Dokter, is het M(i)S? Jan Meilof, neuroloog Martini Ziekenhuis UMC Groningen
MS: Multiple Sclerose
casus Man, 38 jaar Blanco voorgeschiedenis Last van aanvallen: Plots moeite met praten/zingen en gebruik rechterhand
casus Man, 38 jaar Blanco voorgeschiedenis Last van aanvallen: Plots moeite met praten/zingen en gebruik rechterhand Duurt maximaal 20 seconden, soms 10 keer/dag Speelt in band, gitaar spelen hapert dan, valt op Op werk in gesprek moeilijke woorden vermijden Tussendoor helemaal goed
casus Vraag van patient: Mijn broer heeft MS, heb ik dat ook?
casus Wat zou U doen?
casus Wat zou U doen? Geruststellen, MS is het zeker niet Geruststellen, MS zal het wel niet zijn en neuroloog kan daar nu toch niets mee Borrelia serologie laten bepalen Afspraak laten maken bij neuroloog
casus DD: (complex) partiele epilepsie Migraine variant TIAs Functioneel (psychogeen).. MS
casus: diagnose EEG: geen epilepsie MRI: uitgebreide witte stof afwijkingen passend bij MS Liquor: passend bij MS Diagnose: paroxysmen bij Multiple Sclerose
casus: therapie Diagnose: paroxysmen bij Multiple Sclerose Redelijk effect carbamazepine Na intraveneuze methylprednisolonkuur carbamazepine afgebouwd Na 1 jaar nieuwe episode met loopstoornis en gevoelsstoornissen
Wanneer denken aan MS Jonge mensen (20-50 jr) Neurologische klachten die in enkele dagen ontstaan Eenzijdige visusdaling (neuritis optica) Halfzijdige gevoelsstoornissen
Brown-Sequard syndroom
Wanneer denken aan MS Loopstoornissen met mictiestoornissen en sensibel nivo (band om de buik, stijgt langzaam op) Eerdere episoden met neurologische klachten die na enkele dagen tot weken ook weer overgingen Hoofdbuigsymptoom (Lhermitte)
Wat is MS Demyeliniserende ziekte van hersenen en ruggenmerg Myeline laag rond zenuwen door onsteking aangetast maar axon zelf ook beschadigd Na remyelinisatie herstel mogelijk, niet altijd volledig Bij axonale schade irreversibele functiestoornis
Wat is MS
Wat is MS Bij axonale schade irreversibele functiestoornis Veel afwijkingen in de witte stof Maar ook corticale lesies bij MS! Auto-immuunziekte?!
Hoe ontstaat een MS-lesie?
Diagnostiek MS Anamnese: eerdere episoden? Neurologisch onderzoek: objectieve uitval? Aanvullend onderzoek: MRI-hersenen/ruggenmerg
Voorbeeld MRI
Soorten MS beloop RR-MS SP-MS PP-MS PR-MS MScNN
Diagnostiek MS Bij typische klinische verschijnselen: MRI tenminste 3 typische lesies op de juiste plaatsen Twee episoden of toename afwijkingen op MRI Bij twijfel liquoronderzoek Uitsluiten andere oorzaken: Vitamine B12 deficientie Borrelia overig
Diagnostiek MS MRI hersenen en ruggenmerg zeer sensitief Volstrekt normale MRI sluit MS uit! Ook veel aspecifieke afwijkingen en toevalsbevindingen Interpretatie vraagt wel specifieke kennis Liquordiagnostiek minder vaak nodig Wel regionale verschillen Diagnose steeds eerder te stellen
Behandeling MS Aanvals Rx: 3 dagen 1000 mg prednisolon i.v. Symptomatisch: gericht op klacht Onderhouds Rx: voorkomen relapses
Behandeling MS: symptomatisch Bekende middelen voor bepaalde symptomen: Spasmen: Pijn, tintels: Pollakisurie: lioresal, sirdalud amitryptiline, carbamazepine oxybutinine
Behandeling MS: onderhoud Bedoeld om nieuwe relapses te voorkomen Werkt dus alleen bij RR-MS Alleen parenteraal Meestal via aparte apotheekorganisatie Interferon-beta Betaferon, Avonex, Rebif Glatirameer Copaxone
Hoe ontstaat een MS-lesie?
Behandeling MS: nieuwe middelen Natalizumab (Tysabri) Infuus, 1x/maand in ziekenhuis Blokkeert bloedhersenbarriere voor T-cellen Wondermiddel, krachtiger dan interferon Wordt in Noorden relatief weinig voorgeschreven Bijwerking: 1:400/jr krijgt PML! (50% mortaliteit, 50% ernstige morbiditeit)
PML: Progressieve Multifocale Leucencefalopathie Infectie JC-virus, 60-80% bevolking drager Progressieve demyelinisatie Tot nu toe alleen bij immuunsuppressie Beruchte complicatie HIV infectie Geen effectieve therapie MRI kan lijken op MS
PML MRI
Behandeling MS: nieuwe middelen Natalizumab (Tysabri) Patient met MS en natalizumab: Bij iedere nieuwe klacht met voorrang naar neuroloog, kan PML zijn! (of MS) Alleen met MRI en liquoronderzoek verschil te maken. Stoppen natalizumab kan opvlamming MS geven
Toekomstige MS-therapie Binnenkort: Fingolimod
Behandeling MS: nieuwe middelen Fingolimod (Gilenya) Eerste medicijn in tabletvorm! Komt uit transplantatiewereld Minstens zo effectief als interferon
Behandeling MS: nieuwe middelen Fingolimod (Gilenya) Bijwerking: Bij starten: hartritmestoornissen (soms letaal) Vaker herpesinfecties (incl encefalitis) Frequenties bijwerkingen nog niet duidelijk Nog duurder dan interferon
Behandeling MS: nieuwe middelen Fingolimod (Gilenya) Bij patienten die fingolimod gebruiken: Let op (herpes) infecties Geen betablokkers of verapamil of amiodarone geven! Bij bradycardie fingolimod staken
Behandeling MS: Alternatief Chronische Cerebro-Spinale Veneuze Insufficientie
CCSVI
CCSVI Afkomstig uit Italie: prof Zamboni, vaatchirurg Belemmering bloed afvoer zou MS veroorzaken Operatie of dilatatie van stenosen helpt bij MS Eerste patient was eigen echtgenote Hele nieuwe hypothese om MS te verklaren
CCSVI Buiten Italie maar 1 groep die resultaten kan reproduceren Toch al vele operaties gedaan oa in Duitsland, Belgie, Bulgarije Ook al complicaties beschreven Kost 5-10.000 euro, zelf te betalen Heeft zich via internet heel snel en heel breed verspreid
CCSVI: balans Wat hebben we geleerd van CCSVI? Via internet verspreidt nieuws over Rx razendsnel Daardoor is er al vraag naar voordat resultaten onafhankelijk bevestigd zijn Ook heel onwaarschijnlijke hypothesen en belastende en gevaarlijke behandelingen verspreiden zich snel Het kost soms veel geld en inspanning van velen om het kaf van het koren te scheiden
Waarom een MS-centrum NN?
MS-centrum
Waarom een MS-centrum NN? Regiofunctie: regio UMCG: 1.7 miljoen mensen 15 ziekenhuizen 2.000 MS-patienten
Samenwerking UMCG en Martini
Waarom een MS-centrum NN? Bundeling van reeds aanwezige kennis Zorg: UMCG (Heersema) Martini (Meilof, vd Ploeg) Onderzoek: Afdeling Neurologie UMCG (Minderhoud, de Keyser) Afdeling Fysiologie RUG (Boddeke) Afdeling Celbiologie RUG (Baron, Hoekstra)
Samenwerking MS is typisch een ziekte die multidisciplinaire zorg vraagt Vele verschillende zorgverleners zijn betrokken Goede samenwerking is dan essentieel
MScNN
Samenwerking in de MS-zorg revalidatie Maatschappelijk Werk uroloog Huisarts? neuroloog MS-vpk Ergo/Logo/FT oogarts
Samenwerking in de MS-zorg neuroloog Maatschappelijk Werk revalidatie huisarts MS-verpleegkundige uroloog oogarts Ergo/Logo/Fysio-therapie
Voordelen samenwerking UMCG: Faciliteiten voor onderzoek Expertise urologie/oogheelkunde/radiologie Martini: Meer menskracht Capaciteit polikliniek/dagbehandeling Wachttijden MRI Door optelsom beide ziekenhuizen meer massa MS wel zwaartepunt
Take Home Messages Diagnostiek MS is verder verbeterd Met MRI kan MS worden uitgesloten Nieuwe middelen met nieuwe bijwerkingen Nu ook MS-Centrum Noord Nederland