PREVENTIE VAN KATHETER GERELATEERDE BLOEDSTROOMINFECTIES

PREVENTIE VAN KATHETER GERELATEERDE BLOEDSTROOMINFECTIES Inleiding K. Blot, S. Blot. Universiteit Gent. Centraal veneuze katheters (CVK) zijn alomtegenwoordig in de intensieve zorgen afdeling (IZ). Ze worden gebruikt voor essentiële zorgverstrekkingen zoals toediening van medicatie, vocht of bloed; hemodialyse; bloed afnames; of hemodynamische monitoring. Ongeveer de helft van de IZ patiënten heeft een CVK nodig [1] en soms krijgen patiënten meerdere centrale katheters. Helaas, het gebruik van deze katheters predisponeert voor het ontwikkelen van ernstige katheter-gerelateerde bloedstroominfecties (CLABSI) met een bijzonder klinisch en economisch impact. De resultaten van de 2009 Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II) studie toonde aan dat er een infectieprevalentie bestond van 51% bij 13796 volwassen IZ patiënten hadden; hierbij waren CLABSI verantwoordelijk voor 4.7% van alle infecties [2]. Bovendien, een recente systematische review heeft aangetoond dat van alle ziekenhuis-gerelateerde infectieziekten, CLABSI geassocieerd zijn met grootste aantal voorkombare ziekenhuiskosten en patiënten-mortaliteit [3]. CLABSI is geassocieerd met toegenomen patiënten morbiditeit, wat leidt tot een verlengd hospitalisatieduur met verhoogde ziekenhuiskosten [4]. Bloedstroominfecties kunnen leiden tot metastatische infectie (endocarditis, abcessen), ernstige sepsis en septische shock, en multipel orgaan falen. Schattingen van de geassocieerde toegenomen ziekenhuiskosten variëren tussen $6000 [5] en $29000 [6]. Een 2005 retrospectieve studie in een Belgisch universitair ziekenhuis toonde aan dat elk CLABSI leidde tot extra kosten rond de 13500 [4]. Studies rapporteren variërende sterftecijfers per CLABSI. De mortaliteitcijfers schommelen tussen 0 35% [7] en 4 20% [6]. Het huidig impact van CLABSI op sterftekans is tot nog toe onvolledig opgehelderd [8,9]. Er zijn vier manieren waarop een kathetertip gecontamineerd wordt [1]. 1. Huid micro-organismen migreren langs het extern lumen tot aan de kathetertip. 2. De katheter of katheter hub worden gecontamineerd door contact met handen, vocht, of toestellen. Vervolgens migreren de micro-organismen langsheen het intern lumen. 3. Een extern infectiefocus kan de kathetertip koloniseren door hematogene uitzaaiing. 4. Gecontamineerd infusievocht kan leiden tot CLABSI. Na kathetertip kolonisatie kunnen micro-organismen verder uitbreiden en een bloedstroominfectie veroorzaken. Routes 1 en 2 zijn de voornaamste methoden waarmee micro-organismen de kathetertip koloniseren en zijn de voornaamste focus van preventieve maatregelen ter preventie van CLABSI [9]. Kwaliteitsverbeterende interventies Desondanks de aanwezigheid van op evidentie-gebaseerde preventieve interventies, bestaat er een kwaliteitskloof tussen evidentie en de huidige praktijk [7]. Kwaliteitsverbeterende interventies verbeteren de kwaliteit van zorg door de implementatie van best practice te vergemakkelijken. Op deze manier verkleint de kwaliteitskloof en kan men het aantal infecties verlagen [10]. Er blijft

inderdaad ook ruimte voor verbetering: de resultaten van een literatuurstudie schat dat voor 65 70% van de CLABSI te voorkomen zijn door optimale implementatie van de huidige preventieve strategieën [3]. Als onderdeel van de 100.000 Lives campagne, werd het gebruik van centraal katheter bundels door de Institute of Healthcare Improvement (IHI) aangemoedigd ter preventie van katheter-gerelateerde bloedstroominfecties. Bundels werden gebruikt als een gestructureerde manier om de compliantie met preventieve maatregelen te verhogen. Guidelines ter preventie van CLABSI bieden een enorme waaier aan allerhande mogelijke preventieve interventies die kunnen geïntroduceerd worden, en bundels vergemakkelijken de implementatie van best practice door de aandacht te trekken op enkele bijzondere preventieve maatregelen. Elk bundel bestaat uit een klein lijstje met eenvoudige taken die, wanneer ze collectief geïmplementeerd worden, een positieve impact hebben op de CLABSI incidentie [11-13]. De IHI centraal katheter bundel betreft een lijstje van vijf op evidentie-gebaseerde preventieve maatregelen: aseptische hand hygiëne, maximale steriele barrières toepassen tijdens katheter insertie (masker, muts, steriele handschoenen, steriel veld, steriel schort), de huid met 2% chlorhexidine ontsmetten, de optimale kathetersite kiezen (voorkeur voor vena subclavia; vena femoralis vermijden), en dagelijks review van de katheterisatienood met onmiddellijke verwijdering van onnodige centraal veneuze katheters. De bundel kan gecombineerd met of gebruikt worden als checklist waarbij men alle items stap per stap nagaat om de compliantie verder te verhogen. Naast het aanmoedigen van het gebruik van bovengenoemde maatregelen, benadrukt de 2011 CDC guidelines ook het onderwijzen en trainen van gezondheidspersoneel, gebruik van gebundelde strategieën, en het documenteren en rapporteren van compliantie met de bundel items. De graad van compliantie, samen met de incidentie van katheter-gerelateerde bloedstroominfecties, is een maatstaaf van de zorgkwaliteit. Op deze manier kan men hiaten in zorgkwaliteit tijdig herkennen en het effect op de CLABSI incidentie meevolgen in de tijd. Het gebruik van antiseptische/antibiotischgeïmpregneerde katheters en chlorhexidine-geïmpregneerde spons verbandjes wordt aangeraden wanneer de infectie incidentie niet daalt ondanks goede compliantie met overige preventieve interventies. De guidelines concluderen dat om compliantie te verhogen, het navolgen van best practice maatregelen vergemakkelijkt moet worden, en dat kwaliteitsverbeterende interventies hier zich op moeten richten [9]. Kwaliteitsverbeterende interventies verschillen van preventieve interventies: ze verhogen de compliantie met de standard of care preventieve zorgmaatregelen die een IZ afdeling dagdagelijks hanteert (figuur 1). Klinisch impact van interventies Een recente systematische review en meta-analyse werd uitgevoerd om studies te identificeren die kwaliteitsverbeterende interventies invoeren ter preventie van CLABSI. Deze review rapporteerde en classificeerde de variërende interventies die geïntroduceerd werden in volwassen IZ afdelingen [14]. Het resultaat was een diverse lijst van verschillende interventies en strategieën die kunnen toegepast worden om CLABSI te voorkomen (tabel 1).

De gerapporteerde interventies richten zich op verschillende gebieden voor kwaliteitsverbetering. Bepaalde initiatieven werden actief geïmplementeerd om gedragsveranderingen te forceren. Voorbeelden hiervan zijn de bundel/checklist interventies, surveillance van compliantie met de preventieve maatregelen, en autorisatie/aanmoediging van de verpleegkundigen om de CVK insertie procedure te stoppen en herbeginnen wanneer de bundel items niet of incorrect worden uitgevoerd. Andere methoden beoogden het vergemakkelijken van het toepassen van de best practice maatregelen door het aanduiden van een team leider, gebruik van CVK karren of kits, of veranderingen in het ziekenhuis infrastructuur of organisatie. Andere, meer passieve interventies waren gefocust op kennistransmissie in de hoop dat dit zich zou vertalen als een verandering in de praktijk. Voorbeelden hiervan zijn onderwijs, training, en feedback van maandelijkse CLABSI rates en compliantie. Deze review voerde een meta-analyse uit van 41 voor-na en 6 interrupted time series studies die aantoonde dat het implementeren van een kwaliteitsverbeterende interventie kan leiden tot een daling van de CLABSI incidentie. De meta-regressie subgroep analyse van voor-na studies suggereerde dat het additief invoeren van een bundel of checklist interventie geassocieerd was met sterkere reducties van de infectie incidentie (odds ratio [OR] 0,34 vs. 0,45; P=0,03). De meta-analyse van interrupted time series studies demonstreerde een daling van de CLABSI incidentie 3 maanden post-interventie (OR 0,30; 0,10 0,88; P=0,03). Dit interventie effect werd niet als significant weerhouden over langere follow-up periodes. Deze bevinding zouden kunnen berusten op de aanwezigheid van de Hawthorne effect, een fenomeen waarbij er in studies een transiënte toename in compliantie wordt waargenomen doordat mensen weten dat ze bestudeerd worden. Dit nuanceert het belang van langdurige, continue promotie van preventieve zorgmaatregelen. Interventies die stapsgewijze worden geïntroduceerd zijn hiervoor bestemd, en er bestaat bovendien evidentie voor hun efficaciteit [15]. Maar zulke studies konden niet geïncludeerd worden in de interrupted time series meta-analyse omdat ze een ander studie design hanteren. Rol van implementatie strategieën Gezien de huidige evidentie die pleit voor de effectiviteit van kwaliteitsverbeterende interventies voor CLABSI preventie, de volgende vraag die zich stelt is hoe men deze initiatieven optimaal kan introduceren in IZ afdelingen. Het herkennen van de vereisten voor de succesvolle introductie van nieuwe initiatieven in variërende ziekenhuisinstellingen is noodzakelijk [16]. Er bestaan meerdere strategieën die kunnen toegepast worden om nieuwe kwaliteitsverbeterende interventies te introduceren zoals Root Cause Analysis, Perfecting Patient Care, Six Sigma, Comprehensive Unit- Based Safety Program, en de Plan-Do-Study-Act cyclus. Enkele studies hebben de rol en impact van deze strategieën bestudeerd voor de preventie van CLABSI in IZ afdelingen. Een studie had een actieve aanpak gehanteerd om CLABSI te elimineren met een root cause analysis team. Door continu hun CLABSI episoden te monitoren, probeerde Shannon et al. nieuwe

infecties te voorkomen met reactionaire preventieve interventies gericht op de oorzaak van de infectietoenames [17]. Deze aanpak werd ondersteund door het gebruik van een nieuw system: Perfecting Patient Care (PPC). De PPC hanteert vijf stappen voor kwaliteitsverbetering die aangepast en geïntroduceerd werden als vijf interventies: review van patiënten met centrale katheters, observatie van katheter insertie en onderhoud, investigatie van nieuwe infecties en het ontwikkelen van tegenmaatregelen, en continu onderwijs. Deze stappen werden ingevoerd over een periode van 90 dagen en hebben geleid, ondanks een toename in het gebruik van centraal katheters en aantal katheter dagen, tot een reductie in de CLABSI incidentie (10,5 naar 1,2 CLABSI per 1000 katheter dagen). In een studie die meerdere ziekenhuizen overkoepelde, rapporteerde 70% van de ondervraagde ziekenhuizen dat ze een procedure hadden voor root cause analysis [18]. Andere studies beschrijven gerelateerde methoden om kwaliteitsverbeterende interventies te implementeren. Een gebruikte de bedrijfsstrategie Six Sigma, een techniek die beoogt het verminderen van de variabiliteit of defecten in CLABSI preventiemaatregelen. De Six Sigma methodologie schrijft defecten (toenames in de CLABSI incidentie) toe aan vijf M s: moeder natuur, mankracht, metingen, materialen, en methoden. Deze factoren werden gedefinieerd als patiënten factoren, personeelsfactoren, kweek techniek, katheter factoren, en steriliteitstechnieken. Mogelijke defecten die konden leiden tot infecties, werden regelmatig besproken en ingedeeld per M factor bij team vergaderingen met de IZ directeur, verpleegkundigen, artsen, infectiecontrole staf, en personeel geleerd in Six Sigma methodologie. Ziekenhuispersoneel schreef de oorzaak van de infectietoenames toe aan verschillende factoren. Ziekenhuisepidemiologen waren van mening dat de oorzaak van infecties lag aan katheter voerdraad switches. Het chirurgisch IZ staf geloofde dat de patiënten en hun risicofactoren verantwoordelijk waren en pleitte voor het uitsluitend gebruik van antibiotica-gecoate katheters. Deze hypothesen werden niet verworpen, voor elk factor werd nagegaan hoe men op verschillende vlakken defecten konden minimaliseren die leiden tot CLABSI. Dit heeft geleid tot het ontwikkelen van een project plan. Kwaliteitsverbeterende interventies werden stapsgewijs geïntroduceerd, beginnende met simpele initiatieven, evoluerend tot complexere aanpassingen op vlak van preventieve maatregelen. Elk initiatief werd aangevuld met een action plan die beschreef wat er werd veranderd, waarom, en wanneer. Het gebruik van deze strategie heeft, over een periode van twee jaar, geleid tot een reductie van 11 naar 1,7 CLABSI per 1000 katheter dagen [19]. De Comprehensive Unit-Based Safety Program beoogt een andere aanpak ter bevordering van de patient safety culture. Het programma gebruikt acht stappen: de patient safety climate meten via enquêtes, de staf onderwijzen omtrent patiënten veiligheid, de bezorgdheden voor CLABSI preventie van de staf herkennen, een leider aanduiden die maandelijks afspreekt met de team, implementatie van drie verbeteringsinterventies, documentatie van de resultaten, het online delen van de safety stories, en als laatste een tweede meting van de patient safety climate om een verschil te proberen documenteren. Meerdere studies hebben met deze kwaliteitsverbeterende strategie succesvol hun CLABSI rates kunnen verlagen [16,20-22].

Drie studies hanteerde de plan-do-study-act (PDSA) model als strategie ter preventie van CLABSI [18,23,24]. De PDSA cyclus is een vier-stap programma waarin men interventies plant, deze uitvoert, de resultaten bestudeert, en vervolgens de processen analyseert om problemen te herkennen. Door obstakels te herkennen en corrigeren in de daaropvolgende PDSA cyclus kan men de kloof tussen de actuele en geplande resultaten verkleinen. Barrières bij nieuwe initiatieven De auteurs van een studie die de PDSA cyclus toepasten beschreven de barrières en problemen die het personeel tegenkwam bij het introduceren van hun infectiepreventiestrategie [23]. Kleine veranderingen konden leiden tot grote weerstanden met groepen buiten het IZ afdeling, wat vervolgens alle initiatieven kon stopzetten. Op die manier werd de status quo behouden door een gebrek aan gefaciliteerde coöperatie overheen de ziekenhuisgroepen. Bovendien, tijdens collaboratieve visites op de IZ afdelingen, visites bedoeld om implementatie obstakels te bespreken met ziekenhuisleiderschap, werd er gemerkt dat personeel de neiging hadden om successen eerder dan barrières te discussiëren. Andere barrières die men tegenkwam was het plannen van een vaste tijdstip voor team meetings waaraan artsen ook participeerden. Artsen participatie werd gehinderd door gebrek aan tijd en andere afspraken. Hoewel het aanduiden van een artsenleider werd waargenomen als cruciaal voor het succes van de interventie, waren er weinig artsen die de training noch interesse hadden in multidisciplinaire kwaliteitsverbeterende interventies. De auteurs vonden dat de verpleegkundigen het meest enthousiast waren, maar dat er problemen konden ontstaan door gepercipieerde professionele grenzen. Bijvoorbeeld, op sommige sites werd de centraal katheter checklist tegen weerstand ingevoerd. Verpleegkundigen vonden dat toezicht op artsencompliantie met de checklist items buiten hun werkverantwoordelijkheden lag. Hoe dan ook, de toegenomen werklast geassocieerd met het verzamelen, beheren en rapporteren van data bleek de zwaarste uitdaging te zijn voor de infectiepreventie strategieën. Desalniettemin kunnen kwaliteitsverbeterende interventies op zichzelf gebruikt worden ter identificatie van barrières voor praktijkverandering. Door implementatie van een katheter bundel checklist kon een studie een lage compliantie aantonen met het bundel item maximale steriele barrières. Hun analyse toonde aan dat CLABSI frequenter voorkwamen bij patiënten waar maximale steriele maatregelen niet werden nagestreefd en wanneer centraal katheters geplaatst werden door niet-intensivisten [25]. Zulke resultaten zijn richtinggevend voor areas of improvement die aangepakt kunnen worden door stapsgewijze introductie van gerichte interventies. Conclusie Optimale kwaliteitsverbeterende maatregelen voor de preventie van centraal katheter-gerelateerde bloedstroominfecties blijft belangrijk gezien het gaat om ernstige, voorkombare infecties met een

geassocieerde morbiditeit, mortaliteit, en financiële kosten ten gevolge van een toegenomen hospitalisatieduur. Er is evidentie voor het nut en klinisch impact van preventieve strategieën, maar elk ziekenhuisafdeling heeft hindernissen die de implementatie van nieuwe initiatieven kan tegenhouden. Nieuwe interventies kunnen geïmplementeerd worden met behulp van multidisciplinaire strategieën zoals Root Cause Analysis, Six Sigma, Comprehensive Unit-Based Safety Program, en Plan-Do-Study-Act. Deze strategieën beogen een stapsgewijze introductie van interventies aangevuld met een herkenning van context-specifieke barrières.

1. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391 402. 2. Vincent J-L, Rello J, Marshall J, et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA 2009; 302:2323 2329. 3. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the Proportion of Healthcare-Associated Infections That Are Reasonably Preventable and the Related Mortality and Costs. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32:101 114. 4. Blot SI, Depuydt P, Annemans L, et al. Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream infections. Clin Infect Dis 2005; 41:1591 1598. 5. Saint S, Veenstra DL, Lipsky BA. The Clinical and Economic Consequences of Nosocomial Central Venous Catheter-Related Infection: Are Antimicrobial Catheters Useful? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:375 380. 6. Scott RD II. The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention. 2009: 1 16. Available at: http://www.cdc.gov/hai/pdfs/hai/scott_costpaper.pdf. Accessed 9 February 2013. 7. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32:2014 2020. 8. Eggimann P, Sax H, Pittet D. Catheter-related infections. Microb Infect 2004; 6:1033 1042. 9. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clin Infect Dis 2011; 52:e162 e193. 10. Ranji SR, Shetty K, Posley KA, et al. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies (Vol. 6: Prevention of Healthcare Associated Infections). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2007. 11. Timsit J-F, Laupland KB. Update on bloodstream infections in ICUs. Curr Opin Crit Care 2012; 18:479 486. 12. Venkatram S, Rachmale S, Kanna B. Study of device use adjusted rates in health careassociated infections after implementation of bundles in a closed-model medical intensive care unit. J Crit Care 2010; 25:174 e11 8. 13. Richardson J, Tjoelker R. Beyond the central line-associated bloodstream infection bundle: the value of the clinical nurse specialist in continuing evidence-based practice changes. Clin Nurse Spec 2012; 26:205 211. 14. Blot K, Bergs J, Vogelaers D, Blot S, Vandijck D. Prevention of central line-associated bloodstream infections through quality improvement interventions: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014; 56:96 105. 15. Prior M, Guerin M, Grimmer-Somers K. The effectiveness of clinical guideline implementation strategies--a synthesis of systematic review findings. J Eval Clin Pract 2008; 14:888 897. 16. Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, et al. Impact of a National Multimodal Intervention to Prevent Catheter-Related Bloodstream Infection in the ICU. Crit Care Med 2013; 41:2364 2372. 17. Shannon RP, Frndak D, Grunden N, et al. Using real-time problem solving to eliminate central line infections. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006; 32:479 487. 18. Koll BS, Straub TA, Jalon HS, Block R, Heller KS, Ruiz RE. The CLABs collaborative: a

regionwide effort to improve the quality of care in hospitals. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008; 34:713 723. 19. Frankel HL, Crede WB, Topal JE, Roumanis SA, Devlin MW, Foley AB. Use of corporate Six Sigma performance-improvement strategies to reduce incidence of catheter-related bloodstream infections in a surgical ICU. J Am Coll Surg 2005; 201:349 358. 20. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355:2725 2732. 21. DePalo VA, McNicoll L, Cornell M, Rocha JM, Adams L, Pronovost PJ. The Rhode Island ICU collaborative: a model for reducing central line-associated bloodstream infection and ventilator-associated pneumonia statewide. Qual Saf Health Care 2010; 19:555 561. 22. Watson SR, George C, Martin M, Bogan B, Goeschel C, Pronovost PJ. Preventing central lineassociated bloodstream infections and improving safety culture: a statewide experience. Jt Comm J Qual Patient Saf 2009; 35:593 597. 23. Bonello RS, Fletcher CE, Becker WK, et al. An intensive care unit quality improvement collaborative in nine Department of Veterans Affairs hospitals: reducing ventilator-associated pneumonia and catheter-related bloodstream infection rates. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008; 34:639 645. 24. Render ML, Hasselbeck R, Freyberg RW, Hofer TP, Sales AE, Almenoff PL. Reduction of central line infections in Veterans Administration intensive care units: an observational cohort using a central infrastructure to support learning and improvement. BMJ Qual Saf 2011; 20:725 732. 25. Tang H-J, Lin H-L, Lin Y-H, Leung P-Om Chuang Y-C, Lai C-C. The impact of central line insertion bundle on central line-associated bloodstream infection. BMC Infect Dis 2014; 14:356.

Figuur 1. Kwaliteitsverbeterende interventies en hun impact op de standard of care

Tabel 1. Indeling van kwaliteitsverbeterende interventies Kwaliteitsverbeterende interventie Definitie en voorbeelden Actief preventie maatregelen handhaven Bundel Checklist Procedure stopzetten Compliantie monitoring Een korte lijst van preventieve zorgmaatregelen voor CVK preventie Checklist voor bundel zorgmaatregelen Verpleegkundigen aanmoedigen de katheterinsertie procedure te stoppen wanneer compliantie met bundel items ontoereikend is Verpleegkundigen superviseren CVK preventieve zorgmaatregelen Best practice implementatie faciliteren Leider aanduiden Voorverpakte CVK materialen Infrastructuur veranderingen Organisatorische veranderen De leider begeleidt de implementatie van nieuwe interventies op het IZ CVK kar of kit gestockeerde met alle nodige materialen voor katheterinsertie Ziekenhuisinfrastructuur veranderen, bijvoorbeeld alcoholische handoplossing installeren in alle kamers Bijvoorbeeld personeelsbezetting vergroten zodat de patient-to-nurse ratio afneemt. Information transfer Education Training Feedback Hoorcolleges of testen omtrent CLABSI preventie kennis Training sessies voor aseptische CVK insertie en verzorging CLABSI incidentie of compliantie met preventieve maatregelen terugkoppelen naar IZ personneel via teamvergaderingen of posters