vooral een overgangsmodel, omdat men, vanwege organisatiebelangen, uiteindelijk niet echt tot integratie van zorg en inhoudelijke vernieuwing komt. Onderaanneming Dit model neemt als vertrekpunt dat de GGD de hoofdaannemer is. Voor de 0- tot 4-jarigenzorg is zij gehouden de thuiszorg als onderaannemer in te schakelen. Financiering van en verantwoording over de 0-tot 4-jarigenzorg verloopt via de GGD. In enkele regio s in het land werd dit model ingevoerd, maar langzaamaan verlaat men dit model weer. In de praktijk houden GGD en thuiszorg elkaar in de tang. 09.0283aa, 7 oktober 2009 18

De GGD kan haar rol als hoofdaannemer niet hard maken, omdat zij bij geschil met de thuiszorg over de verantwoording zelf in de problemen komt met haar verantwoording richting gemeenten. Men blijkt elkaar in het onderaannemingsmodel behoedzaam met rust te laten. Alles bij de thuiszorg Het model waarin de gehele JGZ aan de thuiszorg wordt overgelaten, komt in de Handreiking van de VNG niet (meer) voor. Groot nadeel van dit model is dat de gemeenten de JGZ openbaar (eventueel Europees) moeten aanbesteden als zij het aan een private organisatie zonder alleenrecht willen overlaten. De markt is te onvolkomen om met aanbesteding de wensen van gemeenten te realiseren. De VNG behandelt dit model niet. Wij gaan daarin mee. Model Eemland De VNG bespreekt dit als een model. Het is eigenlijk meer een werkwijze, waarin strikt onderscheid wordt gemaakt tussen signalering en zorg. De publieke tak van de JGZ doet alle contactmomenten om de zorgbehoefte te signaleren. Voor zorg verwijst zij altijd naar andere partijen, omdat zij zelf principieel geen zorg mag leveren. Op basis van alle signalen adviseert de JGZ de gemeenten over de aard en omvang van in te kopen zorg (maatwerk en plusklussen). Voor de thuiszorg is in dit model een rol weggelegd als zorgaanbieder die haar diensten, al dan niet binnen het CJG, aanbiedt. Deze werkwijze kan ingevoerd worden binnen elk model waarin signalering (contactmomenten) en advies door een publieke organisatie wordt uitgevoerd (model 1 en 2). Andere rechtsvormen Wij - en de VNG - hebben de vennootschap buiten beschouwing gelaten. In zijn functioneren is een besloten of naamloze vennootschap min of meer gelijk aan een zelfstandige stichting. Voor de mogelijkheden voor aansturing en opdrachtgeverschap is er geen verschil. Andere creatieve constructies zien wij niet. Het zouden sluwe constructies worden om duidelijke bestuurlijke keuzes of consequenties uit de weg te gaan. 7 Conclusies Wij hebben onze analyses gedeeld met de ambtelijke werkgroep. Gezamenlijk komen wij tot het volgende advies aan de Stuurgroep. Vooraf merken wij nogmaals op dat dit debat niet wordt ingegeven door ontevredenheid over - of gebrek aan - kwaliteit van de huidige uitvoering. 09.0283aa, 7 oktober 2009 19

De aanleiding voor de discussie is gelegen in gewijzigde wet- en regelgeving, die tot een zwaardere verantwoordelijkheid leidt voor de gemeenten en die de uitbesteding van de JGZ aan de thuiszorg aanbestedingsplichtig maakt. Door de knip in de uitvoering en de betrokkenheid van vier uitvoeringsorganisaties hebben gemeenten niet het gevoel voldoende grip te hebben op de JGZ. Zij grijpen dit moment aan om structurele oplossingen te zoeken om de aansturing van de JGZ te versterken. 7.1 Advies 1 Draag de JGZ 0-19 op aan de gemeenschappelijke regeling van de GGD Hart voor Brabant en de uitvoering aan de GGD Hart voor Brabant - De nieuwe situatie kan op relatief eenvoudige wijze gerealiseerd worden. Er lijkt geen noodzaak te zijn om de taakopdracht aan de gemeenschappelijke regeling van de GGD Hart voor Brabant te wijzigen, omdat de taakopdracht voor de JGZ algemeen geformuleerd is en ook de 0 tot 4-jarigenzorg kan omvatten. Ook is al voorzien in de mogelijkheid om bestuurscommissies in te stellen. - De medewerkers van de JGZ van de thuiszorg treden in dienst van de GGD. Zij krijgen allemaal een dienstverband aangeboden op basis van de arbeidsvoorwaarden van de GGD. De medewerkers gaan er niet op achteruit en meestal iets op vooruit. De meerkosten kunnen worden terugverdiend door doelmatigheidswinst. Deze ontstaat vooral door het wegvallen van de knip op 4 jarigen (en minder door de grotere schaal). - Wij adviseren om te streven naar integratie per 1 januari 2011. Dat biedt voldoende tijd om een zorgvuldige overgang van taken, mensen en materieel voor te bereiden. De wijziging van de gemeenschappelijke regeling kan in de loop van 2010 al gestalte krijgen. 2 Stel subregionale bestuurscommissies die ten doel hebben om de gemeenten op subregionaal niveau te laten komen tot afstemming van beleid, versterking van het opdrachtgeverschap en voor aansluiting tussen de JGZ en de subregionale zorgketens. - Het aantal subregionale bestuurscommissies wordt bepaald door de schaal waarop de gemeenten inhoudelijk willen afstemmen. Het ligt voor de hand om uit te gaan van drie regionale commissies, die corresponderen met de thuiszorggebieden. 09.0283aa, 7 oktober 2009 20

Gemeenten kunnen op kleinere of grotere schaal samenwerken. Het aantal commissies hoeft niet te worden vastgelegd in de regeling. - De gemeenten beslissen zelf wie zij afvaardigen in hun regionale bestuurscommissie: de wethouders Jeugd of Volksgezondheid. - Men kan overwegen om - structureel of alleen voor de duur van het integratieproces - een zetel in de bestuurscommissie aan te bieden aan de bestuurder van de thuiszorg in die subregio. - Per subregio wordt een regionaal ambtelijk overleg ingesteld dat de voorstellen voor de bestuurscommissie voorbereidt. - Het lijkt nuttig om de voorzitters van deze ambtelijke platforms regelmatig formeel of informeel met elkaar te laten overleggen. Dat bevordert de afstemming tussen de regio s onderling en tussen de regio s en de GGD. 3 Wij adviseren een smal uniform basistakenpakket voor de 29 gemeenten, dat voldoet aan de wettelijke eisen - Iedere gemeente in Hart voor Brabant krijgt hetzelfde pakket tegen eenzelfde prijs. Een uniform pakket maakt voor alle gemeenten helder waarin het pakket wel en niet voorziet. - Inzoomen op lokale of subregionale gezondheidssituaties geschiedt via de inkoop van maatwerk op lokaal of subregionaal niveau. Gemeenten kunnen via de bestuurscommissie gezamenlijk optreden bij de inkoop van zorg. 7.2 Argumentatie Met ons voorstel wordt op relatief eenvoudige wijze één organisatie voor de JGZ gerealiseerd. In dit model wordt de rol van verantwoordelijk bestuurder gecombineerd met die van opdrachtgever. Als bestuurder houdt men de JGZ als basisvoorziening in stand (basispakket) en houdt men toezicht op de bedrijfsvoering. Als opdrachtgever zet men de JGZ in als instrument voor de realisatie van lokaal beleid. De instelling van subregionale bestuurscommissies maakt het voor gemeenten mogelijk op kleinere dan de Hart voor Brabant schaal samen te werken. Per commissie kan men verschillende afspraken maken over de intensiteit van de samenwerking. Het model biedt goede mogelijkheden om per subregio keuzes te maken over de positie van de GGD in het lokale jeugdbeleid. 09.0283aa, 7 oktober 2009 21

Door het werken met bestuurscommissies is het niet nodig dat de 29 gemeenten gelijke keuzes maken over bijvoorbeeld de positie van de JGZ in het CJG. In de ene regio kunnen de gemeenten de JGZ aanwijzen als trekker, terwijl in een andere subregio de JGZ slechts één van de zorgaanbieders in het centrum wordt. Ook bieden deze bestuurscommissies een goed platform om te komen tot afstemming op het brede terrein van jeugd en andere beleidsterreinen. Omdat we aansluiten bij de bestaande structuur van de GGD, ontstaat er niet meer bestuurlijke drukte. In beide andere scenario s worden nieuwe organisaties opgericht voor bestaande taken. Daardoor neemt het aantal partijen in het veld toe in plaats van af. Verder vinden wij dit een stabiele structuur. Fusies of faillissementen zijn in dit model niet aan de orde. In het voorkeursmodel is openbare of Europese aanbesteding niet aan de orde (in de andere scenario s overigens ook niet). In alle modellen is sprake van frictiekosten. Dit zijn kosten die ontstaan door wegvallende dekking uit inkomsten. In het geadviseerde model hebben de thuiszorgorganisaties te kampen met frictiekosten. In beide andere modellen krijgt ook de GGD te kampen met frictiekosten. Relatief gezien zijn de frictiekosten van het voorkeursmodel daarom het laagst. Zij komen echter wel eenzijdig bij de thuiszorg. In onze optiek moet de GGD de opdracht krijgen om mee te helpen de frictiekosten tot een minimum te beperken. Dat doet zij door vacatures open te stellen voor medewerkers van de thuiszorg en het overnemen van contracten en verplichtingen. De ruime overgangstermijn biedt het management de gelegenheid om op de nieuwe situatie te anticiperen. 7.3 Transitieproces Wij adviseren om bij de inrichting van de integrale JGZ-dienst te borgen dat de positieve aspecten van de bedrijfscultuur van de thuiszorg binnen het formele verband bij de GGD behouden blijven. Wij denken dan aan de lokale oriëntatie van de thuiszorg (soms zelfs wijk of buurt), de gerichtheid op ouder en kind en de praktische en efficiënte organisatie van het werkproces. Wij adviseren derhalve de bedrijfsvoering en werkwijze van de thuiszorg voor de 0 tot 4-jarigenzorg in eerste instantie als vertrekpunt te nemen. Verder adviseren wij om de discussie over het basistakenpakket pas te voeren nadat de organisatorische integratie is voltooid. Onder het nieuwe bestuur en management kunnen makkelijker keuzes worden gemaakt over het schrappen en toevoegen van contactmomenten of het al dan niet elimineren van maatwerk uit het pakket. Deze discussie behoeft overigens niet lang te duren. Het is zaak dat het besluitvormingsproces eenvoudiger wordt. Dat wordt bereikt met de nieuwe structuur. 09.0283aa, 7 oktober 2009 22