I Bijnier
1 Incidentaloom van de bijnier Definitie Ruimte-innemend proces in de bijnier dat tijdens een diagnostische procedure van de buik (echo of CT / MRI) bij toeval wordt ontdekt. Analyse incidentaloom 1 Volledige anamnese, lichamelijk onderzoek. 2 Hormonale evaluatie van de bijnier: catecholaminen en metanefrines in urine en plasma (zie beslisboom feochromocytoom); cortisolconcentratie in middernachtspeeksel en dexamethason remmingstest (1 mg zie ook beslisboom Hypercortisolisme I); indien hypertensie aldosteron-renineratio (zie protocol hyperaldosteronisme, hoofdstuk 15). 3 CT / MRI volgens bijnierprotocol verrichten. Een algoritme voor het vervolgonderzoek van het incidentaloom van de bijnier na voorgaande eerste analyse is weergegeven in figuur 1.
14 Endocrinologische functieproeven geen hormonale activiteit diameter RIP > 4 cm of onregelmatige rand of bij blanco CT < 10HU geen hormonale activiteit diameter RIP < 4 cm of gladde rand of bij blanco CT 10HU hormonale activiteit FNA-biopsie bij verdenking metastase of infectie, anders chirurgie (zie ook www.bijniernetwerk.nl) CT/MRI na 3-6 maanden indien stabiel dan na 1, 2, 3 en 5 jaar CT/MRI en jaarlijks t/m 4e jaar endocriene evaluatie: DST chirurgie toename in grootte of pos. hormonale activiteit geen toename in grootte en neg. hormonale activiteit chirurgie stop follow-up Figuur 1 Algoritme voor vervolgonderzoek van incidentaloom van de bijnier. FNA: fine needle aspiration; HU: houndsfield units; DST: dexamethason suppressietest (1 mg gedurende de nacht) Literatuur Grumbach MM, Biller BMK, Braunstein GD et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass ( incidentaloma ). Ann Int Med 2003;138:424-9. Mantero F, Giorgic Arnaldi G. Management approaches to adrenal incidentalomas: A view from Ancona, Italy. Endocrinol Metab Clin NA 2000;1:107-26.
2 ACTH-stimulatietest 250 μg Indicatie Onderzoek naar onvoldoende productie van bijnierschorshormoon door de bijnier. Na corticosteroïdengebruik. Principe Het hypofysaire hormoon ACTH stimuleert de synthese van cortisol in de bijnierschors. Bij een primaire (ziekte van Addison) of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie, alsook na langdurig gebruik van corticosteroïden treedt deze verhoogde synthese niet op. Procedure algemeen De patiënt hoeft niet nuchter te zijn. Bijverschijnselen: er kan soms een allergische reactie optreden. laboratorium Aangevraagde bepaling: cortisol. Uitvoering Tabel 1 Uitvoering ACTH-stimulatietest 250 μg. kliniek breng een infuuscanule (18 Gauge) in met een driewegkraan en sluit een NaCl 0,9% oplossing aan (t = 30 min.) laboratorium neem bloed af net vóór toediening van tetracosactide (Synacthen )opt= 5min.
16 Endocrinologische functieproeven kliniek dien1ampultetracosactide250μg=1ml (Synacthen ) toe als bolus i.v. (t = 0 min.) spoel de intraveneuze canule na met 10 ml 0,9% NaCl laboratorium neem bloed af ná toediening van tetracosactide op t = 30 min. t = 60 min. hypothalamus CRH + hypofyse ACTH (synthetisch analogon: Synacthen ) + cortisol - bijnier Figuur 2 De hypothalamus-bijnierschors en het effect van Synacthen. Na de test venflon verwijderen, tenzij deze nodig is voor andere doeleinden. Referentiewaarden Na toediening van Synacthen wordt normaal een stijging gezien tot boven de 550 nmol/l.
2 ACTH-stimulatietest 250 μg 17 Interpretatie De bereikte waarde van cortisol moet minstens 550 nmol/l bedragen. Bijzonderheden bij kinderen Bij kinderen een aangepaste infuuscanule gebruiken. Literatuur Landon J. et al. Adrenocorticotropic effects of synthetic polypeptide-β1-24 corticotropin in man. J Clin Endocrinol Metab 1964;24:1206-13. Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996;335:1206-12.
3 Middernachtspeeksel cortisolbepaling Indicatie Door de gemakkelijke en stressloze afname van speeksel biedt het meten van steroïdhormonen in speeksel vele voordelen. Bijvoorbeeld: frequente afname is mogelijk en afname bij kinderen is eenvoudig. Principe Speeksel is bij benadering als ultrafiltraat van serum te beschouwen. Hierdoor is meting van de hormoonconcentratie in speeksel vergelijkbaar met meting van de vrij hormoon concentratie in serum. Het product mag niet bij kinderen onder de 3 jaar en bij patiënten met verhoogd verslikgevaar gebruikt worden. Uitvoering Tijdstip: s avonds om 23.00 uur. Op de dag van afname niet roken, geen drop, geen pruimtabak. Instructie speeksel verzamelen met behulp van Salivette systeem voor cortisolbepaling in speeksel: 1. Eén uur voor de afname niets meer eten of drinken. Water drinken mag wel. 2. Spoel vlak voor de afname de mond met wat water. Geen tandenpoetsen, kleine tandvleesbeschadigingen kunnen namelijk voor verontreiniging van het speeksel zorgen. 3. Neem het wattenrolletje uit het buisje en breng het in de mond. 4. Zorg dat het wattenrolletje zich goed vol met speeksel zuigt, door het door de mond te bewegen. 5. Breng het doorweekte wattenrolletje terug in het inhangbuisje. 6. Zorg dat het inhangbuisje goed in het centrifugeerbuisje zit. 7. Sluit het buisje goed.
3 Middernachtspeeksel cortisolbepaling 19 8. Bewaar het gesloten buisje op een koele droge plek. Het mag in de koelkast, maar dit is niet noodzakelijk. 9. Lever het buisje in op de polikliniek bloedafname of een prikpost. 10. Centrifugeer het Salivette gedurende twee minuten bij 1000 g. 11. Het speeksel is nu verzameld op de bodem van de buis. Gooi de stop en het inhangbuisje weg. 12. Het speeksel kan bewaard worden bij 20 C. Referentiewaarden Cortisol in speekstel (23.00 uur): < 4 nmol/l. Interpretatie Een waarde > 8 nmol/l (23.00-06.00 uur) past bij het syndroom van Cushing. Bij waarden van 4-8 nmol/l wordt geadviseerd het onderzoek te herhalen. Is de uitslag opnieuw>4nmol/ldanis vervolgonderzoek geïndiceerd.
4 CRH-test Indicatie Differentiatie tussen hypothalame en hypofysaire vormen van bijnierschorsinsufficiëntie. Differentiële diagnostiek van de verschillende vormen van het ACTH-afhankelijk syndroom van Cushing. Testen hypofyse-bijnieras na hypofysechirurgie. Principe Het uit de hypothalamus afkomstige corticotropin releasing hormone (CRH) induceert de afgifte van ACTH uit de hypofyse, dat vervolgens de afgifte van cortisol uit de bijnieren stimuleert (zie figuur 1). Procedure algemeen De patiënt moet nuchter zijn en gedurende de proef blijven liggen. laboratorium Aangevraagde bepaling(en): ACTH cortisol.
4 CRH-test 21 hypothalamus exogeen CRH CRH + hypofyse cortisol - ACTH + bijnier Figuur 1 De hypothalamus-bijnieras en het effect van CRH. Uitvoering Tabel 1 Uitvoering CRH-test. kliniek breng een infuuscanule (16 Gauge) met driewegkraan op t = 30 min. in en sluit een 0,9% NaCl-oplossing aan los 100 μg CRH (= corticoliberine) op in de bijgevoegde oplossing en dien deze direct na oplossing in 30 sec. intraveneus toe (na afname van bloed, op t = 0 min.) controleer elke 10 minuten de bloeddruk en de hartfrequentie laat het infuus 10 min. lopen laboratorium neem bloed af op de volgende tijdstippen: t = 15 min. (voor toediening CRH) t = 5 min. (i.v.m. stress 2 monsters, t = 2 min. na elkaar afnemen) t=15min. t = 30 min. t = 60 min. t=120min. bijzonderheden De buizen voor ACTH-afname voorgekoeld op ijs klaarzetten; na bloedafname direct weer op ijs wegzetten.
22 Endocrinologische functieproeven Bloedbewerking: centrifugeren bij 4 C en direct invriezen. Na de test venflon verwijderen, tenzij deze nodig is voor andere doeleinden. Referentiewaarden Normaal stijgen ACTH en cortisol onder invloed van CRH. Het ACTH na 30 minuten met 300-500%. Cortisol stijgt tot boven de 400 nmol/l. ACTH-piekwaarden < 4 pmol/l passen bij een ACTHonafhankelijk syndroom van Cushing. Interpretatie Bij patiënten met een secundaire bijnierschorsinsufficiëntie ten gevolge van een hypofysair lijden stijgen ACTH en cortisol niet na CRH-toediening, terwijl bij patiënten met een hypothalame stoornis steeds een stijging van ACTH en cortisol optreedt. Bij patiënten met de ziekte van Cushing (hypofysaire overproductie van ACTH) wordt een met gezonde individuen vergelijkbare stijging van ACTH en cortisol onder invloed van CRH gezien. Soms is er zelfs een expressief sterke respons op CRHtoediening, waarbij het cortisol tot boven de 595 nmol/l stijgt. Bij patiënten met het syndroom van Cushing ten gevolge van ectopische ACTH-productie en bij patiënten met een adrenale vorm van het syndroom van Cushing, treedt er geen stijging van ACTH en cortisol op. Bij twijfel over de ACTH-bron is Sinus Petrosus Sampling (zie hoofdstuk 10) eerste keus (sens. > 80%; spec. > 95%). Het verdient aanbeveling bij iedere afname serum te bewaren om nadien nog gevoeligere testen te kunnen verrichten. Literatuur Lopez Schmidt I et al. Diagnosis of adrenal insufficiency: evaluation of the corticotropin-releasing hormone test and basal serum cortisol in comparison to the insulin tolerance test in patients with hypothalamicpituitary-adrenal disease. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4193-8. Trainer PJ et al. A comparison of the effects of human and ovine corticotropin-releasing hormone on the pituitary-adrenal axis. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:412-7.