Zorgthermometer. Jaargang 17, oktober 2012

Zorgthermometer Jaargang 17, oktober 2012 Vooruitblik 2013

Over Vektis gesproken Vektis, informatiecentrum voor de zorg. Vektis verzamelt en analyseert gegevens over de kosten en de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland. Wij leveren informatiediensten waardoor besluitvorming en uitvoering binnen de zorgmarkt effectief plaatsvindt. Vektis beschikt over actuele en omvangrijke databestanden. Deze bevatten bijvoorbeeld gegevens op nationale schaal over de kosten van medicijngebruik, medische hulpmiddelen en ziekenhuiszorg. Deze informatie is niet alleen van belang voor de zorgverzekeraars, maar ook voor zorgaanbieders, overheid en verzekerden. Met deze informatie stelt Vektis partijen in staat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg in Nederland te verbeteren. Daarnaast beschikken wij over verschillende producten en diensten ter ondersteuning van de elektronische uitwisseling van berichten. Hiervoor ontwikkelen en beheren wij standaarden in samenspraak met zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en softwareleveranciers. Ook ontwikkelt en beheert Vektis diverse referentiesystemen. Meer informatie is te vinden op www.vektis.nl.

3 Inhoud Voorwoord 4 1 Raming zorgkosten 2013 5 2 Ziekenhuiszorg 8 3 Geestelijke gezondheidszorg 12 4 Farmacie 16 5 Ontwikkelingen huisartsenzorg en ketenzorg 19 6 Premie 2013 21 7 Risicoverevening zorgverzekeraars 2013 24 8 De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 28 Colofon 31

4 Voorwoord De zorg staat enorm in de belangstelling. Elke dag verschijnt er wel een artikel of is er een programma over de zorg, vanuit vele invalshoeken. En omdat de zorg zo n cruciale branche is met heel veel belanghebbenden, zijn er ook veel meningen. Niet in de laatste plaats omdat iedereen wel op een manier heel direct met de zorg te maken heeft. Ook tijdens de Tweede Kamerverkiezingen was de zorg een belangrijk deel van het programma bij de diverse politieke partijen. De zorgkosten stijgen en ook is iedereen het er over eens dat deze stijging in de toekomst niet houdbaar is en er dus maatregelen getroffen moeten worden. Dit is het gemakkelijke deel. Het moeilijke deel is natuurlijk, hoe gaan we dat doen? Hoe worden de stijgende kosten aangepakt? Door mensen meer zelf te laten betalen aan hun zorg of hun familieleden een grotere rol te laten spelen? Door mensen met een hoger inkomen te vragen een grotere bijdrage te leveren? Door sommige zorg als ongepast of onnodig te beschouwen en niet meer of nog maar deels te vergoeden? Oud-minister Klink publiceerde er onlangs een rapport over ( de miljarden van Klink ). Deze besparing van 4 tot 8 miljard euro op de medische verrichtingen kan worden gerealiseerd door overbehandeling en praktijkvariatie te verminderen, patiënten te laten meebeslissen over medische keuzes en de organisatie van de zorg te verbeteren. Mooi streven, maar hoe gaan we dat doen? Dit jaar was het moeilijker dan ooit om vooruit te blikken naar het komend jaar. Veel is nog onzeker en hangt af van de vorming van een nieuw kabinet. In deze Vooruitblik 2013 hebben we ons geconcentreerd op veranderingen die zeker doorgaan, zoals het overhevelen van geriatrische revalidatiezorg van de AWBZ naar ziekenhuiszorg, de stijging van het eigen risico naar 350,- per jaar en het niet langer vergoeden van eenvoudige loophulpmiddelen. We wensen u veel leesplezier met deze Vooruitblik en een jaar met veel initiatieven zodat we samen de stijgende zorgkosten te lijf kunnen gaan. Drs. M. (Marieke) Smit Manager Informatie en Onderzoek

5 1Raming zorgkosten 2013 Voor 2013 wordt er onder andere voor ziekenhuiszorg, paramedische zorg en hulpmiddelen een aanmerkelijke kostenstijging verwacht. Deze groei wordt met name veroorzaakt door overhevelingen vanuit de AWBZ. De totale stijging wordt door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) voor 2013 geraamd op 7,3%. Op diverse punten is er nog sprake van enige mate van onzekerheid, aangezien er najaar 2012 wordt gewerkt aan de vorming van een nieuw kabinet. Hieruit kunnen nog maatregelen voortkomen, die gevolgen hebben voor de ontwikkeling van de zorgkosten in 2013. Macroschadelast zorgverzekeraars in 2012-2013 Volgens de raming van ZN stijgen de zorgkosten in 2013 met 7,3 %. De brutomacroschadelast van de zorgverzekeraars bedraagt in 2013 38,2 miljard euro 1. We spreken hier over brutomacroschadelast omdat de eigen betalingen van verzekerden als gevolg van het verplichte of vrijwillige eigen risico zijn meegenomen bij deze raming. Tabel 1 Raming macroschadelast zorgverzekeraars in miljoenen euro s (bron: ZN, oktober 2012) 2012 2013 Verschil Ziekenhuiszorg 18.863 20.882 10,7% Farmaceutische hulp 4.892 4.778-2,3% Geneeskundige GGZ 4.033 4.229 4,8% Huisartsenzorg 2.281 2.404 5,4% Hulpmiddelen 1.463 1.604 9,6% Mondzorg 770 799 3,8% Eerstelijnsdiagnostiek 737 774 5,0% Paramedische hulp 640 718 12,2% Ziekenvervoer 594 622 4,7% Grensoverschrijdende zorg 425 446 5,0% Overige kosten 386 405 5,0% Kraamzorg 297 313 5,3% Verloskundige hulp 206 213 3,4% Ondersteuning eerstelijnszorg 26 27 3,0% Totaal 35.613 38.215 7,3% ZN verwacht een aanzienlijke kostenstijging bij met name ziekenhuiszorg en paramedische zorg. De stijging van de kosten voor ziekenhuiszorg en paramedische zorg is echter voor een groot deel het gevolg van een uitbreiding van het verzekerde pakket. Zonder deze verschuivingen wijkt de stijging voor ziekenhuiszorg en paramedische zorg niet substantieel af van de overige zorgsoorten. Zonder de verschuivingen in budgetten vanuit de AWBZ en de uitbreiding van het verzekerde pakket, zou de stijging van de zorgkosten uitkomen op circa 4,5%. 1 In de raming van ZN zijn de effecten van het Begrotingsakkoord dat begin oktober is gesloten door de VVD en PvdA nog niet verwerkt.

6 Ontwikkeling per zorgprestatie In deze paragraaf is per zorgprestatie beschreven welke belangrijke ontwikkelingen in 2013 worden verwacht en wat het effect van de ontwikkelingen is op de geraamde zorgkosten. In de andere hoofdstukken van deze Zorgthermometer wordt meer in detail ingegaan op de belangrijkste ontwikkelingen per zorgprestatie. Ziekenhuiszorg Het grootste deel van de stijging van de ziekenhuiszorgkosten wordt veroorzaakt door overhevelingen van kosten die in 2012 nog onder andere zorgprestaties vielen. Zo wordt er in 2013 943 miljoen euro vanuit de AWBZ overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet 2. Het gaat hierbij met name om de geriatrische revalidatiezorg. De overheveling moet leiden tot een betere aansluiting tussen ziekenhuiszorg en geriatrische revalidatiezorg. Daarnaast wordt er door de overheveling van een aantal dure geneesmiddelen van farmacie naar de ziekenhuiskosten 215 miljoen euro aan de kosten ziekenhuiszorg toegevoegd. Naast deze overhevelingen is in de raming rekening gehouden met de volgende effecten: - Additionele kosten van een nieuw middel tegen melanoom en extra kosten voor darmkankerscreening (+ 35 miljoen euro). - Beperking aanspraak in-vitrofertilisatie (ivf) en overheveling opleidingskosten verpleegkundigen naar het Fonds Ziekenhuis Opleidingen (FZO) (- 33 miljoen). - In totaal wordt rekening gehouden met een trendmatige ontwikkeling van 4,9%. Deze trendmatige ontwikkeling is opgebouwd uit de ontwikkeling van de lonen en prijzen in 2013 met 2,4% en een verwachte volumestijging van 2,5% (Hoofdlijnenakkoord). Farmacie De kosten voor farmacie nemen voor het tweede jaar op rij af in de Zorgverzekeringswet. Voor 2013 wordt een kostendaling van 2,3% verwacht door ZN. Deze daling is het gevolg van de overheveling van een aantal dure geneesmiddelen naar de ziekenhuiskosten. Zonder deze overheveling is er sprake van een stijging van de farmaciekosten in 2013. In 2013 zorgt de introductie van nieuwe antistollingsmiddelen (NOAC s) voor een toename van de kosten met ongeveer 100 miljoen euro. Verder is er rekening gehouden met een trendmatige stijging van 1%. Naast deze ontwikkelingen, die leiden tot een verhoging van de kosten voor farmacie, is in de raming rekening gehouden met een aantal besparingen. ZN houdt rekening met de helft van de door het ministerie van VWS als doelstelling geformuleerde besparing als gevolg van het doelmatiger voorschrijven door huisartsen, te weten een besparing van 25 miljoen euro. Verder is rekening gehouden met het aflopen van het octrooi van een aantal statines. Dit levert een besparing op van circa 15 miljoen euro. Het effect van de verwijdering van paracetamol en codeïne uit het pakket wordt door ZN geraamd op 8 miljoen euro. 2 Dit bedrag bevat een incidentele component als gevolg van de invoering van DBC-zorgproducten van circa 125 miljoen euro.

7 Geestelijke gezondheidszorg De kosten voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) stijgen naar verwachting met 4,9%. Van deze toename is 2,4% het gevolg van de stijging van de lonen en de prijzen. Daarnaast houdt ZN rekening met een volumegroei van 2,5%. Huisartsen De kosten voor huisartsen stijgen naar verwachting met 5,4%. Een groot deel daarvan is het gevolg van de trendmatige ontwikkeling. ZN houdt voor de kosten van huisartsenzorg rekening met een trendmatige ontwikkeling van 4,4%. Daarvan is 2% het gevolg van de autonome volumegroei (46 miljoen euro). Daarnaast begroot ZN een extra volumegroei van 11 miljoen euro op grond van het Convenant huisartsenzorg 2012-2013. Tot slot verwacht ZN een stijging van de kosten als gevolg van extra werkzaamheden van de huisartsen op het gebied van infectiebestrijding en de praktijkondersteuning GGZ. Hulpmiddelen De kosten voor hulpmiddelen stijgen naar verwachting met 9,6%. Deze stijging is voor een belangrijk deel het gevolg van de overheveling van uitleenhulpmiddelen uit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (81 miljoen euro). Dit effect wordt deels gecompenseerd door de besparing van 28 miljoen euro als gevolg van de verwijdering van eenvoudige loophulpmiddelen uit het pakket en de effecten van scherpe inkoop van verbandmiddelen. De effecten op de deelprestatie hoortoestellen (eigen risico 25%) worden door ZN op nihil geschat. Mondzorg Bij mondzorg zijn de liberalisering en het prestatiegebouw 2012 opnieuw afgeschaft en is de sector weer terug bij de product- en prijsstructuur van 2011. ZN verwacht dat de prijzen voor mondzorg met 3% dalen als gevolg van de afschaffing van de liberalisering. Maar dit betekent niet dat de kosten voor mondzorg in 2013 afnemen. Door een stijging van de lonen en prijzen, de ontwikkeling van het volume en een extra volumegroei als gevolg van implantaten, verwacht ZN voor 2013 een kostenstijging van 3,8%. Paramedische zorg De kosten voor paramedische zorg nemen in 2013 naar verwachting van ZN toe met 12,2%. De stijging van de kosten voor paramedische zorg zijn voornamelijk het gevolg van de (her)opname in het pakket van dieetadvisering (effect 44 miljoen euro). Overige zorgsoorten Ook voor de overige zorgsoorten houdt ZN rekening met een toename van de kosten variërend van een stijging van 3% voor de ondersteuning eerstelijnszorg tot 5,3% voor kraamzorg. Deze ontwikkeling is voor het grootste deel het gevolg van de ontwikkeling van de lonen en prijzen en de ontwikkeling van het volume.

8 2Ziekenhuiszorg Per 1 januari 2012 is er veel veranderd binnen de ziekenhuissector. Vanaf 2012 is er onder meer volledige prestatiebekostiging en wordt er gedeclareerd op basis van de nieuwe DOT-systematiek en is een transitiemodel van toepassing. Het is ook het eerste jaar waarin het bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord ten uitvoer is gebracht. Een dergelijk groot aantal wijzigingen tegelijk doorvoeren betekent dat de effecten daarvan na ruim een halfjaar nog maar beperkt in beeld kunnen worden gebracht. Raming ziekenhuiszorgkosten Op voorhand was verwacht dat de effecten van de afspraken in het Hoofdlijnenakkoord met de ziekenhuissector moeilijk in te schatten zouden zijn voor de kostenontwikkeling in 2012. Dit blijkt achteraf genuanceerder te liggen door het feit dat veel verzekeraars omzet- dan wel plafondafspraken hebben gemaakt met de individuele ziekenhuizen. De vertraging in de declaratieaanlevering door de invoering van DOT blijkt daarom geen belemmering voor verzekeraars om een schatting van de kosten ziekenhuiszorg te maken. De raming voor 2012 van de ziekenhuiszorgkosten bedraagt 18,9 miljard euro. Dit is exclusief de kosten grensoverschrijdende ziekenhuiszorg. Voor 2013 is het geraamde bedrag 20,9 miljard euro. De autonome ontwikkeling voor 2013 is met 4,9% ook in lijn met het Hoofdlijnenakkoord dat uitgaat van 2,5% groei plus de indexering. De rest van de groei (5,8 procentpunten) is met name het gevolg van de overheveling van de geriatrische revalidatiezorg vanuit de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Deze kosten vallen binnen de Zorgverzekeringswet onder medisch-specialistische zorg. 2012 als overgangsjaar en Onderhanden Werk Ten aanzien van de daadwerkelijke productie ziekenhuiszorg in 2012 is bij het ter perse gaan van dit nummer van de Zorgthermometer nog zeer weinig bekend. De nieuwe DOT-structuur, de uitbreiding van het B-segment en de bijbehorende onderhandelingen die daarover tot ver in 2012 zijn gevoerd, maken dat het declaratieverkeer vanuit de ziekenhuizen erg langzaam op gang komt. Dit leek zoals aangegeven een belemmering voor zorgverzekeraars om een inschatting te maken van de kosten ziekenhuiszorg in 2012. Dat blijkt niet het geval, omdat zorgverzekeraars steeds vaker omzet- dan wel plafondafspraken maken of een aanneemsom overeenkomen met instellingen. Is er dan geen behoefte om eerder over gedetailleerde informatie te beschikken? Die is er wel degelijk en daarover zijn ook afspraken gemaakt in het bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord dat de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), zorgverzekeraars (ZN) en overheid (VWS) in juni 2011 hebben gesloten. Om hieraan structureel invulling te geven hebben zorgverzekeraars en de instellingen binnen het Hoofdlijnenakkoord afgesproken dat er gedurende het jaar door de instellingen inzicht wordt gegeven in de openstaande of nog niet gefactureerde zorgproducten, het zogenaamde Onderhanden Werk (OHW). Op basis van het inzicht in het OHW en de gedeclareerde zorgproducten (DOT s) ontstaat er gedurende het jaar een beeld van de personen die onder behandeling zijn en de bijbehorende kosten. Instellingen bepalen periodiek (minimaal ieder kwartaal) met behulp van de OHW-grouper 3 de waarde van de nog niet gefactureerde omzet. Het betreft de al uitgevoerde maar nog niet afgesloten 3 De OHW-grouper leidt zorgproducten af uit de subtrajecten die tot aan het peilmoment zijn uitgevoerd, waarna een ziekenhuis er een (afgesproken) prijs aan koppelt. De waarde van deze zorgproducten geeft een goede benadering van het tot dan toe uitgevoerde werk en de kosten die ziekenhuizen daarvoor gemaakt hebben.

9 zorgtrajecten waarvoor een diagnose is vastgelegd en zorgactiviteiten zijn uitgevoerd. Via de OHWgrouper wordt de totale schadelast van deze nog niet gefactureerde en niet afgesloten zorgtrajecten bepaald per zorgverzekeraar, waarbij de informatievoorziening plaatsvindt op verzekerdenniveau. Het OHW dat de zorginstellingen aanleveren, wordt door Vektis in een landelijke database opgeslagen waarvan onder meer de zorgverzekeraars en de overige stakeholders binnen het Hoofdlijnenakkoord gebruik kunnen maken. Naast deze OHW-informatiestroom gaat Vektis ook de uiteindelijke zorgproducten die worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraars in kaart brengen. De informatievoorziening rondom ziekenhuiszorg wordt door de OHW-stroom gedurende het lopende jaar uitgebreid zodat alle betrokken stakeholders inzicht krijgen in de productie- en kostenontwikkeling. DOT Zorginstellingen en zorgverzekeraars werken sinds 1 januari 2012 met het nieuwe DBC-systeem DOT. Er zijn jaarlijks wijzigingen die de DOT-productstructuur verder verbeteren. Ook per 1 januari 2013 zal de productstructuur een aantal veranderingen ondergaan. De verbeteringen in de productstructuur betreffen vooral de complexe, hoogspecialistische zorg en categorale sectoren. Zo zijn er nieuwe en gewijzigde zorgproducten ontwikkeld voor kindergeneeskunde, cardiopulmonale chirurgie en neurochirurgie. Samen met kinderartsen zijn onderscheidende zorgproducten ontwikkeld voor topreferente kindergeneeskundige zorg, zoals deze in de Universitaire Medische Centra (UMC s) geboden wordt. Ook zijn wijzigingen doorgevoerd voor revalidatie en epilepsie. Er zijn in 2013 dan ook wat meer zorgproductgroepen dan in 2012. In totaal zijn er 139 zorgproductgroepen. Tabel 2 Relatieve verdeling van DOT-zorgproducten op basis van volume (in aantallen zorgproducten) en omzet in 2010 (bron: Vektis) ICD10 op volgorde van hoofdstuk Volume Omzet Pre MDC: Major Diagnostic Categories 14,4% 20,6% Bepaalde infectieziekten en parasitaire aandoeningen 0,6% 0,7% Nieuwvormingen 9,6% 11,4% Ziekten van bloed en bloedvormende organen en bepaalde aandoeningen van immuunsysteem 0,3% 0,4% Endocriene ziekten en voedings- en stofwisselingsstoornissen 2,0% 1,7% Psychische stoornissen en gedragsstoornissen 0,3% 0,2% Ziekten van zenuwstelsel 3,5% 2,7% Ziekten van oog en adnexen 11,0% 3,8% Ziekten van oor en processus mastoideus 3,5% 1,7% Ziekten van hart en vaatstelsel 10,8% 12,9% Ziekten van ademhalingsstelsel 4,3% 5,0% Ziekten van spijsverteringsstelsel 4,3% 6,7% Ziekten van huid en subcutis 3,6% 1,4% Ziekten van botspierstelsel en bindweefsel 9,2% 10,2% Ziekten van urogenitaal stelsel 7,8% 7,8% Zwangerschap, bevalling en kraambed 2,5% 3,6% Congenitale afwijkingen, misvormingen en chromosoomafwijkingen 0,3% 0,2% Symptomen en afwijkende klinische bevindingen en laboratoriumuitslagen, niet elders geclassificeerd Letsel, vergiftiging en bepaalde andere gevolgen van uitwendige oorzaken Factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden en contact met gezondheidszorg 3,0% 1,9% 6,4% 5,5% 2,8% 1,3%

10 Door de gedeclareerde DBC s uit 2010 om te zetten naar DOT-zorgproducten die in 2013 geldig zijn, kan men een schatting maken van het relatieve volume en de relatieve omzet van de verschillende ICD10 4 -hoofdstukken (tabel 2). Evenals een jaar geleden blijkt het hoofdstuk pre-major Diagnostic Category (pre-mdc) het grootste te zijn. Hieronder vallen zorgproducten die om herkenbaarheidsredenen niet onder de ICD10-structuur zijn geplaatst. Ontwikkeling Zelfstandige Behandelcentra door de jaren heen De Zelfstandige Behandelcentra (ZBC s) laten een gestage groei zien, zowel in aantal instellingen en omzet als in aantal behandelingen per ZBC. Het aantal actieve 5 ZBC s is opgelopen van 217 in 2007 naar 338 in 2011 (zie figuur 1). De verwachting is dat dit aantal nog verder toeneemt. Het betreft hier het aantal ZBC s dat actief is op het gebied van zorg die in het kader van de Zorgverzekeringswet vergoed wordt, de basisverzekeringszorg. Het gaat hier niet om zorg die onder de aanvullende verzekeringen valt. Figuur 1 Aantal actieve ZBC s (bron: Vektis) 350 300 287 310 338 250 217 251 200 150 100 50 0 2007 2008 2009 2010 2011 Het marktaandeel van de ZBC s neemt toe. In figuur 2 staat het marktaandeel vanaf 2008 tot en met 2011 op basis van omzet en op basis van volume van DBC s. Het gaat ook hierbij weer om DBC s die in het kader van de Zorgverzekeringswet vergoed worden en niet om zorg die onder de aanvullende verzekeringen valt. Het marktaandeel is voor 2011 een geraamd cijfer en gebaseerd op declaratiegegevens voor 2011, waarvan nu 85% bekend is. De marktaandelen voor de overige jaren zijn voor 100% gebaseerd op de declaratiegegevens. Het marktaandeel in aantallen is van 3,0% in 2008 opgelopen naar 5,0% in 2011 en het marktaandeel in omzet is van 1,5% in 2008 gestegen naar 3,2% in 2011. Ook wat betreft het marktaandeel van de ZBC s is de verwachting dat de stijging zich zal voortzetten in de komende jaren. 4 DOT-zorgproducten zijn ingedeeld op basis van de International Classification of Diseases (ICD10). ICD10 is ingedeeld in hoofdstukken. 5 Actief wil hier zeggen dat men daadwerkelijk declaraties voor DBC s naar verzekeraars heeft gestuurd.

11 Figuur 2 Marktaandeel op basis van DBC-omzet en DBC-volume van ZBC s in 2008 tot en met 2011 (bron: Vektis) 5% 4% 3% Omzet Volume 3,0% 3,4% 2,6% 4,2% 3,2% 5,0% 2% 1,5% 1,9% 1% 0% 2008 2009 2010 2011 Voor het jaar 2010 is het aantal DBC s bij ZBC s iets meer dan 666.000. Voor 2011 is het nu geraamde aantal 850.000. Kwaliteit: praktijkvariatie In 2011 vond het eerste onderzoek naar de praktijkvariatie in opdracht van ZN plaats. Het onderzoek richtte zich op twaalf aandoeningen, waaronder cataract (staar), heupvervanging vanwege artrose, knievervanging vanwege artrose en wervelkolomchirurgie wegens hernia nuclei pulposi (hnp ofwel rughernia) lumbaal en was op basis van gegevens over het jaar 2009. In 2012 zijn voor twaalf aandoeningen de reeds bestaande praktijkvariatie-analyses, maar ook een aantal andere indicatoren vernieuwd. Daarbij zijn gegevens gebruikt over het jaar 2010. Voor vier van de twaalf aandoeningen zijn deze analyses uitgebreid met analyses van onder andere totale kosten van de zorg voor de betreffende aandoeningen. Deze gegevens zijn beschikbaar voor zorgverzekeraars en de betrokken instellingen. Dit onderzoek krijgt in 2013 een vervolg. De kwaliteitsonderzoeken maakten deel uit van het kwaliteitsprogramma van ZN. In het themanummer Kwaliteit 6 staat een samenvatting van de uitkomsten. 6 Zorgthermometer najaar 2012, te vinden op www.vektis.nl onder publicaties.

12 3Geestelijke gezondheidszorg Nadat in 2012 een groot aantal maatregelen is genomen om de GGZ-kosten te beperken, wordt 2013 een minder ingrijpend jaar qua pakketaanpassingen voor de GGZ. Een aantal maatregelen uit 2012 wordt zelfs verzacht of teruggedraaid. Wel is er in de zomer van 2012 een bestuurlijk akkoord gesloten tussen veldpartijen met gevolgen voor de inrichting van de GGZ en de wijze van financiering. In het bestuurlijk akkoord staan onder meer afspraken over de kwaliteit, inrichting basis-ggz, kostenbeheersing en de bekostiging van de zorg. Die moeten leiden tot een beter inzicht in de geleverde (kwaliteit van de) zorg en tot structureel lagere kosten. Maatregelen in 2013 In 2012 zijn er veel maatregelen genomen om de kosten in de GGZ te beperken. De eigen bijdragen zijn ingevoerd en/of verhoogd, behandeling van aanpassingsstoornissen is uit het verzekerde pakket gehaald en er zijn tariefmaatregelen ingegaan op 1 januari 2012. Vooral over de invoering van eigen bijdragen is veel te doen geweest. Voor een deel van de GGZ-patiënten zou de eigen bijdrage een reden kunnen zijn om zorg te mijden. Dit kan voor de persoon, zijn familie en de maatschappij ongewenste neveneffecten hebben. Mede daarom hadden de vijf politieke partijen van het voorjaarsakkoord besloten dat mensen met een laag inkomen vanaf 2013 de eigen bijdrage voor behandeling in de GGZ gecompenseerd krijgen. Op 1 oktober 2012 werd door de informateurs Kamp en Bos bekendgemaakt dat de VVD en de PvdA voorstellen om de eigen bijdrage voor de tweedelijns GGZ per 1 januari 2013 helemaal terug te draaien. Daarmee komt ook de compensatieregeling uit het voorjaarsakkoord te vervallen. Verder is in juni 2012 een bestuurlijk akkoord gesloten tussen zorgverzekeraars, zorgaanbieders in de curatieve GGZ en VWS. In dit akkoord is afgesproken dat de kosten tussen 2012 en 2014 niet meer mogen toenemen dan 2,5% (exclusief loon- en prijsbijstellingen). Daarnaast wordt prestatiebekostiging ingevoerd per 1 januari 2013 voor verdere ambulantisering en hiervoor wordt een ambitieus kwaliteitsprogramma gestart 7. Door het bestuurlijk akkoord wordt onder meer ingezet op doelmatiger zorg en kan een besparing van 75 miljoen euro in 2013 oplopend tot 100 miljoen euro vanaf 2014 worden bereikt. In 2013 wordt de 18.000+ maatregel uit 2012 teruggedraaid. Hierdoor krijgen zorgverleners die een DBC declareren met ten minste 18.000 behandelminuten weer een hogere vergoeding dan voor DBC s tot 18.000 minuten. Het Budgettair Kader Zorg zal hierop niet worden aangepast. De verhoging dient dus binnen het kader opgevangen te worden. In de volgende paragrafen worden een aantal maatregelen met consequenties nog apart uitgelicht. Invoering prestatiebekostiging per 1 januari 2013 Tot 2013 worden de gebudgetteerde instellingen in de curatieve GGZ (cggz) bekostigd via productieafspraken op basis van budgetparameters en gefinancierd door het declareren van DBC s. In 2013 gaan zij volledig over naar het bekostigen via de DBC s (prestatiebekostiging). 8 In 2013 worden voor het eerst met alle aanbieders afspraken op basis van DBC s gemaakt waarmee een gelijk speelveld ontstaat tussen alle aanbieders van curatieve GGZ. Binnen deze systematiek 7 Bron: Financieel Beeld Zorg, begroting van ministerie van VWS 2013. 8 Verantwoordingsdocument Prestatiebekostiging in de curatieve GGZ (bron: NZa, juli 2012).

13 behoudt de overheid een mogelijkheid tot het doorvoeren van tariefkortingen. Nieuw voor de curatieve GGZ is de mogelijkheid om het macro-beheersinstrument (MBI) in te zetten. Hoe het MBI vorm krijgt wordt in de tweede helft van 2012 bekendgemaakt door de NZa. De minister van VWS heeft de NZa gevraagd om een licht transitiemodel voor de huidige gebudgetteerde instellingen vorm te geven. Het transitiemodel voor de curatieve GGZ is een eenjarig model voor het jaar 2013. Afwijkingen tussen het budgetmodel en het prestatiebekostigingsmodel worden voor 70% verrekend in 2013. Voor enkele zeer gespecialiseerde instellingen wordt het risico nog verder beperkt en wordt 95% van het verschil verrekend. In 2013 mag crisiszorg niet meer binnen een behandel-dbc worden opgenomen, maar alleen nog als een separate crisis-dbc, die parallel aan een reguliere DBC geopend kan zijn, voor maximaal 28 dagen. De NZa geeft bandbreedtetarieven af. Deze geven een maximumbedrag van deelprestaties aan, maar zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen contractuele afspraken maken om de tarieven tot een 10% hoger tarief aan te passen of tot een lager tarief. In de tarieven voor de deelprestaties voor verblijf wordt vanaf 2013 een normatieve huisvestingscomponent (NHC) opgenomen. Deze vervangt de huidige procentuele opslag voor de vergoeding van kapitaallasten binnen de DBC s. Voor de gebudgetteerde instellingen is de NHC een vast, niet-onderhandelbaar bedrag, voor overige instellingen een maximumbedrag. Voor sommige plaatsen kan een opslag gelden. 9 Kwaliteit Zorgverzekeraars hebben op dit moment vooral inzicht in de kosten van de geleverde zorg. Om te kunnen bepalen of deze zorg doelmatig en effectief was, is het nodig om enerzijds inzicht te hebben in de zorg(vraag)zwaarte van patiënten en anderzijds in de uitkomsten van de behandeling. In het bestuurlijk akkoord zijn afspraken gemaakt om de zorg(vraag)zwaarte en de zorgkosten beschikbaar te hebben op persoonsniveau in 2014. Verder zal de uitkomst van behandelingen in de generalistische basis-ggz (eerste lijn) en de specialistische GGZ (tweede lijn) via Routine Outcome Measurement (ROM) gemeten worden en via de Stichting Benchmark GGZ ter beschikking gesteld worden aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Ondertussen zijn patiëntervaringsgegevens beschikbaar (CQ-index) voor een aantal stoornissen binnen de GGZ. Ook zijn er twee kwaliteitsonderzoeken in opdracht van ZN door Vektis en KPMG Plexus uitgevoerd. Door declaratiegegevens bij Vektis te combineren zijn zinvolle analyses te maken met betrekking tot de toegevoegde waarde (kwaliteit en kosten) van de GGZ in Nederland. In het eerste onderzoek zijn onderlinge verschillen tussen regio s en instellingen voor drie grote aandoeningen (alcoholverslaving, angst/depressie en persoonlijkheidsstoornissen) inzichtelijk gemaakt. In het tweede onderzoek is gefocust op de groep patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). In het onderzoek is een poging gedaan om het effect van FACT 10 te evalueren voor deze populatie. De kwaliteitsonderzoeken maakten deel uit van het kwaliteitsprogramma van ZN dat vervolg krijgt in 2013. In het themanummer Kwaliteit 11 staat een samenvatting van de uitkomsten. Ingezet beleid tot nu toe Zorgverzekeraars maken ieder kwartaal een zorgkostenraming die wordt opgestuurd aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Op basis van de meest recente raming (na afloop van het tweede kwartaal 2012) is figuur 3 gemaakt. Hieruit blijkt dat de kosten van de eerste lijn relatief sneller toenemen 9 Bijvoorbeeld voor psychiatrische afdelingen binnen ziekenhuizen. 10 FACT is een specifieke manier om psychiatrische zorg te organiseren voor cliënten met een ernstig psychiatrische aandoening. 11 Zorgthermometer najaar 2012, te vinden op www.vektis.nl onder publicaties.

14 dan de tweede lijn. Bovendien dalen de kosten in 2012 door de combinatie van tariefmaatregelen in de tweedelijn, invoeringen en verhogingen van eigen bijdragen in de eerste en tweede lijn en een beperking van het aantal vergoede zittingen in de eerstelijn. Deze cijfers wijken af van de geraamde kosten in hoofdstuk 1. De in figuur 3 getoonde cijfers van de tweede lijn is de opbrengstverrekening niet verwerkt, waardoor de kosten hoger uitkomen. Figuur 3 Macrokosten GGZ (in miljoenen euro s), ramingen door zorgverzekeraars (bron: CVZ kwartaalstaten 2011 Q4 (schadejaar 2009) en 2012 Q2 (schadejaren 2010-2012)) Geraamde zorgkosten (in miljoenen euro's) 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 2009 2010 2011 2012 99 114 126 119 2.202 2.092 2.175 2.027 1.913 2.016 2.099 2.024 Kosten eerstelijnspsychologische zorg Kosten DBC's GGZ met verblijf Kosten DBC's GGZ zonder verblijf Gelet op de ontwikkelingen in de tweede lijn van 2009 valt op dat de kosten van DBC s met verblijf in het algemeen afnemen en de kosten van DBC s zonder verblijf in het algemeen toenemen. Figuur 4 Totale kosten (opgehoogd) naar behandelgroep in miljoenen euro s (bron: Vektis) Zonder verblijf Met verblijf Geen behandeling bij 24-uurs verblijf Indirect Diagnostiek Crisis Behandeling kort 118 115 93 85 19 18 5 5 3 3 2 2 4 5 4 4 34 39 2010 2009 Aan een overig middel Aandachtstekort Aanpassing Alcoholgebonden Andere aandoeningen Angst Bipolair e.a. Delirium, dementie Depressie 262 256 Kindertijd overig Persoonlijkheid Pervasief Restgroepdiagnoses Schizofrenie e.a. 65 61 171 66 159 74 124 63 124 65 143 139 300 200 100 49 48 42 43 203 105 193 108 47 133 46 139 48 95 48 106 187 186 82 56 29 25 139 126 110 95 102 91 143 147 133 124 187 184 171 181 215 211 290 301 473 498 0 100 200 300 400 500

15 Tegelijkertijd neemt het aantal mensen met een DBC met verblijf in het algemeen toe, evenals het aantal mensen met een ambulante DBC. Dit betekent dat de gemiddelde prijs per DBC voor klinische DBC s afneemt, wat voor een belangrijk deel wordt veroorzaakt door een kortere verblijfsduur. Figuur 5 Aantal declarerende verzekerden naar behandelgroep (x 1.000) (bron: Vektis) Zonder verblijf Met verblijf Geen behandeling bij 24-uurs verblijf Indirect Diagnostiek Crisis Behandeling kort 248 236 137 128 48 46 0,4 0,5 0,5 0,6 1,0 1,2 26 1,7 24 1,5 6,2 6,2 2010 2009 Aan een overig middel Aandachtstekort Aanpassing Alcoholgebonden Andere aandoeningen Angst Bipolair e.a. Delirium, dementie Depressie Kindertijd overig Persoonlijkheid Pervasief Restgroepdiagnoses Schizofrenie e.a. 93 89 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 25 50 71 66 56 55 59 55 51 45 50 47 33 31 37 33 34 34 19 6,1 17 5,5 1,2 1,2 2,8 2,6 16 7,6 16 7,0 1,2 1,2 3,2 2,9 15 3,9 14 3,7 19 2,4 19 2,3 9,1 8,5 23 0,4 16 0,3 5,1 4,9 1,8 1,6 2,5 2,3 11,2 10,7 Effecten eerstelijnsmaatregelen In de eerste lijn zijn in 2012 twee maatregelen genomen die een beperkend effect op de kosten hebben. Ten eerste zijn de eigen bijdragen verhoogd van 10,- naar 20,- per zitting. Dit verlaagt direct de kosten per zitting met 10,-, maar kan ook een drempel opwerpen om zorg te gebruiken. Het gemiddelde aantal mensen dat een zitting in de eerste lijn heeft in 2012 lijkt (met voorlopige cijfers) met ongeveer 10% te dalen. Een tweede maatregel is het beperken van het aantal zittingen dat in het basispakket wordt vergoed van acht naar vijf zittingen. Op basis van cijfers van het eerste halfjaar 2012 is ook hier een lichte daling van gemiddeld 2,9 naar 2,5 zittingen per declarerende verzekerde zichtbaar. Deze daling zal waarschijnlijk nog toenemen in de tweede helft van het jaar, omdat een deel van de mensen nog niet aan het maximaal aantal behandelingen van vijf komt.

16 4Farmacie Voor het eerst in jaren nemen de farmaciekosten iets af en deze trend zal het komende jaar nog verder doorzetten. Deze daling is het gevolg van twee effecten die elkaar deels opheffen: een toename in de hoeveelheid geneesmiddelen die wordt afgeleverd en een afname van de prijs. De nu zichtbare daling in de kosten is naar verwachting tijdelijk: in de komende jaren komen er nieuwe, duurdere middelen op de markt en samen met een doorzettende volumegroei nemen de kosten naar verwachting weer toe. Tabel 3 Raming ontwikkeling farmaciekosten 2009-2013, in miljoenen euro s (bron: ZN) 2009 2010 2011 2012 2013 Macrokosten farmacie 5.079 5.200 5.199 4.892 4.778 De afname van de gemiddelde prijs is vooral een gevolg van het preferentiebeleid dat zorgverzekeraars sinds een aantal jaren voeren. Binnen dit systeem vergoeden zorgverzekeraars alleen bepaalde, door de zorgverzekeraar aangewezen, middelen binnen een geneesmiddelencluster. In figuur 6 staan de totale kosten voor generieke geneesmiddelen die sinds 2007 zijn gemaakt. Dit laat een scherpe daling van de kosten zien. Er moet rekening worden gehouden met welke middelen wel en niet onder het preferentiebeleid vallen en de totale kosten voor de verschillende middelen. In grote lijnen kan worden geconcludeerd dat het preferentiebeleid tot een substantiële kostendaling heeft geleid. Figuur 6 Totale kosten van generieke geneesmiddelen, in miljoenen euro s (bron: Vektis) 1.200 1.000 957 800 600 400 645 493 451 398 200 0 2007 2008 2009 2010 2011 Lipitor Lipitor is de merknaam van de specialité van atorvastatine. Zoals te zien in tabel 6 was atorvastatine in 2011 na de overgehevelde tnf-alfaremmers het middel met de hoogste kosten. Begin 2012 is het patent op het middel Lipitor vervallen en in maart 2012 is het eerste generieke preparaat op de markt gekomen. De prijs van dit geneesmiddel is sindsdien aanzienlijk gedaald. Farmaceutische zorg De kosten voor farmacie bestaan naast de kosten voor het geneesmiddel en de kosten voor de werkzaamheden van de apotheek. Tot en met 2011 betrof dit de receptregelvergoeding. De maximumprijzen voor deze prestaties waren vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het aantal receptregels vertoont een gestage stijging, zoals weergegeven in tabel 5.

17 Tabel 5 Totaal aantal gedeclareerde receptregels, in miljoenen (bron: Vektis) 2009 2010 2011 Aantal receptregels 170 185 200 Per 1 januari 2012 heeft de NZa nieuwe prestaties voor farmaceutische zorg gedefinieerd. Het CVZ heeft vijf van deze prestaties aangewezen die in aanmerking komen voor vergoeding binnen het basispakket. Zorgverzekeraars hebben deze prestaties opgenomen in de contractering, maar deze prestaties worden nog maar mondjesmaat gedeclareerd. Deels komt dit doordat nog niet alle apotheken in staat zijn deze prestatie te declareren. Voor zover deze prestaties wel worden gedeclareerd betreft het vooral de instructie bij een geneesmiddel en de medicatiebeoordeling bij chronisch geneesmiddelengebruik. Ook de nieuw toegevoegde deelprestatie dienstverlening thuis, die bij een afleverprestatie in rekening kan worden gebracht, wordt maar mondjesmaat gedeclareerd/gecontracteerd. Geneesmiddelen De afgelopen jaren was van alle extramuraal verstrekte geneesmiddelen Adalimumab het geneesmiddel met de hoogste omzet in Nederland. Adalimumab is een tnf-alfaremmer en het wordt voorgeschreven bij reumatoïde artritis, de ziekte van Bechterew, de ziekte van Crohn en bij psoriasis. Ook het tweede middel op de lijst (tabel 5) is een tnf-alfaremmer. Beide middelen zijn per 1 januari 2012 overgeheveld naar het ziekenhuisbudget en over 2012 komen ze niet meer in deze lijst voor. Tabel 6 Top 20 geneesmiddelen op basis van totale kosten (bron: Vektis) Middel Positie 2011 Percentage Positie 2010 Positie 2009 Adalimumab 1 4,6% 1 1 Etanercept 2 3,8% 2 3 Atorvastatine 3 3,5% 3 2 Salmeterol met andere astma/copd-middelen 4 3,4% 4 4 Tiotropium 5 2,5% 5 5 Formoterol met andere astma/copd-middelen 6 2,1% 6 8 Esomeprazol 7 1,5% 7 7 Somatropine 8 1,4% 8 9 Rosuvastatine 9 1,3% 9 11 Insuline Glargine 10 1,2% 10 16 Pegfilgrastim 11 1,1% 11 15 Methylfenidaat 12 1,1% 19 25 Interferon Beta 1a 13 1,0% 12 19 Emtricitabine met Tenofovir en Efavirenz 14 1,0% 17 28 Insuline Aspart (snelwerkend) 15 1,0% 15 21 Olanzapine 16 1,0% 13 17 Darbepoetine Alfa 17 1,0% 18 18 Imatinib 18 1,0% 16 20 Insuline Aspart (middellang met snelwerkend) 19 0,9% 14 14 Tenofovir met Emtricitabine 20 0,9% 24 35

18 Over te hevelen middelen Per 1 januari 2013 worden meer middelen overgeheveld van het budget voor extramurale farmacie naar het ziekenhuisbudget. Het gaat om veertien oncolytica en twee groeihormonen (tabel 6). Deze middelen worden in beginsel alleen door medisch specialisten voorgeschreven. VWS verwacht dat ziekenhuizen deze middelen goedkoper kunnen inkopen omdat ze schaalvoordeel hebben. De totale omzet voor deze middelen bedroeg in 2011 168 miljoen euro. Tabel 7 Geneesmiddelen die per 1 januari 2013 worden overgeheveld naar het budget voor medisch-specialistische zorg (bron: VWS) imatinib (Glivec ) gefitinib (Iressa ) erlotinib (Tarceva ) sunitinib (Sutent ) sorafenib (Nexavar ) dasatinib (Sprycel ) lapatinib nilotonib (Tasigna ) everolimus (Afinitor ; Votubia ) pazopanib mitotaan (Lysodren ) bexaroteen (Targretin ) abiraterone lenalidomide somatropine mecasermine

19 5Ontwikkelingen huisartsenzorg en ketenzorg De kosten voor de huisartsenzorg zijn in de afgelopen jaren steeds verder toegenomen, maar naar verwachting zullen in 2012 de huisartsenkosten dalen door maatregelen die zijn genomen door de regering. Zorgverzekeraars verwachten in 2012 een daling van 3,6% voor de kosten huisartsenzorg. De inschatting van Vektis is dat er in 2012 2,55 miljard euro wordt uitgegeven aan huisartsenzorg en ketenzorg samen. Ontwikkeling kosten huisartsenzorg In tabel 8 staat een overzicht van de kosten voor huisartsenzorg en ketenzorg zoals afgeleid uit de declaratiegegevens bij Vektis. Weergegeven zijn de kosten voor het jaar 2010, het jaar 2011 en het eerste halfjaar van 2012. In 2011 waren de kosten voor de inschrijftarieven hoger dan in 2010 in verband met een eenmalige verhoging van de inschrijftarieven. In 2012 is juist een korting op de inschrijftarieven doorgevoerd, dus de kosten komen naar verwachting lager uit dan in 2011. De financiering van de praktijkondersteuner somatische zorg (POH-S) is sinds 2011 gewijzigd. Praktijkondersteuners declareren niet langer consulten, maar worden alleen nog gefinancierd via een module. De hoogte van het bedrag van de module is afhankelijk van afspraken tussen huisartsen en zorgverzekeraars. In tabel 8 komt de wijziging op verschillende plaatsen terug. Het landelijk uniforme tarief voor de module POH-S is afgeschaft in 2011. De kosten voor POH-S zijn verschoven naar de module Modernisering en Innovatie, waar een grote stijging is te zien van 2010 op 2011. Consulten POH-S mogen niet langer worden gedeclareerd, dus de kosten voor consulten praktijkondersteuning in 2011 betreffen uitsluitend consulten POH-GGZ. De module POH-GGZ is overigens niet gewijzigd en wordt nog wel gedeclareerd via een landelijk uniform tarief. Van 2010 op 2011 is een duidelijke stijging in de kosten te zien. Naar verwachting zal deze stijging doorzetten in 2012. De kosten voor de consulten huisartsen zijn gestegen van 2010 op 2011. Dit komt deels door een lichte verhoging van de tarieven en deels door een toename van het aantal consulten. In 2012 dalen de kosten voor de consulten naar verwachting aanzienlijk door een verlaging van de tarieven. Ontwikkeling kosten ketenzorg Ketenzorg is in de afgelopen jaren via verschillende regelingen gefinancierd: - Ketenzorg wordt grotendeels gefinancierd via de beleidsregel multidisciplinaire zorg voor chronische aandoeningen. De kosten voor keten-dbc s vallen onder deze regeling. - Onder de beleidsregel geïntegreerde eerstelijnszorg en innovatie zijn een aantal experimenten met ketenzorg uitgevoerd. Dit is een aflopende regeling, dus hier worden steeds minder kosten op geboekt. - Via de module geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ) worden onder andere gezondheidscentra gefinancierd. In 2011 is hier in totaal 40 miljoen euro op geboekt. Slechts een deel van deze kosten heeft betrekking op ketenzorg. Voor de volledigheid zijn deze kosten wel opgenomen in de tabel. Er zijn twee manieren om ketenzorg te financieren: via integrale bekostiging of via een koptarief. Bij integrale bekostiging ontvangt een zorggroep een totaalbedrag per patiënt waarmee alle kosten van verschillende zorgaanbieders (zoals huisarts, verpleegkundige en diëtist) worden betaald. Bij een koptarief ontvangt de zorggroep alleen een bedrag waarmee de samenwerking tussen zorgaanbieders wordt betaald. De zorgaanbieders declareren ieder apart bij de zorgverzekeraar. Mogelijk komt er in 2013 nog een tussenvorm, het koptarief plus, waarin zowel de kosten voor samenwerking als de kosten voor de huisarts zijn opgenomen.

20 Overzicht kosten huisartsenzorg en ketenzorg in 2010, 2011 en het eerste halfjaar van 2012 in 121314 Tabel 8 miljoenen euro s (bron: Vektis) Omschrijving 2010 2011 jan-juni 2012 Inschrijftarieven (inclusief populatiegebonden vergoedingen) 940 1014 470 Module POH-S (landelijk tarief) 74 0 0 Module POH-GGZ 11 16 10 Consulten huisartsen 546 582 236 Consulten praktijkondersteuning (POH-S en POH-GGZ) 38 5 3 Passantentarieven (consulten) 6 8 2 ANW-tarieven HDS 5 4 2 ANW-tarieven niet-hds 227 244 113 Verrichtingen Modernisering en Innovatie 154 156 65 Module Modernisering en Innovatie 18 194 52 Overige kosten huisartsen 12 10 15 4 Geïntegreerde Eerstelijnszorg en Innovatie 69 19 2 Module Geïntegreerde Eerstelijnszorg (GEZ) 35 40 19 Koptarief ketenzorg (DM type II, COPD, VRM) 0 0 2 Keten-DBC's DM type II 114 166 98 Keten-DBC's VRM 10 27 22 Keten-DBC's COPD 1 11 8 Totale kosten huisartsenzorg en ketenzorg 13 2.257 2.502 1.105 Totale kosten opgeschaald naar totaal aantal verzekerden 14 2.424 2.634 1.163 Kostenraming huisartsenzorg en ketenzorg in 2012 Onderaan tabel 8 zijn de bedragen voor de totale kosten huisartsenzorg en ketenzorg opgeschaald naar het totaal aantal verzekerden. Dit wil zeggen dat als de kosten van 95% van de verzekerden bekend zijn bij Vektis, deze kosten zijn opgehoogd tot 100%. Uit de bedragen is af te leiden dat de kosten in 2011 met ongeveer 8,5% zijn toegenomen ten opzichte van 2010. Zorgverzekeraars verwachten voor 2012 een daling van 3,6% voor de kosten huisartsenzorg. De kosten voor ketenzorg zijn hierin niet meegenomen. De daling wordt veroorzaakt door de maatregelen van de regering die zijn genomen om de kosten huisartsenzorg terug te dringen. De inschatting van Vektis, op grond van kostenpatronen uit het verleden, is dat in 2012 in totaal 2,55 miljard euro zal worden uitgegeven aan huisartsenzorg en ketenzorg. Dit is inclusief de variabiliseringstarieven die nog worden uitgekeerd. Deze tarieven dienen voor het inzichtelijk maken van kwaliteitsverschillen tussen huisartsen. 12 Overige kosten huisartsen omvat onder meer verloskunde, nevenverrichtingen, keuringen, module achterstandsfonds en verbruiksmaterialen. 13 De kosten op de verschillende posten tellen door afrondingsverschillen niet op tot de totaalkosten. 14 Vektis beschikt voor de meeste verzekerden over de kosten huisartsenzorg en ketenzorg. De dekking van de gegevens (als percentage van het totaal aantal verzekerden) is 93% in 2010, 95% in 2011 en 95% in 2012. De kosten zijn opgeschaald naar het totaal aantal verzekerden in Nederland.

21 6Premie 2013 Op basis van de door VWS geraamde nominale premie zijn de premiebetalende verzekerden in 2013 20,- meer kwijt voor de basisverzekering. Dat is iets minder dan de stijging in 2012, die uitkomt op 29,- per jaar. Daarnaast gaat het verplichte eigen risico met 130,- omhoog naar 350,- per jaar, waardoor verzekerden in 2013 gemiddeld 87,- meer gaan uitgeven aan premie en eigen betalingen 15. Begroting Zorgverzekeringswet 2013 VWS raamt voor 2013 de totale middelen die beschikbaar zijn voor de financiering van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet op 45,3 miljard euro. Dit betekent een groei van 9,9% ten opzichte van 2012. Deze groei wordt primair veroorzaakt door de verhoging van de inkomensafhankelijke bijdrage. Het bedrag is als volgt opgebouwd. Tabel 9 Inkomsten Zorgverzekeringswet 2013 in miljarden euro s (bron: Memorie van toelichting begroting VWS 2013) 2012 2013 Inkomensafhankelijke bijdrage 20,1 22,7 Nominale premie 16,7 16,9 Rijksbijdrage kinderen 2,4 2,6 Eigen risico 2,0 2,9 Overige baten Zorgverzekeringsfonds 0,1 0,2 Totaal 41,3 45,3 Nominale premie In de bovenstaande tabel is zichtbaar dat naar verwachting de opbrengst van de nominale premie zeer beperkt stijgt in 2013. Onder deze opbrengst wordt het totale premie-inkomen van alle zorgverzekeraars verstaan binnen de Zorgverzekeringswet (dus exclusief de aanvullende verzekeringen) voor 2013. De door VWS vastgestelde nominale rekenpremie stijgt met 104,-, de opslagpremie daalt met 84,-. Daardoor stijgt de totale nominale premie per verzekerde per jaar met 20,- in 2013. Tabel 10 Opbouw premie in euro s (bron: Memorie van toelichting begroting VWS 2013) 2012 2013 Nominale rekenpremie VWS 1.050 1.154 Nominale opslagpremie 203 119 Nominale premie 1.253 1.273 Inschatting eigen betalingen 148 215 Gemiddelde uitgave per verzekerde 1.401 1.488 De nominale rekenpremie laat ten opzichte van 2012 een aanzienlijke stijging zien. Hiervoor zijn enkele hoofdoorzaken aan te wijzen. In de eerste plaats is inmiddels gebleken dat de zorguitgaven in 2013 ten opzichte van de begrote uitgaven 2012 substantieel hoger uitvallen (inhaaleffect van 115,-). Ten tweede wordt er door de verhoging van het verplichte eigen risico een verlagend effect op de nominale premie ingeschat van 80,-. Daarnaast is de groei van de rechtstreekse uitgaven van het Zorgverzekeringsfonds (met name met betrekking tot opleidingskosten) verantwoordelijk voor een toename van 45,-. 15 Verzekerden gaan 20,- meer aan premie voor de basisverzekering betalen. Daarnaast neemt het gemiddeld betaalde verplichte eigen risico toe met 67,-.

22 De daling van de geraamde opslagpremie wordt voornamelijk veroorzaakt doordat voor 2013 de reserveopbouw door zorgverzekeraars met bijna een miljard euro wordt beperkt, waardoor de opslagpremie met 80,- daalt. Via de opslagpremie creëren de zorgverzekeraars dekking voor onder meer de beheerskosten en exploitatiesaldi. Overigens stelt elke individuele zorgverzekeraar jaarlijks zelf de nominale premie vast. De premie die uiteindelijk door de verzekerden moet worden betaald, wijkt dus af van de door VWS bepaalde nominale premie. Inkomensafhankelijke bijdrage Per 2012 is de procentuele inkomensafhankelijke bijdrage verlaagd, terwijl de gemaximeerde premiegrens is verhoogd. Deze bijdrage wordt door de werkgever ingehouden en afgedragen aan de Belastingdienst. Deze aanpassing had te maken met de Wet uniformering loonbegrip. Uiteindelijk bleef de macro-opbrengst van deze maatregel ongeveer gelijk, doordat gemiddeld de lagere inkomens iets minder bijdragen en de hogere inkomens iets meer. Zoals in tabel 11 zichtbaar is, gaat per 2013 de procentuele premie omhoog en komt weer op het niveau van 2011. Hiervoor zijn enkele oorzaken aan te wijzen. In de eerste plaats heeft ook hier de genoemde stijging van de geraamde zorgkosten voor 2013 ten opzichte van de raming 2012 een effect. Daarnaast is de genoemde groei van de rechtstreekse uitgaven van het Zorgverzekeringsfonds een factor. Tenslotte is er sprake van enige scheefgroei ten aanzien van de 50/50-regel. Hiermee wordt bedoeld dat het uitgangspunt met betrekking tot de financiering van de Zorgverzekeringswet is dat de helft van de inkomsten wordt gegenereerd uit de nominale premie en de andere helft uit de inkomensafhankelijke bijdrage. Over de periode 2006-2011 is er per saldo meer binnengekomen via de nominale premie dan via het inkomensafhankelijke deel. Dit wordt weer gelijkgetrokken in 2013, wat een opwaarts effect heeft op de inkomensafhankelijke bijdrage. Tabel 11 Opbouw inkomensafhankelijke premie 2012-2013 (bron: Memorie van toelichting begroting VWS 2013) 2012 2013 Inkomensafhankelijke bijdrage (%) 7,10 7,75 Berekend over maximaal 50.056 nnb Verplicht eigen risico 220 350 Rijksbijdrage kinderen Zorgverzekeringswetverzekerden van achttien jaar en ouder zijn de inkomensafhankelijke bijdrage (via werkgever en de Belastingdienst) en de nominale premie (via de zorgverzekeraar) verschuldigd. Verzekerden die jonger dan achttien zijn betalen geen premie voor de Zorgverzekeringswet. Deze verzekerden worden binnen de Zorgverzekeringswet gefinancierd door de rijksoverheid middels een bijdrage aan het Zorgverzekeringsfonds. In 2013 stijgt deze bijdrage van 2,4 naar 2,6 miljard euro (+7,8%).

23 Tabel 12 Exploitatiesaldo Zorgverzekeringsfonds 2011-2013 in miljoenen euro s (bron: Memorie van toelichting begroting VWS 2013) 2011 2012 2013 Uitgaven Uitkering aan verzekeraars voor zorg 19.649,4 19.679,8 20.384,7 Uitkering voor beheerskosten kinderen 173,1 173,6 172,3 Rechtstreekse uitgaven Zorgverzekeringsfonds 927,5 1.045,4 2.339,8 Inkomsten Inkomensafhankelijke bijdrage 19.665,9 20.094,7 22.722,6 Rijksbijdrage kinderen 2.318,5 2.379,0 2.565,5 Compensatie eigen risico -106,4-169,8-241,8 Overige baten -68,9-175,2-239,8 Exploitatiesaldo Zorgverzekeringsfonds 1.059,0 1.229,9 1.909,7 Eigen risico In het Begrotingsakkoord 2013 worden stappen gezet om de jaarlijkse groei van de uitgaven in de zorg terug te dringen. In dit akkoord is onder meer bepaald dat het verplichte eigen risico voor 2013 wordt verhoogd van 220,- naar 350,- per jaar. Door deze flinke verhoging van het eigen risico zijn de verzekerden in 2013 gemiddeld 215,- kwijt aan eigen risico. In 2012 was dit nog 148,-.