Uitdagingen rondom Anti-AnWj Auteurs: Dr. L.H.J. Jacobs 1, E.H.A.A. van Litsenburg 2, dr. B.A. de Boer 3, dr. C.C. Folman 4, drs. N.C.V. Péquériaux 5, dr. J.F.M. Pruijt 6 Trefwoorden: Anti-AnWj, erytrocytenautoantistoffen (Tijdschr Bloedtransfusie 2014:7;3-5) Samenvatting Het AnWj-antigeen is aanwezig op de erytrocyten van meer dan 99% van de wereldbevolking. Een AnWj-negatief fenotype is uitzonderlijk en vrijwel altijd het gevolg van een verworven suppressie van het AnWj-antigeen. Het ontstaan van antistoffen tegen AnWj is dus een zeldzaamheid, maar hun aanwezigheid kan desalniettemin ten grondslag liggen aan een (hemolytische) transfusiereactie. De serologische bevindingen bij antistoffen tegen AnWj leiden vaak tot verwarring. Doorgaans reageert de antistof met alle erytrocyten van het identificatiepanel, maar niet (of minder sterk) met de eigen erytrocyten. Dit artikel beschrijft een tweetal praktijkvoorbeelden waarbij anti-anwj antistoffen een hemolytische transfusiereactie veroorzaakten. Aansluitend aan de casussen volgt een meer uitvoerige beschrijving van de klinische relevantie, de diagnostische uitdagingen en het transfusieadvies rondom anti-anwj. 1 Klinisch chemicus i.o., 2 vakgroepdeskundige bloedserologie, Laboratorium Klinische Chemie en Hematologie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, s-hertogenbosch, 3 klinisch chemicus, Klinisch chemisch laboratorium, Atal-Medial diagnostische centra, locatie Leiderdorp, 4 hoofd Laboratorium Erytrocytenserologie, Sanquin Diagnostiek Referentielaboratorium Erytrocytenserologie, Amsterdam, 5 arts klinische chemie, Laboratorium Klinische Chemie en Hematologie, 6 hematoloogoncoloog, afdeling Interne Geneeskunde, Jeroen Bosch Ziekenhuis, s-hertogenbosch. Correspondentie graag richten aan: dhr. dr. L.H.J. Jacobs, klinisch Chemicus i.o., Jeroen Bosch Ziekenhuis, Laboratorium Klinische Chemie en Hematologie, Henri Dunantstraat 1, 5223 GZ, s-hertogen-bosch, tel.: 06 13 09 41 67, e-mailadres: l.jacobs@jbz.nl. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Ontvangen 06 mei 2013, geaccepteerd 20 augustus 2013. Alle gepubliceerde artikelen kunt u vinden op onze website: www.ariez.nl/search articles. Inleiding Voorafgaand aan een erytrocytentransfusie wordt altijd onderzocht of er in het plasma van de ontvanger klinisch relevante antistoffen tegen bloedgroepantigenen aanwezig zijn. Wanneer een initiële screening de aanwezigheid van zulke irregulaire antistoffen aantoont, volgt een verdere identificatie om de antigeenspecificiteit van de betreffende antistof op te helderen. Deze identificatie is doorgaans een routinematige handeling, waarbij met behulp van een panel van verschillende (O-)erytrocyten met daarop verschillende antigenen de specificiteit kan worden aangetoond. Uitdagingen ontstaan wanneer vrijwel alle, of alle erytrocyten van het identificatiepanel positief reageren met het serum of plasma van de ontvanger. In dat geval kan er sprake zijn van een antistof tegen een hoogfrequent antigeen (HFA). In het geval van een positieve autocontrole, waarbij het plasma van de ontvanger positief reageert met eigen erytrocyten is er mogelijk sprake van een autoantistof. In de praktijk, zoals ook zal blijken uit onze casussen is het niet altijd eenvoudig om het onderscheid tussen allo- en autoantistoffen te maken, zeker wanneer deze zijn gericht tegen een HFA. 1 De casussen die hier beschreven worden gaan over de aanwezigheid van antistoffen tegen het hoogfrequente tijdschrift voor bloedtransfusie - nummer 1-2014 3
AnWj-antigeen (9011009 volgens de ISBT-nomenclatuur). Meer dan 99% van de wereldbevolking draagt het AnWj-antigeen op zijn of haar erytrocyten en het aantal personen waarvan is beschreven dat ze het AnWjantigeen missen is op 1 hand te tellen. 2-4 Bij zeldzame gevallen, vooral beschreven bij patiënten met lymfoproliferatieve aandoeningen, kan er sprake zijn van een verworven AnWj-negatief fenotype waarbij anti-anwj anti-stoffen kunnen ontstaan. 5 De klinische relevantie van deze antistoffen is op basis van de beperkte hoeveelheid data echter moeilijk in te schatten en varieert van geen effect tot hemolytische transfusiereacties. 6,7,8 Gezien het lage aantal beschrijvingen van anti-anwj antistoffen is het opmerkelijk dat er in de Nederlandse ziekenhuizen in een periode van 1,5 jaar twee gevallen zijn geïdentificeerd. In dit artikel worden deze twee casussen beschreven en wordt er nader ingegaan op de diagnostische uitdagingen, de klinische relevantie en het transfusieadvies rondom de aanwezigheid van anti- AnWj antistoffen. Casus 1 Een 71-jarige man met een voorgeschiedenis van een stadium IV B-cel non-hodgkinlymfoom (NHL) type mantelcellymfoom, presenteert zich in april 2012 op de Spoedeisende Eerste Hulp met hoge koorts, frequent braken en toegenomen dyspneu. De patiënt was in 2004 behandeld met rituximab (R) en chemotherapie (CHOP) gevolgd door hoge doses cytarabine, een autologe perifere stamceltransplantatie en radiotherapie op het mediastinum. Hiermee kwam hij in complete remissie. Enkele jaren later kreeg de patiënt in 2009 een recidief. Hiervoor werd hij wederom behandeld met R-CHOP chemotherapie met opnieuw een goede response. In de jaren hierna wordt hij meerdere malen opgenomen met pneumonieën bij wisselende granulopenie en ontwikkelt hij een progressieve polyneuropathie als gevolg van een combinatie van schade door chemotherapie, C.I.D.P. (chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie) en vitamine B-12 deficiëntie. Hiervoor werd hij meerdere malen behandeld met immuunglobulinen. Vanwege sterke verdenking op een nieuwe pneumonie en progressieve pancytopenie, wordt de patiënt opgenomen en behandeld met antibiotica (penicilline en ciprofloxacine). Wegens een symptomatische anemie (Hemoglobine = 5,4 mmol/l), worden erytrocytenconcentraten (EC) aangevraagd. De patiënt heeft in het verleden eerder bloedtransfusies gehad, waarvan de laatste meer dan 1,5 jaar voor de huidige opname. Eerder onderzoek naar de aanwezigheid van irregulaire antistoffen was negatief (de laatste screening heeft twee maanden voor de huidige opname plaatsgevonden). Onderzoek toont nu de aanwezigheid van antistoffen, waarbij alle ingezette testcellen een zwak positieve tot 1+ reactiviteit laten zien en de autocontrole negatief is (cellen ingezet in LISS/Coombs, PEG IAT en IAT met toevoeging van bovine-albumine). De directe antiglobulinetest (DAT) was zwak positief met anti-igg antihumaan globuline reagens. Na enzymbehandeling (Bio-Rad ID-Papain) reageert het plasma van de patiënt niet meer met de erytrocyten van het identificatiepanel (er is wel een waas zichtbaar in de kolom). In eerste instantie werd er op ons laboratorium (JBZ) gedacht aan de mogelijke aanwezigheid van Chido-Rogers antistoffen, maar neutralisatie met AB-serum levert eveneens een pan-reactief erytrocytenpanel. Initiële kruisproeven met twee cek-compatibele donoren laten een negatieve en een zwak positieve reactie zien. Vanwege de urgente transfusiebehoefte (en om zoveel mogelijk compatibel te kunnen transfunderen) wordt een antigeentypering uitgevoerd. Samenvattend levert dit het volgende fenotype op: B RhD-positief, CcEe, K-negatief, Fy(a-b+), JK(a-b+), MN, ss. Op basis van deze gegevens worden twee compatibele EC besteld bij de regionale bloedbank. Kruisproeven met deze eenheden leveren een negatieve en een zwak positieve reactie op. Er wordt besloten om de, met de uitgevoerde fenotypering compatible eenheden te transfunderen, waarbij de eenheid met de negatieve kruisproef als eerste wordt toegediend. Halverwege de transfusie van de eerste EC (na toediening van ± 125-150 ml) kreeg de patiënt last van koude rillingen, een stijging van hartslag en bloeddruk en was er sprake van een klinische achteruitgang. Transfusie wordt gestaakt. De metingen voor en na de transfusie laten een daling van het haptoglobine gehalte van 0,25 g/l naar < 0,08 g/l (ref. 0,4-2,4 g/l) zien en een stijging van het lactaatdehydrogenase (LD) gehalte van 252 U/l naar 283 U/l (ref. <248 U/l). De opgetreden transfusiereactie is gemeld bij TRIP en geclassificeerd als een acute hemolytische transfusiereactie (graad I). Materiaal (pre-transfusie) van de patiënt is naar Sanquin gestuurd voor verder onderzoek. De serologische bevindingen van een panreactief panel in combinatie met een negatieve autocontrole kon worden bevestigd wat aangaf dat er mogelijk antistoffen tegen een HFA aanwezig waren. De directe antiglobulinetest in de Bio- Rad kolomtechniek was zwak positief met anti-igg 4 nummer 1-2014 - tijdschrift voor bloedtransfusie
AHG en negatief in de buisjes techniek. Een zuur eluaat gemaakt van de erytrocyten van de patiënt reageerde zwak positief met alle ingezette testerytrocyten en negatief met de autocontrole. Dit kan passen bij de aanwezigheid van autoantistoffen tegen een antigeen met een zwakke expressie op de eigen erytrocyten. Serologische vervolgonderzoek toonde aan dat het antigeen waartegen de antistoffen gericht waren resistent was voor behandeling met trypsine, chymotrypsine, ficine, en dithiothreitol (DTT). Door gebruik te maken van testerytrocyten die negatief zijn voor verschillende hoog frequente antigenen en de patiënten erytrocyten te typeren voor verschillende HFA s, werd vastgesteld dat de antistoffen gericht waren tegen het AnWj-antigeen. Het AnWj-antigeen was op dat moment bij de patiënt zelf niet aantoonbaar. Casus 2 Een 86-jarige patiënt met in de voorgeschiedenis een Burkitt lymfoom werd vanwege een symptomatische anemie getransfundeerd. De differentiaaldiagnose van de anemie werd gesteld als een pure red cell aplasie, dan wel MDS-chemotherapie gerelateerd. Er was sprake van een verminderde aanmaak van erytroycten waarbij het reticulocytenaantal lag tussen 5 en 40 x 109/l (referentiewaarde 30-90 x 10 9 /l). Er was geen aanwijzing voor een Parvo B19-infectie. Pre-transfusie onderzoek toonde de aanwezigheid van irregulaire antistoffen en een positieve DAT. Verder serologisch onderzoek (Sanquin) wees op de aanwezigheid van monofasische warmte hemolysinen, autoantistoffen tegen het e-antigeen en antistoffen die waarschijnlijk gericht waren tegen een HFA. De specificiteit was op dat moment niet vast te stellen. Het was niet mogelijk eenheden te selecteren met een negatieve kruisproef. De bloedgroep en uittypering van de patiënt was: O RhD-positief, CcEe, K-negatief, Fy(a+b+), Jk(a+b+), Ss. Er werden daarom e- en K-negatieve, meest passende kruisproef EC s geselecteerd. De patiënt werd onder bewaking getransfundeerd. Tijdens het inlopen (1 uur na aanvang) van de EC kreeg de patiënt een ernstige transfusiereactie graad III gekenmerkt door benauwdheid met saturatiedaling, heftige koude rillingen en shock. Het Hb bleef onveranderd 4,1 mmol/l en er waren op dat moment geen tekenen van hemolyse. Vervolgtransfusie vond plaats onder premedicatie met tavegil (1 mg) en hydrocortison (100 mg). De patiënt ontwikkelde 30 minuten na start van de transfusie wederom een transfusiereactie (graad II). In de daarop volgende dagen werden twee EC s getransfundeerd, waarbij geen klinische problemen optraden. Wel bleken de hemolyseparameters aantoonbaar te stijgen (LD 571 U/l, ref. <248 U/l; haptoglobine < 0,1 g/l, ref. 0,3-2,0 g/l; bilirubine 76 µmol/l, ref. 5-19 µmol/l). De opbrengst was telkens marginaal met een Hb-stijging van 0,2-0,3 mmol/l per EC. Hoewel een IgAdeficiëntie werd uitgesloten, werd de volgende transfusie gestart onder premedicatie en gewassen ECs. Meerdere EC s werden zonder significante transfusiereactie toegediend. Verder serologisch vervolgonderzoek bij het International Blood Group Reference Laboratory te Bristol (Verenigd Koninkrijk) en bij Sanquin leidde tot de vaststelling dat de HFA-antistoffen in het serum van de patiënt gericht waren tegen het AnWj-antigeen. AnWj De naam AnWj is pas sinds halverwege de jaren 80 van de vorige eeuw in gebruik. De naamgeving komt voort uit de realisatie dat de eerder ontdekte antilichamen tegen een HFA genaamd Anton en die tegen het iets later ontdekte antigeen Wj mogelijk tegen hetzelfde antigeen waren gericht. 9-12 Het AnWj-antigeen komt met een hoge frequentie voor en is gelegen op, of sterk geassocieerd met, het CD44-eiwit (Indian glycoproteïne). 13 De exacte locatie en genetische achtergrond is nog niet bekend. Bij pasgeborenen is het AnWj-antigeen afwezig en vormt zich waarschijnlijk in de eerste 50 dagen na de geboorte. 14 Interessant hierbij is de ontdekking dat de conversie van een AnWj-negatief naar een AnWj-positief fenotype in één dag plaatsvindt. 15 Het onderliggende mechanisme voor deze conversie is tot op heden nog niet opgehelderd. Het AnWj-antigeen komt verzwakt tot expressie bij mensen met het zogenoemde In(Lu)-fenotype. 11 Door de aanwezigheid van het dominante In(Lu)-gen komen bij dit fenotype de antigenen van het Lutheransysteem vrijwel niet tot expressie, maar ook de productie van onder andere de Indian bloedgroep en het AnWj-antigeen wordt geremd. 2 In tegenstelling tot de Lutheran of Indian antigenen, is het AnWj-antigeen resistent voor trypsine, chymotypsine en 2-aminoethylisothiouronium bromide (AET) wat als hulpmiddel gebruikt kan worden om ze serologisch van elkaar te onderscheiden. 2 Antistoffen tegen AnWj worden met name gevonden bij patiënten die een (tijdelijke) onderdrukking hebben van hun eigen antigeen. Na verloop van tijd kunnen de AnWj-antistoffen verdwijnen en kan de antigeen expressie normaliseren. tijdschrift voor bloedtransfusie - nummer 1-2014 5
Klinische relevantie In de introductie werd al even aangestipt dat het lastig is om de klinische relevantie van AnWj-antistoffen in te schatten. De afgelopen 30 jaar zijn een aantal casussen beschreven waarbij de aanwezigheid van anti-anwj verantwoordelijk wordt gehouden voor het ontstaan van een (hemolytische) transfusiereactie. 5,7,8,16,17 Daartegenover staan een vergelijkbaar aantal artikelen die suggereren dat de aanwezigheid van anti-anwj geen hemolytische transfusiereactie veroorzaakt. 6,11,18,19 Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat het uitblijven van een transfusiereactie in deze artikelen mogelijk te maken heeft met de profylactische behandeling met immunosuppressiva voorafgaand aan de transfusies. 6,18,19 Naast de enigszins wisselende klinische observaties wijzen ook in-vitro en in-vivo survivalstudies niet eenduidig op een verminderde overlevingsduur van AnWj positieve erytrocyten in de aanwezigheid van anti-an- Wj. 6,8,19 Op basis van de uitermate beperkte hoeveelheid data lijkt er echter wel een verband te zijn tussen de survivalstudies en de klinische observaties. Zo tonen de in-vivo survivalstudie met indium 111-gelabelde erytrocyten van Stowers et al. en de in-vitro 51-chroom survivaltest van Van Gaalen et al. aan dat een goede survival van de erytrocyten gepaard gaat met de afwezigheid van een hemolytische transfusiereactie. 6,19 Daarnaast blijkt in het werk van De Man et al. een verminderde survival van de erytrocyten in een 51-chroom erytrocytensurvivaltest juist te passen bij de waargenomen hemolytische transfusiereactie. 8 Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of het uitvoeren van erytrocytensurvivalstudies met radioactief gelabelde erytrocyten van toegevoegde waarde zijn bij het bepalen van de klinische relevantie van anti-anwj-antistoffen. Al met al wijzen de bevindingen in de literatuur op een niet te verwaarlozen risico op een ernstige transfusiereactie bij incompatibele erytrocytentransfusies in de aanwezigheid van anti-anwj. De transfusiereacties, zoals deze zijn gevonden in de beschreven casussen, onderschrijven dit risico. Voor erytrocytentransfusies in aanwezigheid van anti- AnWj is het dan ook geïndiceerd om, indien mogelijk AnWj-negatieve erytrocyten te selecteren. Deze eenheden zijn echter heel zeldzaam. Als alternatief kunnen erytrocyten met het In(Lu)-fenotype, waarop het An- Wj-antigeen zwak tot expressie komt worden gebruikt. 2,11 Hoewel er in Nederland enkele donoren met dit fenotype bekend zijn en er ook eenheden zijn ingevroren in de Sanquin Bank of Frozen Blood (SBFB) zijn de eenheden zeldzaam wat de beschikbaarheid van compatibele EC s voor een evt. chronisch transfusiebeleid in de weg staat. In geval van AnWj antistoffen bij een suppressie van het AnWj antigeen, geldt het transfusie advies zolang de antistoffen aantoonbaar zijn. Indien de AnWj antistoffen verdwenen zijn en het AnWj antigeen weer (normaal) tot expressie komt vervalt de indicatie om AnWj negatieve erytrocyten te selecteren. Gezien de zeer beperkte hoeveelheid beschikbare In(Lu) eenheden is het gebruik van AnWj-negatieve eenheden niet altijd een bestendige oplossing. De nadruk zou in geval van langdurige afhankelijkheid kunnen liggen op demping van de transfusiereactie met behulp van immunosuppressiva. Behandeling en vervolg casus Casus 1 Na het optreden van de transfusiereactie (waarvoor op dat moment nog geen verklaring voor was gevonden) werd besloten om uiterst terughoudend te zijn bij het transfunderen van de patiënt. Ter voorbereiding op eventuele latere transfusies zijn de volgende mogelijkheden beschikbaar: Bij grote spoed: bloed selecteren dat volledig compatibel is aan de typering van de patiënt voor CcEe, K, Duffy, Kidd en Ss-antigenen. Transfusie op korte termijn noodzakelijk (uren): in overleg met Sanquin, erytrocytenconcentraten met het In(Lu)-fenotype laten ontdooien bij SBFB. Transfusie behoefte noodzakelijk binnen enkele dagen: Sanquin kan onderzoeken of er donoren met het In(Lu)-fenotype beschikbaar zijn om opgeroepen te worden. Het klinisch herstel van de patiënt verliep in eerste instantie redelijk, het Hb steeg langzaam, na een minimum van 4,9 mmol/l, en er was geen noodzaak voor transfusie. Wel bleef er sprake van een milde, chronische hemolyse met persisterend aantoonbare anti- AnWj antistoffen. Immuunsuppressiva zijn om meerdere redenen niet overwogen. Daarnaast was er inmiddels ook weer progressie van zijn NHL. Daar zijn conditie verder achteruit ging, werd afgezien van verdere behandeling. Hij overleed twee maanden later. Casus 2 Vanwege een uitermate geringe aanmaak van erytro- 5a nummer 1-2014 - tijdschrift voor bloedtransfusie
Aanwijzingen voor de praktijk Serologisch lijkt het reactiepatroon bij antistoffen tegen AnWj vaak op het patroon van een antistof tegen een HFA waarbij alle testerytrocyten reactief zijn en de autocontrole negatief is (soms zwak positief). Anderzijds lijken anti-anwj antistoffen op autoantistoffen, wat betekent een positief eluaat bij een zwak positieve (of zelfs negatieve) DAT met anti-igg AHG. Bij het vermoeden van anti-anwj antistoffen is het aan te bevelen om contact op te nemen met een expertise centrum. Het transfusieadvies bij voor patiënten met anti-anwj antistoffen luidt: - Bij spoed: bloed selecteren dat compatibel is aan de typering voor CcEe, K, Duffy, Kidd en Ss antigenen. - Transfusie op korte termijn noodzakelijk (uren): in overleg met Sanquin erytrocytenconcentraten met het In(Lu) fenotype laten ontdooien bij SBFB. - Transfusie behoefte noodzakelijk binnen enkele dagen: Sanquin kan besluiten om donoren met het In(Lu) fenotype op te roepen. Bij incompatibele transfusies dient men ten alle tijden bedacht te zijn op het mogelijk optreden van ernstige transfusiereacties. cyten, het reticulocytenaantal was tussen 5 en 40 x 10 9 /l (referentiewaarde 30-90 x 10 9 /l), en de aanhoudende hemolyse bleef de patiënt nog enkele maanden afhankelijk van transfusie met EC s. De eigen aanmaak van erytrocyten werd gestimuleerd met behulp van erytropoëtine (1 keer per week; 30.000 ie). Daarnaast werd de patiënt behandeld met rituximab. Aangezien de patiënt mogelijk geruime tijd van transfusies afhankelijk zou zijn, is besloten geen gebruik te maken van de beperkt beschikbare In(lu) EC s. In plaats daarvan werd geprobeerd de transfusiereactie zoveel mogelijk te dempen met medicatie. De premedicatie werd uitgebreid met intraveneus immunoglobuline (70 gram). In de erop volgende maand ontving de patiënt nog vier EC s. Deze EC s werden zonder melding van transfusiereactie ontvangen. De hemolyseparameters bleven echter positief. Deze parameters zijn in de maanden erna negatief geworden. De premedicatie werd daarna beperkt tot tavegil (1 mg) en 200 mg hydrocortison. Er is sindsdien nog een enkele keer transfusie nodig geweest, waarbij tenminste eenmaal geringe, maar duidelijk herkenbare symptomen optraden. Bij een serologisch herhalingsonderzoek ruim een jaar na de opname waren de AnWj-antistoffen niet meer aantoonbaar, hierbij is geen AnWj-antigeen typering verricht. De patiënt is na ongeveer anderhalf jaar overleden, waarschijnlijk ten gevolge van een long maligniteit dan wel recidief Burkitt lymfoom met lokalisatie in de long. Conclusie Gezien het relatief lage aantal casussen van anti-anwj antistoffen dat in de literatuur is beschreven is het opvallend dat wij in Nederland in een periode van 1,5 jaar twee gevallen hebben geïdentificeerd. Bij beide gevallen was er sprake van een duidelijke waarneembare (hemolytische) transfusiereactie. Het serologisch onderzoek naar de aanwezigheid van AnWj-antistoffen is complex. Serologisch lijken AnWj-antistoffen enerzijds vaak op het antistofpatroon van een antistof tegen een HFA waarbij alle testerytrocyten reactief zijn en de autocontrole negatief is (en soms zwak positief). Anderzijds lijken AnWj-antistoffen op autoantistoffen, wat betekent een positief eluaat bij een zwak positieve (of zelfs negatieve) DAT met anti-igg AHG. Men zou zich kunnen afvragen of het vervolgonderzoek dat is ingezet om de antigeenspecificiteit op te helderen in de praktijk ook was ingezet wanneer er geen sprake zou zijn geweest van transfusiereactie. tijdschrift voor bloedtransfusie - nummer 1-2014 5b
Mogelijk is hierdoor de frequentie van Anti-AnWj (en van andere antistoffen tegen HFA) in de praktijk hoger is dan tot dusver in de literatuur beschreven. Referenties 1. Ligthart PC, Folman CC, De Haas M. Erytrocytenautoantistoffen; soms moeilijk onderscheid tussen allo- of autoantistoffen. Serologie en transfusiebeleid in 3 bijzondere casussen. Tijdschrift voor Bloedtransfusie. 2009;2(4):130-4. 2. Daniels G. Human blood groups. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science; 2002. x, 560 p. 3. Poole J, Levene C, Bennett M, et al. A family showing inheritance of the Anton blood group antigen AnWj and independence of AnWj from Lutheran. Transfusion medicine. 1991 Dec;1(4):245-51. PubMed PMID: 9259856. 4. van Alphen L, Levene C, Geelen-van den Broek L, et al. Combined inheritance of epithelial and erythrocyte receptors for Haemophilus influenzae. Infection and immunity. 1990 Nov;58(11):3807-9. PubMed PMID: 1977707. Pubmed Central PMCID: 313732. 5. Mannessier L, Rouger P, Johnson CL, et al. Acquired loss of red-cell Wj antigen in a patient with Hodgkin s disease. Vox sanguinis. 1986;50(4):240-4. PubMed PMID: 3014745. 6. Stowers RE, Richa EM, Stubbs JR, et al. Red blood cell transfusion in a patient with anti-anwj: a case report. Immunohematology / American Red Cross. 2007;23(2):55-8. PubMed PMID: 18004934. 7. Grigoriadis G, Condon J, Green K, et al. Persistent complementdependent anti-anwj in a lymphoproliferative disorder: a case study and review. Immunohematology / American Red Cross. 2011;27(3):83-8. PubMed PMID: 22462101. 8. de Man AJ, van Dijk BA, Daniels GL. An example of anti- AnWj causing haemolytic transfusion reaction. Vox sanguinis. 1992;63(3):238. PubMed PMID: 1448970. 9. Unpublished observation by Boorman KE and Tippett P in 1972 Cb, Race R, Sanger R. Blood Groups in Man (Ed. 6) Blackwell Scientific Publications. Oxford; 1975. 10. Poole J, Giles CM. Observations on the Anton antigen and antibody. Vox sanguinis. 1982;43(4):220-2. PubMed PMID: 6182694. 11. Marsh WL, Brown PJ, DiNapoli J, et al. Anti-Wj: an autoantibody that defines a high-ncidence antigen modified by the In(Lu) gene. Transfusion. 1983 Mar-Apr;23(2):128-30. PubMed PMID: 6188251. 12. Poole J, Giles C. Anton and Wj, are they related? Transfusion. 1985;25(5):443-. 13. Xu Q. The Indian blood group system. Immunohematology / American Red Cross. 2011;27(3):89-93. PubMed PMID: 22462102. 14. van Alphen L, Poole J, Geelen L, et al. The erythrocyte and epithelial cell receptors for Haemophilus influenzae are expressed independently. Infection and immunity. 1987 Oct;55(10):2355-8. PubMed PMID: 2888731. Pubmed Central PMCID: 260712. 15. Poole J, Van Alphen L. Haemophilus influenzae receptor and the AnWj antigen. Transfusion. 1988 May-Jun;28(3):289. PubMed PMID: 2835840. 16. Fitzsimmons J, Caggiano V. Autoantibody to a high-frequency Lutheran antigen associated with immune hemolytic anemia and a hemolytic transfusion episode. Transfusion. 1981;21(6):12. 17. Xu Z, Duffett L, Tokessy M, et al. Anti-AnWj causing acute hemolytic transfusion reactions in a patient with aplastic anemia. Transfusion. 2012 Jul;52(7):1476-81. PubMed PMID: 22233405. 18. Kaneko H, Oki M, Shimura K, et al. Anti-AnWj antibody in a case with non-hodgkin lymphoma. International journal of hematology. 2008 Sep;88(2):246-7. PubMed PMID: 18600382. 19. van Gaalen FA, Zanin DE, Brand A. Erythrocyte survival tests in cases of anti-anwj antibodies. Vox sanguinis. 2009 Oct;97(3):275-6. PubMed PMID: 19790299. 5c nummer 1-2014 - tijdschrift voor bloedtransfusie