Aanmeldformulier Stichting Keurmerk Letselschade (Advocaten) 2012.01 Nummer: Datum ontvangst: Let op! Vul het aanmeldformulier zo volledig mogelijk in. Vul voor iedere belangenbehartiger een apart afschrift van pag. 4 in. Vul voor iedere medisch adviseur een apart afschrift van pag. 5 in. Voeg de gevraagde bijlagen bij. Stuur het ingevulde aanmeldformulier met bijlagen op naar: Stichting Keurmerk Letselschade Postbus 15755 1001 NG AMSTERDAM of per mail naar info@stichtingkeurmerkletselschade.nl Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012 1
1. Algemeen 1.1 Bedrijfsnaam 1.2 Rechtspersoonlijkheid 1.3 Holding (indien van toepassing) 1.4 Kvk-nummer 1.5 Datum van oprichting 1.6 Naam contactpersoon 1.7 Functie contactpersoon 1.8 Postbus 1.9 Postcode en plaats 1.10 Bezoekadres 1.11 Postcode en plaats 1.12 Telefoon 1.13 Faxnummer 1.14 E-mail 1.15 Internet 1.16 Totaal aantal medewerkers 1.17 Aantal ondersteunende medewerkers 1.18 Aantal letselschadebehandelaren Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012 2
2. Kantoorgegevens 2.1 Zijn er advocaten verbonden aan uw kantoor of aan een aan uw kantoor gelieerde entiteit, die in letsel- of overlijdenszaken tegen slachtoffers optreden? Ja (ga naar vraag 2.2. en 2.3) Nee (ga naar vraag 2.4) 2.2 Hoe is op uw kantoor gewaarborgd dat er geen sprake kan zijn van tegenstrijdig belang? 2.3. Voldoet uw kantoor aan de voorwaarden voor een gemengd kantoor zoals verwoord in artikel 3 van het keurmerkreglement Advocatuur? Ja Nee 2.4 Hebben één of meerdere verzekeringsmaatschappijen direct of indirect invloed op het beleid van uw kantoor? Ja 2.5 Maakt uw kantoor gebruik van een Stichting Beheer Derdengelden voor stortingen t.b.v. cliënten? Ja, voeg kopie statuten toe 2.6 Heeft uw kantoor voor haar belangenbehartigers een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten van minimaal 1.000.000,- per gebeurtenis? Ja, voeg kopie polis toe Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012 3
Toelichting 2.7 Beschikt uw kantoor over een interne klachtenregeling voor cliënten en is deze gepubliceerd op uw website? Ja, voeg afschrift bij van klachtenregeling 2.8 Beschikt uw kantoor over een waarnemingsbeleid conform het keurmerkreglement? Ja, voeg afschrift toe van waarnemingsbeleid Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012 4
3. Belangenbehartigers (deze pagina voor elke letselschadebehandelaar 1x invullen) 3.1 Naam belangenbehartiger no.. 3.2 Aantal jaar ervaring met belangenbehartiging bij letselschade jaren 3.3 Opleidingsniveau 0 Grotius-examen personenschade 0 In opleiding, ga naar vraag 3.3.1 0 NIBE-SVV Personenschade licht letsel, Module Personenschaderegeling. 0 Anders, namelijk 3.3.1 Wordt de belangenbehartiger in opleiding begeleid door een collega die aan het vereiste opleidingsniveau voldoet? Ja, voeg toe het plan van opleiding en de naam van de begeleider 3.4 Lidmaatschap branchevereniging 0 LSA 0 Anders, namelijk 3.5 Hoeveel uur, en verspreid over hoeveel dagen, per week werkt deze belangenbehartiger volgens zijn arbeidsovereenkomst? uur, verdeeld over.. dagen 3.6 Hoeveel dossiergebonden uren per jaar besteedt deze belangenbehartiger ongeveer aan letselschade? uur Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012 5
4. Medisch adviseurs (indien van toepassing, voor elke medisch adviseur invullen) 4.1 Maakt u gebruik van een medisch adviseur? Ja 4.2 Naam medisch adviseur no. 4.3 Adviseert deze medisch adviseur uitsluitend aan belangenbehartigers die voor slachtoffers werken? Ja 4.4 BIG-registratienummer van de arts 4.5 Heeft de medisch adviseur minimaal 3 jaar ervaring? Ja, ga naar vraag 4.5.1 4.5.1 Wat is de naam van de mentor van de medisch adviseur die aan de gestelde eisen voldoet? Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012 6
5. Verklaring 5.1 Door ondertekening van dit aanmeldformulier verklaart ondergetekende dat de bij het kantoor werkzame belangenbehartigers bekend zijn met de reglementen van de Stichting Keurmerk Letselschade, hun werkzaamheden hebben ingericht volgens deze reglementen, zich houden aan de bepalingen van het keurmerk. Bovendien verklaart ondergetekende dat alle documenten die volgens het keurmerkreglement gebruikt moeten worden, verwerkt zijn in het kantoorbeleid (keurmerkbrochure; keurmerkformulier honoreringsvormen; standaard no cure no pay-overeenkomst, indien van toepassing). 6. Vertrouwelijkheid 6.1 Uw gegevens zullen op zorgvuldige en vertrouwelijke wijze worden behandeld en opgeslagen. De gegevens zijn uitsluitend inzichtelijk voor leden van het bestuur, de directie, het secretariaat en de auditors van de Stichting Keurmerk Letselschade. De gegevens zullen uitsluitend worden geraadpleegd in het kader van de taakuitoefening van het keurmerk. 7. Ondertekening 7.1 Plaats 7.2 Datum 7.3 Naam ondergetekende 7.4 Handtekening Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012 7