Jaarverslag 2010 Streeklaboratorium GGD Amsterdam

Jaarverslag 2010 Streeklaboratorium GGD Amsterdam Colofon Redactie en Tekst I. Linde, K. Adams, S. Bruisten, A. van Dam, C. Signet, D. Abma, A. Speksnijder Gegevensverzameling en vormgeving M.J. Schlüter, M.S. van Rooijen

Streeklaboratorium, GGD Amsterdam Jaarverslag 2010 Colofon... 5 Voorwoord... 7 Het Streeklaboratorium... 9 Administratie...10 Bedrijfsbureau...11 Klinische bacteriologie... 13 Serologie / Virologie... 22 Moleculaire diagnostiek... 28 Wetenschappelijk onderzoek... 33 Opleidingen, bijeenkomsten en publicaties... 38 Stagiaires...45 Bijlage bacteriologie...47 Bijlage serologie en virologie... 52 Bijlage moleculaire diagnostiek... 55

5 Colofon Jaarverslag 2010 Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie GGD Amsterdam Het jaarverslag van het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Amsterdam wordt verzonden aan B&W van Amsterdam en op verzoek aan inzenders en alle andere geïnteresseerden. Het complete verslag is te lezen en te downloaden op de website van het Streeklaboratorium: www.streeklaboratorium.nl Ook is het op verzoek toesturen van een papieren versie mogelijk. Dit verzoek kan telefonisch: 020-555 5275 of per email: sla@ggd.amsterdam.nl Of per post: Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid GGD Amsterdam Postbus 2200 1000 CE Amsterdam Overname van de inhoud of gedeelten daarvan is, met bronvermelding, toegestaan.

Arjen Speksnijder, hoofd streeklaboratorium 7 Voorwoord Beste collega s en relaties, Hierbij presenteert het Streeklaboratorium het jaarverslag 2010. Dit jaarverslag is samengesteld door de afdelingshoofden en medewerkers. Hiermee proberen wij inhoudelijk op onze resultaten in te gaan, maar ook een idee te geven van de werksituatie. Routine diagnostiek is de core business van het Streeklaboratorium en is qua aantallen en omzet op niveau gebleven. Dit zorgt ervoor dat het Streeklaboratorium zich sterk profileert op de diagnostiekmarkt. In 2010 is gebleken dat het Streeklaboratorium financieel gezond is. Dit is de basis waarop het managementteam het beleidsplan voor de komende drie jaar heeft samengesteld. Daarnaast werden de resultaten van het medewerkerstevredenheidsonderzoek 2009 geëvalueerd. De medewerkers zijn meer tevreden dan in 2007 maar er zijn ook punten ter verbetering gemeld. Het managementteam zal hierop inspelen. Een goede samenwerking met het OLVG ziekenhuis levert een sterke borging voor onze medische eindverantwoordelijkheid. Bacteriologie Op de afdeling bacteriologie zijn nieuwe EUCAST-resistentierichtlijnen geïmplementeerd en is er geïnvesteerd in nieuwe moleculaire diagnostiek voor TBC. Daarnaast is er aandacht geweest voor de ontwikkeling van diagnostiek voor toxine producerende E.coli s in faeces. Er vindt monitoring plaats voor de verminderde gevoeligheid van gonorroe voor antibiotica, vanwege voorziene resistentie in de toekomst. Dit blijft een punt van zorg voor de volksgezondheid en een punt van aandacht voor het Streeklaboratorium. Ook hebben er in diverse verpleeghuizen MRSA uitbraken plaatsgevonden waar het Streeklaboratorium, in samenwerking met de afdeling Infectieziekten, goede diensten heeft verleend. Serologie Op de afdeling serologie zijn trajecten ingezet voor investeringen in nieuwe apparatuur. Daarnaast loopt er ook een aantal projecten voor optimalisatie van diagnostiek en is er een onderzoeksproject naar HPV-typering bij mannen die seks hebben met mannen. Bedrijfsbureau In 2010 is er functioneel een bedrijfsbureau opgezet waar ondersteunende taken binnen het Streeklaboratorium zijn ondergebracht. De ICT en financiële componenten liggen hier dicht bij elkaar en worden zo efficiënt ingezet. Het kwaliteitssysteem dat door het bureau wordt gecoördineerd, is goed op orde. Relatiebeheer valt ook onder dit bedrijfsbureau. We hebben dit jaar onze klanten bezocht in Noord-Holland. Daarnaast hebben we ook intern klantenonderzoek verricht. Het blijkt dat wij door onze klanten goed gewaardeerd worden. Om onze klanten te bedienen hebben we samen met de soa-polikliniek een huisartsensymposium georganiseerd. Tijdens het symposium kregen we van de deelnemers positieve feedback.

8 Dit onderzoeksproject naar HPV-typering wordt uitgevoerd met de afdeling moleculaire biologie en de afdeling onderzoek binnen het cluster Infectieziekten, in samenwerking met het RIVM, het AIDS Fonds en de VU. Maar ook met lopende projecten zijn we druk bezig geweest met diagnostiek uit Suriname en projecten met de afdeling Infectieziekten zoals VZV-prevalentie onder de Amsterdamse bevolking. Moleculaire biologie De afdeling moleculaire biologie gaat steeds meer leunen op real-time PCR en testen worden omgezet in een multiplex format zodat meer testen tegelijkertijd kunnen plaatsvinden. Hiervoor zijn bij respiratoire infecties validatie-studies uitgevoerd. Het real-time PCR multiplex principe zorgt ervoor dat wij kosteneffectief PCR s kunnen uitvoeren. Positief voor de capaciteitsproblemen op deze afdeling en de volksgezondheid was, dat na een jaar van nieuwe griep een grote uitbraak uitbleef. De H1N1 variant was wel de meest voorkomende griep variant. Promotie- en postdoc-projecten betreffende moleculaire epidemiologie (HBV, HCV, gonorroe en chlamydia) verlopen in goede samenwerking binnen/tussen het cluster infectieziekten en de verschillende academische instellingen zoals het AMC en de VU. Daarnaast werd er bij het Streeklaboratorium samen met afdelingen binnen het cluster Infectieziekten onderzoek verricht naar diagnostiekverbetering van Lyme, Gastro-enteritis, bacteriële vaginose en de IGRA bloedtest voor TBC. Dank Hierbij wil ik iedereen bedanken die heeft bijgedragen aan de totstandkoming van de resultaten zoals beschreven in dit jaarverslag: de werknemers die betrokken zijn bij het primaire proces, de administratie, de laboratoria en het bedrijfsbureau - dat een sterker gezicht heeft gekregen binnen het Streeklab. Bedankt.

9 Het Streeklaboratorium Het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie behoort tot het cluster Infectieziekten. Tot dit cluster behoren ook de afdelingen Algemene Infectieziekten, waaronder het Vaccinatiebureau en Hygiëne en Inspectie, en de afdeling TBC bestrijding, de soa-polikliniek en de afdeling Onderzoek en Research. Het cluster Infectieziekten houdt zich bezig met de bestrijding van infectieziekten bij de bevolking van Amsterdam en omgeving. De meest voorkomende ziekten zijn; tuberculose, malaria, dysenterie, chlamydia, gonorroe, syfilis en hepatitis A, B en C. De diagnostiek die het Streeklaboratorium aanbiedt, is een zeer compleet pakket wat betreft infecties veroorzaakt door bacteriën, virussen, gisten, schimmels en parasieten. Het Streeklaboratorium is onderverdeeld in de afdelingen: Administratie Bedrijfsbureau Klinische bacteriologie Serologie/Virologie Moleculaire diagnostiek Research

10 Administratie Douwe Abma, hoofd administratie Hoofdtaken De Administratie en Receptie is een ondersteunende afdeling van het Streeklaboratorium waar de te onderzoeken materialen in ontvangst worden genomen, worden uitgepakt en worden ingevoerd in het laboratorium informatiesysteem. Aan het eind van het gehele proces worden de uitslagen verstuurd naar de aanvragers. We werken op deze afdeling met in totaal 7 medewerkers. Daarnaast zijn 2 andere medewerkers betrokken bij laboratorium brede ondersteuning zoals het aanmaken van buffers en voorraadbeheer en zijn ze voor logistieke doeleinden inzetbaar. Bijtaken Naast de onderdelen van het primaire proces doen wij allerlei ondersteunende taken zoals het bijhouden van verlof, het doen van bestellingen en het coderen van facturen. Hieronder volgt een bijdrage van één van de medewerkers over haar taken. krijgen, mogen wij uitpakken, in rekjes plaatsen zodat ze naar de juiste afdelingen gaan, elk onderzoek bij elkaar plaatsen, op de afname datum letten en ervoor zorgen dat de materialen die worden ingestuurd wel passen bij het onderzoek. Vooral als nieuw persoon kom je opeens woorden en onderzoeken tegen waarvan je nog nooit gehoord hebt! Toen ik dat uiteindelijk een beetje onder de knie had, begon ik met het leren van het invoeren van materialen. De uitpakbalie geeft de materialen door naar de invoerders. Deze zet elke patiënt in de computer met zijn/haar onderzoek. Zo voer je de naam, geboortedatum, adres, BSN en verzekeringsnummer in. Waar je goed op moet letten zijn de juiste onderzoeken bij de patiënt in te voeren. Zorgvuldig werken is zeer belangrijk. Een fout in naam, geboortedatum of onderzoek kan voor vervelende consequenties zorgen! Column Suzanne Hanraads Na een opleiding hotelmanagement afgerond te hebben en ongeveer 2 jaar in een hotel gewerkt te hebben vond ik het tijd worden voor een nieuwe baan. Toen ik hoorde dat ze bij de GGD Amsterdam mensen nodig hadden heb ik gelijk contact opgenomen. Het was in het begin wel even wennen om van een stressvolle baan met verschillende werktijden naar een echte kantoorbaan over te stappen. Het begon vrij eenvoudig. Materialen die wij van de soa-polikliniek krijgen op volgorde van nummer zetten en inscannen in het systeem. Toen ik dat de eerste week deed had ik wel een beetje van is dit alles..?? Maar na een week werd ik ingewerkt op de uitpakbalie. Daar kwam wel meer bij kijken. Alle materialen die wij van de huisartsen of ziekenhuizen toegestuurd Als laatste heb je dan de vraagbaak. Hier beantwoordt je de telefoon, dat zijn vooral uitslagen doorgeven aan huisarts assistenten, neem je materialen van patiënten aan die het persoonlijk naar de GGD brengen, verstuur je de post en maak/verstuur je alle bestellingen van de huisartsen. Dit vond ik in het begin wel erg spannend, vooral uitslagen doorgeven met een resistentiebepaling. Die moeilijke woorden die ik niet kon uitspreken, maar het wordt steeds beter. Ik ben nu al bijna een jaar werkzaam bij het Streeklaboratorium van de GGD en heb het prima naar mijn zin!

Bedrijfsbureau 11 Caspar Signet, hoofd bedrijfsbureau Het bedrijfsbureau heeft vier hoofdtaken: automatisering, financiën, kwaliteitszorg en relatiebeheer. De afdeling werkt nauw samen met de afdelingen financiën en automatisering van de GGD Amsterdam. Automatisering Naast het reguliere onderhoud zijn in 2010 diverse wijzigingen in ons laboratoriuminformatiesysteem, GLIMS, doorgevoerd. Daarnaast zijn enkele koppelingen tussen GLIMS en nieuwe laboratoriumapparatuur gerealiseerd. Het laboratorium streeft ernaar om het handmatig uitlezen van uitslagen en het vervolgens overzetten in GLIMS tot een minimum te beperken. Steeds meer aanvragers ontvangen uitslagen digitaal. Voor de eerstelijns aanvragers is dat mogelijk via de Ring van de Stichting Elektronisch Zorg Dossier Amsterdam. Voor overige aanvragers kan dit door middel van koppeling van patiëntinformatiesystemen. Financiën De afhandeling van facturen is inmiddels volledig geautomatiseerd. Declaraties zijn tijdig ingediend bij de zorgverzekeraars en onze overige klanten. Het aanleveren van BSN - nummers door onze klanten vraagt blijvend aandacht. Kwaliteitszorg Op 6 en 7 september 2010 heeft een externe audit plaatsgevonden op het Streeklaboratorium. De audit is uitgevoerd door CCKL, onderdeel van de Raad voor Accreditatie, unit zorg. Op grond van deze audit heeft het Streeklaboratorium een plan van aanpak opgesteld en corrigerende maatregelen uitgevoerd. Op basis van de getroffen maatregelen is de Raad van Accreditatie van mening dat het laboratorium voldoet aan de CCKL-eisen. Een volgende herbeoordeling zal plaatsvinden in juni 2012. Er zijn dertien interne kwaliteitsaudits uitgevoerd. Deze audits worden uitgevoerd door hiervoor opgeleide medewerkers van het Streeklaboratorium. Op basis van de audits zijn verbetervoorstellen gedaan die in diverse plannen van aanpak zijn verwerkt. Overzicht interne audits Organisatie onderdeel Datum audit Afdeling Bacteriologie 28-01 Laboratoriuminformatiesysteem, GLIMS 02-02 Systeemaudit, onderwerpen beleid en personeelszorg 16-02 Algemene voorzieningen en Arbo & Milieu 13-04 Afdeling Administratie 27-04 Afdeling Moleculaire biologie 27-04 Analyser: Tigris (Chlamydia en Gonorroe onderzoek) 17-06 Afdeling Mycobacteriologie 07-07 Afdeling Virologische kweken 06-09 Afdeling Onderzoek en projecten 05-10 Artsen-microbioloog 19-10 Afdeling Mycologie 09-11 Afdeling Serologie 25-11

12 Relatiebeheer Er is een start gemaakt met een nieuw klanttevredenheidsonderzoek. Twee medewerkers van het bedrijfsbureau hebben hiervoor huisartsenpraktijken en verloskundigen bezocht. Naar aanleiding van de reacties van onze klanten zijn inmiddels acties ondernomen. Op basis van de ervaringen wordt een vragenlijstonderzoek voorbereid voor al onze klanten. Dit zal plaatsvinden in 2011.

13 Klinische bacteriologie Ineke Linde, hoofdanalist Algemeen In 2010 heeft de afdeling bacteriologie naast de gebruikelijke hoeveelheid routinekweken een groot aantal MRSA kweken verwerkt. Deze kweken waren afkomstig van diverse verpleeghuizen in Amsterdam die met MRSA problemen kampten. Inmiddels zijn deze uitbraken onder controle. Daarnaast is de in 2009 aangekondigde verbouwing van het TBC laboratorium tot veiligheidsniveau BSL3 en de uitbreiding van het bacteriologielaboratorium uitgesteld tot de tweede helft van 2011. Daarvoor zullen ook de nieuwe richtlijnen voor BSL3 laboratoria van de NVMM (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie) uitkomen, die als leidraad dienen voor de verbouwing van het TBC laboratorium. De voorbereidingen voor deze verbouwingen zijn in 2010 wel doorgegaan en nog steeds in volle gang. In het kader van het te bouwen BSL3 laboratorium is nagedacht over een alternatieve kleurwijze van de TBC auramine preparaten, omdat die tot nu toe in een afzuigkast op een andere afdeling handmatig gedaan werden, i.v.m. giftige dampen die hierbij vrij kunnen komen. Als oplossing is er een speciale kleurmachine getest voor TBC preparaten waarbij de preparaten in een gesloten compartiment gekleurd worden zonder gevaar voor inademen van toxische stoffen en met gebruik van aanzienlijk minder kleurstoffen als met de handmatige methode. Deze machine kan dus eenvoudig op het TBC laboratorium geplaatst worden zonder speciale afzuiging. in de toekomst uitgebreid met de T-spot. Dit is een soortgelijke test om specifiek gamma-interferon in bloed aan te tonen. In 2010 is det-spot test alleen nog op researchbasis gebruikt. Dit jaar is ook de Vitek gevalideerd. Dit is een analyser voor determinatie en resistentie van snelgroeiende bacteriën. Hierbij is tevens overgegaan op de nieuwe Europese richtlijnen voor resistentiebepalingen; de EUCAST richtlijnen. Aangezien deze EUCAST richtlijnen nog niet uitontwikkeld zijn, was dit een grote uitdaging voor ons en voor vele laboratoria in het land. Er zijn diverse bijeenkomsten bezocht door microbiologen, hoofdanalisten en analisten voordat de overgang op EUCAST een feit was. In samenwerking met het soa-laboratorium is er een nieuwe hiv-sneltest gevalideerd voor gebruik op beide laboratoria. Deze nieuwe sneltest is tot nu toe in verband met praktische en prijstechnische redenen nog niet in gebruik genomen. Voorbereidingen voor samengaan van het laboratorium van de soa-polikliniek en het Streeklaboratorium zijn doorgegaan in 2010. Enkele analisten van de afdeling bacteriologie zijn ingewerkt op het soa-laboratorium en bieden daar hulp indien nodig. Ook is een analist van het soa-laboratorium gedeeltelijk ingewerkt op de afdeling bacteriologie. De officiële samenwerking zal in 2011 een feit worden. Op het soa-laboratorium werken 5 analisten in parttime functies. De validatie van de Taqman, het apparaat voor moleculaire bepaling van Mycobacterium tuberculosis complex is in 2010 afgerond en inmiddels is deze testmethode volledig in gebruik genomen. De IGRA Quantiferon test voor het aantonen van latente of actieve tuberculose in bloed wordt inmiddels twee maal per week uitgevoerd en wordt mogelijk

14 Ontwikkelingen en onderzoeken afdeling bacteriologie Validatie Vitek en EUCAST richtlijnen De validatie van de Vitek is uitgevoerd op een groot aantal gramnegatieve staven en staphylococcen die we regelmatig kweken uit urines en pussen. Voor de determinatie werden de resultaten van de Vitek vergeleken met de resultaten van de oude methode, namelijk de Crystal. Discrepanten werden onderzocht met een alternatieve determinatiemethode, namelijk de Malditoff die bij het OLVG voor determinatie gebruikt wordt. De Vitek determinatie kwam >95% overeen met de Crystalmethode. Dat viel binnen de validatiecriteria en de determinatie met behulp van Vitek is dan ook al vrij snel ingevoerd. Voor de gevoeligheidsbepalingen lag dit iets ingewikkelder. Voorheen werd op het Streeklaboratorium de CLSI richtlijn voor interpretatie van gevoeligheden gehanteerd, deze moest per januari 2011 omgezet worden in de (strengere) Europese EUCAST richtlijnen. In de Vitek moesten hiervoor de instellingen veranderd worden ten aanzien van de interpretatie van de gevoeligheden, hierbij waren we afhankelijk van de firma, die dit overigens goed verzorgd heeft. Voor de handmatige methode, de discmethode, moest overgegaan worden op andere voedingsbodems, andere discs, andere interpretaties en soms zelfs ook een andere bepalingsmethode. Omdat alle laboratoria in het land bezig zijn met deze overgang kregen we te maken met leveringsproblemen van diverse benodigdheden zoals platen, antibioticahouders en discs. Dat, en het feit dat de EUCAST richtlijnen voor de discs nog volop in beweging was, heeft voor veel vertraging gezorgd in het hele proces. Voor de gevoeligheidsbepalingen hebben we het zodoende niet gered om in 2010 volledig over te gaan op EUCAST, dit is echter begin 2011 gerealiseerd. De EUCAST richtlijnen zijn over het algemeen wat strenger dan de CLSI richtlijnen. Dit houdt in dat sommige antibiotica die in de CLSI richtlijn gevoelig waren, vaker als resistent doorgegeven zullen worden. Zo zal 11% van de Enterobactereaceae (E. coli, Klebsiella spp., etc.) verschuiven van gevoelig naar intermediair voor het middel amoxicilline. Volgens de EUCAST richtlijn is nog maar één derde van deze stammen gevoelig voor amoxicilline. Ditzelfde fenomeen geldt in mindere mate voor antibiotica als cefuroxime, norfloxacine, ciprofloxacine en fosfomycine. De behandelaar zal dus vaker genoodzaakt zijn uit te wijken naar een ander middel. Resistentiemechanismen bij gramnegatieven Met de Vitek, de discs en de nieuwe EUCAST richtlijnen worden gramnegatieven gescreend op diverse resistentiemechanismen zoals ESBL en Carbapenemases. Carbapenemaseproducerende stammen worden gekenmerkt door resistentie tegen bijna alle beschikbare beta-lactam antibiotica, waaronder de cephalosporines en carbapenems. Daarnaast zijn deze stammen vaak ook resistent tegen andere antibioticaklassen, zoals fluoroquinolonen, aminoglycosides en cotrimoxazol. Invasieve infecties zijn geassocieerd met een hoge morbiditeit en mortaliteit. In ons laboratorium is het aantal gekweekte ESBL s (Extended Spectrum Beta-Lactamase) redelijk constant gebleven in 2010 ten opzichte van 2009. Op landelijk niveau zien we echter een toename van zogenaamd ESBL producers, oftewel gramnegatieve staven die in het bezit zijn van het enzym ESBL. Door de aanmaak van dit enzym zijn deze stammen in staat derde generatie cephalosporines af te breken, waardoor ze resistent zijn tegen deze middelen. Inmiddels zijn er diverse artikelen verschenen waarbij ESBL producers gevonden zijn in aarde, op groente en op kippen-en varkensvlees. Deze toename van ESBL producerende stammen is

15 mogelijk te wijten aan de hoeveelheid antibiotica die men gebruikt in de veehouderij. MRSA De diagnostiek bestaat uit het selectief opkweken van de MRSA stam uit het patiëntenmonster middels een vloeibaar medium. Daarna wordt het overgeënt op een selectieve chroomagar waarbij de MRSA kolonies een specifieke groene kleur krijgen. Deze kolonies worden gescreend op oxacilline (cefoxitin) gevoeligheid en bevestigd met een real time PCR voor het aantonen van het Martineau gen en het MecA gen (zie moleculaire diagnostiek). Daarna wordt de stam voor referentie en typering opgestuurd naar het RIVM. Als gevolg van een MRSA probleem in oktober 2010 in een aantal verpleeghuizen in de regio Amsterdam, is het aantal MRSA kweken fors toegenomen in 2010. De epidemische stammen die deze uitbraken veroorzaakten werden door het RIVM getypeerd als MRSA type t005 en type t316. Uiteindelijk kreeg men de uitbraak in december onder controle. Faecesdiagnostiek De faeceskweek wordt uitgevoerd op selectieve voedingsbodems en bij een aanvraag voor banale kweek wordt standaard gekweekt op Salmonella, Shigella, Campylobacter en E.coli O157. De afgelopen jaren is bekend geworden dat niet alleen E.coli O157 de verwekker kan zijn van buikklachten, maar dat deze groep veel uitgebreider is. Alle E.coli stammen die in staat zijn Shiga-toxine (Stx1 en Stx2) te produceren kunnen deze klachten veroorzaken. Men noemt deze groep de STEC (Shigatoxine producerende E.coli). Een STEC is in de kweek niet te onderscheiden van een niet Shigatoxine producerende E.coli. In 2010 is de STEC PCR analytisch gevalideerd. Met deze PCR worden alle Shigatoxine producerende E.coli stammen gedetecteerd, zowel Stx1- als Stx-2 producerende stammen. Dat kunnen ook E.coli O157 stammen zijn of Stx-producerende stammen van een ander serotype. Deze stammen worden met de kweek niet opgespoord. Om deze PCR klinisch te valideren worden de kweek en de PCR een bepaalde tijd naast elkaar in de routine uitgevoerd. Ter mogelijke verbetering van de Clostridium difficilé kweek is een test gedaan met een alcohol voorbehandelingsstap waarbij de faeces gedurende een periode voorafgaand aan de afenting gesuspendeerd werd in een alcoholoplossing en geruime tijd hierin bleef staan. Dit is de zogenaamd alcohol-shockmethode waarbij uitgegaan wordt van het feit dat alle overige microorganismen gedood worden, maar de Clostridium overleeft door middel van sporevorming. Deze methode bleek echter niet meer positieve Clostridium difficilé kweken op te leveren, maar daarentegen nogal vertragend te werken op de kweeklogistiek en is derhalve niet in gebruik genomen. Tuberculosediagnostiek In 2009 was een begin gemaakt met verzamelen van materiaal voor de validatie van de COBAS Taqman 48 van Roche, voor het moleculair aantonen van Mycobacterium tuberculosis complex in patiëntenmaterialen en in kweekmateriaal. Deze validatie is afgerond in februari 2010 en het apparaat is toen definitief in gebruik genomen. Voor de validatie van de COBAS Taqman 48 PCR werden de resultaten hiervan vergeleken met een In-house real time PCR en met de voorheen gebruikte COBAS Amplicor PCR. Er werden retrospectief 244 respiratoire monsters getest en 32 niet respiratoire monsters. De monsters waren positief of negatief in de kweek. In vergelijking met de kweek bleek in respiratoire monsters de gevoeligheid en de specificiteit van de COBAS amplicor PCR respectievelijk 79,6 en 92,2%, van de COBAS Taqman PCR was dit 80,6% en 97,2 %. De COBAS Taqman PCR was positief in 98% van de auramine positieve, kweek positieve respiratoire

16 monsters. In de non-respiratoire monsters toonde de COBAS Amplicor PCR in vergelijking met de kweek een gevoeligheid en sensitiviteit van respectievelijk 58,8% en 78,6%, en de COBAS Taqman een gevoeligheid en sensitiviteit van respectievelijk 76,5% en 78,6%. We concludeerden hieruit dat over het algemeen zowel de COBAS Amplicor PCR als de COBAS Taqman PCR uitstekend geschikt waren voor auramine positieve materialen, maar minder geschikt voor auramine negatieve materialen. Verder liet de COBAS Taqman bij non-respiratoire materialen betere resultaten zien dan de COBAS Ampilicor. Op basis van deze resultaten is overgegaan op de COBAS Taqman PCR. De resultaten van de In-house real time PCR werden ook extern bepaald en daardoor enkele maanden later verkregen. De vergelijking van deze resulaten met de resultaten van de In-house PCR liet bij zowel de respiratoire monsters als bij de niet respiratoire monsters geen significante verschillen zien met de COBAS Amplicor PCR en de COBAS Taqman PCR ten opzichte van de kweek. De meeste remming trad op bij de COBAS Amplicor. De hoeveelheid TBC PCR onderzoeken is in 2010 toegenomen met 52%, dit is inclusief de bevestigings PCR bij een positieve kweek. De hoeveelheid kweekaanvragen voor TBC is toegenomen met 22%. De hoeveelheid positieve patiënten met humane tuberculose is iets gedaald (4%). Bij de a-typische Mycobacteriën valt op dat er een toename is van12% in vergelijking met het jaar daarvoor en dat met name M. kansasii vaak gekweekt is (16x). In het algemeen is M. kansasii de op één na meest voorkomende atypische mycobacterie en de meest voorkomende is M. avium. In 2010 is ook M. xenopi relatief vaak gekweekt (7x). Resistentieontwikkeling Mycobacterium tuberculosis In 2010 is weinig tot geen verschuiving te zien in de resistentiepercentages voor M. tuberculosis ten opzichte van 2009. We hebben 4 INH resistente M. tuberculosis stammen gekweekt, van deze 4 was 1 stam multiresistent, dat wil zeggen tevens resistent voor streptomycine. Er is geen resistentie gevonden tegen ethambutol en rifampicine. Neisseria gonorrhoeae Het totaal aantal screeningskweken op Neisseria gonorrhoeae (GO) is in 2010 met 8 % toegenomen; de hoeveelheid GO kweken van de soa-polikliniek is toegenomen met ruim 9%. Het aantal gekweekte GO isolaten is toegenomen met ruim 7%. Screeningskweken op GO worden op de soa-polikliniek alleen afgenomen van de hoog-risico groep. Van de overige niet hoog-risico patiënten en op alle keeluitstrijken wordt moleculaire diagnostiek gedaan met behulp van RNA amplificatie in de Tigris. In de resistentietabel voor Neisseria gonorrhoeae zien we weinig verandering ten opzichte van 2009. Ciprofloxacin resistentie blijft rond de 40% en resistentie tegen cefotaxime wordt niet gevonden. Vanaf 2011 zal deze tabel er anders uit gaan zien, omdat de middelen penicilline (bétalactamase) en tetracycline niet meer bepaald zullen worden. Deze middelen worden niet meer gebruikt voor de behandeling van gonorrhoeae en worden zodoende uit het panel gehaald. Ceftriaxone, cefixime en spectinomycine zijn de nieuwe middelen die ervoor in de plaats komen. Dit in verband met nieuwe (strengere) Europese richtlijnen voor antibiotica (EUCAST) en resistentiesurveillance doeleinden. Ter voorbereiding hierop zijn op researchbasis in 2010 in de routine eveneens MIC s bepaald voor ceftriaxone en cefixime. Aangenomen werd dat de MIC s voor cefotaxime en ceftriaxon, beiden derde generatie cephalosporines, min of meer overeen zouden komen. Dit blijkt echter in de praktijk niet het geval te zijn. De MIC s voor cefotaxime liggen over het

algemeen hoger dan die van ceftriaxon en cefixime. Resistentie tegen deze cephalosporines is eveneens niet gevonden. We zien echter wel een toename in verminderde gevoeligheid voor deze middelen. Op researchbasis zijn daarom de stammen met verminderde gevoeligheid voor cephalosporines afkomstig van de soa-polikliniek moleculair onderzocht op aanwezigheid van een specifiek PenA mosaic gen wat mogelijk de toename in verminderd gevoelige stammen kan verklaren en inzicht kan geven over de verspreiding van deze stammen. Inmiddels is in 2010 in Japan een patiënt gevonden met een ceftriaxone resistente GO stam. Dit geeft aan dat het voor de volksgezondheid van groot belang is middels resistentiesurveillance de resistentieontwikkeling van Neisseria gonorrhoeae te blijven volgen en verder onderzoek hiernaar te verrichten. 17

18 Neisseria gonorrhoeae resistentie 2000-2010 Jaar Aantal isolaten Penicilline 1 Tetracycline Betalactamaseproductie Ciprofloxacine AZI Cefotaxime 2000 1.029 7,2% 12,5% 7,3% 0,3% - 2001 1.060 9,1% 9,4% 8,6% 3,9% - 2002 1.053 9,6% 12,4% 12,3% 6,7% - 2003 786 9,9% 6,9% 9,5% 7,0% - 2004 1.044 10.9% 8.7% 16.2% 13.7% - 2005 1.178 10.3% 8.5% 14.6% 24.0% 0% 2006 1.093 14,3% 14.5% 16,4% 35,5% 1,5% 0% 2007 969 0,7% 11.8% 14,4% 37,3% 1,0% 0% 2008 864 1,7% 9,1% 29,6% 44,2% 1,4% 0% 2009 952 0,3% 7,7% 45,4% 43,3% 1,4% 0% 2010 1.029 0,4% 7,1% 31,7% 40,7% 1,9% 0% Neisseria gonorrhoeae resistentie mei 2006-2010 100,0 90,0 80,0 70,0 Percentage 60,0 50,0 40,0 Sensitief Matig gevoelig Resistent 30,0 20,0 10,0 0,0 Peni '06 Peni '07 Peni '08 Peni '09 Peni '10 Tetra '06 Tetra '07 Tetra '08 Tetra '09 Tetra '10 Cipro '06 Cipro '07 Cipro '08 Cipro '09 Cipro '10 Antibiotica Cftx '06 Cftx '07 Cftx '08 Cftx '09 Cftx '10 Azi '06 Azi '07 Azi '08 Azi '09 Azi '10 Neisseria gonorrhoeae penicilline resistentie mei 2006-2010 Percentage resistent 45 40 35 30 25 20 15 10 % Resistent (betalactamase -) % Resistent (betalactamase +) % Resistent (totaal) 5 0 Mei 2006 Juli 2006 September 2006 November 2006 Januari 2007 Maart 2007 Mei 2007 Juli 2007 September 2007 N ovember 2007 Januari 2008 Maart 2008 Mei 2008 Juli 2008 September 2008 Nove mber 2008 Januari 2009 Maart 200 9 Mei 2009 Juli 2009 September 2009 Nove mber 2009 Januari 2010 Maart 201 0 Mei 2010 Maand Juli 2010 September 2010 N ovember 2010

19 Neisseria gonorrhoeae ciprofloxacin resistentie mei 2006-2010 Neisseria gonorrhoeae cefotaxim resistentie mei 2006-2010

20 Column Suzana Brkic Mijn naam is Suzana Brkic, ik werk vanaf 2002 op de afdeling bacteriologie van het Streeklaboratorium, waar ik naast bacteriologisch onderzoek gespecialiseerd ben in mycologisch onderzoek. Inmiddels geef ik ook training in schimmeldiagnostiek aan beginnende analisten. Schimmels verspreiden zich door het maken van schimmelsporen. Deze sporen zijn zeer klein en komen overal om ons heen voor. Dermatophyten (huidschimmels), Trichophyton, Epidermophyton en Microsporum species leven voornamelijk op de huid, nagel en haren van mensen en andere zoogdieren, waar ze zich voeden met keratine. Ze scheiden daarbij enzymen af, die vaak irritatie (jeuk, schilfers en kloven) verkleuring en soms woekergroei veroorzaken (kalknagel). De schimmels die de meest voorkomende vormen van dermatologische infecties veroorzaken, zoals Trichophyton rubrum, komen vooral voor in sportzalen, zwembaden en andere publieke ruimten. Sommige soorten worden overgebracht door huisdieren, zoals Microsporum canis. Ook gisten (Candida albicans, Candida parapsilosis) kunnen een huidinfectie veroorzaken. Een schimmel infectie geneest zelden of nooit vanzelf en daarom is een goede Microscopisch beeld van Trichophyton mentagrophytes met kenmerkende spiraalvormige schimmeldraden. diagnose en behandeling noodzakelijk. Op ons laboratorium worden dermatophyten en gisten geïsoleerd en gedetermineerd. Materialen die we binnen krijgen zijn: huidschilfers, nagels en haren. Op de dag van binnenkomst wordt materiaal ingezet op verschillende voedingsbodems. Deze kweken worden 4 weken lang bebroedt. Eén keer per week worden ze beoordeeld op groei van schimmels en/of gisten. Indien aangevraagd wordt ook een KOH preparaat gemaakt. Met behulp van KOH wordt keratine, een stof die zich normaal bevindt in onze nagels, huid en haren, opgelost waardoor de schimmeldraden zichtbaar worden. Een positief KOH preparaat geeft aan dat er een schimmel aanwezig is, maar zegt niet met welke soort we te maken hebben. Daarom is de kweek essentieel. Een negatief KOH preparaat sluit een positieve kweek niet uit en een positief KOH preparaat resulteert niet altijd in een positieve kweek. Het beoordelen van een KOH preparaat en het beoordelen van een kweek is heel moeilijk en vereist voldoende kennis en ervaring. Op ons laboratorium mogen daarom alleen analisten die een externe Mycologische opleiding hebben afgerond schimmeldiagnostiek uitvoeren. Trichophyton rubrumkolonie

21 Op het moment dat we een schimmel of gist hebben gekweekt gaan we deze verder determineren. Het beestje moet ook een naam en achternaam krijgen. Dat gebeurt met behulp van verschillende biochemische testen en met behulp van specifieke voedingsbodems. De vorm en de ligging van de sporen worden bekeken onder de microscoop en is essentieel voor de determinatie. De meest voorkomende veroorzakers van een infectie met dermatophyten en gisten die we op ons laboratorium kweken zijn: Trichopyton rubrum, Trichopyton mentagrophytes, Trichopyton tonsurans, Epidermophyton flocosum, Microsporum canis, Microsporum gypseum, Candida albicans en Candida parapsilosis.

22 Serologie / Virologie Karin Adams, hoofdanalist De afdelingen serologie en virologie zijn grotendeels geïntegreerd en worden aangestuurd door één leidinggevende. De werkzaamheden worden onderverdeeld in 4 categorieën: Conventionele virologische kweken Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) Diagnostiek van infectieziekten met behulp van immunoassays Chlamydia trachomatis/neisseria gonorrhoeae (CT/NG) Nucleïnezuur amplificatietesten (NAAT) De afdeling is in grote mate geautomatiseerd en maakt gebruik van Axsyms immuno-analyzers, Tigris ten behoeve van CT/NG TMA, Tecan pipeteerrobot, de minividas en de DSX ELISA-automaat. Deze apparaten zijn gekoppeld aan het laboratorium informatie systeem (GLIMS). Algemene ontwikkelingen Conventionele virologische kweken De opkomst van weefselkweektechnieken, met name in de 2e helft van de 19e eeuw, heeft de virologie tot ontwikkeling gebracht. Momenteel komen er op de medisch microbiologische laboratoria echter steeds meer moleculaire technieken beschikbaar en lijkt de rol van de klinische virologie binnen de medische microbiologie uitgespeeld. Is er op het vakgebied van de klinische virologie nog ruimte voor de klassieke technieken? Dit is een vraag die de Nederlands Werkgroep Klinische Virologie zich ook gesteld heeft. Zie Ned Tijdschr Med Microbiol 2010;18:nr.3; is het tijdperk van de virologische weefselkweektechniek ten einde? (J.M.D. Galama, S. Bruisten, A.C.T.M. Vossen, R. Schuurman, A.H. Brandenburg, H.T. Thjie, J.A. Kaan). Het Streeklaboratorium voor de volksgezondheid en bijzonder instituut voor de virologie heeft ervoor gekozen de weefselkweektechnieken in stand te houden. Het aanbieden van een zo volledig mogelijk pakket op het gebied van virale diagnostiek, behoud van expertise, het kweken van nieuwe virussen, aanleggen van virusstammen collectie, het opkweken van stock-virus en het verzorgen van een opleidingsplek (B-opleiding) voor de Arts In Opleiding tot Specialist (AIOS) zijn argumenten vóór het behoud. Op aanvraag kan er voor klanten van het Streeklaboratorium maatwerk geleverd worden. Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) Voor verloskundige hulpverleners zijn in 2010 bijna 9500 prenatale screeningen uitgevoerd. Dit is een vemindering van 19% ten opzichte van 2009. Deze afname is grotendeels te verklaren door concurrentie op dit gebied van diagnostiek in de regio Amsterdam. Om onze kwaliteit te verhogen is in mei 2009 een vooronderzoek gestart om te onderzoeken hoe het pre-analytische proces en de automatisering met betrekking tot PSIE (Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie) beter vorm gegeven kan worden. In 2010 heeft dit tot een concrete beslissing en bestelling van nieuwe apparatuur geleid. Ter preventie van de hemolytische ziekte van de pasgeborene is er in 2010 in 217 gevallen een Rhesus D bepaling uit navelstrengbloed verricht. Indien in een navelstrengbloed de Rhesus D bloedgroep als positief beoordeeld wordt, wordt er voor de moeder een ampul Anti-Rhesus(D) Immunoglobuline uitgegeven. In verband met deze farmaceutische functie is er in november 2010 voor het vierde opeenvolgende jaar een externe audit verricht door de farmaceutisch toezichthouder. Alle aanbevelingen uit de voorgaande jaren zijn opgevolgd c.q. opgelost. Alle procedures zijn volledig in orde bevonden.

23 Diagnostiek van infectieziekten m.b.v. immunoassays Tot de kerntaken van de afdeling serovirologie behoort het verrichten van soa-diagnostiek, met name: Lues-serologie: antistof bepaling met behulp van TPPA. Het aantal aanvragen over 2010 betreft in totaal 41.987 (incl. prenatale screening) een stijging van 10% ten opzichte van 2009 Hiv-serologie: gecombineerde antistof/antigeen bepaling HIV Ag/Ab Combo, het aantal aanvragen over 2010 betreft in totaal 25.899 (incl. prenatale screening), een stijging van 23% ten opzichte van 2009 Hepatitis B antistof bepaling tegen Core: het aantal aanvragen over 2010 betreft in totaal 26.753, een stijging van 13% ten opzichte van 2009 Hepatitis C antistof bepaling: het aantal aanvragen over 2010 betreft 3247, een lichte daling van 1,5% ten opzichte van 2009. Van de 172 uitgevoerde HCV immunoblots is 49% positief bevonden, 30% dubieus en 21% kan niet bevestigd worden (negatief). Chlamydia trachomatis/neisseria gonorrhoeae (CT/NG) Nucleïnezuur amplificatietesten (NAAT) Het aantal moleculaire diagnostiek aanvragen voor Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae neemt jaarlijks gestaag toe (zie ook de productietabellen). NAAT 2006 2007 2008 2009 2010 Chlamydia trachomatis 40.825 44.118 48.652 50.560 55.058 Neisseria gonorrhoeae 18.442 26.015 30.531 37.235 42.106 Met 40.505 inzendingen per jaar is de soa-polikliniek de grootste aanvrager. Met het CSI (Chlamydia Screening Implementation) project, gestart in april 2008, een implementatiestudie om te onderzoeken of landelijke screening op chlamydia kosteneffectief en praktisch uitvoerbaar is, heeft het Streeklaboratorium in 2010 nog 19.730 postpaketten te verwerken gekregen. Overige inzenders zijn de huisartsen: 8497 aanvragen en het OLVG: 6056 aanvragen. Vanaf januari 2008 wordt de diagnostiek van Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorrhoeae verricht met behulp van een volautomaat; de Tigris, die bedient wordt door analisten van de afdeling serologie. Voor deze analist betekent dit in de praktijk dat hij/zij gemiddeld zo n 300 samples per dag te verwerken krijgt. Interne projecten binnen de afdeling serologie/virologie Van een zestal projecten die in 2009 zijn opgestart (zie voor doelstellingen jaarverslag 2009) zijn er in 2010 twee afgerond en in de routine opgenomen. Om in de herinnering te halen; deze projecten waren: 1. ARI PCR versus respiratoire virologische kweek 2. introductie van flocked swabs voor respiratoire diagnostiek 3. optimalisatie van de CBR (Complement Bindings Reactie) 4. aanschaf en validatie van een Autoblot apparaat 5. optimalisatie prenatale screening 6. optimalisatie automatisering en logistiek ten behoeve van infectieziekten diagnostiek Project 1: Gestart in juni 2009, loopt door tot juni 2011. Tot en met december 2010 zijn er 120 materialen in dit project geïncludeerd. Daarmee loopt dit project niet erg hard. Het is de vraag of de doelstellingen gehaald zullen worden. Nadere analyses zullen plaatsvinden aan het eind van de looptijd. Project 2: Een flocked swab in combinatie met UTM (Universal Transport Medium) zou een betere opbrengst hebben bij virusdiagnostiek dan de routinematig gebruikte katoenen swab. Volgens de fabrikant zou door de open fiberstructuur de opname en afgifte van virusbevattend materiaal verbeteren en

24 kan uit het UTM medium zowel viruskweek als PCR uitgevoerd worden wat de afname- en transportcondities zou vereenvoudigen. In mei 2009 is als stageopdracht een in vitro bewaarstudie uitgevoerd door een MLO student. Met deze in vitro bewaarstudie werd beoogd te bekijken of de opbrengst van respiratoire virussen (RSV, Influenza A en Echovirus 7), gemeten na diverse tijdseenheden en verdunningen, met kweek en PCR te verbeteren viel door het optimaliseren van de combinatie afnameswab en transport medium. Conclusie: de flocked swab is niet beter of slechter dan de routinematig gebruikt swab. UTM is geschikt als medium voor zowel kweek als PCR voor deze 3 virussen. Als vervolg hierop is in 2010 door een HLO student een vergelijkende studie verricht met flocked swabs in UTM versus de routinematig gebruikte katoenen wattenstokken. Voor dit onderzoek werd met hulp van de soa-polikliniek een dubbele afname verricht bij bezoekers van de soa-polikliniek verdacht van herpes- of syfilis ulcera. De opbrengsten, gemeten middels PCR, van de flocked swabs werden vergeleken met de routinematig gebruikte swabs. Uit dit onderzoek bleek de flocked swab slechter waren dan de routinematig gebruikte swab. Daar de flocked swab veel duurder is dan de conventionele wattenstok (de flocked swab kost 1,05 terwijl de conventionele wattenstok 0,10 kost) is besloten de routinematig in gebruik zijnde katoenen swab niet te vervangen door de flocked swab. Project 3: Dit project is afgerond. De CBR is geoptimaliseerd door het gebruik van gestandaardiseerde antigenen, complement en hemolytisch systeem. Deze techniek wordt ingezet voor het aantonen van antistoffen tegen respiratoire virussen. Seroconversie of een significante toename van de antistofconcentratie gemeten in een serumpaar, blijft de gouden standaard voor de serologische diagnose van een luchtweginfectie. Optimalisatie wordt zinvol geacht daar het Streeklaboratorium in 2010 van de CBR-bepalingen voor Influenza A en B, parainfluenza-1,2,3, RSV, Q-koorts en Mycoplasma toch nog ruim 3000 testen verricht. Voor de diagnose van psittacose is de CBR techniek de meest geschikte methodiek. Project 4: Dit project is afgerond. De manuele uitvoering van diverse immunoblots die ingezet worden ter bevestiging van aangetoonde antistoffen in de screening tegen lues, hiv, HCV en Borrelia, is vervangen door een semiautomatisch systeem. Deze autoblot is eind 2009 gevalideerd en per 1 januari 2010 ingezet in de routine. De grootste voordelen hiervan zijn standaardisatie en tijdwinst. Inmiddels is er een jaar ervaring opgedaan en de analisten ervaren de autoblot als een bijzonder plezierig, gebruiksvriendelijk en onmisbaar apparaat. Project 5: In 2010 is er een werkgroep gestart met als doel het pre-analytische proces van de Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) te verbeteren. Daarnaast was het doel vervanging van de verouderde apparatuur en verbetering van de automatisering. Na gedegen vooronderzoek heeft dit in augustus 2010 geleid tot de keuze van een modern volautomatisch apparaat dat is besteld in december 2010. Plaatsing, validatie en implementatie in de routine zal in het eerste kwartaal van 2011 plaatsvinden. Project 6: Is nog lopende.

25 Diagnostiek uitgelicht Lues Met betrekking tot de lues-serologie worden ongeveer 42.000 bepalingen per jaar uitgevoerd, dit komt neer op een gemiddeld aantal testen van 160 per dag. Van deze aanvragen is 74% afkomstig van de soa-polikliniek, 23% uit de prenatale screening en 3% van de huisartsen. Het percentage lues aanvragen vanuit de soa-polikliniek is over 2010 met 10% gestegen. Als screeningstest wordt de TPPA (Treponema Pallidum Partikel Agglutinatie test) gebruikt. Indien positief dan wordt in eerste instantie een TPPA-uittitratie verricht. Voor de diagnose van acute lues wordt een positieve TPPA-uittitratie opgevolgd door de RPR (Rapid Plasma Reagin) test, in 2010 is dit 2973 maal uitgevoerd. Confirmatie van de gevonden luesantistoffen vindt plaats met de FTA (Fluorescent Treponema Assay) deze is in 597 maal uitgevoerd in 2010. Omdat de FTA bij lage TPPA-titers een zwak signaal kan geven wordt bij TPPAtiters kleiner dan 1:640 tevens een immunoblot ingezet. In 2010 is deze 725 maal uitgevoerd (in dit getal zijn de losstaande blot aanvragen van externe laboratoria meegeteld). Hiv Als screening wordt een gecombineerde antistof-antigeen bepaling tegen hiv op de autoimmunoanalyzer Axsym uitgevoerd. Bij een positief resultaat maakt deze combotest geen onderscheidt tussen aanwezige antistoffen tegen hiv dan wel het virus zelf (antigeen). Als vervolgonderzoek wordt eerst naar aanwezige antistoffen gekeken middels een line immunoblot. Deze line-blot is gecoat met recombinant- en synthetische eiwitten (antigenen). De line-blot specificeert tevens een type hiv-1 dan wel hiv-2. Indien de blot test negatief of dubieus uitvalt, wordt vervolgd met de hiv-p24 antigeen test. Hiermee kan het hiv zelf aangetoond worden. De gecombineerde screening op antistof-antigeen is van de ruim 25.000 geteste patiënten, in 10 (4,7%) gevallen succesvol gebleken bij het opsporen van een acute hiv-infectie, een significante stijging ten opzichte van eerdere jaren. Het starten van antiretrovirale therapie in deze periode kan namelijk leiden tot een betere klinische uitkomst op de lange termijn. Borrelia In de diagnostiek voor Lyme-borreliose volgt het Streeklaboratorium de richtlijnen zoals uitgegeven wordt door het CBO (zie http://www.cbo.nl). Als screeningstest wordt de C6-peptide ELISA gebruikt. Deze wordt verricht met behulp van een ELISA-automaat. In 2010 zijn 284 patientensera getest. Een positief ELISA resultaat wordt bevestigd met zowel een IgG als IgM immunoblot. Met behulp van een blot kon in 42% van de positief/dubieus geteste C6 sera de aanwezigheid van specifieke antistoffen tegen Borrelia worden aangetoond. Helaas zijn er geen serologische testen beschikbaar om een actieve Lyme te onderscheiden van een behandelde of asymptomatische Lyme. Coxiella burnetii (Q-koorts) diagnostiek Nederland werd in het voorjaar van 2008 getroffen door een epidemie van Q- koorts. Daar het aannemelijk was dat er vaker serologische diagnostiek aangevraagd zou worden heeft het Streeklaboratorium in maart 2009 de IFA (Immuno Fluorescentie Assay) als techniek op het laboratorium

26 geïntroduceerd. Het Streeklaboratorium verrichtte al de CBR, maar deze is minder gevoelig dan de IFA en in de CBR zijn de fases niet te onderscheiden. Uit het resultaat van de IFA kan beter de (immuun)status van de patiënt afgeleidt worden. In 2010 zien we dan ook een stijging in het aantal aanvragen van 90%. De meeste positief bevonden patiënten zijn afkomstig uit Flevoland. Neem nu de stoffen water en zwavelzuur; als je water op je huid krijgt is er niets aan de hand maar als het zwavelzuur is dan heeft dat nare gevolgen. De voor de hand liggende conclusie is dan om te zeggen dat zwavelzuur een gevaarlijker stof is dan water omdat het effect meer ingrijpend is. Een gevaarlijke stof is dan misschien beter te omschrijven naar het effect wat deze uitoefent op de mens. Column Frank Dubbelaar Mijn naam is Frank Dubbelaar en ik werk als serologisch analist bij de GGD op het Streeklaboratorium in Amsterdam. Naast de gewone routinematige werkzaamheden in het laboratorium deel ik samen met een aantal andere collega s de functie als biologisch veiligheidsfunctionaris. Zelf heb ik als aandachtspunt ondermeer gevaarlijke chemicaliën. In elk laboratorium wordt gewerkt met gevaarlijke chemicaliën, dus ook op het Streeklaboratorium. Gevaarlijke chemicaliën zijn stoffen die een gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemer kunnen leveren. Zo gedefinieerd, zijn de monsters waar wij mee werken ook te classificeren als een gevaarlijke stof. Waar ik als biologisch veiligheidsfunctionaris vooral mee te maken heb zijn de chemicaliën waarmee gewerkt wordt voor de analyse van onze monsters. Te denken valt aan de chemicaliën zoals zij aanwezig zijn in de gebruikte kits voor de uitvoering van onze testen, chemicaliën die verwerkt zijn in mengsels die wij zelf maken voor testen, bijvoorbeeld zoutzure alcohol en chemicaliën die nu eenmaal gewoon in het laboratorium gebruikt worden; denk aan alcohol, aceton of de chloortabletten die gebruikt worden om laboratoriummateriaal te desinfecteren. De naamgeving gevaarlijke stof is dus nogal ruim, want wanneer is een stof nu gevaarlijk te noemen? Grofweg valt te zeggen dat gevaarlijke chemicaliën giftig, agressief, irriterend, brandgevaarlijk, kankerverwekkend, bedwelmend, explosief of giftig voor de voortplanting zijn. Dit is echter ook afhankelijk van het type stof, van de dosis en van de omstandigheden. Gezondheidsklachten (effecten) kunnen direct optreden, maar ook pas na jaren verschijnen en/of verergeren na langdurige blootstelling. Een acuut effect als blaarvorming of bewustzijnverlies is helder om een stof snel te kunnen classificeren als gevaarlijk maar vooral het effect dat pas zichtbaar is na verloop van tijd is lastig in te schatten. Een voorbeeld is het gebruik van asbest,

27 vroeger een veel gebruikt isolatiemateriaal, maar nu verboden omdat bekend is geworden dat de asbestvezel aanleiding geeft tot longkanker. Om zeker te zijn wil je dus een werksituatie creëren waarbij de grootte van het risico bij het gebruik van gevaarlijke chemicaliën zo laag mogelijk wordt gehouden. Iedereen weet wat risico in het dagelijks leven is, maar in risicobeheersing is het beter om risico meer kwantitatief te omschrijven, meestal als het product van de kans op een ongewenste gebeurtenis en het effect waarmee deze kan optreden. Hoe vaker (grotere kans) gewerkt wordt met een gevaarlijke stof hoe groter het risico. Maar ook: als een stof bijna niet wordt gebruikt maar waar het effect erg groot is, vertegenwoordigt dus een groter risico en is te omschrijven als een gevaarlijke stof. Ongewenste gebeurtenissen zijn bijvoorbeeld het inademen van een gevaarlijke stof, het spatten van een corrosieve stof of contact met de huid met een irriterende stof. Deze gebeurtenissen zijn te ondervangen door het gebruik van beschermingsmaatregelen zoals een veiligheidsbril, handschoenen en adembescherming. Het risico valt dus te beïnvloeden door het gebruik van persoonlijke beschermingsmaatregelen. Een andere manier om het risico zo laag mogelijk te houden is kennis van de gebruikte chemicaliën. Effecten als giftigheid, agressief, explosief en brandgevaarlijk zijn in getallen uit te drukken en daarmee kan de gebruiker een inschatting maken welk risico men loopt bij het gebruik van een bepaalde stof of een vergelijking maken of het gebruik van een andere stof de voorkeur verdient. Deze informatie is te vinden in de vorm als een MSDS (Material Safety Data Sheet ook wel veiligheidsinformatieblad, VIB genoemd) een document waarin de meest recente informatie te vinden valt voor het omgaan en het werken met de gebruikte stof. Een MSDS bevat ook informatie over het smeltpunt, kookpunt, giftigheid, wijze van opslag, en EHBO. Het is wettelijk vereist dat er van iedere gevaarlijke stof waarmee wordt gewerkt een MSDS aanwezig is. In ons laboratorium is dit het geval, zowel in papieren versie op de afdelingen als een versie die te benaderen is in ons kwaliteit informatie systeem. Mijn taak is om periodiek te controleren of deze MSDS nog up to date zijn. Ook bij het in gebruik nemen van nieuwe testen of nieuwe analyseapparatuur die andere stoffen gebruiken dienen de juiste MSDS s beschikbaar te zijn. Een stofeigenschap als een smeltpunt of kookpunt zal niet veranderen maar inzichten in bijvoorbeeld de schadelijkheid van een stof veranderen wel in de loop van de tijd en het is dus zaak om dit te weten. Een berucht voorbeeld is het gebruik van benzeen als grondstof voor de bereiding van plastics of als oplosmiddel. In het verleden werd deze stof veel gebruikt maar pas na jaren werd zichtbaar dat het leukemie veroorzaakt. MSDS s zijn te verkrijgen via de fabrikant van de gebruikte kits of op internet te vinden. Zoals gezegd zijn MSDS s ook handig om te onderzoeken of het gebruik van een andere stof de voorkeur verdiend. Om een praktijkvoorbeeld te geven: er werd mij gevraagd om voor het controleren van onze multichannel pipetten een bepaalde kleurstof te gebruiken. De MSDS leerde dat deze stof schadelijk is voor de gezondheid. De vervanger, een kleurstof die gebruikt wordt in de voedingsmiddelindustrie, is minder schadelijk. Er zal altijd met gevaarlijke chemicaliën gewerkt moeten worden, maar de grootte van de risico s zijn in te schatten zodat een veilig gebruik te realiseren is.