Auteur: Michael Roovers Selectieleidraad Europese aanbesteding DRV-FMS-2015 invulsjabloon deel 1a (zelfstandige onderneming) Bijlage 4.2.2.1: invulsjabloon deel 1a (zelfstandige onderneming) Uitsluitend invullen bij aanmelding als zelfstandige onderneming Zie ook het hoofddocument Selectieleidraad Europese aanbesteding DRV-FMS-2015 Front- en Midoffice Suite in de cloud, ter ondersteuning van digitaal en zaakgericht werken Vertrouwelijk M&I/Argitek Postbus 8047 3009AA Rotterdam T: 010-2237452 F: 010-2261692 info@argitek.nl www.argitek.nl Versie: 1.00 Datum: 8 juni 2015
1 Invulinstructies Onderhavig invulsjabloon is een aanvulling op de Eigen Verklaring voor aanbestedingsprocedures van aanbestedende diensten (bijlage 4.1 van het hoofddocument Selectieleidraad Europese aanbesteding DRV-FMS-2015 ) zoals bedoeld in artikel 2.84 Aanbestedingswet. Start hieronder bij onderdeel A en volg de aanwijzingen. Alle grijze vlakken dienen conform de aanwijzingen te worden ingevuld. Gegadigde dient de eisen met JA te beantwoorden en in voorkomend geval (wanneer daar bij een eis expliciet om gevraagd wordt) te voorzien van het gevraagde bewijs. Eventuele vooringevulde blauwe tekst dient waar nodig door Gegadigde te worden aangepast. NB: In dit document wordt een aantal begrippen gebruikt, welke worden aangeduid met een hoofdletter. Zie voor de definitie van deze begrippen bijlage 4.3 van het hoofddocument Selectieleidraad Europese aanbesteding DRV-FMS-2015. 2 Onderdeel A: eisen aan de Gegadigde Eis Z1 Algemene bedrijfsgegevens Gegadigde dient in deze tabel zijn bedrijfsgegevens in te vullen. - - Statutaire naam Eis Z2 Akkoordverklaring Door indiening van een Verzoek tot Deelname verklaart Gegadigde zich akkoord met alle procedures en voorwaarden als opgenomen in de Selectieleidraad. Eis Z3 Eenmaal aanbieden Gegadigde verklaart slechts eenmaal zelfstandig aan te bieden en niet tevens als Hoofdaannemer, Onderaannemer en/of Deelnemer aan een Combinatie. Indien Gegadigde meer dan eenmaal aanbiedt, worden alle Verzoeken tot Deelname / Inschrijvingen waarin hij deelneemt (behalve in de hoedanigheid van Toeleverancier), terzijde gelegd. NB: Een Onderaannemer kan wel bij meer dan één Hoofdaannemer als Onderaannemer optreden. Eis Z4 Hoofdelijke aansprakelijkheid Gegadigde verklaart zich hoofdelijk aansprakelijk voor de nakoming van alle uit de aanbesteding c.q. de Overeenkomst voortvloeiende verplichtingen, zowel voor zichzelf als voor iedere eventuele Toeleverancier. Paraaf: Pagina: 2 van 7
Eis Z5 Eigendoms- en bestuurssituatie Gegadigde dient een beschrijving van de eigendoms- en bestuurssituatie van zijn onderneming bij te voegen. Antwoord (max. 1 A4) Eis Z6 Eigen verklaring Gegadigde verklaart zich niet te bevinden in één of meerdere situaties als bedoeld in de onderdelen 2 en 3 van de Eigen Verklaring voor aanbestedingsprocedures van aanbestedende diensten (verplichte en aangevinkte facultatieve uitsluitingsgronden) als bedoeld in art. 2.84 Aanbestedingswet. Gegadigde gaat ermee akkoord dat Gemeente zich het recht voorbehoudt om in een later stadium alsnog te verzoeken de officiële bewijsstukken als genoemd onder punt 2 en 3 van de Toelichting Eigen verklaring voor aanbestedingsprocedures voor aanbestedende diensten te overleggen. Indien de bewijsstukken niet overeenkomen met hetgeen in dezen wordt verklaard, wordt Gegadigde uitgesloten voor de gunning, zonder enig recht op vergoeding van welke kosten dan ook. Gegadigde staat borg voor de juistheid en volledigheid van alle gevraagde en geleverde informatie. Ondergetekende verklaart bovenstaande Eis Z7 Voldoende verzekerd Gegadigde verklaart zich uiterlijk op het moment van gunning voldoende verzekerd om een opdracht van deze aard en omvang uit te voeren. Dit betekent dat hij zich uiterlijk op het moment van gunning op een naar verkeersnormen passende en gebruikelijke wijze zal hebben verzekerd. Eis Z8 Bevoegdheid de beroepsactiviteit uit te oefenen Gegadigde dient volgens de voorschriften van de lidstaat waarin hij is gevestigd, in het beroeps- of handelsregister te zijn ingeschreven, of een verklaring of attest te verstrekken als bedoeld in artikel 2.98 lid 1 Aanbestedingswet. Ten bewijze hiervan dient Gegadigde een dergelijk(e) inschrijvingsbewijs, verklaring of attest te verstrekken; dit dient recent en actueel te zijn in de zin dat het niet ouder dan zes (6) maanden is en de actuele situatie weergeeft v.w.b. de vermelde gegevens (zoals de namen van bevoegde personen, de inhoud van hun bevoegdheid en het geplaatste en gestorte kapitaal). Paraaf: Pagina: 3 van 7
Ter beantwoording van de onderhavige eis verstrek ik, <handelsnaam Gegadigde>, op de hierna ingevoegde pagina s de volgende bewijzen 1 : - - Einde onderdeel A Ga o.b.v. het antwoord op onderstaande vraag door met onderdeel B of onderdeel C Vraag Maakt Gegadigde deel uit van een concern én maakt Gegadigde voor onderhavige aanbesteding gebruik van financiële middelen van de holding of het moederbedrijf ex artikel 2:403 BW (waaronder het gebruik van een geconsolideerde jaarrekening, zoals t.b.v. het aantonen van de omzet, en waaronder het gebruik van een zogeheten 403-verklaring als Gegadigde wel een eigen jaarrekening opstelt maar niet openbaar maakt) en/of niet-financiële middelen (waaronder technisch/inhoudelijke middelen zoals producten, diensten en/of expertise) van één of meer andere rechtspersonen binnen het concern? 2 Keuze (kruis aan) Situatie Invulinstructie JA, Gegadigde maakt deel uit van een concern en maakt gebruik van niet-financiële middelen van één of meer rechtspersonen binnen het concern, niet zijnde de holding of het moederbedrijf ex artikel 2:403 BW. In dit geval kunt u géén gebruik maken van onderhavig formulier maar dient u invulsjabloon deel 1b (Hoofdaannemer) in te vullen, waarbij u iedere rechtspersoon die niet-financiële middelen verstrekt als Onderaannemer opvoert. 3 JA, Gegadigde maakt deel uit van een concern en maakt alleen 4 gebruik van financiële middelen van Ga hieronder verder met onderdeel B. de holding of het moederbedrijf ex artikel 2:403 BW. NEE, Gegadigde maakt geen deel uit van een concern of maakt geen gebruik van financiële en/of nietfinanciële middelen binnen het concern. Sla onderdeel B over en ga verder met onderdeel C 1 Gelieve deze tekst aan te vullen en waar nodig aan te passen. 2 Indien Gegadigde 1) gebruik maakt van financiële middelen die niet afkomstig zijn van de holding of het moederbedrijf ex artikel 2:403 BW maar van een of meer andere rechtspersonen binnen het concern of 2) gebruik maakt van niet-financiële middelen die afkomstig zijn van de holding of het moederbedrijf ex artikel 2:403 BW, dan dient Gegadigde contact op te nemen met Gemeente op de wijze zoals beschreven in de Selectieleidraad. 3 Indien u óók gebruik maakt van financiële middelen van de holding of het moederbedrijf ex artikel 2:403 BW, kunt u zulks in het betreffende formulier aangeven. 4 D.w.z. dat Gegadigde niet óók gebruik maakt van niet-financiële middelen van een of meer rechtspersonen binnen het concern (de situatie zoals hierboven genoemd). Paraaf: Pagina: 4 van 7
3 Onderdeel B: eisen aan de Gegadigde die deel uitmaakt van een concern en financiële middelen gebruikt binnen het concern Eis Z9 Eigendoms- en bestuurssituatie concern Gegadigde dient een beschrijving van de eigendoms- en bestuurssituatie van het concern bij te voegen, incl. overzicht / schema met de relaties tussen de rechtspersonen binnen het concern. Antwoord (max. 1 A4) Eis Z10 Eigen verklaring middelenverstrekkende rechtspersoon De rechtspersoon binnen het concern - welke aan Gegadigde financiële middelen verstrekt - verklaart zich niet te bevinden in één of meerdere situaties als bedoeld in de onderdelen 2 en 3 van de Eigen Verklaring voor aanbestedingsprocedures van aanbestedende diensten (verplichte en aangevinkte facultatieve uitsluitingsgronden) als bedoeld in art. 2.84 Aanbestedingswet. De onderneming gaat ermee akkoord dat Gemeente zich het recht voorbehoudt om in een later stadium alsnog te verzoeken de officiële bewijsstukken als genoemd onder punt 2 en 3 van de Toelichting Eigen verklaring voor aanbestedingsprocedures voor aanbestedende diensten te overleggen. Indien de bewijsstukken niet overeenkomen met hetgeen in dezen wordt verklaard, wordt de onderneming uitgesloten voor de gunning, zonder enig recht op vergoeding van welke kosten dan ook. De onderneming staat borg voor de juistheid en volledigheid van alle gevraagde en geleverde informatie. De onderneming gaat akkoord met alle procedures en voorwaarden zoals opgenomen in de Selectieleidraad. Ondergetekende verklaart bovenstaande Eis Z11 (Financiële) aansprakelijkheid holding of moederbedrijf De rechtspersoon binnen het concern- welke aan Gegadigde financiële middelen verstrekt - d.w.z. de holding of het moederbedrijf ex artikel 2:403 BW, garandeert de financiële nakoming en stelt zich aansprakelijk voor de verplichtingen, aangegaan door Gegadigde. Ten bewijze hiervan dient de betreffende rechtspersoon onderstaande verklaring in te vullen. Paraaf: Pagina: 5 van 7
Eis Z12 Gebruik van financiële middelen binnen een concern De rechtspersoon binnen het concern - welke aan Gegadigde financiële middelen verstrekt - verklaart dat hij deze middelen ter beschikking zal stellen en dat Gegadigde daar feitelijk over zal kunnen beschikken. Ten bewijze hiervan dient de betreffende rechtspersoon onderstaande middelenverklaring in te vullen. Ondergetekende, <naam en functie van ondertekeningsbevoegde van financiële middelenverstrekkende rechtspersoon>, verklaart hierbij dat <handelsnaam Gegadigde> in het kader van de onderhavige aanbestedingsprocedure en de daaruit voortvloeiende Opdracht, over de volgende middelen van <handelsnaam financiële middelenverstrekkende rechtspersoon> kan beschikken: Beschrijving financiële middelen (waaronder het gebruik van een geconsolideerde jaarrekening of een zgn. 403-verklaring) Eis Z13 Bevoegdheid de beroepsactiviteit uit te oefenen De rechtspersoon binnen het concern - welke aan Gegadigde financiële middelen verstrekt - dient volgens de voorschriften van de lidstaat waarin hij is gevestigd, in het beroeps- of handelsregister te zijn ingeschreven, of een verklaring of attest te verstrekken als bedoeld in artikel 2.98 lid 1 Aanbestedingswet. Ten bewijze hiervan dient de betreffende rechtspersoon een dergelijk(e) inschrijvingsbewijs, verklaring of attest te verstrekken; dit dient recent en actueel te zijn in de zin dat het niet ouder dan zes (6) maanden is en de actuele situatie weergeeft v.w.b. de vermelde gegevens (zoals namen van bevoegde personen, de inhoud van hun bevoegdheid en het geplaatste en gestorte kapitaal). Ter beantwoording van onderhavige eis verstrek ik, <handelsnaam middelenverstrekkende rechtspersoon>, op de hierna ingevoegde pagina s de volgende bewijzen 5 : - - 4 Onderdeel C: afronding Einde onderdeel B Ga verder met onderdeel C Eis Z14 Tekenbevoegdheid functionaris(sen) Het invulsjabloon en alle gevraagde verklaringen dienen te worden ondertekend door een functionaris die bevoegd is om namens de desbetreffende onderneming op te treden. Hiervoor dient zijn/haar naam als ondertekeningsbevoegde voor te komen op een recent en actueel inschrijvingsbewijs, verklaring of attest als bedoeld in Eis Z8 of Eis Z13. Indien een ondertekenaar niet voorkomt op een dergelijk bewijs, dient de ondertekenaar zijn/haar bevoegdheid te ontlenen aan een volmacht welke on- 5 Gelieve deze tekst aan te vullen en waar nodig aan te passen. Paraaf: Pagina: 6 van 7
dertekend is door een functionaris wiens naam wel voorkomt op een dergelijk bewijs. NB: Het afleggen van valse verklaringen leidt tot uitsluiting van de aanbestedingsprocedure. Keuze (kruis aan) Situatie De tekenbevoegdheid van alle functionarissen van Gegadigde blijkt uit de bewijzen die bij Eis Z8 zijn aangeleverd; de tekenbevoegdheid van alle functionarissen van rechtspersonen binnen het concern blijkt uit de bewijzen die bij Eis Z13 zijn aangeleverd. De tekenbevoegdheid van alle functionarissen blijkt niet uit de bewijzen die bij Eis Z8 of Eis Z13 zijn aangeleverd en dus zijn één of meer volmachten bijgevoegd. Hiertoe zijn op de hierna ingevoegde pagina s de volgende volmachten / bewijzen verstrekt 6 : - - Eis Z15 Ondertekening Gegadigde verklaart het invulsjabloon volledig en naar waarheid te hebben ingevuld / laten invullen. Dit invulsjabloon dient te worden ondertekend door dezelfde persoon die de Eigen Verklaring (bijlage 4.1 van het hoofddocument Selectieleidraad Europese aanbesteding DRV-FMS-2015) heeft ondertekend. Paraaf ondertekeningsbevoegde Einde onderdeel C U bent nu klaar met invullen van dit deel van het invulsjabloon. Druk dit deel van het invulsjabloon af, zet handtekening en paraaf in bovenstaande tabel, alsmede een paraaf onderaan elke pagina van dit deel van het invulsjabloon. Ga verder met invulsjabloon deel 2 (bijlage 4.2.3 van het hoofddocument Selectieleidraad Europese aanbesteding DRV-FMS-2015 ) 6 Gelieve deze tekst aan te vullen en waar nodig aan te passen. Paraaf: Pagina: 7 van 7