Wie verlost de verloskunde? Een aanzet vanuit supply chain management Stefan zum Vörde sive Vörding, 1 Bert Meijboom 2 Verloskundige zorg staat de laatste decennia onder grote belangstelling. Naast inhoudelijk commentaar op de kwaliteit van de zorg is er ook kritiek op de organisatie van het Nederlandse zorgsysteem van selectie en de gescheiden silo s van eerste en 2de lijn. Het veld zoekt sindsdien naar andere samenwerkingsvormen voor de verloskundige zorg. Bestaande silo s zoals die van de gescheiden dossiervoering, kwaliteitssystemen en financiering van de verschillende disciplines die betrokken zijn bij dezelfde zorgvraag, staan ter discussie. In deze bijdrage wordt verkend hoe het concept Supply Chain Management uit de productie-industrie kan leiden tot een logistiek model voor de verloskundige zorgketen waarin de disciplines gezamenlijk een (netwerk-)organisatie hebben opgericht en hoofdaannemer van de hele verloskundige zorgketen zijn geworden, ze gezamenlijk de waardeketen hebben vormgegeven, het klantperspectief leidend is bij de definiëring van de waardeketen, en het duurzaam creëren van klantwaarde leidend principe is. In dit artikel wordt de vorm van die nieuwe transmurale organisatie geschetst. Trefwoorden: verloskunde zorg, zorgketen, supply chain management, klantwaarde Inleiding Als een van de weinige landen in de geïndustrialiseerde wereld, kent Nederland tot op heden een verloskundig systeem van eerste, tweede en derdelijns disciplines waarin een traditie van thuis bevallen onder begeleiding van een vroedvrouw een van de kenmerkendste elementen is. De disciplines werken afzonderlijk van elkaar; eerstelijns verloskundigen vaak in zelfstandige praktijken in de wijk en de gynaecologen in maatschappen in perifere ziekenhuizen. In het Nederlandse verloskundige systeem selecteert de eerstelijns verloskundige de zwangere met een laag risico van de zwangere met een medium en hoog risico. Sinds jaar en dag doet zij dit aan een door de koepels van verloskundigen: Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en die van gynaecologen: Nederlandse vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), gezamenlijk vastgestelde richtlijn: de Landelijke Verloskundige Indicatie Lijst (VIL). Er zijn drie risicogroepen te onderscheiden. De eerste groep, zwangeren met een laag risico, wordt gezond geacht en heeft de vrije keuze van plaats van de bevalling. Dat kan thuis, of poliklinisch in een ziekenhuis of bevalcentrum onder begeleiding van een eerstelijns verloskundige plaatsvinden. De tweede groep, vrouwen met een medium risk, hebben op basis van de VIL een 1 Verloskunde in West, Amsterdam 2 Tilburg University, Tilburg medische indicatie voor de plaats van de bevalling, namelijk het ziekenhuis. De risico s zijn bij dergelijke situaties nog goed door een eerstelijns verloskundige in te schatten en te beheersen. De derde groep zwangeren met een hoger risico op complicaties tijdens de bevalling, bevallen in het ziekenhuis onder begeleiding van het team van de gynaecoloog. Een dergelijk team kent naast gespecialiseerde obstetrie en gynaecologie (O&G) verpleegkundigen ook vaak tweedelijns verloskundigen onder de teamleden. Met name de tweedelijns verloskundigen verrichten vaak specifieke (voorbehouden) verrichtingen bij baringen, zoals het inwendig aanbrengen van schedelelektrodes ten behoeven van monitoren van de hartslag van het kind bij baringen met een hoog risico profiel. Dat gebeurt dan in een zogenaamde verlengde arm constructie waarbij de gynaecoloog verantwoordelijkheid draagt voor de taken die de tweedelijns verloskundige uitvoert. De vakgroepen verloskunde-gynaecologie in de academische medische centra vormen de derde lijn, waar de hoogste risico categorie zwangeren specialistische hulp kan ontvangen. Het verloskundige veld staat de laatste jaren sterk in de belangstelling. Opeenvolgende onderzoeken lieten een verslechterende positie zien op Europese ranglijsten waar het de perinatale sterfte betrof. 1 De publicaties: Een Goed Begin 3 en de Signalementstudie 4 analyseerden de problematiek en adviseerden veld en beleidsmakers. De aanwezige multidisciplinariteit verspreid over tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Wie verlost de verloskunde? - pagina 533 / www.tsg.bsl.nl
meerdere organisaties leidt tot waardeverlies in de breedste zin van het woord en geven aanleiding tot een ketenzorg benadering. In dit artikel geven we een aanzet voor verbetering van de organisatie van de verloskundige keten. Hiertoe introduceren we de discipline supply chain management, de bedrijfskundige discipline die ten grondslag ligt aan het denken in zorgketens. 5,6 Kernpunten Huidige situatie: de zwangere tekort gedaan. Naast de verdeling tussen de lijnen is de organisatie van de verloskundige zorg, door de soms spoedeisende aard van verloskunde, sterk geografisch bepaald. Per ziekenhuis in een bepaalde regio hebben de eerstelijns verloskundigen (veelal georganiseerd in extramurale groepspraktijken van gemiddeld drie tot vier verloskundigen) een toetredingsovereenkomst en werken zij met de betreffende vakgroep van dat ziekenhuis samen in een zogenaamd Verloskundig Samenwerking Verband (VSV). Daarin worden regionale afspraken vastgelegd en casuïstiek besproken. Deelnemers aan dat VSV zijn de onafhankelijke eerstelijns verloskundigen, gynaecologen en eventueel tweedelijns verloskundigen en kinderartsen uit datzelfde ziekenhuis. Een enkele regio kent nog een verloskundig actieve huisarts. Elke regio in Nederland heeft zodoende minstens één VSV en daarmee is op dit moment een VSV de gangbare organisatievorm waarin de zorg aan de gezamenlijke klant wordt afgestemd. Een VSV heeft geen gedeeld kwaliteitssysteem. Tussen de organisaties binnen een VSV bestaan meerdere financieringssystematieken, klantregistratiesystemen en informatie systemen. Dit leidt tot een versnipperde zorgketen waarin een aantal negatieve effecten kunnen optreden waaronder:. suboptimale zorg 4. hogere kosten 7. Het versnipperde Nederlandse verloskundige zorgsysteem beperkt sturing op de kwaliteit van de Nederlandse verloskundige zorgketen en heeft daarmee een negatief effect op onder andere zorgaanbod, kwaliteit en kosten.. Supply Chain Management geeft handvatten om de verloskundige ketenzorg rond de patiënt zodanig te integreren dat creëren van klantwaarde centraal staat.. Inrichten van de verloskundige zorgketen volgens de principes van Service Supply Chain betrekt de patiënt bij het inrichten van de zorgketen.. Verdere integratie van de Nederlandse verloskundige zorgketen verhoogt de klantwaarde.. negatief effect klantwaarde 7 De aard en slagkracht van deze regionale VSV s die de samenwerkingsbasis van de verschillende disciplines zou moeten vormen en dus een cruciale rol zou moeten spelen in kwaliteit en kostenbeheersing van de zorgketen, is zeer wisselend. Het is een uitermate vrijblijvende en daardoor zwakke basis voor effectieve samenwerking. Sturing van de betrokken organisaties richt zich primair op de eigen (deel)organisatie; echter sturing op de gehele keten is niet goed mogelijk. Sturing waarvoor, zoals uit het volgende zal blijken, de noodzaak juist enorm toeneemt. De Signalementstudie presenteerde de Big 4 : een selectie van vier aandoeningen die gezamenlijk verantwoordelijk gehouden konden worden voor 85% van de perinatale sterfte in NL. 4 Het ging om:. aangeboren afwijkingen. laag geboortegewicht (<10 e percentiel). vroeggeboorte (< 37 weken zwangerschapsduur). sub optimale start van het kind na de geboorte Opvallender was dat Bonsel daarnaast expliciet stelde dat het waarschijnlijk was dat het Nederlandse verloskundige zorgsysteem een prominente rol zou spelen in de ongunstige EU positie. Het gaat dan om specifiek Nederlandse factoren als:. Het (te) laat bij een verloskundig zorgverlener in zorg komen.. Het selectiesysteem wat onvoldoende blijkt te slagen in de opzet.. Een te afwachtend preventieve en therapeutische houding.. Een kwetsbare zorgorganisatie buiten kantoortijden Bonsel geeft in dezelfde rapportage aan dat niet goed te onderscheiden is welk element voor welk deel verantwoordelijk is omdat het gaat om één zorgsysteem. Het rapport adviseert expliciet de verloskundige zorg zodanig in te richten dat nieuwe kennis en verworvenheden direct voor de gehele keten beschikbaar komen. Ten opzichte van de huidige situatie betekent dat een ontschotting van de zorg, zonder barrières van zorginhoudelijke en niet zorginhoudelijke (financiële) aard. 4 Het rapport Een Goed Begin geeft, naast een overzicht en analyse van de cijfers over sterfte en morbiditeit bij moeder en kind, een uitgebreide uitwerking van een visie waarin de klant (moeder en kind) de hoofdrol heeft. Die visie gaat expliciet uit van de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de professionals in de zorg rond zwangerschap en geboorte om middels samenwerking en afstemming, de zorg rondom de zwangere te organiseren. Aangezien ruim 80% van de klanten op enig moment in de zwangerschap te maken heeft met meerdere medische professionals 3 impliceert de visie dat de verloskundige zorgketen als geheel, lijnoverstijgend, multidisciplinair en transmuraal georganiseerd zou moeten worden. Vraag blijft hoe de verloskundige keten samenhangend vorm gegeven kan worden. In het vervolg van dit artikel wordt vanuit het perspectief van Supply Chain Management een aanzet hiertoe gepresenteerd. Supply Chain Management: enkele relevante beginselen De verloskundige keten kan veel leren van ervaringen uit de industrie. Globalisering en de toegenomen ICT mogelijkheden hebben de concurrentie in de productie-in- tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Wie verlost de verloskunde? - pagina 534 / www.tsg.bsl.nl
dustrie sterk doen toenemen. Het succes van producenten hangt sterk af van hun vermogen duurzaam concurrentievoordeel te behalen ten opzichte van hun concurrenten. Het maakt dat de noodzaak om doelmatig te produceren een strategisch belang is. Die noodzaak heeft zich de laatste decennia onder andere vertaald in een ontwikkeling om met name de primaire processen in de productieketen efficiënter plaats te laten vinden. Porter 8 schetste dit concept in zijn value chain, de klantwaarde keten waarin elke stap in de primaire activiteit, waarde toevoegde aan het eindresultaat: de marge. De gedachte is dat elke stap in het primaire proces waarde toevoegt voor de klant: hoe groter de uiteindelijke marge, hoe groter de klantwaarde. Aanvankelijk was de aandacht vooral gericht op lokale efficiencyslagen zoals bijvoorbeeld een betere afstemming tussen productie en voorraad waarmee kosten binnen een organisatie beperkt werden. Later werd de verbetering en afstemming tot voorbij de grenzen van de eigen (productie) organisatie uitgebreid naar partners die zich in dezelfde waardeketen bevonden. De afzonderlijke bedrijven in zo n productieketen zijn te zien als losstaande silo s met de natuurlijke neiging om zich ten opzichte van de andere silo s te onderscheiden: gericht op één specifieke taak en daarbij te weinig oog te hebben voor de klantwaarde aan het einde van de keten. Externe omstandigheden, bijvoorbeeld niet-aansluitende informatiesystemen tussen organisaties, kunnen die interne gerichtheid versterken en daarmee het verhogen van klantwaarde verhinderen. Supply Chain Management beoogt de logistiek van de primaire processen tussen de silo s juist op elkaar af te laten stemmen. Een goede vertaling van Supply Chain Management zou integraal ketenbeheer of ketenlogistiek kunnen zijn en staat, zoals het voorafgaande duidelijk heeft gemaakt, voor het principe waarbij door middel van het afstemmen van primaire processen door samenwerking tussen leveranciers en afnemers, een betere functionaliteit van het deelnemende bedrijf in de keten ontstaat. Een nogal technische omschrijving van het gegeven dat je samen met je mede producenten duurzaam klantwaarde creëert voor een gemeenschappelijke klant. Het gaat dan voornamelijk over de logistiek van de goederen. Ofschoon er geen consensus is over een uniforme definitie van Supply Chain Management (SCM), schetst Meijboom 6 een aantal factoren die in alle definities voorkomen:. De keten dekt alle activiteiten van begin tot eind. Wat in de industriële productie vaak betekent van ruwe grondstoffen naar producten of diensten.. Een organisatie kan onderdeel zijn van meer dan één keten.. De informatiestroom binnen de keten moet ononderbroken lopen.. Elke activiteit moet bijdragen aan de klantwaarde. Er wordt benadrukt dat elke Supply Chain moet beginnen met de klant. De essentie van SCM is dat een organisatie het creëren van klantwaarde als ultiem doel van de organisatie wordt gesteld. Dat betekent dat nadrukkelijk gekeken moet worden welke (onderdelen van) organisaties geïntegreerd zouden moeten worden om de klant in haar vraag optimaal te dienen. Het vraagt de organisatie om bewustzijn op het waardesysteem van de klant. Weet je wat de klant wil? Weet je wat de klant als waarde bestempelt? Wat is het klantperspectief? En hoe richt je je processen zodanig in dat je daar klantwaarde mee kunt behalen? Vervolgens kan de vraag gesteld worden of daar meer of andere silo s bij nodig zijn. In de productie industrie gaat het om producten waarbij Supply Chain Management de afzonderlijke logistieke stromen van de silo s in het productieproces optimaliseert. In de dienstensector gaat het echter niet om producten maar om diensten of services en wordt de term Service Supply Chain (SSC) gebruikt. Sampson 9 beschrijft dat SSC s in beginsel hetzelfde zijn als productie ketens: beiden beogen ze het negatieve effect van de silo s op te heffen, maar dat SSC s zich vanuit het perspectief van management, onderscheiden in met name de verschil- ondersteunende diensten infrastructuur management van menselijk kapitaal technologie-ontwikkeling verwerving ingaande logistiek operaties uitgaande logistiek marketing en verkoop service marge primaire activiteiten Figuur 1 Waardeketen van Porter 8 tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Wie verlost de verloskunde? - pagina 535 / www.tsg.bsl.nl
lende rollen die de klant heeft in die SSC s. In het vervolg zullen we onze redenering verder toespitsen op de zorgsector. De cliënt/patiënt is niet alleen afnemer van het eindproduct, maar speelt een essentiële rol bij alle onderdelen van de waardeketen, zowel bij de primaire als ondersteunende processen. In tegenstelling tot de productie industrie vindt in de zorgsector productie en consumptie tegelijkertijd plaats. Er kan geen check uitgevoerd worden tussen productie en consumptie: het moet direct goed zijn. De cliënt/patiënt in het logistieke proces van een zorgketen zal bij elke productiestap een essentiële rol hebben die het gehele proces van dienstverlening beïnvloedt; van het formuleren van de specifieke zorgvraag tot de mate waarop de zorg geleverd wordt. Van de snelheid en kwaliteit tot de uitkomst en hoe het ervaren wordt. De cliënt/patiënt zelf is hiermee een kritische succesfactor voor waardecreatie in de zorgketen. Het is van belang omdat als je klantwaarde wilt creëren, je die eerst zal moeten definiëren en daar is, naast wetenschappelijke kennis en professionele ervaring, de cliënt/patiënt bij nodig. In de zorgketen richt de creatie van klantwaarde zich dus ook op het gehele proces en niet alleen op het eindproduct. Alleen dan ontwikkel je de best mogelijke zorg oftewel de meeste klantwaarde. Waar de cliënt/patiënt niet bij betrokken is en ook geen invloed op heeft, maar waar zij wel mee te maken heeft, zijn de ondersteunende activiteiten. Bijvoorbeeld de ICT ten behoeve van de registratieprocedure van de klant/patiënt. Het herhaaldelijk moeten registeren in één waardesysteem is geen klantwaarde. Dat betekent dat in de zorgsector niet alleen de primaire processen van de waardeketen maar ook de ondersteunende activiteiten afgestemd moeten worden op deze prominente rol van de cliënt/patiënt. Samenvattend gaat het inrichten van een service chain in de zorg over de afstemming van de primaire processen van de zorgverleners. De cliënt/patiënt heeft daarin een prominente rol en zal betrokken moet worden bij de klantwaarde definiëring. Klantwaarde komt tot uiting in het eindproduct maar wordt ook gedurende het zorgproces gecreëerd. Ondersteunende activiteiten moeten daar op afgestemd worden. Sturing moet dus gericht zijn op zowel primaire processen als ondersteunende activiteiten. Een SCM uitwerking voor de verloskunde Als we SCM principes, verbijzonderd voor diensten in de zorgsector, zouden toepassen op de verloskundige organisatie en haar zwangere cliënt/patiënt met haar zorgvraag van ruim negen maanden, zou het volgende beeld kunnen ontstaan: De afzonderlijke zorgorganisaties / silo s die zich, elk afzonderlijk, met die ene zorgvraag van de zwangere bezighielden zijn opgegaan in één verticaal geïntegreerde geboortezorg organisatie die vervolgens in staat is sturing te plegen op alle elementen van de zorgvraag. Die sturing zou gericht moeten zijn op het creëren van klantwaarde in de gehele waardeketen (en dus niet slechts gericht op de afzonderlijke delen.) Het begint met het vragen aan de cliënt wat haar zorgvraag is. De specifieke rol van de cliënt in de Service Supply Chain komt tot uitdrukking in de invloed die zij heeft in de productie van het zorgaanbod door de geboortezorg organisatie. Cliënten zullen betrokken moeten worden bij de bepaling van het zorgaanbod van de organisatie. De sturing onderscheid een strategisch, tactisch en operationeel niveau. Op het strategische niveau zullen de benodigde partners (verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, kraamverzorgenden, verpleegkundigen et cetera) voor het zorgaanbod in de keten bepaald moeten worden en kwaliteit vastgesteld. Op tactisch niveau zal de zorgorganisatie de benodigde capaciteiten (personeel en ICT) op de ondersteunende processen moeten faciliteren. Uiteindelijk zal het primaire proces, het operationele niveau van de zorgverlening, gepaard kunnen gaan met eenduidige cliëntenvoorlichting, werkafspraken en protocollen. Wat levert dat op? Door klantwaarde in de gehele waardeketen als object van de sturing te maken, de essentie van de Service Supply Chain, zal de klant, die zich aanmeldt bij een dergelijke zorgorganisatie, merken dat er een integraal en duurzaam antwoord is op haar zorgvraag. Specifieke wensen ten aanzien van plaats bevalling, pijnbestrijding of anderszins zijn onderdeel van het zorgaanbod van de zorgorganisatie. Landelijke richtlijnen bepalen de grenzen van het mogelijke zorgaanbod. De cliëntinformatie is eenduidig en wordt onderstreept door de betrokken zorgprofessionals. De (eenmalige) registratie van de cliënt/patiënt leidt tot een, door alle professionals gedeeld zorgdossier. De geboortezorg organisatie heeft als taak de kwaliteit tussen alle schakels binnen de keten te borgen. Schematisch weergegeven kan een dergelijke uitwerking van SCM in de verloskundige zorgketen er uit zien als weergegeven in Figuur 2. Een aanzienlijk deel van de indicaties voor specialistische hulp tijdens zwangerschap en bevalling betreft diagnostische mogelijkheden van de tweede lijn. In een klein deel van de gevallen is daadwerkelijk specialistische interventie nodig. In het geval van een (licht) premature partus (een van de Big 4 aandoeningen uit de signalementstudie ) is verloskundige hulp, specialistische diagnostische apparatuur (CTG) en een kinderarts noodzakelijk. Specialistische hulp van een gynaecoloog kan in een dergelijke situatie vooralsnog achterwege blijven. Het geeft ruimte om de zorgprocessen efficiënter en doelmatiger vorm te geven door inzet van personeel en middelen beter af te stemmen. Een dergelijke geboortezorg organisatie is in staat niet alleen de geboortezorgvraag in vele variaties te beantwoorden en de kwaliteit gedurende het gehele proces te bewaken, maar ook een rol te spelen in Public Health issues, waar de multidisciplinaire aanpak van multiproblematiek vaak stuit op de grenzen van de vele, versnipperde zorgorganisaties. Eén grote, regionale geboortezorg organisatie zal kunnen functioneren als integrale aantsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Wie verlost de verloskunde? - pagina 536 / www.tsg.bsl.nl
zwangerschap bevalling kraambed KV extramuraal Klant V V V klantwaarde & casuistiek intramuraal G G KA G KA eenduidige cliënteninformatie protocollen & werkafspraken primaire proces faciliteiten ICT capaciteiten personeel ondersteunende activiteiten zorgaanbod benodigde partners uitkomstindicatoren multidisciplinair VSV/hoofdaannemer mogelijke route klant mogelijke verwijzingen route van de zwangere die prematuur bevalt transmurale organisatie sturing w.o. Figuur 2 SCM in de verloskundige keten (V = verloskundige; G = gynaecoloog; KA = kinderarts; K = kraamverzorgende) spreekbare partner voor aangrenzende disciplines als GGD en CJG s. Besluit Verloskunde is hot. Zowel in het veld als daarbuiten werken betrokken professionals en geïnteresseerden aan nieuwe vormen van verloskundige organisatievormen en modellen. Het vormgeven van de samenwerking tussen de betrokken disciplines teneinde de kwaliteit van zorg te verbeteren en de kosten te verminderen, is geen sinecure. Reeds lang bestaande culturele en praktische silo s verhinderen het stroomlijnen van de zorg waarin niet alleen de belangen van de cliënt, maar ook van de benodigde zorgverleners geborgd kunnen worden. Dit artikel heeft de veelgebruikte term De klant centraal wat meer handen en voeten gegeven door de essentie van Supply Chain Management als uitgangspunt te nemen en vervolgens toe te passen op de verloskundige zorg. Deze vorm van ketenintegratie zal baat hebben bij een geïntegreerd tarief geboortezorg. Aan de financiering van dat tarief blijft het echter helaas vooralsnog schorten. Recentelijk (2012) heeft de NZa negatief geadviseerd ten aanzien van een geïntegreerd tarief geboortezorg. Het advies is tot stand gekomen na consultatie van vele stakeholders in de geboortezorg. Wellicht is het advies politiek gezien op dit moment het hoogst haalbare. Vanuit de optiek van de cliënt echter is het een ongewenste situatie. Het in standhouden van de financiële silo s zal een grote drempel op blijven werpen voor verregaande integratie van de geboortezorg. Zolang deze silo niet opgeheven wordt blijft de vraag hoe het voortdurend versnipperde veld alsnog de samenwerking vorm gaat geven. Abstract Redefining Dutch perinatal care chains: an SCM approach Perinatal care is under debate. Not only clinical but also organizational issues are raised, in particular the rigid separation of primary and secondary care. As a result, patient information systems and financing are often duplicated though meant for the same care needs. In this contribution we describe how the concept of Supply Chain Management can help in designing the operational organization of a client-oriented perinatal care chain. The indispensable multidisciplinary collaboration is an essential element in arranging the network of care organizations involved. Keywords: perinatal care, care chain, supply chain management, customer value Literatuur 1. Buitendijk SE, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148:1855-60. 2. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Grote lijnen 10 jaar Perinatale registratie Nederland. Utrecht: PRN, 2011. 3. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een Goed Begin, veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Den Haag: Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2010. 4. Bonsel GJ, Birnia E, Denktas S, Poeran J, Steegers EAP. Lijnen in perinatale sterfte. Signalementstudie Zwangerschap en geboorte. Rotterdam, Erasmus MC, 2010. tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Wie verlost de verloskunde? - pagina 537 / www.tsg.bsl.nl
5. Huijsman R, Vissers JMH. Supply chain management in health care: State of the art and potential. In: Camps Th, Diederen P, Hofstede GJ, Vos B (eds). The emerging world of chains and networks. Bridging theory and practice. Den Haag: Reed Business Information, 2004, p 147-67. 6. Meijboom B, Schmidt-Bakx S, Westert G. Supply Chain Management practices for improving patient-orientated care. Supply Chain Manag Int J 2011;16:166-75. 7. Zum Vorde Sive Vording S. Een Verloskundige Keten (afstudeerthesis). Rotterdam, Erasmus universiteit, 2012, p 28-44. 8. Porter M. Competitive Advantage: creating and sustaining superior performance. New York, The Free Press, 1985. 9. Sampson SE. The Seven Customer Roles in Service Supply Chains. Proceedings of the EurOMA Annual Meeting (Vol 24). Cambridge: European Operations Management Association, 2011. Correspondentieadres Bert Meijboom, Tranzo, Tilburg University, Postbus 90153, 5000 LE Tilburg, tel. 013-4663237, e-mail: b.r.meijboom@tilburguniversity.edu tsg jaargang 90 / 2012 nummer 8 Wie verlost de verloskunde? - pagina 538 / www.tsg.bsl.nl