VERTROUWELIJK PERSOONLIJKE GEGEVENS (DEEL 1) Naam:.. Datum:. Assessment t.b.v. organisatie:. Functie:... Assessment in het kader van: o Sollicitatieprocedure o Potentieel bepaling o Loopbaanbegeleiding o Anders, namelijk.. 1
PERSONALIA Achternaam:. Voornamen:. Roepnaam: Adres: Postcode en woonplaats:.. Telefoonnummer privé:.. Werk:.. Mobiel:. E-mailadres:. Nationaliteit:. Geboortedatum: Geboorteplaats:. 2
HUIDIGE WERKSITUATIE Werkgever: te: Datum indiensttreding: Huidige functie:. Eventuele vorige functies bij de huidige werkgever: Functie:. van:. tot: Functie:. van:. tot: Functie:. van:. tot: Geef hieronder s.v.p. een korte omschrijving van uw huidige werkzaamheden. Taken:. Verantwoordelijkheden/bevoegdheden:... Aan welke functionaris(sen) rapporteert u:........... 3
VORIGE WERKGEVERS Graag zo nauwkeurig mogelijk de periodes, werkzaamheden en redenen van beëindigen aangeven. Als er langdurige periodes van werkeloosheid zijn graag een indicatie geven van de redenen. Werkgever/vestigingsplaats Functie(s) en werkzaamheden Van/tot Reden van beëindiging 1. te 2. te 3. te 4. te 5. te 6. te 7. te 4
Wat zijn voor u de voordelen van: De huidige organisatie:.. Uw huidige werkzaamheden:. Wat zijn voor u de nadelen van: De huidige organisatie: Uw huidige werkzaamheden:. 5
SALARISONTWIKKELING Onderstaand s.v.p. een indicatie geven van uw salaris in de afgelopen jaren. BRUTO OP JAARBASIS Vast salaris (incl. vakantiegeld) Variabel (provisie/tantième/winstuitkering) 2 jaar geleden vorig jaar dit jaar Wij vragen u uw huidige secundaire arbeidsvoorwaarden nader te omschrijven. Pensioen en verzekeringen (ziektekosten, collectieve overeenkomsten, ongevallen, etc.): Reiskosten (autoregeling, auto van de zaak, woon-/werkverkeer vergoeding e.d.): Overige onkostenvergoedingen en/of voorzieningen (laptop, gsm) en/of secundaire arbeidsvoorwaarden: Aantal vakantiedagen: Aantal ATV dagen:. 6
De onderstaande vragen alleen beantwoorden als u in het kader van een sollicitatie deelneemt aan dit persoonlijkheidsassessment. Wat zijn de redenen om nu van baan te willen veranderen? Welke aspecten lijken u aantrekkelijk in de functie waarnaar u solliciteert? Welke aspecten lijken u minder aantrekkelijk in de functie waarnaar u solliciteert? Wat zijn uw salariswensen voor deze nieuwe functie? 7
OPLEIDINGEN Wilt u hieronder aangeven welke opleidingen en/of cursussen u heeft gevolgd: Lager Onderwijs: Instelling: te Instelling: te Vervolg Onderwijs: 1. Instelling:. te Opleiding: Van tot. 2. Instelling:. te Opleiding: Van tot. 3. Instelling:. te Opleiding: Van.. tot. 4. Instelling:.. te. Opleiding: Van.. tot. 5.... 6.... 7.... Relevante cursussen/trainingen: 8
1. Cursus: Van tot 2. Cursus: Van tot 3. Cursus: Van tot 4. Cursus: Van tot 5. Cursus: Van tot 6. Cursus: Van tot 7. Cursus: Van tot Volgt u op dit moment onderwijs of een cursus? Zo ja, welke? Cursus/opleiding:. Van tot naar verwachting Heeft u concrete plannen om een opleiding of cursus te gaan volgen? Zo ja, welke? Cursus/opleiding:. Verwachte termijn van aanvang:.. 9
TALENKENNIS Geef met behulp van de volgende cijfers een waardering van uw talenkennis. 0 = geen kennis 1 = matige kennis 2 = goede kennis 3 = moedertaal Taal Spreekvaardigheid Leesvaardigheid Schrijfvaardigheid Nederlands Engels Duits Frans 10
VERTROUWELIJK PERSOONLIJKE GEGEVENS (DEEL 2) Naam:. Datum:... Assessment t.b.v. organisatie:. Functie:... In deze vragenlijst staan een aantal vragen met betrekking tot uw persoonlijke achtergrond. Uw persoonlijke achtergrond, zoals uw opvoeding, heeft invloed op wie u nu bent; uw normen en waarden, uw gedrag en uw persoonlijkheid. Om een zo compleet mogelijk beeld van u te krijgen stellen wij u deze vragen, die met name voor de voorbereiding van het interview van belang zijn. Wij verzoeken u dan ook deze vragen zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden om een beter beeld van u te krijgen. Uw gegevens zullen STRIKT VERTROUWELIJK behandeld worden volgens de code van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Derhalve zullen uw gegevens ook niet voor andere doeleinden gebruikt worden. 11
BURGERLIJKE STAAT A.u.b. aangeven wat voor u van toepassing is: Gehuwd / samenwonend / alleenstaand / anders, nl.. Gehuwd sinds: Gescheiden sinds:.. Hertrouwd sinds:.... Duurzame relatie sinds:. Weduwe/weduwnaar sinds:. 12
PRIVÉ SITUATIE Partner / echtgeno(o)t(e) (*) Naam:.. Leeftijd:.. (Voormalig) beroep:... Kinderen: Leeftijd m/v Eventuele bijzonderheden: (*) Graag aangeven wat relevant is. 13
FAMILIE ACHTERGROND Ouders: Leeftijd vader: Leeftijd moeder: (voormalig) beroep: (voormalig) beroep: Broers en zussen: Leeftijd m/v Beroep Eventuele bijzonderheden m.b.t. uw familie: Behoort u tot een kerkelijke of levensbeschouwelijke groepering? Zo ja, welke? 14
WOONSITUATIE Waar heeft u achtereenvolgens gewoond? (verhuizingen binnen een woonplaats hoeft u niet te vermelden) Woonplaats Tijdsduur Van Tot 15
HUIDIGE HUISVESTING EN FINANCIËLE SITUATIE Hoe bent u gehuisvest? Huurwoning / eigen woning / op kamers / ouderlijk huis Hoe zou u uw eigen financiële situatie omschrijven? 16
VRIJETIJDSBESTEDING Bent u lid (geweest) van een vereniging? Zo ja, welke? Heden:.. Verleden:... Heeft u een bestuurlijke functie (bekleed)? Zo ja, welke? Heden:.. Verleden:. Beoefent u sporten of heeft u sporten beoefend? Zo ja, welke? Heden:.. Verleden:. Ontplooit u in uw vrije tijd nog andere activiteiten? Zo ja, welke? TOEKOMST 17
Welk beroep zou u kiezen c.q. gekozen hebben als alle mogelijkheden voor u open stonden? Welk soort werk en functie(s) interesse(e)r(en)t u het meeste? Wie heeft of hebben volgens u de grootste invloed gehad op het verloop van uw beroepskeuze en/of loopbaan? Wat zijn uw carrièreplannen/loopbaanplannen? Welke plannen heeft u voor uw vrijetijdsbesteding? Wat zijn uw salarisverwachtingen? 18
OVERIGE GEGEVENS Psychologische testen Bent u ooit psychologisch getest (bijv. beroepsmatig)? Zo ja,wanneer?.. Met welk doel? Bij welk instituut?. Verhuizing en internationale werkervaring Zijn er redenen die een eventuele verhuizing in verband met uw functie zouden belemmeren? Zo ja, welke? Heeft u internationale werkervaring? Zo ja, welke? Hoeveel nachten per jaar zou u zonder problemen voor uw beroep weg van huis kunnen zijn? Minder dan 50 50 tot 100 100 tot 150 150 tot 200 meer dan 200 Justitie Heeft u ooit met justitie te maken gehad? Zo ja, waarom? 19
Opzegtermijn en arbeidsbepalingen Wat is uw opzegtermijn? (Wijkt die af van de wettelijke regeling?) Heeft u bij uw huidige werkgever bepalingen in uw arbeidscontract die een eventuele overgang naar een andere werkgever zouden kunnen belemmeren? Bijvoorbeeld een concurrentiebeding, relatiebeding, terugbetaling studiekosten, overname leasecontract e.d.. Zo ja, welke? REFERENTIES Onderstaand kunt u, indien van toepassing, de gegevens vermelden van diegenen die als referentie kunnen dienen, bij voorkeur uit uw huidige en vroegere werkkring. Zij zullen pas benaderd worden nadat u hen daarover geïnformeerd heeft en nadat u ons vervolgens expliciet toestemming heeft gegeven contact met hen op te nemen. Naam Beroep Relatie tot u Telefoonnummer Privé / zakelijk Ondergetekende verklaart hierbij alle tests en vragenlijsten, behorende bij dit assessment, persoonlijk en naar waarheid te hebben gemaakt en/of ingevuld. Plaats: Datum: Naam en handtekening: 20