Technische aspecten van Type&Screen (T&S)

Transcriptie

1 Technische aspecten van Type&Screen (T&S) Paul Aerts Jette 4 oktober 2003

2 Pretransfusionele testen Bloedgroep (Type) ABO Rh (D, C, E, c, e) Antistof screening (Screen) Kruisproef volledige kruisproef inclusief IAT korte kruisproef in zout (geen IAT) Bloedgroepcontrole ABO elektronische kruisproef Voorgeschiedenis patiënt

3 Bloedgroep ABO en Rh Vrijwel alle richtlijnen eisen ABO Rh 2 bepalingen 2 afzonderlijk afgenomen monsters Soms met 2 verschillende reagentia (Scandinavië, Frankrijk, ) Celtypering en tegenproef Anti-D reagens negatief met variant D VI Voor neonati anti-d reagens positief met variant D VI

4 Grove-Rasmussen 1964 routine screening with 2 or 3 (pooled) cells containing red cell antigens present > 2,5 % in Caucasians if negative it seems unnecessary to carry out the antiglobulin phase of the crossmatch 0,4% antibodies missed, directed against LIA (frequency <0,5%) antibodies are detected and identified before transfusions are given Grove-Rasmussen, Transfusion 1964; 4: 200

5 Klinisch belangrijke antistoffen Een klinisch onbelangrijke antistof Lokt geen transfusiereactie uit De rbc hebben een normale overlevingstijd Geen detectie van klinisch onbelangrijke antistoffen Anti-P 1, -Le a, -Le b, -M, enz Tenzij reactief bij 37 C Plaats voor testen bij KT bij antistofscreening?

6 Klinisch belangrijke antistoffen BCSH Guidelines, Transf Med 1996; 6: 273 Specificiteit RH Kell Duffy Kidd Anti-S, -s Anti-A 1, -P 1, -N Anti-M bij 37 C Anti-Le a, -Le a +Le b Anti-Le b HTLA HIA/LIA Belangrijk? Ja Ja Ja Ja Ja Zelden Soms Zelden Nee Onwsch. Afhankelijk van specificiteit Selectie Antigeen neg Antigeen neg Antigeen neg Antigeen neg Antigeen neg IAT XM neg Antigeen neg IAT XM neg IAT XM neg Advies ref lab Advies ref lab

7 Welke methode / techniek? De methode én techniek om de aanwezigheid van erythrocytenantistoffen aan te tonen moet een voldoende hoge sensitiviteit hebben om Kidd-antistoffen aan te tonen Conceptrichtlijn Bloedtransfusie, 2003 Kidd berucht ivm (uitgestelde) hemolytische transfusiereacties (complementactivatie) Realiteit LISS/Coombs meest verspreide techniek Meerdere technieken? Enzymen?

8 Enzymen: hoe werken ze? Wegknippen van grote stukken van de glycoproteines op de rbc Dragers van NeuNAc, verantwoordelijk voor 85% van de netto-negatieve lading van de rbc Reduceren van het water of hydration rondom de rbc Wegnemen van de sterische hindering

9

10 Morton&Pickles, Nature 1947; 159: 779 Enzymen: het begin 1947 Morton&Pickles Versterkt de agglutinatie van sommige antistoffen Papaine, ficine, trypsine, bromeline Tweestaps gevoeliger dan éénstaps Meest versterkt: RH Ook reacties van (koude) autoantistoffen worden versterkt Panagglutinninen Er worden ook antigenen vernietigd: FY, MNS, XG

11 Issitt, Transfusion 1993; 33: 284 Scott, Vox Sang 1994; 67: 89 Reisner, Transfusion 1996; 36: 487 Caveats bij gebruik enzymen Gewicht/volume >< activiteit/gewicht Standaardisatie is belangrijk (ISBT 1994) Ook ph, ionensterkte, temperatuur en tijd Sommige antigenen gaan stuk FY, MNS, XG Versterken ook autoantistoffen: 3 à 6% Enzyme only antistoffen

12 Issitt, Transfusion 1993; 33: 284 Enzyme only 10,000 patiënten 140 klinisch onbelangrijke allo-antistoffen 216 klinisch onbelangrijke auto-antistoffen 1 klinisch belangrijke allo-antistof, verantwoordelijk voor een uitgestelde hemolytische transfusiereactie

13 Conclusies Enzymen Versterken voornamelijk Rh antistoffen Autoantistoffen Zeer nuttig bij identificatie van antistoffen Na transfusiereactie als andere testen niet informatief zijn Speciale onderzoeken zoals zwakke antigeen expressie Issitt, Transfusion 1993; 33: 284

14 Contreras: Curr Opin Haematol 1996; 3: 480 Perreira: Haematologica 1991; 76: 475 Judd, Transfusion 1990; 30: 175 van Dijk, PhD Thesis, Leiden, 1991 Issitt, Transfusion 1993; 33: 960 Urbaniak, Br Blood Tranf Soc Newsletter 1996; 42: 18 Enzymen: prenatale onderzoeken Vroege(re) detectie Invloed op de behandeling? Geen rapporten van HDN door Enzyme Onlies Bij Enzyme Onlies is DAT van neonaat in 80% der gevallen negatief Bij Enzyme Only tijdens zwangerschap, geen interventie nodig

15 Screening voorwaarden voor de cellen Algemene consensus doorheen richtlijnen in Europa, USA, Australië, Homozygoot: D, C, E, c, e, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S en s Verder aanwezig: K, Le a, Le b, P 1, M, N Nederland homozygoot M Verder verschillen wat betreft Aanwezigheid van Low Incidence Antigens (LIA) C w, Kp a,lu a,mi a...: Zweden, Zwitserland, Finland, Azië Ook afwezigheid LIA: UK, Zwitserland

16 Homozygoot: waarom? Patiënt met anti-jk b Verwacht Geen dosageeffect Cellen reactiepatroon Dosage-effect Jk(a+b+) pos Jk(a-b+) pos Jk(a+b-) neg Fenotype CcDEe CcDee ccdee cc.ee CCDee C 25,500-39,700 45,700-56,400 c 40,000-53,000 37,000-42,000 78,000-80,000 70,000-85,000

17 UK NEQAS survey Monsters anti-fy a, -Jk a en -S 5% van de 2-cel sets bezaten cellen homozygoot voor deze antigenen Bij de 3-cel sets was dat 63% Significant hogere detectiegraad met homozygote cellen Meest frappant met anti-jk a Phillips, Transf Med 1993; 3: 123

18 Homozygoot 25 sera met anti-fy a 65 cellen Fy(a+b-): alle 65 positief 105 cellen Fy(a+b+): 96/105 positief Shulman, Lab Med 1989; 20: 37 Andere studies Taswell, Transfusion 1981; 21: 607 Oberman, Transfusion 1982; 22: 12 Shulman, Am J Clin Path 1984; 82: 178 Shulman, Lab Med 1985; 16:

19 Frequenties (% Cauc.) C+c- 19 C-c+ 32 C+c+ 49 E+e- 3 E-e+ 71 E+e+ 26 Fy(a+b-) 17 Fy(a-b+) 34 Fy(a+b+) 49 Jk(a+b-) 27 Jk(a-b+) 23 Jk(a+b+) 49 M+N- 25 M-N+ 22 M+N+ 50 S+s- 11 S-s+ 45 S+s+ 44

20 3-cel screening

21 Kan het ook met 2 cellen? 2 cellen die voldoen aan alle eisen? Lot na lot, jaar na jaar? Niet realistisch Meer nog! Landen die Kp a, Lu a enz wensen, screenen met 4 cellen (Zwitserland, Zweden)

22 T&S: het echte begin Friedman (1976, 1979), Mintz (1976) Dus Hoge C/T ratio Eenheden geblokkeerd ten nadele van patiënten die het echt nodig hebben Vervallen eenheden Voor patiënten die zelden bloed nodig hebben: T&S, i.e. als screening negatief, geen IAT kruisproef meer, wel ABO controle indien toch bloed nodig Voor patiënten die wel bloed nodig hebben: T&C, i.e. wel IAT kruisproef, doch beperkt tot aantal eenheden dat werkelijk wordt toegediend Bloedbestellijsten: MSBOS (MBOS) Friedman, Transfusion 1976; 16: 380 Mintz, NY Sate J Med, 1976; 76: 532 Friedman, Transfusion, 1979; 19: 268

23 M(S)BOS Maximum (Surgical) Blood Order Schedule Voor welke ingrepen is zelden bloed nodig? Hoeveel eenheden worden werkelijk toegediend? Rol van de lokale transfusiecommissie Overleg Consensus met alle betrokkenen Snelle release van bloed in urgentie moet kunnen Verantwoordelijkheid voor niet-gekruist bloed?

24 Kan het zonder IAT kruisproef? Als de screening negatief is, welke antistoffen missen we dan (nog)? Dosage-effect (homozygoot) Fouten (kruisproef als 2nd chance) Antistoffen gericht tegen LIA En wat met ABO (in)compatibiliteit?

25 LIA Low Incidence Antigen Meestal 2% Lijst is lang: C w, Kp a, Wr a, Hoe groot/klein is het risico? En vanaf wanneer nemen we het risico? Rekening houdend met de frequentie van de antistoffen en de frequentie van de antigenen: 1:14,000 transfusies, serologisch incompatibel (Oberman, Heisto, Mintz) Zelden klinisch belangrijk Oberman, Transfusion 1978; 18: 137 Heisto, Transfusion, 1979; 19: 761 Mintz, Transfusion, 1982; 22: 107

26 Transfusiereacties en LIA (1) Volledige kruisproef T&S patiënten met 2257 antistoffen 110,800 kruisproeven 6,200 kruisproeven 22 antistoffen tegen LIA - 13 via kruisproeven - 9 via identificatie (1896 panels) 71 antistoffen tegen LIA - 1 via kruisproef - 70 via identificatie (1522 panels) Schoonewille, Transfusion 2003; 43:939 Geen transfusiereacties tgv anti- LIA

27 Transfusiereacties en LIA (2) Anti-Vw+Mi a Intravasculaire hemolytische reactie Fatale afloop T&S, geen IAT XM, korte kruisproef OK Anti-Sd a Hemolyse na transfusie Geen fatale afloop T&S, geen IAT XM, korte kruisproef OK Molthan, Vox Sang 1981; 40: 105 Reznicek, Vox Sang 1992; 62: 173

28 Uitgestelde transfusiereacties Retrospectief, 8 jaar 54,725 eenheden aan 10,146 patiënten 141,343 XM waarvan 118,654 kort 4x een uitgestelde hemolytische reactie (DHTR) 1x pretransfusioneel a-jk a in 2staps pap/iat In de andere: alleen posttransfusioneel Anti-Jk a, anti-d, anti-jk a + -D Frequentie DHTR: 1:13,680 transfusies Pinkerton, Transfusion 1992; 82: 814

29 T&S: Pro en Con Pro Het is veilig Want risico is klein en aanvaardbaar Antistoffen tegen LIA zijn zelden klinisch belangrijk Tijd voor identificatie en donorselectie Minder uit te stellen transfusies Beter voorraadbeheer Goedkoper Con Het is niet veilig Want er is een risico dat we niet aanvaarden (LIA) De IAT kruisproef detecteert antistoffen tegen LIA, en sommige zijn wel belangrijk De IAT kruisproef is 2nd chance, ingeval van technische fouten bij de screening Veiligste aanbod aan de patiënt

30 Geen T&S Intra-uteriene transfusies Neonati Serum/plasma moeder Na transfusie serum/plasma kind Patiënten met klinisch belangrijke alloantistoffen klinisch belangrijke autoantistoffen Orgaantransplantaties Allogene beenmergtransplantaties

31 ABO (in)compatibiliteit Conceptrichtlijn Bloedtransfusie, 2003 een korte kruisproef in zout tussen de erythrocyten van de donor en het serum/plasma van de patiënt of de computer. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van ISBT- 128 barcodes en een ABO-controle met testsera op de erythrocyten van de patiënt. Vooraf dient de ABObloedgroep van de donoreenheid in het bloedtransfusielaboratorium van het ziekenhuis één keer met testsera te zijn gecontroleerd. Deze controle dient te worden gedocumenteerd in de computer.

32 Korte kruisproef: problemen 1 B patiënt x A 2 B donor: 204/531 negatief! Enkele sera getest met 531 donoren Realiteit: bloedgroepen gekend Incidentie: > 1: 2 miljoen Er doen zich (veel) meer ABO fouten voor Door foutief etiketteren Administratieve vergissingen Toediening aan foute patiënt Oplossing: controleer de bloedgroepen Berry-Dortch, Transfusion 1985;25:176 Lamberson, Transfusion

33 Korte kruisproef: problemen 2 Prozone als de korte kruisproef niet meteen wordt gecentrifugeerd en afgelezen Sterke ABO antistoffen lokken massale aanwezigheid uit van C1 op de cellen Sterische hindering, geen agglutinatie Oplossing: EDTA in diluent, plasma Voak, Vox Sang 1972;22:408

34 Elektronische kruisproef Zweden Vrijwel universeel toegepast BAC (blood group, antibody screening, computerised delivery) ± 90% van alle transfusies Hong-Kong Electronic self-service Computer listing per patiënt Safwenberg, Vox Sang 1997; 72: 162 Cheng, Transfusion, 1996; 36: 347

35 En ook dit nog Voorgeschiedenis patiënt Transfusie, zwangerschap Betrouwbaarheid Registratie van antistoffen Ziekenhuis Patiënt ( transfusiekaart ) Landelijk? Geldigheid van een negatieve screening (geen transfusie, zwangerschap) NL: 3 maanden Na transfusie: 48, 72 uur,......?

36 Rest transfusieketen SHOT Williamson, BMJ 1999 ; 319: 16

37 Bed side testing? Verplicht o.a. Frankrijk Toch nog een aantal ABOtransfusieaccidenten Kwaliteit reagentia Afleesfouten Niet aan bedside uitgevoerd Helemaal niet uitgevoerd Human error [...] is a major cause of transfusion related fatalities Le Pennec, Transfus Clin Biol 1996; 3: 157 Noizat-Pirenne F, Transfus Clin Biol 1998; 5: 392 Krombach, Anesth Analg 2002; 94: 154

38 En bij ons? Acta Chir Belg. 1994; 94 Suppl: 1 Results of the SAnGUIS study in Belgium. A concerted action of the Commission of the European Communities IVth Medical and Health Research Programme. The Belgium SAnGUIS Study Group. Safe AND Good Use of blood In Surgery. Baele PL, De Bruyere M, Deneys V, Dupont E, Flament J, Lambermont M, Latinne D, Steensens L, Van Camp B, Waterloos H. Vox Sang. 1994; 66(2): 117 Bedside transfusion errors. A prospective survey by the Belgium SAnGUIS Group. Baele PL, De Bruyere M, Deneys V, Dupont E, Flament J, Lambermont M, Latinne D, Steensens L, van Camp B, Waterloos H.