Jaarplan 2017
Inhoudsopgave Inleiding... 3 Nieuwe ontwikkelingen... 4 Samenwerking met patiëntenvereniging Hersenletsel.nl... 4 Samenwerking met Hersenletselnet Overijssel.... 4 Werkconferentie 2017... 4 Periode scholing ten behoeve van de generalisten... 4 Meting patiëntervaringen... 4 Preventie... 5 Borging en monitoring... 6 Dag van de Beroerte... 6 Chronische fase... 6 Knowledge Brokers... 6 Keteninformatiesysteem... 6 Benchmark... 6 e-overdracht / Zorgdomein... 7 Geketend... 7 Voorlichting (& materiaal)... 7 Pagina 2 van 7
Inleiding CVA-keten Twente heeft na de evaluatie 2014-2015 besloten een vervolg te geven aan het samenwerkingsverband. Ze heeft een nieuw convenant opgesteld voor de jaren 2016-2017. In dit convenant zijn een aantal algemene doelstellingen opgenomen. In het voor u liggend Jaarplan 2017 worden de doelstellingen verder uitgewerkt en geconcretiseerd. Een aantal doelstellingen van het Jaarplan 2016 worden verlengd naar 2017 gezien het meerjarige karakter ervan. Er zijn een aantal nieuwe doelstellingen geformuleerd op basis van de ontwikkelingen in de CVA-zorg en financiering van deze zorg. Er is een indeling gemaakt naar nieuwe activiteiten/ontwikkelingen en activiteiten die geclusterd kunnen worden onder borging en monitoring. Pagina 3 van 7
Nieuwe ontwikkelingen Samenwerking met Hersenletselnet Overijssel. Sinds de totstandkoming van CVA-keten Twente vindt er een afstemming plaats met Hersenletselnet Overijssel. De coördinatoren van beide ketens stemmen met enige regelmaat inhoudelijke activiteiten af. In 2016 heeft Hersenletselnet Overijssel deelregio Twente de CVA-keten Twente benaderd om te komen tot meer structurele samenwerking. Besloten is in 2017 gemeenschappelijke vergaderingen op stuurgroepniveau te organiseren waarmee er op het bestuurlijk/managementniveau meer deling ontstaat van de agenda s van beide ketens. Aangezien er grote inhoudelijke verschillen zijn op uitvoerend niveau, worden de uitvoerende werkzaamheden separaat maar ook in overleg met elkaar uitgevoerd. Eind 2017 zal deze vorm van samenwerking geëvalueerd worden zodat er waar nodig bijgestuurd kan worden in 2018. Samenwerking met patiëntenvereniging Hersenletsel.nl In 2016 is een eerste aanzet gegeven tot het opzetten van een samenwerking met patiëntenvereniging Hersenletsel.nl regio Overijssel. Hersenletsel.nl is o.a. gevraagd input te geven aan het Jaarplan 2017, daarnaast heeft Hersenletsel.nl deelgenomen aan een nieuwe vorm van informatiebijeenkomsten t.b.v. CVA-patiënten en hun naasten. In 2017 zal er vervolg gegeven worden aan deze samenwerking op beleidsmatig en uitvoerend niveau. Werkconferentie 2017 Als vervolg op het succesvolle symposium in 2015, wordt er in het najaar van 2017 een werkconferentie/symposium georganiseerd voor (gespecialiseerde) wijkverpleegkundigen, schakelwijkverpleegkundigen van de sociale wijkteams en praktijkondersteuners. Tijdens deze conferentie willen we deze doelgroep informeren over de (onzichtbare) gevolgen van CVA/NAH, hoe deze te herkennen en hoe dan te handelen. Mogelijk dat er ook nog nieuwe ontwikkelingen aan de orde worden gebracht. Periode scholing ten behoeve van de generalisten In samenwerking met Hersenletselnet Overijssel zal in 2017 periodieke en lokale scholing georganiseerd worden ten behoeve van de generalisten die de NAH-/CVA-nazorg uitvoeren. Dit zijn bijvoorbeeld de wijkverpleegkundigen, schakelwijkverpleegkundigen van de sociale wijkteams en praktijkondersteuners. Tijdens deze scholing zal specifiek aandacht besteed worden aan het tijdig herkennen van de signalen van NAH/CVA en hoe hier naar te handelen. InteraktContour zal hierin de organisatie namens beide ketens ter hand nemen. Meting patiëntervaringen In 2016 heeft een inventarisatie plaatsgevonden naar de metingen van patiëntervaringen in de zorgorganisaties van de CVA-keten Twente. De conclusie was dat deze uitkomsten niet samengevoegd kunnen worden tot een keten-systeem. Als vervolg op deze inventarisatie zal in 2017 mede op basis van de ervaringen van een pilot van Kennisnetwerk CVA NL binnen CVA-keten Twente Pagina 4 van 7
onderzocht worden op welke wijze het meten van patiëntervaringen door de keten heen kan plaatsvinden en daarmee een onderdeel kunnen worden van een keteninformatiesysteem. Preventie Binnen de CVA-keten Twente zal onderzocht worden op welke wijze een bijdrage geleverd kan worden aan de primaire preventie van het ontwikkelen van een beroerte. In principe is de CVA-keten Twente al actief op de secundaire preventie door middel van de verschillende themabijeenkomsten en uitvoering van de CVA-nazorg. Pagina 5 van 7
Borging en monitoring Dag van de Beroerte Dinsdag 9 mei 2017 is de Europese Dag van de Beroerte. Op 2 locaties van de CVA-deelketen MST en ZGT zal aandacht besteed worden aan deze dag. Doel is de patiënt en zijn/haar naaste te informeren over de (secundaire) preventie van een beroerte en behandelmogelijkheden na een beroerte. De activiteiten zullen decentraal plaatsvinden, maar er vindt wel een centrale coördinatie/afstemming plaats via de structurele werkgroep. Chronische fase/cva-nazorg Volgens de zorgstandaard CVA/TIA (en het beleidsdocument Centrale zorgverlener CVA) van Kennisnetwerk CVA NL moet de CVA-patiënt tot 2 jaar na ontslag uit een klinische setting nazorg ontvangen door een deskundig persoon. Daarbij dient een verbinding gemaakt te worden met het CVRM 1 dat door de medisch specialist of huisarts uitgevoerd wordt. Patiënten worden na ziekenhuis MST of GRZ- of MSR-instelling standaard gezien voor nazorg. Patiënten die vanuit ziekenhuis ZGT naar huis gaan ontvangen nazorg op maat; de huisarts en verpleegkundig specialist bepalen samen welke nazorg geïndiceerd is (naast verplicht CVRM via de huisarts ook bv thuiszorg of gespecialiseerde thuiszorg, schakelwijkverpleegkundige uit de sociale wijkteams of begeleiding vanuit InteraktContour). Binnen de ZGT-deelketen worden in 2017 concrete afspraken hierover gemaakt. Op basis van de ervaringen in de ZGT-deelketen zal onderzocht worden of deze werkwijze ook passend is voor de MST-deelketen. Knowledge Brokers Vanuit CVA-keten Twente hebben 5 organisaties zich in 2016 aangesloten bij het netwerk van Knowledge Brokers. Kennisnetwerk CVA NL heeft gesteld dat er vanaf 2017 lidmaatschapsgelden betaald moeten worden. Deelnemende organisaties hebben besloten in 2017 een vervolg te geven aan deelname en in dat jaar te onderzoeken of deelname aan een landelijk netwerk (uitvoerend opgedeeld in regio s) voldoende meerwaarde heeft ten opzichte van een eigen regionaal netwerk te creëren zoals Getekend haar meerwaarde in het verleden heeft bewezen. Keteninformatiesysteem Benchmark Ziekenhuizen MST en ZGT voeren data aan via het (landelijke) systeem van MRDM. Aanvankelijk was de verwachting dat ook de vervolginstellingen een start zouden kunnen maken met het aanleveren van data ten behoeve van de benchmark. Hiermee zou dan ook een keteninformatiesysteem ontstaan. Echter, gezien de veranderingen in de benchmark eind 2016 en de daarmee ontstane onduidelijkheid voor de vervolginstellingen, wordt alleen in 2017 alleen de benchmark in de ziekenhuizen ingezet. In 2016 is een eerste verkenning uitgevoerd naar de indicatoren ligduur en ontslagbestemming bij de vervolginstellingen. Deze eerste verkenning heeft nog geen concreet beeld opgeleverd, o.a. is duidelijk geworden dat de deelnemende vervolginstellingen op verschillende wijze registreren 1 CardioVasulairRisicoManagement Pagina 6 van 7
waardoor benchmarken niet mogelijk is. In 2017 zal een vervolg gegeven worden aan de verkenning van de mogelijkheden voor een eigen benchmark zoals deze niet wordt aangeboden via een landelijk systeem. e-overdracht / Zorgdomein Gezien de laatste ontwikkelingen van e-overdracht via IZIT en het meer inzetten van het systeem van Zorgdomein, wordt vanuit de CVA-keten Twente geen prioriteit gegeven aan het verder ontwikkelen van e-overdracht via IZIT. Ontwikkelingen van de inzet van Zorgdomein zal gevolgd worden en waar nodig/mogelijk aangehaakt worden t.b.v. de specifieke overdrachten vanuit de CVA-keten Twente. De stuurgroep zal in 2017 een van de overleggen gebruiken voor het delen van informatie over de gebruikte e-diensten (EPD & ehealth) en de mogelijkheden van samenwerking hierin onderzoeken. Geketend Het project Geketend heeft in 2014 het overdrachtsformulier en klinimetriekaart opgeleverd. In 2015 zijn beide producten beschikbaar voor de gehele CVA-keten Twente. Implementatie binnen de CVA-deelketen MST is afhankelijk van de interne ontwikkelmogelijkheden binnen MST (afhankelijk van de overgang naar ander EPD). In 2017 zal een vervolg gegeven worden aan een inhoudelijke en procesmatige verbetering. De werkgroep Geketend komt op indicatie (max 2x per jaar) bijeen ten behoeve van de evaluatie en verbetering van beide producten. Voorlichting (& materiaal) In 2015 is een voorlichtingsmap voor patiënten samengesteld vanuit de CVA-keten Twente. Deze is in 2016 daadwerkelijk in productie gekomen en wordt aangeboden aan alle CVA-patiënten in de ziekenhuizen MST en ZGT. In het vervolg van de behandeling/begeleiding kan de CVA-patiënt deze map blijven gebruiken en daar weer nieuwe informatie aan toe voegen. Samen met de ketenpartners zal onderzocht worden hoe CVA-keten Twente voorlichtingsbijeenkomsten kan organiseren voor patiënten, maar ook voor professionals (vooral de generalisten als POH/(schakel)wijkverpleegkundigen, verzorgenden). CVA-keten Twente zal onderzoeken op welke wijze een sociale kaart ontwikkeld kan worden, waarin patiënten en professionals gemakkelijk inzicht kunnen krijgen in de beschikbare ondersteuning bij hulpvragen. Pagina 7 van 7