Kwaliteitsproject AVG-opleiding / Prinsenstichting De AVG brief aan de huisarts (De positie en werkwijze van de AVG binnen Zodiak) Verslag Erik Boot, Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG)i.o. November 2004 Uitgangssituatie Achtergronden De AVG opleiding. In het laatste jaar van de specialisatie tot AVG wordt alle AVGi.o. s gevraagd een kwaliteitsproject uit te voeren. Dit verslag beschrijft het project dat ik in dat kader heb uitgevoerd. Zodiak. Zodiak is het deskundigheidscentrum van de Prinsenstichting, een organisatie die zorg en ondersteuning biedt aan mensen met een verstandelijke handicap in Purmerend en omgeving. Zodiak is een onderdeel van de sector zorginhoudelijke ondersteuning. Binnen Zodiak is de positie en werkwijze van de AVG niet concreet uitgewerkt. Bij de start in 2002 is gekozen voor een pragmatische insteek. Buiten de keuze te werken met probleem georiënteerde teams en een diagnostisch team, waarin een orthopedagoog en arts samen bekijken hoe het individuele traject er per casus uit moet zien, zijn er weinig processen vastgelegd. Enkele voorbeelden: er was tot voor kort geen model voor de intake en er vindt geen systematische evaluatie van de behandeling en adviezen plaats. Ook zijn en worden er geen afspraken gemaakt over het tijdspad van afhandeling van een casus. Dit kan enerzijds leiden tot verwarring op de werkvloer bij de aanpak van een probleem en onhelderheid over de communicatie met de aanmelder, maar anderzijds tot een inefficiënte inzet van de AVG. Doelstellingen van het project waren in eerste instantie te komen tot een situatie waarin de positie van de AVG is verhelderd en de werkwijze eenduidig is vastgelegd. Achterliggend doel was het optimaliseren van de inzet van de AVG binnen Zodiak. Gedurende de uitvoering van het project werd duidelijk dat de doelstellingen veel te hoog waren gegrepen. Het expliciteren van positie en werkwijze bleek veel te uitgebreid. Dit gezien de periode die voor het project staat en naast mijn andere werkzaamheden (binnen de instelling en vanuit de opleiding.) Zeker niet minder belangrijk is dat de positie van de AVG nauw samenhangt met de andere disciplines. Dit betekent dat als ik een voorstel doe voor de positie of werkwijze van de AVG, automatisch iets zou moeten zeggen over de andere disciplines. Al met al een niet haalbaar project. Na gesprekken met verschillende personen binnen de instelling heb ik de doelstellingen sterk aangepast en verkleind. Ik heb me binnen het project beperkt tot slechts een klein onderdeel van de werkwijze van de AVG, namelijk de rapportage na een 1 e consult aan de huisarts. 1
Probleemstelling De positie en werkwijze van de AVG binnen Zodiak is niet concreet uitgewerkt. Onderdeel hiervan is dat er geen afspraken gemaakt zijn over de terugrapportage aan de huisarts na een verwijzing naar de AVG. Projectresultaat Doelstellingen - Een (tijdelijke) rapportage aan de huisarts door de AVG vindt plaats binnen 2 weken na het 1 e consult. - De rapportage betreft ofwel een afrondend verslag, ofwel een 1 e beeldvorming met benoemen van de hulpvraag, een 1 e hypothese en een voorstel voor vervolg. Achterliggend doel Er is een tijdige en efficiënte (terug) rapportage aan de huisarts na een eerste consult. Looptijd van het project Het project in zijn geheel liep van begin 2004 en zal in principe worden afgerond met een presentatie op de AVG opleiding op 15 november. Projectfasering De voorbereiding Probleemstelling Op 15 maart werd de 1 e probleemstelling geformuleerd en besproken op een terugkomdag van de AVG opleiding. Aan de hand van de feedback en discussie werd een uitvoeringsplan opgesteld, welk op 3 mei op een zelfde manier werd besproken. Het uiteindelijke uitvoeringsplan, dd. 1 september, werd geschreven aan de hand van feedback door verschillende personen die bij Zodiak betrokken zijn (coördinator, orthopedagogen, artsen) en de kwaliteitsmedewerker van de Prinsenstichting. Uitvoering Beschrijving van huidige procedures Na een consult door de AVG van Zodiak is er altijd een (terug)rapportage aan de huisarts. Het is hierbij niet van belang wie de verwijzer of aanmelder is. Dit geldt ook als het consult voortkomt uit een aanmelding bij een andere discipline. Het moment van rapportage is afhankelijk van de verantwoordelijk arts. Probleem hierbij is dat deze rapportage soms pas in een laat stadium plaatsvindt. Bijvoorbeeld omdat uitslagen of verslagen van nadere diagnostiek afgewacht worden, en gekozen wordt om één volledige en afrondende brief te schrijven. Er zijn geen heldere afspraken gemaakt over de inhoud van de brief. Laat staan dat er een vaste systematiek is, die door alle artsen wordt aangehouden. 2
Voorstel voor verandering Het voorstel voor verandering zoals hierboven beschreven bij de doelstellingen werd voorgelegd aan de coördinator van Zodiak. Met de bij Zodiak betrokken AVG s werden de aanpassingen besproken. Aan hen werd gevraagd volgens het plan te werken. Allen waren enthousiast over de opzet en het achterliggend doel. Evaluatie Vraag bij de evaluatie was of de bij Zodiak betrokken artsen / AVG s daadwerkelijk binnen 2 weken een rapportage aan de huisarts schreven en of de rapportage een afrondend verslag of een 1 e beeldvorming met hulpvraag, 1 e hypothese en een voorstel voor vervolg bevatte. Deze evaluatie werd gehouden in de 2 e week van november. Uitvoering en resultaten Vóór 1 september werd met de andere bij Zodiak betrokken artsen, beiden AVG, besproken wat de uiteindelijke opzet van het project was en werd hun gevraagd volgens het voorstel te werken. Ook werd gevraagd een kopie van de brief aan mij te geven.zij kregen het uitvoeringsplan opgestuurd. Beide gaven aan dit te zullen doen. Bij het uitwerken van de resultaten heb ik de verzamelde brieven samengevoegd en het intranet afgezocht in de mappen cliëntgebonden correspondentie en Zodiak. Hierna heb ik geselecteerd op alle brieven na 1 september beginnend met Zodiak Ook heb ik de collega s gevraagd of zij nog niet afgeronde cases hadden. In de periode van 1 september tot 10 november waren er (slechts) 7 nieuwe AVG consulten. Van de 3 betrokken AVG(i.o.) s heeft 1 AVG géén nieuwe consulten gehad. Van 6 nieuwe consulten was er binnen 2 weken een brief gestuurd. Van één consult moet de brief nog volgen. Dit consult vond 22 dagen voor dit schrijven plaats. Redenen dat er nog geen rapportage is: het gaat om een multidisciplinaire casus waarbij het lastig blijkt om in de wandelgangen overleg te voeren. Tevens blijken er in de loop van het traject meerdere verwijsvragen te zijn, die door verschillende mensen / disciplines zijn opgepakt, maar die wel met elkaar te maken hebben. In alle brieven die geschreven zijn is een voorstel voor vervolg gedaan. Ook is er bij alle een 1 e beeldvorming, een 1 e hypothese of afrondend verslag. Opvallend bij het uitvoeren van het project blijkt dat er geen vaste opzet is voor de brief, een ander gebruik is in lay out van de brieven, er verschillende lettertypen worden gebruikt en dat het op een andere plek en via een niet eenduidige systematiek in benaming op het intranet word opgeslagen. Bespreking Bij bijna alle (6 van de 7) 1 e consulten vond een (terug-) rapportage aan de huisarts binnen 2 weken plaats. Bij 1 casus was dit niet het geval doordat er nog gewacht werd op multidisciplinair overleg en doordat er tijdens het traject meerdere vragen lagen die met elkaar in samenhang hingen. Ook een 1 e beeldvorming, hypothese of afronding en een voorstel voor vervolg vond altijd plaats. De aandacht zal moeten blijven uitgaan naar het vasthouden van deze werkwijze na de projectfase en in een drukkere periode. In de aanbevelingen zal ik hier voorstellen voor doen. 3
Aanbevelingen Het lijkt me zinvol om het in dit project gebruikte tijdspad over te nemen in de uiteindelijke werkwijze van Zodiak. Dit temeer daar huisartsen ook in het verleden hebben aangegeven dat ze vaak laat geïnformeerd worden. Het uitzetten van een tijdspad zou niet alleen moeten gelden voor de huisarts brief, maar voor het gehele traject van aanmelding tot afronding. (Voor zover dit mogelijk is natuurlijk.) Het advies aan (de coördinator van) Zodiak is om alle intakes binnen 2 weken na bespreking in het diagnostisch team te plannen i.o.m. de betrokken arts. In het reguliere arts overleg zal ik voorstellen de huidige werkwijze vast te houden. Wellicht is het mogelijk om in de database van Zodiak bij te houden (aan de hand van datum 1 e consult en brief) of het daadwerkelijk gebeurt. Ook een 1 e beeldvorming, een 1 e hypothese of afrondend verslag zou standaard moeten terugkomen in de brief aan de huisarts. Ik zal ook dit voorstel doen in een artsoverleg. Voor de herkenbaarheid van Zodiak is het wenselijk om dezelfde opzet voor de brief, gebruik van hetzelfde lettertype en lay out aan te houden. Ik zal aan Jose Komen (secretariële ondersteuning Zodiak) vragen een sjabloon hiervoor te maken. Dit zal worden voorgelegd in het arts overleg. Voor interne duidelijkheid en herkenbaarheid zal er op korte termijn een nieuwe structuur voor het intranet (moeten) komen met eenduidige naamvoering. Het verdient aanbeveling om sectorbreed een discussie te voeren over de werkwijzen en taakverdeling van de verschillende disciplines in zijn algemeenheid. Dit kan de samenwerking vergemakkelijken en zal uiteindelijk ook een kwaliteitswinst kunnen opleveren voor de verschillende betrokkenen. Ik sluit me aan bij het advies van Titia van der Kooij; literatuur kan mogelijk richting geven aan deze discussie. Mogelijk kan de opzet voor het verslag in een eerdere fase van het project, met de oude doelstellingen, gebruikt worden bij het uitwerken van taken en verschillende werkwijzen binnen Zodiak. Het verslag is een eerste aanzet tot het expliciteren van de positie en werkwijze van de AVG. Leerervaringen Bij het vorderen van de tijd en het project is duidelijk geworden dat de eerste opzet veel te uitgebreid was. Van verschillende kanten kreeg ik het advies mijn opzet te versmallen. Het uitvoeren van een project op zich vraagt al veel van een organisatie, communicatie binnen de organisatie etc. Ik heb hieruit geleerd dat de reikwijdte van het project zo beperkt mogelijk moet zijn. (Ook al gaat dit in tegen het gevoel meer te willen aanpakken.) Tweede punt is dat ik bij mijn eerste project verder zou gaan dan alleen mijn eigen discipline. Dit is niet haalbaar binnen een leerproject en sowieso een lastig punt in een kwaliteitsproject. Een aanpassing in de werkwijze of positie van een discipline heeft bijna automatisch een verandering in positie of werkwijze van een andere discipline tot gevolg. Dit is niet alleen aan de uitvoerende van een project, maar is een discussiepunt voor alle betrokkenen. Een belangrijk aandachtspunt is de opzet van een project. Indien er onvoldoende expliciet is opgeschreven hoe het project er uit ziet, is het voor een buitenstaander lastig om er goed op 4
te reflecteren. Terugkijkend op de terugkomdagen is er bij beide voorbereidingen aangegeven dat men de indruk had dat het breed was, maar werd er ook aangegeven dat het lastig oordelen was over het project o.b.v. het plan. Mogelijk ben ik hier onvoldoende expliciet in geweest. Projectkader De opdrachtgever Opdrachtgever van dit project was de AVG-opleiding vanuit de Erasmus MC Rotterdam. Aangezien het een project is dat binnen de Prinsenstichting werd uitgevoerd binnen de sector Zorginhoudelijke Ondersteuning, was het plan tevens aan Nanda van Loen, sectormanager, voorgelegd. Projectondersteuning Cor van Rongen (coördinator Zodiak), Onno van Assema (kwaliteitsfunctionaris van de Prinsenstichting) en Frans Ewals (AVG-opleider) zijn bij bij het project betrokken geweest. Allen werden geïnformeerd en gevraagd om vanuit hun verschillende achtergronden feedback te geven op de voorbereiding en uitvoering. Tevens werden de documenten ter becommentariëring aan hen voorgelegd. Aan Petra Buijs, Titia van der Kooij en Simone Schipper, orthopedagogen van het diagnostisch team van Zodiak en Sylvia Huisman, AVG werd gevraagd te reflecteren op het uitvoeringsplan. Aan de hand hiervan zijn de doelstellingen en het plan meermaals aangepast. Financiën Met de uitvoering van het project waren, behoudens de inzet van de verschillende betrokkenen, geen (extra) kosten gemoeid. Dankwoord Ik wil alle bovengenoemde betrokken bedanken voor hun tijd en hulp. Literatuur - Projectplan Invoering kwaliteitsmanagementsysteem Prinsenstichting, 12 februari 2004. - P.P.M. Harteloh, A.F. Casparie. Kwaliteit van Zorg. 5
Bijlage I Registratie formulier 1 De AVG brief aan de huisarts. Nummer Datum 1 e consult Datum brief Brief is binnen 2 weken verstuurd? Als nee; waarom niet? Afrondend verslag, 1 e beeldvorming met hulpvraag of 1 e hypothese? Voorstel voor vervolg? Ja Nee Registratie formulier 2 De AVG brief aan de huisarts, cumulatief. Totaal aantal consulten 7 Totaal aantal brieven 6 Aantal brieven binnen 2 weken 6 Redenen als niet binnen 2 weken Multidisciplinaire casus: wandelgang overleg lastig Meerdere, met elkaar samenhangende vragen op wisselende momenten aangemeld Afrondend verslag / 1 e beeldvorming met hulpvraag of 1 e hypothese 6 Voorstel voor vervolg 6 6