Artikel Moleculaire typeringstechniek in de bron- contactopsporing: 9 ethische vrag om de besluitvorming te structurer B. Rump, C. Cornelis, F. Woonink, M. Verweij, J. van Steberg In dit onderzoek wordt e serie van 9 vrag gepresteerd die gebruikt kunn word om de besluitvorming rondom het gebruik van moleculaire typeringstechniek voor de bron- contactopsporing te structurer. De vrag zelf leid niet tot e keuze, maar moet word gezi als e instrumt dat het besluitvormingsproces structureert. De set vrag is bedoeld voor professionals werkzaam bij GGD, RIVM of medisch microbiologisch laboratoria. Moleculair typeringsonderzoek is e verzamelnaam voor laboratoriumtechniek die biologische pathog zeer gedetailleerd getisch typer. Typeringsonderzoek kan word gebruikt om epidemiologische verband zichtbaar te mak. De techniek wordt met succes in landelijke surveillance gebruikt om trds verschuiving in typ van verwekkers aan te ton (1). Bij moleculaire typering word de sequtievolgordes van g van pathog met elkaar vergelek. Hiermee word onderlinge getische verwantschapp vastgesteld (2). Door de gegevs van deze laboratoriumtechniek te combiner met door de GGD verkreg epidemiologische gegevs (uit anamnese vraglijst), kom mogelijke bronn transmissieroutes in beeld. De techniek maakt het hiermee mogelijk om met veel meer zekerheid dan voorhe de bron van e uitbraak aan te wijz dan wel uit te sluit (3). Tegwoordig is de techniek zo verfijnd snel dat ze bijna direct na overdracht van de verwekker (real time) e relatie tuss bron contact kan aanton of juist weerlegg (2). Dit maakt typeringsonderzoek ook geschikt voor bron- contactopsporing door e Gemetelijke Gezondheidsdist (GGD). De GGD verricht bron- contactonderzoek rondom besmettelijke ziekt in het kader van de Wet publieke gezondheid (Wpg). In deze wet ligg de tak verantwoordelijkhed van e gemete vastgelegd als het gaat om het bescherm van de volksgezondheid. De Wpg stelt dat e gemete zo nodig bron contactonderzoek laat verricht. De wet geeft de gemet hiertoe echter ge extra bevoegdhed. Ook over de evtueel hieraan verbond tak verantwoordelijkhed van de burger doet deze wet ge uitspraak. Anders gezegd: medewerking van burgers aan e bron- contactonderzoek is in principe vrijwillig. De inzet van moleculaire typering als instrumt voor bron- contactopsporing verlegt nu de grz van deze vrijwillige medewerking. Waar voorhe e conclusie over vermede bron of contact gebaseerd werd op vrijwillig door de burger gegev informatie zoals e vrijwillig ingevulde vraglijst, maakt de aanvullde laboratoriumtechniek het nu (bijna) mogelijk om zonder anamnese of vraglijst overdracht tuss burgers hun omgeving aannemelijk te mak. Vanzelfsprekd is lichaamsmateriaal van betrokk nodig om de infectie vast te stell vervolgs e gevond micro-organisme moleculair te typer. Maar dat lichaamsmateriaal is veelal afgom door e huisarts voordat er zekerheid was over infectie. Op het momt dat de GGD naderhand op eig initiatief het gevond pathoge verder laat typer vergelijkt met andere pathog, kan ze relatief precieze informatie over relaties, verband overdracht verkrijg zonder dat betrokk van die opsporing op de hoogte zijn. Die informatie bevat aanwijzing over gedrag van individu, onderlinge verband, over de mogelijkheid dat zij elkaar besmet hebb. Dit kan vervolgs voor betrokk belastde vrag oproep over verantwoordelijkheid of zelfs aansprakelijkheid. De ethische vrag die met moleculaire typering in beeld kom zijn niet nieuw voor de infectieziektebestrijding, maar moleculaire typering maakt beantwoording urgt. E goede afweging om moleculaire typering van verwekkers in e specifieke situatie in de uitbraakbestrijding wel of niet in te zett, onder welke voorwaarde, is dan ook belangrijk. Dit onderzoek heeft als doel de complexe ethische discussie over het gebruik van typeringstechniek in de infectieziektebestrijding te verhelder. Doel is niet om tot e uniforme afweging te kom, maar om zo duidelijk mogelijk aan te gev welke overweging e rol spel bij de keuze om moleculair typeringstechniek wel of juist niet te gebruik in e concrete situatie. 108 Nummer 4 Jaargang 25 2014
Methode Ctrale vraag: Moet we moleculaire typering gebruik in de bron- contact opsporing? In dit onderzoek werd de ctrale vraag in 3 stapp beantwoord (figuur 1): Stap 1 was e theoretische beschouwing, hier werd gezocht naar de dominerde ethische thema s. Hiervoor is in het databestand van de GGD Regio Utrecht gezocht naar casuïstiek waarbij het gebruik van typeringstechniek leidde tot ethische vrag. Twee cases die het probleem het beste uitezett zijn door twee auteurs (BR FW) uitgewerkt tot e artikel gepubliceerd in het peer reviewed tijdschrift Public Health Ethics. (4) In samwerking met het tijdschrift zijn de cases voorgelegd aan 3 (internationale) experts die hun visie op de casuïstiek hebb opgeschrev vanuit e ethisch, juridisch praktisch perspectief. (5,6,7) Deze commtar zijn gecombineerd met beschikbare literatuur door 2 auteurs (BR CC) geanalyseerd op dominerde ethische thema s. Stap 2 was e praktische beschouwing. In stap 2 zijn de dominerde ethische thema s uit 3 groepsdiscussies voorgelegd aan de regionaal arts-consult infectieziektebestrijding (RACer) (n=7 ), de landelijke vertegwoordigers van verpleegkundig werkzaam in de infectieziektebestrijding (Lovi) (n=11) de regionaal consult medische microbiologie (COMer) (n=6 ). In de groepsdiscussie werd steeds toegewerkt naar conssus. De groepsdiscussies werd door 2 auteurs (BR CC) geleid er werd e verslag gemaakt dat ter goedkeuring voorgelegd werd aan de deelnemers. In de derde, afrondde stap werd de theorie de overweging uit de groepsdiscussies in e serie concrete vrag omgezet. De vrag moet help om de besluitvorming van de professional rondom het gebruik van moleculaire typeringstechniek te structurer. Resultat Zie de tekst in kader voor de beschrijving van de casuïstiek die gebruikt is als uitgangspunt voor deze vraagstelling. In het debat over het gebruik van moleculaire typeringstechniek voor de bron- contactopsporing dominer 7 thema s, te wet: Morele verantwoordelijkheid voor het verspreid van e infectieziekte Eigaarschap van pathog Informed const Stap 1: theoretische beschouwing (Welke ethische thema s dominer het debat?) Analyse database van GGD RU op casuïstiek die het probleem goed illustrer (casus 1+2) Drie Internationale experts gev hun visie op de GGD RU casuïstiek Aanvullde literatuur Stap 2: praktische beschouwing (Hoe kijk de professionals in het veld aan teg de problematiek?) Groepsdiscussie met Regionaal Arts Consult Infectieziektebestrijding, landelijke vertegwoordigers van verpleegkundig werkzaam in de infectieziektebestrijding regionaal Consult Medische Microbiologie Resultaat: 9 ethische vrag om het keuzeproces te structurer Figuur 1 Schematische weergave van de gevolgde methode Stap 3: Samvoeging (Hoe kan de praktijk dit gebruik?) In stap 3 word de theoretische praktische beschouwing door de auteurs samgevoegd Dit levert 9 vrag op die gebruikt kunn word bij de besluitvorming rondom het gebruik van moleculaire typeringstechniek in de bron- contact opsporing Teruggev van onderzoeksresultat aan de maatschappij (return of results) Juridisch kader Rechtvaardiging van overheidsingrijp Omgaan met (wetschappelijke) onzekerheid die gerelateerd is aan het gebruik van de techniek De eerste 5 thema s zijn gebaseerd op analyse van de literatuur. (8) Thema 6 7 werd toegevoegd na de groepsdiscussies. In deze discussies domineerde de vraag wanneer overheidsingrijp gerechtvaardigd is. Ook de vraag hoe om te gaan met het gegev dat bron- contactinformatie in e later stadium kan word ingezet als bewijsmateriaal in e rechtszaak kwam naar vor. Daarnaast domineerde het gegev dat conclusies e zeker mate van onzekerheid in zich drag. Het thema Eigaarschap van pathog speelde in de discussies ge rol. Analyse van discussieresultat literatuur leidde vervolgs tot de formulering van 9 concrete vrag. De vrag di om het besluitvormingsproces van de professional te structurer (zie figuur 2): Is er sprake van e evidt gevaar voor de volksgezondheid? Is er e redelijke verwachting dat het gebruik van de techniek gaat help bij het wegnem van de bron of zal help bij de keuze om e intervtie zoals e vaccinatiecampagne op te start? Beschrijving van de casuïstiek die in samwerking met het tijdschrift Public Health Ethics is voorgelegd aan de internationale experts. Casus 1: In e uitbraak van hepatitis A op e scholgemeschap werd gegevs over de getische kmerk van de circulerde virusstam gecombineerd met epidemiologische gegevs om de bron van de uitbraak te achterhal. Het circulerde hepatitis A-virus was te herleid naar e leerling, die het virus op had gelop tijd e familiebezoek in Marokko. De leerling had zich voorafgaand aan de reis niet lat vacciner teg hepatitis A. Dit gegev leidde tot de volgde vrag: Heeft de leerling iets verzuimd te do? Kunn de bestrijdingskost op hem verhaald word? Casus 2: E patiënte overlijdt aan e fulminant verlopde infectie met e groep A Streptokok (GAS). Voorafgaand aan haar overlijd heeft zij opgepast op haar kleinkinder, die beid al e poosje e keelinfectie hadd. Het is bekd dat veel ms e GAS-bacterie bij zich kunn drag. Soms veroorzaakt de bacterie ge klacht, soms alle keelklacht soms e acute ernstige infectie. Dit lijkt sam te hang met bacteriële eigschapp van e specifieke GAS-stam getische kmerk van de gastheer. Om deze red beslot GGD arts, microbioloog RIVM de kleinkinder te onderzoek op dragerschap van GAS in de keel. Duidelijk werd dat de kinder beide e GAS bij zich droeg dat deze inderdaad van het gelijke type als de GAS van oma was. De informatie werd met de familie gedeeld maar dit bleek zeer belastd voor h te zijn. Zou je kunn zegg dat oma de bacteriële GAS-infectie die haar het lev heeft gekost gekreg had van haar kleinkinder? (4) 2014 Jaargang 25 Nummer 4 109
Staat de inzet van middel tijd in verhouding tot de evtuele gezondheidswinst die wordt behaald? Zou het bron- contactonderzoek slag als wordt gekoz om de techniek niet of alle anoniem te gebruik? Hebb betrokk e verantwoordelijkheid in het voorkom van (transmissie van) van infectie? Zou knis over de transmissieroute voor sommige betrokk belastd, nadelig of privacygevoelig kunn zijn? Is de er sprake van e materiële puntbron, die gemakkelijk uit te schakel is? Zijn alle betrokk zich bewust van het feit dat niet op voorhand is te voorspell of de techniek antwoord gereert dat de antwoord die de techniek gereert e bepaalde mate van onzekerheid in zich drag? Zijn er op voorhand goede afsprak te mak over het al dan niet del van de informatie die de techniek evtueel blootlegt? Ge van de vrag is doorslaggevd in de besluitvorming. E positief antwoord op vraag 1 2 werd in de groepsdiscussies echter wel gezi als e noodzakelijke voorwaarde voor gebruik van moleculaire typering door de GGD. Vraag 1 2 represter het thema Rechtvaardiging van overheidsingrijp. In de discussies werd geconcludeerd dat het verzamel van wetschappelijke knis alle, hoe verleidelijk ook, niet voldode is om zonder toestemming van patiënt e onderzoek te start. Ook e positief antwoord op vraag 3 4 werd boemd als e belangrijke voorwaarde voor het keuzeproces. De vrag represter de proportionaliteit subsidiariteit zijn niet voorbehoud aan moleculaire typeringstechniek alle, maar spel in alle casuïstiek in de infectieziektebestrijding e rol. (8) Uit de discussies komt naar vor dat voor professionals hierbij vooral de primaire vraag of ingrijp gerechtvaardigd is, ctraal staat. Als het verdedigbaar is om in te grijp dan is het alle maar logisch om hiervoor de optimale strategie te kiez, zo redeert de professional. Echter, als het doel op e minder ingrijpde manier kan word bereikt, dan heeft dat wel de voorkeur. De Wpg zou leidd moet zijn, dan vooral als m zich kan beroep op het schadebeginsel. Het schadebeginsel houdt in dat de overheid ms mag dwing om schade aan ander te voorkom. (9) Deze vrag word uitgebreid behandeld in e rect versch proefschrift. (9) Vraag 5 6 belicht het thema Morele verantwoordelijkheid voor het verspreid van e infectieziekte. E positief antwoord op deze vrag is ge doorslaggevde rechtvaardiging om de techniek te gebruik, maar e negatief antwoord zou red moet zijn om terughoudd te zijn. De 2 vrag referer aan het gegev dat het aanton van verband tuss pathog onvermijdelijk ook iets zegt over de verband (relaties) tuss de ms die de pathog bij zich drag. Wetschappelijke vrag over wie de oorzaak is van e uitbraak wie wie precies heeft besmet zijn nauw verbond met de ethische vraag in hoeverre ms moreel verantwoordelijk zijn voor het verspreid van e infectie. (7) Millar stelt dat typeringstechniek weliswaar kunn help met het in beeld brg van infectieroutes, maar dat er meer nodig is om iemand moreel verantwoordelijk te houd voor het verspreid van e infectie. Hiervoor moet op zijn minst zekerheid bestaan over de rol van het individu in de overdracht van de infectie. Daarnaast moet verzekerd zijn dat hij voldode wist, begreep toegerust was om het risico van overdracht te vermijd. Samlev is, zo stelt Millar, nu e maal niet zonder risico. (5) In de groepsdiscussie kwam naar vor dat het maar de vraag is of we geïnteresseerd zoud moet zijn wie nu moreel verantwoordelijk is voor besmetting. Belangrijker is het dat ms zichzelf kunn bescherm. Daarnaast lijkt de morele verantwoordelijkheid sam te hang met iemands rol in de maatschappij, voor e e kok of verpleegkundige lijkt e andere (strgere) norm te geld dan voor e gewone burger. Het belang van collectieve bescherming is ook red om meer 1. Is er sprake van e evidt gevaar voor de volksgezondheid? 2. Is er e redelijke verwachting dat het gebruik van de techniek gaat help bij het wegnem van de bron of de keuze om e intervtie zoals e vaccinatiecampagne op te start? 3. Staat de inzet van middel tijd in verhouding tot de evtuele gezondheidswinst die wordt behaald? 4. Zou het bron contactonderzoek niet slag als wordt gekoz om de techniek niet of kel anoniem te gebruik? 5. Hebb betrokk e verantwoordelijkheid in het voorkom van (transmissie van) van infectie? 6. Zou knis over de transmissieroute voor sommige betrokk belastd, nadelig of privacygevoelig kunn zijn? 7. Is er sprake van e materiële puntbron? 8. Zijn alle betrokk zich bewust van het feit dat niet op voorhand is te voorspell of de techniek antwoord gereert dat de antwoord die de techniek gereert e bepaalde mate van onzekerheid in zich drag? 9. Zijn er op voorhand goede afsprak te mak over het al dan niet del van de informatie die de techniek evtueel blootlegt? Figuur 2 Neg vrag om het keuzeproces te structurer Moleculaire typeringstechniek in de bron- contactopsporing: 9 ethische vrag om het keuzeproces te structurer Onderliggd thema Rechtvaardiging van overheidsingrijp Teruggev van onderzoeksresultat aan de maatschappij (return of results) Informed const Onderliggd thema Moreel verantwoordelijk voor het verspreid van e infectieziekte Juridisch kader Onderliggd thema Omgaan met (wetschappelijke) onzekerheid die gerelateerd is aan het gebruik van de techniek Informed const 110 Nummer 4 Jaargang 25 2014
gewicht te gev aan verantwoordelijkheid van overhed, bedrijv andere institut bijvoorbeeld in het kader van productveiligheid. Onderzoek naar voedsel of e koeltor als bron van e uitbraak gaf m e zwaarder wegd publiek belang e ondergeschikt individueel belang. Vraag 7 ( Is er sprake van e stoffelijke puntbron?) belicht deze overweging, e positief antwoord op deze vraag draagt bij aan rechtvaardiging van het gebruik van de techniek (8). Het juridische kader is in alle 3 discussies uitgebreid besprok. Ook de literatuur laat aan de hand van e aantal indrukwekkde schadeclaims zi dat typering e krachtig instrumt kan zijn in e rechtszaak. Niet alle in Amerika, waar schadeclaims gebruikelijk zijn, maar ook in Canada of Nederland zijn voorbeeld te gev van typering als onderdeel van e juridisch betoog. (5,6,7) Ook afzonderlijke person zoud verwikkeld kunn rak in dergelijke juridische procedures. (6) T tijde van e uitbraak hebb professionals in de publieke gezondheid namelijk juridische bevoegdhed die voorbij gaan aan het informed const. En alhoewel de wetgeving van de meeste land afzonderlijke person ook weer in bescherming neemt teg deze bevoegdheid, kan dit juridische gelijk pas achteraf word bevocht. E juridisch proces duurt lang, is kostbaar niet zeld betekisloos, omdat de schade reeds is toegebracht (6). Dit juridische thema ligt onder andere t grondslag aan vraag 3 4. In alle groepsdiscussies komt naar vor dat het beslissingsproces omgev is met onzekerheid: voor casuïstiek waarbij moleculaire typering wordt ingezet geldt dat pas achteraf zichtbaar wordt of het zinvol was. Daarnaast geeft de techniek weliswaar meer zekerheid dan voorhe, maar ook moleculaire typering draagt nog steeds e bepaalde mate van onzekerheid in zich. Dit gegev heeft grote gevolg voor de vormgeving van evtuele toestemming. Hoe ga je om met het gegev dat de consequties van het type informatie dat beschikbaar komt, niet op voorhand is te overzi? Wie heeft er voordeel bij de informatie wie nadeel? In de discussies werd gesteld dat alle betrokk bewust moet zijn van het feit dat niet op voorhand is te voorspell of de techniek antwoord gereert, welke antwoord dit zijn dat zij e bepaalde mate van onzekerheid in zich drag. Het is wselijk om vooraf duidelijk te zijn over wat het bron- contactonderzoek aan informatie oplevert met wie deze informatie zal word gedeeld. Deze overweging represter het thema Informed const lag t grondslag aan vraag 8 9. Tot slot blek de ming verdeeld over de vraag in hoeverre voortvardheid of juist terughouddheid gewst is rondom het gebruik van typeringstechniek in de bron- contactopsporing. Fanoy De Neeling pleit voor e algeme terughoudd beleid (7). In de antwoord op vrag die relevant zijn voor de uitbraakbestrijding zitt onvermijdelijk verwijzing naar de schuldvraag de hiermee verband houdde financiële, juridische emotionele belang. Als ms merk dat lichaamsmateriaal zoals bloed feces, afgestaan voor diagnostiek het beantwoord van e individuele medische zorgvraag, in e later stadium ook kan word gebruikt voor beantwoording van e schuldvraag, dan zull zij in de toekomst wellicht minder snel meewerk aan e bron- of contactonderzoek of e barrière opwerp voor het gebruik van het bodigde materiaal.(7) De terughouddheid van Fanoy De Neeling werd in de groepsdiscussie niet altijd gedeeld. M deelde de ming dat bron- contactopsporing staat of valt bij de bereidheid van de burger om mee te werk dat onjuist inzett van de techniek kan leid tot verlies van dit draagvlak. Maar, in de discussies was de conssus dat de primaire vraag (of het uitvoer van de bron- contactopsporing gerechtvaardigd is) leidd moet zijn: als het verdedigbaar is om in te grijp, dan is het logisch om hiervoor de optimale strategie te kiez. Bronopsporing door middel van typering zou daar evgoed toe kunn behor. Vraag 5 (Zou het bron- contactonderzoek slag als wordt gekoz om de techniek niet of alle anoniem te gebruik?) represteert dit debat. Discussie Op basis van dit onderzoek werd 9 vrag geformuleerd die gebruikt kunn word om de besluitvorming rondom het gebruik van moleculaire typeringstechniek in de bron- contactopsporing te structurer. De vrag zijn bedoeld voor professionals werkzaam bij GGD, RIVM of medisch microbiologisch laboratoria. De vrag zijn op e praktische manier tot stand gekom, e normatief standpunt wordt vermed. Aangezi ge specifieke ethiek literatuur voorhand was die als vertrekpunt gebruikt kon word voor de invtarisatie van ethische thema s, zijn in samwerking met het tijdschrift Public Health Ethics 2 cases voorgelegd aan kele (internationale) experts. Uit hun commtar zijn thema s geformuleerd die vervolgs zijn uitgewerkt t behoeve van discussies met (Nederlandse) professionals uit de infectieziektebestrijding. De thema s zijn dus gebaseerd op e beperkte hoeveelheid literatuur. Verder richt dit onderzoek zich op professionals uit het veld. Hiermee zijn niet alle belanghebbd vertegwoordigd, zo ontbreekt bijvoorbeeld het perspectief van de burger. Opvallde bijkomstigheid van de gekoz methode is dat de exercitie deels e intervtie is. Met het ger van literatuur discussies onder betrokk is e breder debat over het onderwerp ontstaan. In dit onderzoek blijv belangrijke fundamtele vrag onbeantwoord. Dit zijn deels vrag van procedurele aard: hoe kom je tot e goede afweging? wie betrek je daarbij? deels van inhoudelijke aard: wat is proportioneel? Hoe groot moet e risico zijn om in te grijp, of anders gezegd, hoe klein mag e risico zijn om niet in te grijp? De hier gevolgde aanpak bleek niet geschikt voor het beantwoord van deze vrag. Nu de verwachting is dat moleculaire typering in de toekomst steeds toegankelijker zal word in de praktijk van e GGD, is nader onderzoek naar deze fundamtele ethische vrag echter wel belangrijk. We dk met de hier goemde 9 vrag e handreiking te bied aan professionals in de infectieziektebestrijding die zichzelf voor de keuze gesteld zi moleculaire typeringstechniek wel of niet te gebruik in de bron- contactopsporing. 2014 Jaargang 25 Nummer 4 111
Dit onderzoek werd gefinancierd door het RIVM/Ctrum Infectieziektebestrijding vanuit het programmabudget voor regionale ondersteuning. Wij will alle professionals dank die meegewerkt hebb aan de totstandkoming van dit project. De discussies blek iedere keer zeer levdig inspirerd. Hoewel de adviez per persoon per groep verschild, leverd de discussies uiteindelijk weloverwog inzicht op die zeer bruikbaar blek voor de dagelijkse praktijk. Auteurs B. Rump 1, C. Cornelis 2, F. Woonink 1, M. Verweij 3, J. van Steberg 4 1. GGD regio Utrecht 2. Ethiek Instituut Utrecht 3. Universiteit Waging 4. Ctrum Infectieziektebestrijding, RIVM Correspondtie BRump@ggdru.nl Literatuur 1. Struels MJ, Brisse S. From molecular to gomic epidemiology: transforming surveillance and control of infectious diseases. Euro Surveill. 2013;18(4):pii=20386. Available online: http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=20386 2, Van Belkum A. Molecular typing of micro-organisms: at the ctre of diagnostics, gomics and pathogesis of infectious diseases? J Med Microbiol. 2002;51(1):7-10. 3. Palm D, Johansson K, Ozin A, Friedrich AW, Grundmann H, Larsson JT, et al. Molecular epidemiology of human pathogs: how to translate breakthroughs into public health practice. Stockholm, November 2011. Euro Surveill. 2012;17(2):pii=20054. Available from: http://www. eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=20054 4. Rump B, Woonink F. Ethical questions concerning the use of molecular typing techniques in the control of infectious diseases. Public Health Ethics. 2012;5(3):311-3. 5. Millar M. Moral permissibility and responsibility for infection. Public Health Ethics. 2012;5(3):314-7. 6. Bubela T, Yanow S. Molecular typing technology: a legal perspective. Public Health Ethics. 2012;5(3):317-20. 7. Fanoy E, De Neeling A. Molecular typing: use with care. Public Health Ethics. 2012;5(3):313-4. 8. Rump B, Cornelis C, Woonink F, Verweij M. The need for ethical reflection on the use of molecular microbial characterisation in outbreak managemt. Euro Surveill. 2013;18(4):pii=20384. Available online: http://www.eurosurveillance.org/viewarticle. aspx?articleid=20384 9. A. Krom, Not to be sneezed at. On the possibility of justifying infectious disease control by appealing to a mid-level harm principle. Publications of the departmt of philosophy and religious studies, Utrecht University 2014, ISBN 978-94-6203-503-4 112 Nummer 4 Jaargang 25 2014