Is zelfcontrole bij kinderen met ADHD te verbeteren?

Is zelfcontrole bij kinderen met ADHD te verbeteren? Annabelle Wace Universiteit van Amsterdam Studieonderdeel: Bachelorthese Begeleider: S. Dovis Aantal woorden: 5808 Datum: 29-11-2010 Collegekaartnummer: 5807913

Inhoudsopgave Abstract 2 Is zelfcontrole bij kinderen met ADHD te verbeteren? 3 Trainen van het Werkgeheugen 6 Trainen van het Inhibitievermogen 13 Discussie 18 Literatuur 21 1

Abstract ADHD is een veelvoorkomende stoornis bij kinderen. Het hebben van tekortkomingen in het executieve functioneren is een belangrijk onderdeel van ADHD. Onder deze tekortkomingen vallen het defecten in het werkgeheugen en in het inhibitievermogen. In deze paper zal onderzocht worden of training van kinderen met ADHD betere resultaten op executieve functietests en een vermindering van vertoonde ADHD-symptomen zal bewerkstelligen. Dit zal aan de hand van twee deelvragen onderzocht worden. De eerste deelvraag luidt: wat is de invloed van training van het werkgeheugen op prestaties tijdens werkgeheugentaken en de mate waarin proefpersonen ADHD-symptomen vertonen? De tweede deelvraag is: wat is de invloed van inhibitietraining op prestaties tijdens inhibitietaken en de mate waarin de proefpersonen symptomen van ADHD vertonen? Het is gebleken dat het functioneren van het werkgeheugen door werkgeheugentraining verbeterd wordt en dat training een vermindering van ADHD-symptomen bewerkstelligt. Het inhibitievermogen en de mate van ADHD-symptomen die kinderen vertonen lijkt door inhibitietraining enigszins te verbeteren. De resultaten hieromtrent zijn echter inconsistent. 2

Is zelfcontrole bij kinderen met ADHD te verbeteren? ADHD komt bij 3-7% van de kinderen voor (Barkely, 1990; Szatmari, 1992). ADHD is geassocieerd met het blijven zitten op school, slechte schoolprestaties, schorsingen, slechte familierelaties, een minder goede band met leeftijdsgenoten, angst en depressie, agressiviteit en misdaad. Ook zijn er in de toekomst problemen met huwelijken, sociale relaties en werkzaamheid in de maatschappij (Barkley, 1990; Barkley, Fischer, et al., 1990; Barkley, Guevremont, Anastopoulos, DuPaul, & Shelton, 1993; Barkley, Murphy, & Kwasnik, 1996, in press; Biederman, Faraone, & Lapey, 1992; Hinshaw, 1994; Murphy & Barkley, in press; Nadeau, 1995; Weiss & Hechtman, 1993). ADHD wordt gekenmerkt door aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsief gedrag. (Luman, 2005; American Psychiatric Association, 1994). De stoornis ADHD is sterk geassocieerd met defecten in het executieve controle (Holmes, Gathercole, Place, Dunning, Hilton, & Elliott). Executieve controle betreft cognitieve processen die in verband staan met doelgericht gedrag. Doelgericht gedrag is geassocieerd met de frontale cortex (Thorell, 2009; Welsch, 2002). De belangrijkste onderdelen van executieve controle waar defecten zich bevinden bij kinderen met ADHD zijn: het inhibitievermogen (Holmes et al., 2009; Barkley, 1997; Nigg, 2001;Willcutt, Pennington, Olson, Chhabildas, & Hulslander, 2005) en het functioneren van het werkgeheugen (Holmes et al., 2009; Castellanos, Sonuga-Barke, Milham, & Tannock, 2006; Martinussen & Tannock, 2006) Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD slechter presteren op inhibitietaken dan kinderen zonder ADHD (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005). Het inhibitievermogen, het remmen van ongepaste responsen, is van belang bij meerdere cognitieve functies, zoals perceptie, aandacht, leren en emotie (Johnstone, 2010; Clark, 1996). Deze problemen met het inhibitievermogen bij kinderen met ADHD hebben verschillende gevolgen voor hun gedrag. (Johnstone, 2010; Oosterlaan & Sergeant, 1996; Pennington & Ozonoff, 1996). Ze hebben meer moeite om op hun beurt te wachten en te plannen dan kinderen zonder ADHD (Gawrilow, 2010; Barkley, 1997; Frazier et al., 2004). Ook vertonen kinderen met ADHD, door het inhibitietekort, meer risicovol gedrag dan kinderen zonder ADHD (Gawrilow, 2010; Jerome et al., 2009). 3

Kinderen met ADHD blijken problemen met het functioneren van het werkgeheugen te hebben. In een meta-analyse door Martinussen et al. (2005) en Willcutt et al. (2005) werd bij kinderen met ADHD slechtere prestaties op werkgeheugentaken gevonden, vergeleken met kinderen zonder ADHD. Het werkgeheugen is in staat om informatie op te slaan en te manipuleren. Het werkgeheugen maakt een interne representatie van informatie, en aan de hand hiervan worden beslissingen genomen. Ook is het werkgeheugen van belang bij meerdere cognitieve functies, zoals redeneren en plannen (Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson, & Tannock, 2005). Defecten in het werkgeheugen hebben gevolgen op allerlei gebieden. Zo hebben kinderen met ADHD hierdoor een verminderde controle van gedrag. Daarnaast kunnen deze defecten een negatieve invloed hebben op het academisch presteren van kinderen met ADHD (Martinussen, 2005; Gathercole & Pickering, 2000; Gathercolee et al., 2004; Jarvis & Gathercole, 2003). Tot nu toe ligt de focus van behandeling van de symptomen van ADHD bij medicatie. Psychostimulante medicatie in de vorm van methylphenidate of amphetamine wordt het meest gebruikt. Het is gebleken dat medicatie tot een verbetering van het visuo-spatiele werkgeheugen leidt (Holmes et al., 2009; Bedard, Jain, Hogg-Johnson, & Tannock, 2007). Er zitten echter nadelen aan het gebruik van medicatie. Medicatie verandert namelijk niet wezenlijk iets aan de capaciteiten van het kind op de lange termijn, het verandert alleen de capaciteiten van het kind op het moment van gebruik (Holmes et al., 2009; Bedard et al., 2007; Mehta, Goodyear, & Sahakian, 2004). Ook worden bijwerkingen als groeistoornissen, hartafwijkingen en insomnia geassocieerd met de medicatie die gebruikt wordt bij ADHD (Johnstone, 2010; Swanson et al. 2007). Hierdoor zijn ouders en medici op zoek naar alternatieve behandelingen van ADHD (Johnstone, 2010; Mitchell, 2007). Het zou mogelijk kunnen zijn dat training van het inhibitievermogen en het werkgeheugen de capaciteiten van kinderen met ADHD wezenlijk kan verbeteren. Een voordeel hiervan ten opzichte van medicatie zou kunnen zijn dat training de problemen met inhibitie en met het functioneren van het werkgeheugen op lange termijn zou kunnen verbeteren. Voorvloeiend uit het voorgaande, zal in dit literatuuroverzicht onderzocht worden of training van kinderen met ADHD betere resultaten op executieve functietests en een vermindering van ADHD-symptomen zal bewerkstelligen. Dit zal aan de hand van twee deelvragen onderzocht worden. De eerste deelvraag luidt: wat is 4

de invloed van training van het werkgeheugen op prestaties tijdens werkgeheugentaken en op de mate waarin de proefpersonen ADHD-symptomen vertonen? De tweede deelvraag is: wat is de invloed van inhibitietraining op prestaties tijdens inhibitietaken en op de mate waarin de proefpersonen symptomen van ADHD vertonen? 5

Trainen van het werkgeheugen Van belang voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag is om te onderzoeken of werkgeheugentraining effect heeft op het functioneren van het werkgeheugen bij kinderen met ADHD. Daarom zal in deze paragraaf allereerst een aantal onderzoeken besproken worden waarin gekeken is naar dit effect van werkgeheugentraining op prestaties tijdens werkgeheugentaken. Daarna zullen onderzoeken besproken worden waar ook het effect van werkgeheugentraining op de mate van ADHD-symptomen bij betrokken is. De proefpersonen in de onderzoeken zijn kinderen met ADHD Een eerste onderzoek naar dit effect van werkgeheugentraining op prestaties tijdens werkgeheugentaken werd uitgevoerd door Klingberg, Forssberg en Westerberg (2002). De onderzoeksgroep bestond uit twee groepen: de experimentele groep en de controle groep. Voor de experimentele groep zag het experiment er als volgt uit: het onderzoek begon met het afnemen van een voormeting. In deze voormeting kreeg de proefpersonen 5 cognitieve taken voorgelegd. Deze taken maten het functioneren van het werkgeheugen. Na de voormeting volgde een training. Deze training bestond uit 4 subtrainingen ter bevordering van het werkgeheugen, die uitgevoerd werden op de computer. De trainingen hebben als doel het verbeteren van het werkgeheugen. Dit werd bewerkstelligd door de proefpersonen herhaaldelijk taken uit te laten voeren die inspanning vergen van het werkgeheugen. Het moeilijkheidsniveau van de trainingstaken werd steeds hoger naarmate de training vorderde. Hierdoor was de training adaptief. Tenslotte werd een nameting afgelegd. Deze nameting bestond uit dezelfde taken als de voormeting. De verbetering van het functioneren van het werkgeheugen van de proefpersonen werd gemeten door te kijken naar het verschil in prestatie op de werkgeheugentaken tussen de voor- en nameting. De controlegroep legde dezelfde voor- en nameting af, zonder training tussendoor. Toen de resultaten van de twee groepen vergeleken werden, kon opgemerkt worden dat de experimentele groep significant meer vooruitgang toonde op werkgeheugentaken dan de controlegroep. De effectgrootte (Cohen s delta, Cohen, 1988) van de voor-/nameting was d = 5.22. Dit laat zien dat een intensieve en adaptieve werkgeheugentraining het functioneren van het werkgeheugen bevordert. Een ander, recenter studie naar de invloed van werkgeheugentraining op prestaties tijdens werkgeheugentaken werd uitgevoerd door Westerberg (2004). Het onderzoek was wat betreft training en uitkomstmaten hetzelfde als het onderzoek van 6

Klingberg et al. (2002). Uit de resultaten blijkt, evenals in het onderzoek van Klingberg et al. (2002) dat werkgeheugentraining voor significante verbetering van prestaties op werkgeheugentaken zorgde. In tegenstelling tot de zojuist besproken onderzoeken die het effect van werkgeheugentraining onderzochten werd tijdens het onderzoek van Thorell, Lindqvist, Bergman Nutley, Bohlin en Klingberg (2009) gebruik gemaakt van een training die zich alleen richtte op het verbeteren van het visuospatiële werkgeheugen. Hiervoor werd gekozen omdat uit een meta-analyse was gebleken dat het visuospatiële werkgeheugen een sterkere associatie heeft met ADHD, vergeleken met het verbale werkgeheugen (Thorell, 2009; Matinussen, et al., 2005). In dit onderzoek bestond de training uit 5 subtrainingen, waarbij een aantal visuele stimuli gepresenteerd werden op een computerscherm. De proefpersoon had tot taak om de locatie en volgorde van de stimuli te onthouden. Dit had als doel om het functioneren van het visuo-spatiele werkgeheugen te verbeteren. Hiernaast was de training adaptief. De mate van effect van de training werd gemeten aan de hand van een voor- en nameting op een visuo-spatiele werkgeheugentaak. Het bleek uit de resultaten dat na de visuo-spatiele werkgeheugentraining de proefpersonen significant beter presteerden op de visuo-spatiele werkgeheugentaak. De effectgrootte (Cohen s delta, Cohen, 1988) van de voor-/nameting was d = 0.89. Hieruit blijkt dat training van het visuo-spatiele werkgeheugen (het gedeelte van het werkgeheugen dat specifiek geassocieerd wordt met ADHD) effect heeft op het functioneren van dit visuo-spatiele werkgeheugen. De besproken onderzoeken laten zien dat aanzienlijke winsten behaald zijn met werkgeheugentraining. Deze bevindingen lijken veelbelovend, maar de educatieve betekenis ervan is nog niet getest. Hiermee wordt bedoeld dat het trainen van het werkgeheugen ook van invloed zou kunnen zijn op educatieve aspecten zoals verbale IQ, leesvaardigheid en rekenvaardigheid. Daarom hebben Holmes, Gathercole en Dunning (2009) naast het effect van werkgeheugentraining op prestaties tijdens werkgeheugentaken, ook aandacht besteed aan de mogelijke educatieve betekenis van training. Het onderzoek zag er als volgt uit: ten eerste werd bij de proefpersonen een voormeting afgenomen. Bij deze voormeting werden aan de proefpersonen 7 subtaken van de AWMA (Alloway, 2007) voorgelegd. Twee subtests maten het verbale korte termijn geheugen, het visuo-spatiele korte termijn geheugen en het visuo-spatiele 7

werkgeheugen. Hiernaast werd één subtest afgenomen om het verbale werkgeheugen te meten. Het verbale IQ, de leesvaardigheid en de rekenvaardigheid werd ook gemeten. Dit werd gedaan om de kijken hoe werkgeheugentraining invloed heeft op deze aspecten van het educatieve domein. Na de voormeting volgde de training. Tijdens de training werd tijdelijke opslag en manipulatie van visuo-spatiele- of verbale informatie of beide gevergd. Dit had als doel om het functioneren van het werkgeheugen te verbeteren. Tenslotte werd een nameting afgelegd. Deze nameting bestond uit dezelfde taken als de voormeting. De verbetering van het functioneren van het werkgeheugen werd gemeten door te kijken naar het verschil tussen de voor- en nameting op de werkgeheugentaken en de tests die het verbale IQ, de leesvaardigheid en de rekenvaardigheid maten. Ook werden de taken opnieuw afgenomen na zes maanden om het effect op langere termijn te meten. Uit de resultaten werd duidelijk dat werkgeheugentraining significante verbetering van prestaties op de 7 subtests bewerkstelligt. De effectgrootte (Cohen s delta, Cohen, 1988) van voor/nameting was d = 1.03. Het bleek dat ook na zes maanden het effect van de training nog steeds intact was. Direct na training waren er geen significante verbeteringen te vinden op de tests die verbaal IQ, leesvaardigheid en rekenvaardigheid meten. Bij de follow-up werd wel een significante verbetering van rekenvaardigheid gevonden. De effectgrootte (Cohen s delta, Cohen, 1988) van voor/follow-up was d = 0.49. De resultaten van deze studie ondersteunen de bevindingen van eerdere onderzoeken. Uit dit onderzoek blijkt dat werkgeheugentraining een verbetering van prestaties op werkgeheugentaken bewerkstelligt. Holmes et al. poogden ook aan te tonen dat het trainen van het werkgeheugen tot verbetering op educatief vlak zou leiden, uit het onderzoek blijkt echter alleen dat werkgeheugentraining tot een vooruitgang op rekenvaardigheid na zes maanden leidt. Er kan getwijfeld worden of de verbetering van rekenvaardigheid gevonden bij de follow-up toe te schrijven is aan de werkgeheugentraining. De verbetering zou ook door tijdsgebonden factoren veroorzaakt kunnen worden. In de bovenstaande studies zijn proefpersonen gebruikt die geen medicatie tegen ADHD gebruiken (Klingberg, et al. 2002, 2005; Westerberg, 2004), maar wel ADHD hebben. De focus van behandeling van ADHD ligt echter tot op heden bij het voorschrijven van medicatie. Holmes, Gathercole, Place, Dunning, Hilton en Elliott (2009) deden een onderzoek met als doel het effect van werkgeheugentraining en het 8

gebruik van medicijnen op het functioneren van het werkgeheugen bij kinderen met ADHD te vergelijken. Dezelfde training en uitkomstmaten werden gebruikt als het eerder uitgevoerde onderzoek door Holmes et al. (2009). Uit de resultaten bleek dat de verbetering van prestaties op de werkgeheugentaken groter was na werkgeheugentraining dan na het gebruik van medicatie. De effectgrootte (Cohen s delta, Cohen, 1988) van de voor-/nameting van medicatie was d = 0.34 en van werkgeheugentraining was d = 0.55. Hiernaast bleef het effect van de training na zes maanden standhouden, terwijl medicatie alleen effect heeft op het moment van gebruik. Uit de bovenstaande onderzoeken komt naar voren dat werkgeheugentraining weliswaar een verbetering van prestaties tijdens werkgeheugentaken bewerkstelligt, maar dat kinderen met ADHD nog steeds niet hetzelfde niveau als kinderen zonder ADHD haalden. Daarom onderzochten Prins, Dovis, Ponsion, ten Brink en van der Oord (2010) of training met een spelelement meer effect bewerkstelligt. Zij meenden dat deze externe motivatie (het spelelement) ervoor kan zorgen dat kinderen met ADHD wel optimale cognitieve prestaties kunnen leveren. Het onderzoek zag er als volgt uit: ten eerste werd een voormeting afgenomen. Bij deze voormeting werd de Corsi-Block Tapping Test (CBTT) aan de proefpersonen voorgelegd. Deze test meet het functioneren van het visuo-spatiele korte termijn- en werkgeheugen. Hiernaast werd het motivatieniveau van de proefpersoon gemeten: hiertoe werd gekeken hoeveel tijd de proefpersoon besteedde aan de training en er werd een vragenlijst afgenomen. In dit onderzoek werden twee trainingen met elkaar vergeleken. Een standaardtraining en een training met spelelement. De standaardtraining bestond uit dezelfde trainingstaken als het onderzoek van Thorell et al. (2009). In de spel-training werden dezelfde werkgeheugentrainingen gebruikt als de standaardtraining. Hieraan werden spelelementen, zoals animatie, een doel, een verhaallijn, en beloningen, toegevoegd. Tenslotte werd bij de proefpersonen een nameting afgenomen. Deze nameting bestond uit dezelfde taken als de voormeting. Uit de resultaten bleek dat de proefpersonen die de training hadden gekregen met spelelement de training intensiever hebben uitgevoerd, dan de proefpersonen die de standaardtraining hadden gekregen. Dit wijst op een hoger motivatieniveau. Hiernaast is gebleken dat de training met spelelement significante verbetering op prestaties van de CBTT 9

bewerkstelligde en de standaardtraining niet. De effectgrootte (Cohen s delta, Cohen, 1988) van de training met spelelement op de van de voor-/nameting was d = 0.66. Deze onderzoeken zijn van belang voor het beantwoorden van mijn hoofdvraag, omdat het blijkt dat werkgeheugentraining inderdaad een positieve invloed heeft op prestaties tijdens werkgeheugentaken. Voor de beantwoording van mijn onderzoeksvraag zijn de bovenstaande studies echter niet voldoende omdat er niet is gekeken naar de invloed van werkgeheugentraining op de mate van vertoonde ADHD-symptomen. Daarom worden twee studies besproken die dit wel hebben onderzocht. Allereerst het onderzoek van Klingberg, Fernell, Olesen, Johnson, Gustafsson, Dahlstrom, Gillberg, Forssberg en Westerberg (2005). Naast het kijken van het effect van werkgeheugentraining op prestaties tijdens werkgeheugentaken, werd ook gekeken naar het effect op de mate van vertoonde ADHD-symptomen. Dit werd gemeten aan de hand van rapportages van ouders en leerkrachten Connors rating scale for parents and teachers (Connors, 2001) en aan de hand van de DSM-IV. Dit onderzoek had dezelfde training en uitkomstmaten als de eerder uitgevoerde studie van Klingberg et al. (2002) en Westerberg (2004). Uit de resultaten bleek een significante verbetering van prestaties tijdens werkgeheugentaken door de werkgeheugentraining. De effectgrootte (Cohen s delta, Cohen, 1988) van de voor- /nameting was d = 0.93. Drie maanden na de training bleek dat meer dan 90% van het effect van de training standhield. Ook de ouderrapportages lieten een significante vermindering van ADHD-symptomen zien na de training, hieruit blijkt dus het effect van de training op ADHD-symptomen. In een ander, recenter onderzoek uitgevoerd door Johnstone, Roodenrys, Phillips, Watt, en Mantz (2010) werd evenals het onderzoek van Klingberg et al. (2005), naast de invloed van werkgeheugentraining op prestaties tijdens werkgeheugentaken, gekeken naar het effect van training op de mate van vertoonde ADHD-symptomen. Dit werd gemeten aan de hand van Conner s Parent Rating Scale-Revised (CPRS-R) (Conners, 1997), Child Behaviour Checklist (CBCL) (Achenbach et al. 1989) en DSM IV. Het onderzoek van Johnstone et al. (2010) zag er echter anders uit dan die van Klingberg et al. (2002, 2005). De training tijdens dit onderzoek bestond uit de Feed the Monkey test (FTM). Tijdens deze trainingstaak was de opdracht om de locatie en volgorde van visuele stimuli te onthouden. De proefpersonen konden steeds een hoger level bereiken, als ze alle stimuli wisten te onthouden. Elk level werd steeds 10

moeilijker. Hierdoor was de training adaptief. Het doel van deze trainingstaak was door inspanning van het werkgeheugen te vergen, het functioneren ervan te verbeteren. Als uitkomstmaat van het effect van de werkgeheugentraining werd gekeken naar het hoogst behaalde level op de FTM test. Uit de resultaten bleek dat de proefpersonen significant hoger level haalden op de FTM test, na de 5 trainingsweken. Dit wijst op verbetering van het functioneren van het werkgeheugen door het herhaaldelijk uitvoeren van de werkgeheugentest. Verder bleek uit de ouderrapportages dat de ADHD-symptomen ook significant verminderden na training. De bevindingen van de onderzoeken van Klingberg et al. (2005) en Johnstone et al. (2010) ondersteunen de resultaten van eerder uitgevoerde onderzoeken van Klingberg et al. (2002), Westerberg (2004), Thorell et al. (2009), Holmes et al. (2009, 2009) en Prins et al. (2010). Daarnaast voegden deze onderzoeken een aspect aan de onderzoeksresultaten toe, zij toonden namelijk het positieve effect van verschillende trainingen op het vertonen van ADHD-symptomen aan. Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat werkgeheugentraining betere prestaties tijdens werkgeheugentaken bewerkstelligt. Ook blijkt dat training van het visuospatiele werkgeheugen (het gedeelte van het werkgeheugen dat specifiek geassocieerd wordt met ADHD) effect heeft op het functioneren van dit visuo-spatiele werkgeheugen. Verder blijkt dat de verbetering van prestaties op de werkgeheugentaken groter was na werkgeheugentraining dan na het gebruik van medicatie. Hiernaast blijkt dat door het toevoegen van een spelelement aan de training de scores op de werkgeheugentaken nog meer vooruitgaan dan bij een standaardtraining. Uit de twee laatst besproken onderzoeken blijkt naast de verbetering van prestaties op werkgeheugentaken, dat werkgeheugentraining ook de mate van vertoonde ADHD-symptomen reduceert. Hieruit kan geconcludeerd worden dat werkgeheugentraining een positief effect heeft op prestaties tijdens werkgeheugentaken en de mate waarin kinderen met ADHD symptomen vertonen. Men moet echter voorzichtig zijn met conclusies trekken. Het zou kunnen dat het niet de training is die het functioneren van het werkgeheugen verbetert. De betere prestaties op werkgeheugentaken zouden ook verklaard kunnen worden doordat kinderen met ADHD door intensieve training strategieën ontwikkelingen betreffende hoe ze het beste de taak kunnen uitvoeren. Door het toepassen van de aangeleerde strategieën zou er beter gepresteerd kunnen worden op werkgeheugentaken. Deze vooruitgang wordt in dit geval niet veroorzaakt door een beter functionerend 11

werkgeheugen, maar heeft te maken met het feit dat de proefpersoon dezelfde taak meerdere malen heeft uitgevoerd. Ook waren in verschillende onderzoeken de steekproeven klein (N=7 in zowel experimentele- als controle conditie) en werd geen follow-up studie gedaan. Door de kleine steekproeven kunnen de resultaten beïnvloed worden. Wanneer in een onderzoek een kleine steekproef gehanteerd wordt is de kans op toevalsresultaten groter, waardoor de betrouwbaarheid van het onderzoek daalt. Door het gebrek aan follow-up studie weet men niet of het effect van de training op de prestaties tijdens werkgeheugentaken van lange duur is. Uit de bovenstaande onderzoeken lijkt het erop dat werkgeheugentraining de mate van vertoonde ADHD-symptomen vermindert. De vermindering van symptomen zou verklaard kunnen worden doordat werkgeheugentraining de capaciteit van het werkgeheugen vergroot. Dit maakt het mogelijk voor een kind met ADHD om over meer informatie tegelijkertijd te beschikken. Hierdoor verminderen de symptomen van ADHD bij het kind, want het is hierdoor in staat om een juiste respons te geven. Daarnaast blijkt dat door werkgeheugentraining het vermogen van de proefpersonen om te plannen en redeneren vooruitgaat (Klingberg, Fernell, Olesen, Johnson, Gustafsson, Dahlstrom, Gillberg, Forssberg, & Westerberg, 2005). Dit zou kunnen betekenen dat de symptomen van ADHD na training verminderen doordat de kinderen meer vooruit kunnen denken en beter kunnen inspelen op hun zwakheden. Er zijn echter slechts twee studies uitgevoerd die kijken naar de mate waarin kinderen met ADHD symptomen vertonen na werkgeheugentraining. Om met meer zekerheid te kunnen concluderen dat werkgeheugentraining de mate van vertoonde ADHDsymptomen vermindert zouden hier meer onderzoeken naar gedaan moeten worden. Er wordt gedacht dat symptomen van ADHD voortkomen uit een defect in het executieve functioneren. Executief functioneren is een breed concept waar werkgeheugen en inhibitie onder vallen (Willcutt, 2005; Barkley, 1997; Castellanos & Tannock, 2002; Pennington & Ozonoff, 1996; Schachar et al., 2000). Omdat inhibitie van invloed is op de symptomen van ADHD, zal in de volgende paragraaf het effect van inhibitietraining besproken worden. 12

Trainen van het Inhibitievermogen Van belang voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag is om te onderzoeken of inhibitietraining effect heeft op het inhibitievermogen bij kinderen met ADHD. Daarom zal in deze paragraaf allereerst een aantal onderzoeken besproken worden waarin gekeken is naar dit effect van inhibitietraining op prestaties tijdens inhibitietaken. Proefpersonen in deze onderzoeken zijn kinderen met ADHD. Daarna zal één onderzoek besproken worden waar ook het effect van inhibitietraining op de mate van ADHD-symptomen bij betrokken is. Thorell et al. (2009) onderzocht of inhibitietraining de prestaties tijdens inhibitietaken zou verbeteren. Het onderzoek bestond uit twee groepen: de experimentele groep en de controle groep. De proefpersonen uit de experimentele groep ontvingen inhibitietraining en de proefpersonen uit de controlegroep niet. De training bestond uit 5 subtrainingen ter bevordering van het inhibitievermogen die uitgevoerd werden op de computer. Het verbeteren werd bewerkstelligd door de proefpersonen herhaaldelijk taken uit te laten voeren die inhibitie vergen. In dit onderzoek werd de mate van effect van de inhibitietraining gemeten aan de hand van een voor- en nameting op 3 inhibitietaken. Wanneer de resultaten van de twee groepen vergeleken worden kan opgemerkt worden dat de experimentele groep significant meer vooruitgang vertoonde op 2 van de 3 inhibitietaken dan de controle groep. De effectgrootte (Cohen s delta, Cohen, 1988) van de voor-/nameting was d = 0.23. Deze resultaten suggereren dat er bewijs is voor een verbeterd inhibitievermogen door inhibitietraining. Zoals hierboven is besproken lijken de resultaten van het onderzoek van Thorell et al. (2009) erop te wijzen dat inhibitietraining voor significante verbetering van prestaties tijdens inhibitietaken zorgt. Deze conclusie is tegengesteld aan die van Thummala & Satpathy (2010) die stelden dat inhibitietraining niet voor significante verbetering van prestaties tijdens inhibitietaken zorgde. In het onderzoek van Thummula et al. (2010) werd ook een voor- en een nameting uitgevoerd. Deze bestonden uit 2 taken die het inhibitievermogen maten. Tussen de voor- en nameting werd de training uitgevoerd. Deze training bestond uit 2 subtrainingen. De training werd uitgevoerd op de computer. Het doel van de training was het verbeteren van het inhibitievermogen. Dit werd bewerkstelligd door de proefpersonen herhaaldelijk taken uit te laten voeren die inhibitie vergen. Uit de 13

resultaten bleek dat de proefpersonen die de training ontvingen verbeteringen op de inhibitietaken lieten zien, in vergelijking met de proefpersonen die geen training ontvingen. Het verschil was echter niet significant. Uit de bovenstaande onderzoeken komen gemengde resultaten omtrent het effect van inhibitietrainingen, bestaande uit het herhaaldelijk uitvoeren van inhibitietaken, op het inhibitievermogen naar voren. Gawrilow en Gollwitzer (2008) meenden dat het herhaaldelijk inhibitietaken afleggen het inhibitievermogen niet genoeg trainde. Zij stelden dat wanneer kinderen met ADHD zelfregulatietechnieken zouden leren en zouden toepassen, ze zouden kunnen compenseren voor defecten in het executieve functioneren. Dit zou volgens hen voor een verbeterd inhibitievermogen kunnen zorgen. Daarom bestond in het onderzoek van Gawrilow et al. (2008) de training uit het leren toepassen van zelfregulatietechnieken. Alvorens deze training uit te voeren, werd wederom een voormeting afgenomen waarin het inhibitieniveau werd gemeten. De zelfregulatietechnieken die in de training aangeleerd werden zijn implementation intentions. Implementation intentions zijn de vaardigheden van het delegeren van controle aan een van te voren gespecificeerd omgevingssignaal. Dit betekent het van tevoren plannen wanneer, waar en hoe een doel omgezet wordt in een actie. Na de training werd een nameting uitgevoerd. Hieruit bleek dat het gebruik van implementation intentions de prestaties van kinderen met ADHD op de inhibitietaak tot hetzelfde niveau bracht als kinderen zonder ADHD. Hieruit blijkt dat wanneer kinderen met ADHD zelfregulatietechnieken toepassen ze inderdaad kunnen compenseren voor het defect in het inhibitievermogen. Een specifiek aspect van het inhibitievermogen is delay of gratification. Dit is het uitstellen van het ontvangen van een beloning. Bijvoorbeeld in plaats van direct na het uitvoeren van één taak 5 euro ontvangen, 30 euro ontvangen een week na het maken van de taak. Uit onderzoek is gebleken dat kinderen met ADHD moeite hebben met delay of gratification (Rodriguez et al. 1989). Om deze redenen hebben Gawrilow, Gollwitzer en Oettingen (2010) het effect van het toepassen van zelfregulatietechnieken op delay of gratification onderzocht. Delay of gratification werd gemeten aan de hand van een taak waarbij er twee opties waren, de ene optie was dat een snelle respons 1 punt opleverde en de ander optie was dat 30 seconden wachten 3 punten opleverde. De training bestond, net als het onderzoek van Gawrilow et al. (2008), uit het leren toepassen van implementation 14

intentions. Het bleek dat kinderen met ADHD significant beter presteerden op taken die delay of gratification vergden als er gebruik gemaakt werd van zelfregulatietechnieken, dan wanneer er geen gebruik gemaakt werd van zelfregulatietechnieken. Deze onderzoeken zijn van belang voor het beantwoorden van mijn hoofdvraag, omdat het blijkt dat inhibitietraining, die bestaat uit herhaaldelijk uitvoeren van een inhibitietaak gemengde resultaten oplevert. Uit andere onderzoeken bleek dat het leren toepassen van zelfregulatietechnieken voor verbetering van prestaties tijdens inhibitietaken zorgt. Voor de beantwoording van de onderzoeksvraag zijn de bovenstaande studies echter niet voldoende omdat er niet is gekeken naar de invloed van inhibitietraining op de mate van vertoonde ADHDsymptomen. Daarom zal één studie besproken worden waarin dit wel onderzocht is. Johnstone et al. (2009) voerde een onderzoek uit waarbij naast het effect van inhibitietraining op de scores op inhibitietaken, ook gekeken werd of inhibitietraining invloed had op de mate waarin de proefpersonen symptomen van ADHD vertoonden. Dit werd gemeten aan de hand van Connors rating scale for parents and teachers (Connors, 2001). Allereerst werd een voormeting afgenomen om de mate van vertoonde ADHD-symptomen en het inhibitievermogen te meten. Deze voormeting bestond uit 3 inhibitietaken en ouderrapportages. Hierna volgde de training. De training bestond uit 1 taak die de proefpersonen herhaaldelijk moesten afleggen. Dit had als doel om het inhibitievermogen te verbeteren. Tenslotte werd een nameting, bestaande uit dezelfde taken als de voormeting, bij de proefpersonen afgenomen. Uit de resultaten bleek een significante verbetering van prestaties op inhibitietaken, na inhibitietraining. De effectgrootte (Cohen s delta, Cohen, 1988) van de voor- /nameting was d = 0.11. Verder is gebleken dat na training de ouders van de kinderen met ADHD minder symptomen rapporteerden. Hieruit blijkt dus dat inhibitietraining ook een positieve invloed heeft op de symptomen die kinderen met ADHD vertonen. De bevindingen van het onderzoek van Johnstone et al. (2010) ondersteunen de resultaten van het eerder besproken onderzoek van Thorell et al. (2009). Daarnaast voegde deze studie een aspect aan de onderzoeksresultaten toe, zij toonden namelijk het positieve effect van inhibitietraining op het vertonen van ADHD-symptomen aan. De bevindingen van de onderzoeken van Thorell et al. (2009) en van Johnstone et al. (2010) toonden aan dat inhibitietraining een positief effect heeft op het inhibitievermogen. Daarentegen vond Thummala et al (2010) geen significant 15

positief effect van inhibitietraining op inhibitievermogen. Garwilow et al. (2008, 2010) toonden aan dat het toepassen van zelfregulatietechnieken het inhibitievermogen van kinderen met ADHD verbetert. Voor de beantwoording van mijn deelvraag zijn de bevindingen uit de studies van Thorell et al. (2009), Johnstone et al. (2010), Thummala et al. (2010) en Gawrilow et al. (2008, 2010) interessant. De gegevens verkregen uit deze onderzoeken leiden echter niet tot een eenduidig antwoord op de vraag of training van inhibitie invloed is op de prestaties van kinderen met ADHD tijdens inhibitietaken en op het vertonen van symptomen van ADHD, om verschillende redenen. Ten eerste kunnen de resultaten van de onderzoeken geen duidelijk antwoord op mijn vraag leveren, omdat de resultaten van de onderzoeken van Thorell et al. (2009) en Johnstone et al. (2010) niet consistent zijn met de bevindingen van Thummala et al. (2010). De studie van Thummala et al.(2010) laat zien dat inhibitietraining geen significante verbetering van prestaties tijdens inhibitietaken bewerkstelligt bij kinderen met ADHD. Thorell et al. (2009) en Johnstone et al. (2009) toonden het omgekeerde aan. Het valt echter op dat de resultaten van de studies van Johnstone et al. (2009) en Thorell et al. (2009) zwak zijn. Dit is af te lezen uit de kleine effectgroottes. Dit zou kunnen betekenen dat de resultaten van de onderzoeken van Johnstone et al. (2010) en Thorell et al. (2009) niet overtuigend zijn. De zwakheid van de uitkomsten zou verklaard kunnen worden door methodologische tekortkomingen. De inhibitietrainingen waren niet adaptief, kleine steekproeven zijn gehanteerd (N= 9 zowel in de experimentele- als de controle conditie) en er is een beperkt aantal methodes om inhibitie te meten gebruikt tijdens de onderzoeken. De tegenstrijdige resultaten van het effect van inhibitietraining op de prestaties tijdens inhibitietaken zouden voort kunnen komen uit het feit dat in de studies van Johnstone et al. (2009) en Thorell et al. (2009) naast het inhibitievermogen, ook het werkgeheugen getraind werd. Er bestaan verschillende theorieën over het verband tussen defecten in het werkgeheugen en inhibitie. Barkley et al. (1996) stelt dat de ontwikkeling van het werkgeheugen afhankelijk is van de juiste ontwikkeling van inhibitoire processen. Of inhibitie en werkgeheugen wel of niet causaal in verband staan met elkaar is niet duidelijk. Wel is duidelijk dat ze in verband staan met elkaar en beide afwijken bij kinderen met ADHD. Daarom lijkt het plausibel dat het trainen van beide domeinen voor een groter effect van de training zorgt. Er kan gedacht worden dat wanneer naast het trainen van inhibitie, ook het werkgeheugen getraind 16

wordt, inhibitie meer vooruitgaat dan wanneer alleen inhibitie getraind wordt. Aanvullend is door McNab, Leroux, Strand, Thorell, Bergman en Klingberg (2008) een studie gedaan. Deze studie liet zien dat tijdens training van het werkgeheugen en inhibitie overlappende delen in de ventrolaterale prefrontale cortex geactiveerd werden. Dit wijst op een transference effect. Dit zou kunnen betekenen dat er een onderliggende neurale basis is die het effect van training overdraagt tussen het werkgeheugen en inhibitiesysteem. Dit is echter niet de enige verklaring voor de niet-significante resultaten van de studie van Thummala et al. (2010). Deze zouden verklaard kunnen worden door het hanteren van een korte trainingsperiode. Het inhibitievermogen zou in dit onderzoek niet lang genoeg getraind kunnen zijn, en de training zou hierdoor geen significante verbetering van prestaties tijdens inhibitietaken kunnen opleveren. Ten tweede kunnen de resultaten van de onderzoeken geen eenduidig antwoord op mijn vraag leveren, omdat er getwijfeld kan worden of het leren toepassen van zelfregulatietechnieken en inhibitietraining vergelijkbaar zijn. Bij het toepassen van zelfregulatietechnieken is het mogelijk dat het inhibitievermogen zelf niet getraind wordt, maar dat het verminderde vermogen om te inhiberen omzeild wordt. Ten derde kunnen de resultaten van de onderzoeken geen duidelijk antwoord op mijn vraag leveren, omdat slechts in één onderzoek (Johnstone et al. (2009)) gekeken is naar de invloed van inhibitietraining op de mate van vertoonde ADHDsymptomen. Om een conclusie te kunnen trekken over het effect van inhibitietraining op de mate waarin kinderen met ADHD symptomen vertonen, zou meer onderzoek uitgevoerd moeten worden. 17

Discussie Hoewel de resultaten niet eenduidig zijn, geven de besproken onderzoeken aanwijzingen dat het trainen van kinderen met ADHD verbetering van prestaties op testen die het executieve functioneren meten en een vermindering van de vertoonde ADHD-symptomen bewerkstelligt. Het blijkt dat intensieve en adaptieve werkgeheugentraining bij kinderen met ADHD tot een verbetering van prestaties tijdens werkgeheugentaken en in een vermindering van vertoonde ADHD-symptomen leidt. Daarnaast blijkt dat inhibitietraining voor verbeteringen in prestaties tijdens inhibitietaken zorgt en de mate van vertoonde ADHD-symptomen vermindert. De resultaten van inhibitietraining zijn echter niet overtuigend gebleken. Aangezien de resultaten van inhibitietraining gemengd zijn, is er reden om te twijfelen of inhibitie een kernfactor is van ADHD. Het zou een bijproduct kunnen zijn van een slechter functionerend werkgeheugen. Uit onderzoek blijkt dat verbeteringen van prestaties tijdens inhibitietaken, wanneer het werkgeheugen getraind wordt, verklaard zou kunnen worden door een transference effect (McNab, Leroux, Strand, Thorell, Bergman, & Klingberg, 2008). Dit houdt in dat een verbetering van prestatie te generaliseren is naar andere cognitieve constructen. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat er een onderliggend neurologisch netwerk is, waarvan de plasticiteit vergroot wordt (Klingberg, 2010). Dit is echter niet de enige verklaring voor de gemengde resultaten wat betreft het effect van inhibitietraining bij kinderen met ADHD. Motivationele theorieën, zoals het cognitive-energetic model (CEM) menen dat kinderen met ADHD over het algemeen minder gemotiveerd zijn en hierdoor minder goed in staat zijn om te inhiberen (Sergeant et al., 1999). Het zou kunnen betekenen dat het bieden van externe motivatie aan kinderen met ADHD, voor betere prestaties tijdens inhibitietaken zou kunnen zorgen dan het trainen van het inhibitievermogen. De gemengde resultaten wat betreft het effect van inhibitietraining bij kinderen met ADHD zouden ook verklaard kunnen worden doordat tijdens de werkgeheugentraining het werkgeheugen intensiever wordt getraind dan inhibitie tijdens de inhibitietraining. Gedurende inhibitietrainingen wordt slechts in een gedeelte van de training het vermogen om te inhiberen van de proefpersonen gevergd. Tijdens de werkgeheugentraining wordt echter gedurende de gehele training een 18

beroep gedaan op de capaciteit van het werkgeheugen (Thorell, Lindqvist, Bergman Nutley, Bohlin, & Klingberg, 2009). Het feit dat inhibitie niet adaptief getraind werd, zou ook een verklaring kunnen zijn dat er geen veelbelovende resultaten uit de bovenstaande onderzoeken zijn gekomen. Daarom zou het verstandig zijn om in vervolgonderzoek een programma te ontwikkelen dat inhibitie wel adaptief traint. Dit zou andere resultaten aan het licht kunnen brengen. Algemene kanttekeningen die gezet kunnen worden bij de besproken onderzoeken zijn dat er kleine steekproeven zijn gehanteerd. In vervolgonderzoek zou het gebruik van grotere steekproeven de betrouwbaarheid van de studies kunnen verhogen. Ook is er slechts in een beperkt aantal van de onderzoeken gekeken naar de invloed van training op de mate waarin kinderen met ADHD symptomen vertonen. In vervolgonderzoek zou meer nadruk op de ADHD-symptomen moeten liggen. Hierdoor zou er met meer zekerheid geconcludeerd kunnen worden dat training van executieve functies invloed heeft op het gedrag dat kinderen met ADHD vertonen. Verder zou er gekeken kunnen worden naar de aard van de cognitieve- en neurale veranderingen die teweeg gebracht zijn door de training. Dit zou meer inzicht kunnen geven in hoe de training precies werkt en zou hier meer voordeel uit gehaald kunnen worden. Defecten in het executieve functioneren bij kinderen met ADHD brengen gevolgen in de praktijk met zich mee. Kinderen met ADHD vertonen door het tekort aan inhibitie meer risicovol gedrag dan kinderen zonder ADHD. Bijvoorbeeld sensatie zoeken, sneller autorijden, drugs uitproberen etcetera (Gawrilow, 2010; Jerome et al., 2006; Antrop et al., 2000). Hiernaast hebben kinderen met ADHD door een verminderde capaciteit van het werkgeheugen vaak moeite met overlast van het werkgeheugen opgelegd door leeractiviteiten, zoals het falen in het opvolgen van instructies, taken die verbale opslag vergen, zowel als cognitieve verwerking (Holmes, 2010; Gathercole, Evans, Pratt, Jeffcock, & Stone, 2008). Tot op heden worden voor deze problemen medicijnen aan kinderen met ADHD voorgeschreven. Gebleken is echter dat medicatie slechts een gelimiteerde werking heeft, omdat het alleen werkt op het moment dat de medicijnen gebruikt worden. Medicatie heeft dus geen langetermijneffect (Holmes et al., 2009; Bedard et al., 2007; Mehta, Goodyear, & Sahakian, 2004). Aangetoond is dat werkgeheugen- en inhibitietraining van kinderen met ADHD hun prestaties op executieve functietaken verbeteren en ook een 19

positieve invloed hebben op de mate waarin ze ADHD-symptomen vertonen. Deze onderzoeksresultaten bieden potentie voor een mogelijk alternatief voor het aanbieden van medicatie aan kinderen met ADHD om hun ADHD-symptomen te verminderen. Het trainen van executieve functies zou een goede kandidaat kunnen zijn als voornaamste behandeling van ADHD. Maar om behandeling met medicatie definitief te vervangen door behandeling door middel van training, zou er echter nog meer onderzoek gedaan moeten worden om het effect van de trainingen met zekerheid vast te stellen. 20

Literatuur Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD.Psycological Bulletin, 121, 65-94. Gawrilow, C., Gollwitzer, P. M, & Oettingen, G. (2010). IF-then plans benefit delay of gratification preformance in children with and without ADHD. Cognitive Therapy and Research. Gawrilow, C., Gollwitzer, P. M. (2008). Implementation intentions facilitate response inhibtion in children with ADHD. Cognitive Therapy and Research, 32, 261-280. Holmes, J., Gathercole, S. E., Dunning, D. L. (2009). Adaptive training leads to enhancement of poor working memory in children. Developmental Science, 4, 9-15. Holmes, J., Gathercole, S. E., Place, M., Dunning, D. L., Hilton, K. A., & Elliott, J. G. (2009). Working memory deficits can be overcome: impacts of training and medication on working memory in children with ADHD. Applied Cognitive Psychology, 24, 827-836. Johnstone, S. J., Roodenrys, S., Phillips, E., Watt, A. J., & Mantz, S. (2010). A pilot study of combined working memory and inhibition training for children with ADHD. Atten. Def Hyp Disord, 2, 31-42. Klingberg, T. (2010). Training and plasticity of working memory. Trends in Cognitive Sciences, 14. Klingberg, T. (2007). Training of working memory. Cogmed America Inc. Klingberg, T., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2002). Training of working memory in children with ADHD. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24, 781-791. Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P. J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlstrom, K., Gillberg, C. G., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD- A randomized, controlled trail. Academy of Child & Adolecent Psychiatry, 2, 177-186. Martinussen, R., Hayden, J., Hogg-Johnson, S., & Tannock, R. (2005). A meta- 21

analysis of working memory impairments in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Journal American Academy Child and Adolecent Psychiatry, 4, 377-384. Prins, P. J. M., Dovis, S., Ponsioen, A., Brink, E., & Oord, S.(2010). Does computerized working memory training with game elements enhance motivation and training efficacy in children with ADHD? Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking. Slusarek, M., Velling, S., Bunk, D., & Eggers, C. (2001). Motivational effects on inhibitory control in children with ADHD. Journal American Academy Child and Adolecent Psychiatry, 3, 355-363. Thorell, L. B., Lindqvist, S., Bergman Nutley, S., Bohlin, G., & Klingberg, T. (2009) Training and transfer effects of executive functions in preschool children. Developmental Science, 1, 106-113. Thummala, K. & Satpaathy, A. (2010) Improvements in executive functions through inhibition training for undergraduates with ADHD. Westerberg, H. (2004). Working memory: development, disorders and training. Karolinska University Press, 171-177. Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a Meta-analytic review. Biological Psychiatry, 57, 1336-1346. 22