De financiële staat van de huisartsenzorg

De financiële staat van de huisartsenzorg Tabel 1: (uitgegeven) kosten huisartsenzorg 1 = 1 mln (ZiN) exclusief kosten multidisciplinaire zorg [=rubriek13: overige kosten en per 2015 het S2 segment] jaar Macrokosten huisartsenzorg ten opzichte van 2006 2002 959,0 (zonder kosten particuliere verzekering) 1.10.2002: ANW uurtarief: 45,38 2003 1.048,5 (zonder kosten particuliere verzekering) Efficiencybijdrage tariefdaling 1,6% in 2003 2004 1.039,4 (zonder kosten particuliere verzekering) Efficiencybijdrage tariefdaling 0,8% alle jaren na 2003 2005 1.034,3 (zonder kosten particuliere verzekering) 2006 1.927,3 (1e jaar Zorgverzekeringswet) 100,0 % (1% = 19,273) 2007 2.006,0 ( plus 78,7 mln ten opzichte van 2006) 104,1 % 2008 2.056,8 ( plus 50,8 mln ten opzichte van 2007) 106,7 % 2009 2.130,9 ( plus 74,1 mln ten opzichte van 2008) 111,1 % 2010 2.144,6 ( plus 13,7 mln ten opzichte van 2009) 111,3 % Macrolening 60 mln (2010) 2011 2.353,4 ( plus 208,8 mln ten opzichte van 2010) 122,1 % Terugbetaling 60 mln (2011) 2012 2.278,2 ( min 75,2 mln ten opzichte van 2011) 118,2 % Macrokorting 98 mln (2012) 2013 2.338,7 ( plus 60,5 mln ten opzichte van 2012) 121,3 % 2014 (4Q) 2.522,5 ( plus 183,8 mln ten opzichte van 2013) 130.9 % Herijking arbeidskosten (2014) 2015 (2Q) 2.390,3 ( incl. overige : 2.586,4 mln): + 63,9 mln 134,2 % Nieuwe bekostiging: 3 segmenten (2015) 2016 (NB: kostenstijging huisartsenzorg 2006-2016 gemiddeld 3,8 % per jaar) Tabel 2: uitsplitsing kosten huisartsenzorg: 1= 1 (ZiN) en van 2007: 1 = 1 (mln) jaar Bijzondere betaling ANW Inschrijftarief (IT) IT: <65jr, niet AW/kw. Consulttarief (CT) S3 resultaat Totaal Zvw Kosten per 2006 212.521.568 208.750.338 849.617.319 ( 13,25) 656.400.819 (9.00) 1.927.3 [1= 1 ] 2007 237,9 216,1 854,8 (13,00) 697,2 (9.00) 2.006,0 123,30 2008 269,1 207,3 850,1 (13,00) 730,3 (9.00) 2.056,8 125,87 2009 292,7 221,7 850,3 (13,00) 766,1 (9.00) 2.130,9 129,66 2010 298.4 241.8 993.2 (14,14) 611.3 (9.00) 2.144,6 129,83 2011 406,4 260,3 1.071,2 17,83 (14,32) 615,5 (9.11) 2.353,4 141,67 2012 404,3 279,2 997,6 (13,97) 597,5 (8.78) 2.278,2 136,44 2013 449,4 279,8 1.017,7 (14,15) 591,7 (8.67) 2.338,7 140,25 2014 (4Q) 515,5 313,6 1.058,5 (14,61) 635,0 (9.01) 2.522,5 150,46 2015 (2Q) 131,6 328,9 1.088,9 (14,75) 653,9 (9.04) 187,7 2.390,3 153,62 2016 (14,72) (9.07) Tabel 3: Bijzondere betalingen (tot en met 2014) POH-S (module) POH-GGZ Achterstandmodule M&I 13xxx M&I 14xxx Passant overig Geen spec totaal Tabel 4: ANW kosten Tel.co. Herh.R. Consult Visite Niet HADS Geen specif. Totaal Tabel 5: Consulttarieven C<20 C>20 V<20 V>20 Tel.co E-mail Herh.R Geen specif Totaal Tabel 6: 1= 1 mln ZiN code 700: Rubriek 13: overige kosten ZiN (kosten uit jaarstaat ZVW) Vektis macro ketenzorg: 3 ketens 2007 45,1 2008 86,9 2009 155,4 2010 258,1 127,6 (= 49.3% van deze rubriek) 2011 325,8 DM:194,1 COPD:11,6 CVR:23,4 213,0 (Vektis) versus 229,1 (ZiN) 2012 360,5 DM:225,2 COPD:19,3 CVR:50,4 285,7 (Vektis) versus 295,0 (ZiN) 2013 415,5 DM:238,0 COPD:27,7 CVR:59,7 307,8 (Vektis) versus 325,4 (ZiN) 2014 4Q 449,7 (inclusief balanspost) DM:245,7 COPD:32,7 CVR:75,5 333,5 (Vektis) versus 354,0 (ZiN) 2015 Nieuwe bekostiging: segment S2 + S3 Prognose: MDZ: 433,8 (S2) + 22,2 mln (S3) Deze ZiN post multidisciplinaire zorg en S3 MDZ omvat met prognose 2015: 4Q: 433,8 + 22,2 = 456 mln. Dit is ZiN prognose 4Q van 2015 op basis van 2Q kostencijfers van Vektis: Kosten i.v.m. beleidsregel samenwerking geïntegreerde eerstelijnszorgproduct: 2Q: 32,9 mln Multidisciplinaire zorgverlening DM type 2 en CVR: 2Q: 155,7 mln Multidisciplinaire zorgverlening COPD : 2Q: 19,5 mln Stoppen Met Roken, gedragsondersteuning 1

Tabel 7: Vektis (40001): Ketenzorg integrale bekostiging: Multidisciplinaire zorg DM type 2 personen = 18 jaar 2010 116.934.919 1.254.736 384.916 2011 173.212.648 1.846.097 564.738 2012 217.473.578 2.341.196 630.808 2013 222.773.708 2.424.506 666.360 2014 229.752.659 (4Q) 2.523.065 (4Q) 679.531 (4Q) 2015 105.643.701 (2Q) 1.204.533 (2Q) 637.797 (2Q) Tabel 8: Vektis (40011): Ketenzorg integrale bekostiging: : Multidisciplinaire zorg CVR 2010 9.920.137 260.796 104.806 2011 28.911.613 675.217 203.990 2012 49.980.091 1.152.571 340.003 2013 58.557.256 1.313.042 404.623 2014 72.725.611 (4Q) 1.645.744 (4Q) 500.328 (4Q) 2015 44.045.363 (2Q) 1.050.186 (2Q) 582.760 (2Q) Tabel 9: Vektis (40021): Ketenzorg integrale bekostiging: Multidisciplinaire zorg COPD 2010 734.728 9.750 6.323 2011 10.916.746 167.016 61.235 2012 18.223.068 283.632 85.027 2013 26.487.857 398.574 122.480 2014 31.045.889 (4Q) 470.311 (4Q) 140.328 (4Q) 2015 16.309.118 (2Q) 256.062 (2Q) 145.083 (2Q) Tabel 10: ZiN: ondersteuning eerstelijnszorg: 1 = 1 mln Kosten 2010 2011 2012 2013 2014 2015 kwaliteitsgelden 26,3 33,0 48,0 49,8 Ondersteuning eerstelijnszorg 25,2 25,6 Totaal: 25,2 25,6 26,3 33,0 48,0 49,8 (4Q) Tabel 11: kader VWS: Miljoenennota 2016 (pg 181 + 184): 1 = 1 mln Huisartsenzorg 2014 2015 2016 2017 2018 2019 stand begroting 2013 2412,4 2422,7 2422,8 2422,8 stand begroting 2014 2528,1 2600,4 2663,9 2729,8 stand begroting 2015 2596,7 2671,2 2736,8 2804,5 2806,3 2806,3 waarvan loon/prijsbijstelling 68,6 70,9 72,9 74,7 76,5 76,5 Stand begroting 2016 2544,3 2696,1 2762,3 2830,6 2832,4 2832,4 Tabel 12: kader VWS: Miljoenennota 2016 (pg 181 + 184): 1 = 1 mln jaar 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 ZVW post Multidisciplinaire zorg begroting 2014 408,1 418,7 429,0 439,5 450,5 450,5 450,5 ZVW post Multidisciplinaire zorg begroting 2015 404,4 430,1 430,4 441,1 452,0 452,4 452,4 waarvan loon/prijsbijstelling in begroting 2015 11,4 11,7 12,0 12,3 12,6 12,6 waarvan overheveling beleidsregel innovatie -10,3-10,5-10,8-10,8-10,8 Stand begroting 2016 458,9 434,4 445,2 456,3 456,6 456,6 2

http://www.zorgcijfersdatabank.nl/tabelpagina.asp?label=00- totaal&menu=l&tabel=jjaarnew&geg=kost&item=201, CVZ/ZIN: zorgcijfersdatabank Wat valt op en wat zijn de conclusies/gevolgen? 1. De gemiddelde kostenstijging van reguliere huisartsenzorg (minus GEZ/ketenzorg en kwaliteitsgelden) sinds begin Zvw bedraagt nog steeds 3,8% per jaar (Tabel 1). 2. De macrokortingen op huisartsenzorg (efficiencykorting in 2004 en de overschrijdingskorting van 98 mln in 2012) zijn structurele kortingen, die ook nadien nog elk jaar consequenties hebben (Tabel 1). 3. In het Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017 (16.07.2013) is vastgelegd dat bij gewenste en bewezen substitutie de beide kaders (Tabel 11 en 12) 2,5% per jaar mogen groeien (zie punt 9, 10, 11 en 18 in het akkoord). Aanvullende afspraken (boven dit groeipercentage) over substitutie van tweede naar eerste lijn zijn, zonder kortingsrisico, toegestaan, mits elders na zorgverplaatsing de uitgaven dalen en deze daling zichtbaar is het monitoringsinstrument. 4. Deze eventuele daling van tweedelijnskosten is lastig, ook qua tijdigheid, aan te tonen omdat er zelfs nog onzekerheid is over de (consequenties van) van tweedelijns kosten van 2013. De overschrijding in tweede lijn van 2012 zal eenmalig op het kader van 2016(!) worden gekort (Zorgvisie, van der Meulen, Kiwa Carity, 21.04.2015). Verder wordt pas in 2015 de maximale doorlooptijd van DOT-zorgproducten in de tweede lijn verkort van 365 naar 120 dagen. Nog altijd geven accountants aan de rechtmatigheid van ziekenhuisomzetten moeilijk te kunnen beoordelen. Niet voor niets gaat de minister een commissie van financiële experts instellen hoe sneller de eindafrekening van ziekenhuiskosten te presenteren. Investering in de huisartsenzorg van hier en nu kan daarom niet afhankelijk zijn van kostenontwikkeling in de tweede lijn. 5. Verder heeft de tweede lijn een eigen intrinsieke kostenontwikkeling, bv met technologie en oncologische immuuntherapie. Dit punt en het vorige punt geven voor het budget van de huisarts een (veel) te grote afhankelijkheid van het budget van de tweede lijn. 6. De eerste (KPMG) substitutiemonitor (juli 2015) laat zien dat er voor minimaal 61,2 mln aan substitutieafspraken is gemaakt. Bij 15,3 mln gaat het specifiek om huisartsenzorg, En bij 13,9 mln gaat het om multidisciplinaire zorg. Dit leidt op 14.10.2015 bij VWS (brief kenmerk: 845542-142069-CZ), dus na het verschijnen van de Miljoenennota 2016, tot een extra kaderaanpassing voor 2016: het huisartsenkader wordt met 10,9 mln verhoogd, het MDZkader met 14 mln. 7. Ander opmerkelijk feit uit de substitutiemonitor: de verwachte schadelast 2015 (3426 mln) van de GGZ valt 153,8 mln lager uit dan het beschikbare GGZ-kader (3580 mln). 8. De in het onderhandelaarsresultaat afgesproken budgettaire groeiruimte is in dit overzicht te zien in de rij loon/prijsbijstelling: Tabel 11 (rij 5) voor de huisartsenzorg en Tabel 12 (rij 4) voor de multidisciplinaire zorg. 9. POH-GGZ (Tabel 3) valt in de nieuwe bekostiging per 2015 in segment S1. Uit Vektis kwartaalmonitor (4Q/2014) blijken de macrokosten POH-GGZ te zijn: 102,6 mln. In de VWSvoorhangbrief POH-GGZ (kenmerk 117090-103676-CZ) wordt voor 2014 als budget 63,2 mln genoemd. En voor 2015 is volgens deze brief dit POH-GGZ budget: 73,2 mln. Naar schatting werkt nu in 70-80% van de huisartspraktijken een POH-GGZ. Maximale inzet van het aantal uren per praktijk, alsmede inzet in elke praktijk zullen het tekort verder doen oplopen. Ook kostenverhogend werkt meer E-health, extra consultaties en de opvang na versneld (gewenst?) terugverwijzen uit 2 e lijn ( achterdeur GGZ ). Dit tekort wordt niet gecompenseerd door 3,9 mln naar de huisartsenzorg over te hevelen op basis van de substitutiemonitor (KPMG, maart 2015, pg 2). Uit de ZiN prognose 2015 (4Q) blijkt dat de POH-GGZ kosten verder zijn opgelopen: 22,5 mln POH-GGZ consulten en 106,7 mln modulekosten brengen de verwachte totale POH-GGZ kosten in 2015 op 129,2 mln. Ofwel voor 2015 een verwacht tekort van 56 mln op deze deelkostenpost. Dit alles nog los van de mogelijkheid per 2016 tot inzet 1 fte POH-GGZ 3

per normpraktijk. Hier is (dus ook) geen budget voor. Minister laat 25.11.2015 de LHV definitief weten geen extra geld vrij te maken voor inzet van (meer) POH-GGZ. 10. Een pijnpunt (dus) in de financiering van de POH-GGZ, welke overigens eenvoudig is op te lossen vanuit de substitutieopbrengst (zie punt 7 hierboven). 11. De geschatte GEZ kosten 2015 bedragen 65,8 mln (Tabel 6, ZiN prognose 4Q). In Vektis Zorgthermometer (oktober 2014, pg 24) werden deze kosten voor 2014 nog geraamd op 59,- mln. 12. De kosten ketenzorg (3 ketens) bedragen voor 2014 (Tabel 6, kolom 3 en 4): 333,5 mln (Vektis) en 354 mln (ZiN). ZiN schat voor 2015 de kosten op 433,8 mln (multidisciplinaire zorg in segment S2) en 22,2 mln als resultaatbeloning en zorgvernieuwing MDZ in segment S3. Tabel 7, 8 en 9 laat door de jaren heen niet alleen een snelle groei zien qua kosten, maar ook het aantal in de drie ketens geïncludeerde patiënten groeit snel. In de NZa marktscan Ketenzorg 2014 (juni 2014) staat vermeld dat in 2012 nagenoeg 100% van de zorggroepen diabeteszorg levert. Maar wat betreft COPD (57 van 98 zorggroepen) en CVR (33 van de 98) ligt dat percentage lager. Verder krijgen jaarlijks 87.000 Nederlanders (bron RIVM) te horen dat ze diabetes hebben. Naar verwachting zullen in 2025 ruim 1,3 miljoen Nederlanders diabetes hebben. De Erasmus universiteit ging recent nog verder: persbericht, op 11.11.2015: een op de drie Nederlanders krijgt ouderdomsdiabetes en de helft van de Nederlanders een voorstadium daarvan. Nu (2014 4Q) krijgen 679.531 diabetespatiënten hun diabeteszorg via ketenzorg (Tabel 7, rij 6, kolom 4). De volumegroei bij diabetes zal kostenverhogend werken en budgetaanpassing noodzakelijk maken. Hetzelfde doet zich voor wanneer méér zorggroepen méér (alle?) ketens verzorgen. Het volume COPD zal beter begrensd worden met het toepassen van de Z-score bij spirometrie als diagnostisch criterium bij obstructie. Het volume CVR kan exploderen als het overlijdensrisico van 5% (binnen 10 jaar) gaat gelden als prestatiecriterium (NZa Beleidsregel 2016, BR/CU-7144, pg 10 van 49). Of gaat het allemaal heel anders worden de komende tijd?? 13. De stijging kosten ketenzorg (ZiN, 3 ketens in segment 2A: Tabel 6, 3 e en 4 e kolom) in de laatste drie jaar (4Q) bedraagt respectievelijk: 28,6 mln (2014), 30,4 mln (2013) en 65,9 mln (2012). Daarmee komen alleen de groeikosten ketenzorg al uit boven het toegestane groeibudget van het totale multidisciplinaire kader (Tabel 12, rij 4): voor de komende jaren ongeveer 12 mln per jaar toegestane groei exclusief monitoropbrengst. 14. Bij de ZiN zorgcijfersdatabank vallen tot 2015 zowel kosten GEZ als kosten ketenzorg onder Rubriek 13 ( overige kosten ). De totale kosten 2014 in deze rubriek bedragen: 437,3 mln (Tabel 6). Dit ligt 7,2 mln boven het VWS-kader van Multidisciplinaire zorg 2014 (uit begroting 2015). Zie Tabel 12: kolom 3, rij 3. Wordt ook de balanspost bij de kosten betrokken dan bedragen in 2014 de overige kosten : 449,7 mln. (zie Tabel 6, kolom 2, rij 9). In de Miljoenennota 2016 is de stand van begroting MDZ 2014 naar boven bijgesteld: 458,9 mln Tabel 12, kolom 3, rij 6). Gaat dat ook voor 2015 gebeuren? ZiN schat de MDZ kosten in 2015 (4Q) op 459 mln (434+25): zie punt 12. Het MDZ-kader in de Miljoenennota 2016 voor het jaar 2015 bedraagt 434,4 mln (Tabel 12, kolom 4, rij 6). Dit impliceert voor de MDZ in 2015 een te verwachten overschrijding van 25 mln. 15. Als gevolg van bovenstaande drie punten is er voor 2015 (en verder?) geen budgetruimte voor nieuwe ketens (segment 2B). Waarbij genoemd worden: astma, depressie, programmatische zorg voor kwetsbare ouderen. Toch is er al wel op kleine schaal een begin gemaakt met het samenvoegen van ketens. (Vektis: 2Q 2015 2,5 mln). Ook moeten zorggroepen om dezelfde reden heel voorzichtig zijn met de risicovolle inkoop van aan ketenzorg gekoppelde zorgelementen: farmacie, medicatie en hulpmiddelen (zie bijvoorbeeld opmerking ten aanzien van diabetesvolume bij punt 12). Of de inkoop van aan ouderenzorg gekoppelde wijkverpleegkundige zorg. 16. Voor het eerst zijn ook de S3 (segment 3) kosten opgenomen in het ZiN kostenoverzicht van de huisartsenzorg ((Tabel 2, kolom6). De verwachte uitgaven 2015 bedragen: 187,7 mln. Bij de start van de bekostiging werd dit S3 met 193 mln als volgt ingevuld: M&I 14xxx inclusief POH-S: 4

120,5 mln., + oude variabiliseringsbudget van voorheen: 62,5 mln + 4 mln innovatie en experimenten + 5,9 mln resultaatbeloning (denk aan IUD en cyriax). Binnen dit S3 segment is door de verzekeraars voor 2015 een bestedingsgarantie afgegeven van 112 mln. 17. Per 2015 is de beleidsregel innovatie uit Rubriek 13 gehaald en verplaatst naar de overig curatieve zorg. Dit valt in de Miljoenennota voor 2015 onder Tweedelijnszorg. De overgehevelde bedragen staan in Tabel 12, rij 5. Maar de daadwerkelijke kosten binnen deze Beleidsregel innovatie (4Q/2014) bedragen in 2014 al 15,6 mln. 18. De kosten ondersteuning eerstelijnszorg (Tabel 10) vallen bij VWS onder het huisartsenkader (Tabel 11). Er is in de Miljoenennota voor 2015 geen specificatie, dus het bedrag voor 2015 is formeel niet bekend. NB: deze ondersteuning eerstelijnszorg valt onder het huisartsenkader, maar komt (wel) de hele eerste lijn ten goede. ZiN verwacht uit te komen 49,8 mln (Tabel 10, kolom 7). 19. Bij ZiN 2015 staat een nieuwe post: overige tarieven (Tabel 1, kolom 2, rij 15), samen met extrapolatie Q4: 195,4 mln. Details: Q2 2015: 53,3 mln module POH GGZ + 2,4 mln passanttarieven + 27,7 mln S1 verrichtingen + ruim 54.000 kosten vaccinaties. 20. De kosten huisartsenzorg exclusief MDZ en exclusief kwaliteitsgelden bedragen vooralsnog in 2015: 2586,4 mln (Tabel I, kolom 2, rij 15). Het BKZ-huisartsenzorg bedraagt in 2015: 2696,1 mln (Tabel 11, kolom 3, rij 6). Er is een onderschrijding van 109,7 mln zichtbaar. Waaruit dan nog nog (volgens VWS) de ondersteuning van de eerste lijn betaald moet worden (Tabel 10). Wordt de 49,8 mln (Tabel 10, kolom 7) ook tot het huisartsenkader gerekend, dan is de onderschrijding 60 mln. 21. Voor 7x24 uur reguliere huisartsenzorg (minus GEZ/ketenzorg) zijn in 2015 de kosten voor de burger gemiddeld 153,62 per jaar (Tabel 2, laatste kolom). 22. CBS:http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=80511NED&D1=a&D2= a&d3=a&hd=110625-1640&hdr=g1,g2&stb=t Het CBS krijgt de cijfers van de Belastingdienst. Het zijn alleen cijfers van huisartsen met een eigen bedrijf. De huisartsen in loondienst zitten hier niet bij. De CBS-cijfers laten de volgende resultaten voor de belasting zien: 2011: 1111 mln/8070 praktijkhouders: resultaat voor de belasting: 137.670,- 2012: 1046 mln/8015 praktijkhouders: resultaat voor de belasting: 130.505,- 2013: 1001 mln/8010 praktijkhouders: resultaat voor de belasting: 124.969,- Bedenk dat de huisarts de kosten voor pensioen en verzekeringen voor ziekte en arbeidsongeschiktheid nog uit dit resultaat voor de belasting moet betalen. Ook de reserveringen voor innovatie, investeringen en risico s moeten nog worden meegeteld en worden afgetrokken van dit bedrag. Grosso modo is dit bij elkaar 25% van het resultaat voor de belasting. Maar de reden dit punt 22 hier te melden, is het feit dat het resultaat voor belasting vanaf 2011 daalt. 26.11.2015, (versie 24) Anton Maes, huisarts Bron: Vektis 2Q monitor 2015 + Prinsjesdag 2015 + ZiN versie d.d. 25.09.2015 + CBS-statline DISCLAIMER : ZiN cijfers geven een prognose weer. En laten bij Q2 niet de daadwerkelijke uitgaven zien. Q2 wil zeggen dat de prognose is gebaseerd op 2 kwartalen. Met bij ZiN een verwachte extrapolatie naar 4Q. ZiN krijgt de kostencijfers van Vektis. Als ZiN nieuwe kostencijfers presenteert moet elke keer de kostencijfers van de laatste vier jaar worden aangepast. (In de financiële staat zijn dat de tabellen 1, 2, 6 en 10). Vektis geeft de werkelijke kostencijfers weer van de uitgaven van de zorgverzekeraars. Vektis vergelijkt dit keer de kostencijfers Q2 van 2015 met Q2 van 2014. Maar, per 1.1.2015 hebben huisartsen juist met het 3 segmentenmodel een nieuwe bekostiging. Voor de praktijkhouder die voor 2016 een contract moet/wil sluiten, is het vervelend als de investeringsruimte 2016 (met overschrijding of onderschrijding in 2015?) niet duidelijk is. Het kader 2016 is bekend, maar niet de kosten! Voor substitutieafspraken ligt de situatie nog complexer (zie punten 3,4 en 5). Statline laat weten dat op 9.7.2015 de definitieve financiële cijfers van praktijken van zorgverleners van 2011 bekend zijn geworden. En dat de definitieve cijfers van 2012 en de voorlopige cijfers over 2013 en 2014 pas gepubliceerd worden in het voorjaar van 2016. Kortom, ook bij de CBS-cijfers over het bedrijfsresultaat blijft een extrapolatie naar het hier en nu, een lastige zaak. 5