Inleiding Vanwege de hoge prevalentie van spataderen, talloze keuzemogelijkheden en vrij onderhandelbare tarieven voor spataderzorg was deze medisch-specialistische zorg bij uitstek geschikt voor de ontwikkeling van een CQ-index. De CQ-index is een gestandaardiseerde methodiek om klantervaringen in de zorg te meten, te analyseren en te rapporteren, en bestaat onder andere uit schriftelijke vragenlijsten die de concrete ervaringen van patiënten en cliënten met de zorg meten. De vragen kunnen gaan over de zorg door beroepsbeoefenaren (bijvoorbeeld huisartsen of fysiotherapeuten) of over de zorg die instellingen verlenen (bijvoorbeeld ziekenhuizen of verpleeghuizen). Er zijn ook vragenlijsten die betrekking hebben op de zorg rond bepaalde aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes of spataderen) (www.centrumklantervaringzorg.nl). In 2008 is de CQI Spataderen ontwikkeld. Dit instrument meet kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van mensen die een spataderbehandeling hebben ondergaan. Dit meetinstrument beoogt feitelijke ervaringen van patiënten met spataderbehandelingen op een zo objectief mogelijk mogelijke manier in kaart te brengen voor aspecten van zorg die voor patiënten belangrijk zijn. Uiteindelijk kan de informatie die met het meetinstrument wordt verzameld, patiënten ondersteunen bij hun keuzes in de zorg, zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg en bijdragen aan een verbetering van de spataderzorg. Methode De vragenlijst CQI Spataderen is in 2010 uitgezet onder patiënten van 70 zorgaanbieders; zowel ziekenhuizen als zelfstandig behandelcentra ( ZBC s). De vragenlijst is verstuurd naar 13.155 verzekerden. De steekproef is gestratificeerd naar zorgaanbieder. Bij de steekproeftrekking die heeft plaatsgevonden bij zorgverzekeraars, en de dataverzameling zijn de volgende patiënten meegenomen: Tabel 1 patiënten van 18 jaar of ouder. patiënten die in de afgelopen 12 maanden een spataderbehandeling in de benen hebben ondergaan in het betreffende ziekenhuis of instelling. patiënten die een spataderbehandeling in de benen hebben ondergaan voor medisch specialistische zorg met een declaratie van één van onderstaande DBC-codes hebben (0311=heelkunde en 1011=dermatologie). Inclusiecriteria CQI-spataderen
De CQI-Spataderen bestaat in totaal uit 97 vragen, waarvan: 39 ervaringsvragen onder 10 thema s: o Contact met de behandelend arts; o Contact met de verpleegkundigen; o Informatie over nazorg; o Probleem- en klachtafhandeling; o Anesthesie; o Spataderbehandeling (informatie en behandelplan); o Patiëntenvoorlichting in zorginstelling; o Informatie en samenwerking in zorginstelling; o Effect op beenklachten; o Effect op participatie / mobiliteit. 42 overige vragen: o 4 inleidende vragen; o 38 overige feitvragen en ervaringsvragen die niet onder een thema vallen met betrekking tot de bovenstaande 10 verschillende onderwerpen. 3 waarderingsvragen over de volgende onderwerpen: o Behandeld arts; o Verpleegkundigen; o Zorgaanbieder. 2 aanbevelingsvragen; 9 vragen over kenmerken respondenten: o Vragen over de kenmerken van respondenten: geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, etniciteit, taal thuis gesproken; o Vragen over de algemene en geestelijke ervaren gezondheid door de respondent. 2 vragen zijn ondersteunend aan de vragenlijst, daarover wordt niet gerapporteerd. Deze vragen zijn de controle of de respondent tot de doelgroep behoort en of de respondent de vragenlijst zelf heeft ingevuld. Dataverzameling en respons De dataverzameling heeft plaatsgevonden in de periode februari-april 2010. Op het proces van rappelleren is de Dillman-methode toegepast (1 e verzending: brief en vragenlijst, 2 e verzending: bedank-/herinneringskaart, 3 e verzending: herinneringsbrief inclusief vragenlijst, 4 e verzending: laatste herinnering). Eind april is er nog een nameting geweest in samenwerking met 5 ziekenhuizen die in eerst instantie via de verzekeraar over te weinig patiënten beschikten, maar door de steekproef uit de eigen administratie te trekken, wel voldeden aan de minimale aantal-eis. De netto-respons is 52%: 6.846 respondenten verdeeld over 69 zorgaanbieders. De respons is aanzienlijk lager dan de respons van 2009 (67%). Een mogelijke reden hiervoor kan zijn dat de dataverzameling deze keer deels online en deels schriftelijk is gegaan in plaats van puur schriftelijk. Non-respons Er is een non-respons analyse uitgevoerd om vast te stellen of er geen selectieve non-respons heeft plaatsgevonden. De leeftijd en het geslacht van de respondenten zijn vergeleken met de leeftijd en het geslacht van de non-respondenten. Uit de chikwadraattoets blijkt dat er geen significant (p < 0,39) verschil is in geslacht tussen de groep respondenten en de groep non-respondenten. Uit de T- toets blijkt (p < 0,000) dat er een significant verschil is in leeftijd tussen de groep respondenten en de groep non-respondenten. De respondenten zijn gemiddeld 4 jaar ouder. Uit de verschillenanalyse
blijkt dat ouderen op 5 thema s lager scoren en op 2 thema s hoger scoren. Over het algemeen scoren ouderen (65+-ers) iets hoger op de meeste CQI-thema s dan jongere respondenten. Analyses Voor een valide en betrouwbare vergelijking tussen de verschillende zorgaanbieders is gecorrigeerd voor verschillen in samenstelling van de populatie van respondenten ( casemix correctie ). De volgende kenmerken zijn meegenomen in de casemix correctie: Leeftijd; Opleiding; Algemeen ervaren lichamelijke gezondheid. Alle vergelijkingen van zorgaanbieders worden gemaakt na correctie voor verschillen in deze kenmerken. De casemix correctie wordt toegepast op alle themavragen en op een aantal overige ervaringsvragen. Op feitvragen wordt geen casemix correctie toegepast. Resultaten Waardering De gemiddelde waardering voor de behandeld arts, de verpleegkundige en het ziekenhuis/de kliniek is hoog: respectievelijk 8,2; 8,4 en 8,2 op een 10-puntsschaal. Dit komt overeen met de resultaten van het CQI onderzoek uit 2009. Thema s Patiënten geven aan dat zij het contact met de artsen en verpleegkundigen doorgaans als zeer positief ervaren. Respectievelijk gemiddeld 91% en gemiddeld 92% geeft aan dat de arts en verpleegkundigen altijd serieus waren, begrijpelijke uitleg gaven, beleefd waren, voldoende tijd namen, etc. Bij verpleegkundigen telden nog mee of de verpleegkundigen er alles aan deden om de pijn te verminderen. Ook de informatie over nazorg, de probleem- en klachtafhandeling, de spataderbehandeling, en de informatie en samenwerking binnen het ziekenhuis/de kliniek worden ook als positief ervaren: gemiddeld geeft 85-86% aan op deze onderwerpen goede ervaringen te hebben. Het merendeel van de patiënten (80%) geeft aan dat de beenklachten als pijn, kramp, gezwollen en jeuk na de behandeling beter zijn dan voorheen. Hetzelfde geldt voor mobiliteit (wandelen, lopen, staan) en participatie (doen van alledaagse bezigheden) (75%). Op het gebied van patiëntenvoorlichting verschillen de scores. Over het algemeen krijgen de patiënten voldoende schriftelijke informatie over de behandeling (wat er gaat gebeuren en hoe zij zich kunnen voorbereiden op de behandeling/operatie). Daarentegen krijgt 1 op de 3 patiënten geen informatie van het ziekenhuis/de kliniek over hoe spataderen (kunnen) ontstaan en krijgt zelfs 1 op de 2 patiënten geen leef- en beweegadviezen. Anesthesie scoort slecht: voor een tweetal behandelingen/operaties is gevraagd of de patiënt een gesprek heeft gehad met anesthesist en voor een drietal behandelingen/operaties is gevraagd of de patiënt heeft kunnen meebeslissen over welke verdoving is gebruikt.
Voor de stripoperatie heeft gemiddeld bijna eenderde (29%) van de patiënten geen gesprek met de anesthesist gehad en heeft ruim eenderde (38%)niet kunnen meebeslissen over welke verdoving gebuikt zou worden. Bij de laserbehandeling heeft gemiddeld meer dan helft (55%) geen gesprek met de anesthesist gehad en heeft bijna driekwart (71%) van de patiënten niet kunnen meebeslissen over welke verdoving gebuikt zou worden. Bij de ambulant flebectomie heeft gemiddeld tweederde (66%)van de patiënten niet kunnen meebeslissen over welke verdoving gebuikt zou worden. Overige resultaten Daarnaast is in de verschillenanalyse nagegaan in hoeverre diverse subpopulaties significant van elkaar verschillen. Hierbij is onderscheid gemaakt in de volgende subpopulaties: etniciteit, geslacht, leeftijd, type meting, soort aanbieder. De belangrijkste resultaten uit deze analyses zijn dat autochtonen significant hoger scoren dan allochtonen en mannen significant hoger scoren dan vrouwen. Daarnaast is gebleken dat ouderen significant hoger scoren dan jongeren op de thema s contact met de behandelend arts en verpleegkundigen, en dat jongeren juist significant hoger scoren dan ouderen op de thema s informatie over nazorg, spataderbehandeling, patiëntenvoorlichting in de zorginstelling, en effect op zowel beenklachten als participatie / mobiliteit. Verschillen tussen aanbieders Als gekeken wordt naar verschillen tussen aanbieders, dan blijken de zelfstandige behandelcentra significant hoger te scoren dan ziekenhuizen, behalve op het thema anesthesie.
Zoals gebruikelijk zijn de scores redelijk normaal verdeeld; voor de meeste thema s scoren veel zorgaanbieders gemiddeld ( twee sterren hebben). Dit betekent dat er geen significante verschillen met het gemiddelde over alle zorgaanbieders wordt vastgesteld. Bij het thema anesthesie valt het op dat er relatief weinig aanbieders bovengemiddeld scoren. Bij het thema probleem en klachtafhandeling is juist het tegenovergestelde te constateren: daar zijn meer veel aanbieders die relatief beter scoren dan het landelijk gemiddelde. Voor de twee ervaren-effect-thema s ( effect op beenklachten en effect op participatie / mobiliteit ) is het onderscheidend vermogen lager: respectievelijk 10 en 12 aanbieders van de 69 scoren boven of onder het landelijk gemiddelde. Opvallend is dat met name de ZBC s drie sterren scoren, en dus op het gebied van ervaren effect significant beter scoren dan het landelijk gemiddelde. Waarbij opgemerkt dient te worden dat deze scores nog niet zijn gecorrigeerd voor zorgzwaarte. In het totaal vallen 9 zorgaanbieders op doordat zij op meer dan helft van de thema s beneden gemiddeld scoren en 10 aanbieders vallen op doordat zij op meer dan de helft van de thema s boven gemiddeld scoren. aanbieder 1 ster 2 sterren 3 sterren TOP 61 0 1 9 54 1 0 9 58 0 2 8 56 1 1 8 63 1 2 7 55 0 3 6 60 0 3 6 64 1 3 6 1 0 4 5 59 1 4 5 BOTTOM 11 5 4 0 23 5 4 0 25 5 4 0 26 5 4 0 42 5 4 0 50 5 5 0 4 7 3 0 51 7 2 0 34 8 2 0
Samenvatting en Discussie Uit de resultaten blijkt dat de patiënten de zorgverleners goed waarderen, en goede ervaringen hebben met de contacten met de zorgverleners, de informatie over nazorg, de probleem- en klachtafhandeling, de spataderbehandeling, en de informatie en samenwerking binnen het ziekenhuis/de kliniek. Het merendeel van de patiënten geeft aan dat de beenklachten zijn afgenomen en mobiliteit is verbeterd. Patiëntenvoorlichting kan nog verbeterd worden door de patiënten meer informatie over spataderen en beweeg- en leefadviezen te geven. Ook moeten de anesthesisten niet alleen tijd maken voor een gesprek met de patiënt over de verdoving, maar hen ook, waar mogelijk, ruimte geven waarin zij kunnen meebeslissen over het soort verdoving dat gebruikt gaat worden tijdens de behandeling/operatie. Hoewel voor de meeste thema s de aanbieders 2 sterren hebben, en dus gemiddeld scoren, onderscheidt ongeveer eenderde van de aanbieders zich door hetzij beter hetzij slechter te scoren dan de gemiddelde zorgaanbieder. Uitzondering hierop zijn de effect-thema s waarvan het onderscheidend vermogen lager is: slechts respectievelijk 10 en 12 aanbieders van de 69 scoren boven of onder het landelijk gemiddelde. Dit is een discrepantie in de huidige vragenlijst, waarin de ervaren effectvragen zijn afgeleid van de ervaren effectvragen bij de CQI Rughernia, mede gebaseerd op de Roland-Morris Dissability Questionnaire (RMDQ). Aangezien er steeds meer waarde gehecht wordt aan hoe patiënten het effect van de behandeling ervaren, is de doelstelling om in de volgende landelijke CQI meting spataderen in 2012 te combineren met een zogenaamde Proms-meting (PROMs: patiënt gerapporteerde uitkomstmaten/patient-related outcomes measures). In Engeland wordt door de NHS o.a. gebruik gemaakt van de Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ) (Garrat et al, 1993; 1996) om de gezondheidswinst na de chirurgische behandeling met behulp van pre-en postoperatieve onderzoeken in kaart te brengen. Er is inmiddels een Nederlandse vertaling van de AVVQ beschikbaar, welke getoetst is op toepasbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit (Klem et al., 2009). De vertaalde versie bleek toepasbaar, betrouwbaar en valide te zijn voor het meten van het ervaren effect van de behandeling in de Nederlandse situatie. Vervolgens dient nu onderzocht te worden of deze lijst ook nuttige informatie oplevert voor het vergelijken van de kwaliteit van zorg tussen de verschillende zorgaanbieders en welke factoren moeten worden meegenomen in de casemix correctie. Tevens zal worden gekeken of de bestaande CQI vragenlijst kan worden ingekort tot een handzame module.