19 NOVEMBER NOVEMBRE 2011

Transcriptie

1 BELGIAN EQUINE PRACTITIONERS SOCIETY (BEPS) XXVIIIde XXVIIIème 19 NOVEMBER NOVEMBRE 2011 Met de medewerking van Avec la collaboration de Auditorium Auditoire Onderwijs & Navorsing 1 Onderwijs & Navorsing 1 UZ LEUVEN CHU Leuven Herestraat 49 Herestraat Leuven 3000 Leuven

2 EEN UPDATE OVER DE DIAGNOSE EN BEHANDELING VAN CUSHING SYNDROOM BIJ HET PAARD DR. ANDY DURHAM THE LIPHOOK EQUINE HOSPITAL FOREST MERE, LIPHOOK, HAMPSHIRE, GU30 7JG, UK Het Cushing syndroom (dysfunctie van het pars intermedia van de hypofyse) is een frequent probleem in de paardenpraktijk. Gezien de toenemende levensverwachting van het paard en de betere bekendheid omtrent deze aandoening bij paardenhouders en dierenartsen kan verwacht worden dat Cushing syndroom steeds vaker zal vastgesteld worden. De voornaamste klinische tekenen van Cushing syndroom bij het paard worden in de volgende tabel weergegeven. Vele patiënten vertonen echter slechts subtiele symptomen. Gevoelige testmethodes zijn aangewezen om die gevallen in een vroeg stadium te detecteren. KLINISCHE SYMPTOMEN 1 Vroeg stadium Verminderd prestatievermogen Gedragsverandering/lethargie Trager in de rui komen Regionale hypertrichosis Verandering in lichaamssamenstelling Regionale opstapeling vetdepots Laminitis Gevorderd stadium Lethargie Gegeneraliseerde hypertrichosis Behoud van wintervacht Spieratrofie Rond abdomen Abnormaal zweten (toe-of afgenomen) Polyurie/polydipsie Recidiverende infecties (bv. hoefabces) Regionale opstapeling vetdepots Onvruchtbaarheid Laminitis Hyperglycemie Neurologische afwijkingen/blindheid Belgian Equine Practitioners Society (BEPS) LEUVEN, Belgium, 19 th November

3 Diagnose Er zijn vele mogelijkheden beschreven om de diagnose te stellen, maar de meeste zijn niet of nauwelijks wetenschappelijk onderbouwd. In deze tekst worden enkel de aanbevolen 1, gevalideerde methodes besproken: 1. Basale plasma ACTH concentratie Bloedstaal in EDTA tube op eender welk moment van de dag (uitvasten niet nodig). Staal afkoelen binnen de 3 uur. Plasma afscheiden alvorens te verzenden (tijdstip van afscheiding is niet belangrijk zolang het staal gekoeld werd binnen de 3 uur). Gekoeld houden tijdens verzending in speciale koelpacks (diepvriezen is niet nodig, maar kan wel nuttig zijn bij langdurig transport). Plasma ACTH is toegenomen in gevallen van Cushing syndroom maar ook bij normale paarden en pony s tussen augustus en oktober. Hoewel dit beschouwd werd als een reden om niet te testen in de herfst, wordt dit probleem verholpen door aangepaste, seizoensgebonden referentiewaarden te gebruiken. Zoals kan afgeleid worden uit de grafiek hieronder, laat testen in de herfst eigenlijk zelfs toe om de grootste verschillen aan te tonen tussen gevallen met Cushing syndroom en normale paarden. Er is dus geen reden om niet te testen in de herfst zolang de aangepaste referentiewaarden gebruikt worden. ACTH wordt eveneens beïnvloed door pijn en stress (bv. hoefbevangenheid), hoewel dit effect bij paarden niet zeer groot lijkt te zijn. In het laboratorium van Liphook Equine Hospital (gebruikmakend van de Immulite methode), worden de volgende grenswaarden voor ACTH gehanteerd: november-juli: 29 pg/ml; augustus-oktober: 47 pg/ml. Mediaanwaarden van plasma ACTH in gevallen van Cushing syndroom (cirkels), normale paarden (vierkantjes) en grenswaarden voor normale plasma ACTH waarden (stippellijn) (gegevens van Liphook Equine Hospital Laboratory). Belgian Equine Practitioners Society (BEPS) LEUVEN, Belgium, 19 th November

4 2. Overnight dexamethasone suppression test (ODST) Serumstaalname voor basaal gehalte cortisol rond 17h. Toediening 40 microg/kg dexamethasone im of iv. Tweede serumstaalname 19 uur later (11h volgende dag) voor cortisol. Een normaal paard heeft een cortisolgehalte < 27nmol/L bij de tweede staalname, terwijl gevallen met Cushing syndroom hogere concentraties laten opmeten. Vals positieve resultaten kunnen voorkomen in de herfst. Aangezien dit slechts een kwalitatieve test is, kunnen de resultaten in de herfst niet verder betrouwbaar geïnterpreteerd worden. 3. TRH stimulatie test Het meten van het serum cortisol gehalte vóór en 15 minuten en 60 minuten na toediening van een TRH bolus is een onbetrouwbare methode om Cushing syndroom vast te stellen. Deze test kan echter wel nuttig zijn om plasma ACTH (in plaats van cortisol) te vergelijken vóór en 30 minuten na een TRH bolus. Aangezien een enkelvoudige meting van het basaal ACTH gehalte een uitstekende diagnostische test vormt voor Cushing syndroom, wordt de TRH stimulatie test enkel aangeraden in geval van twijfel of onverwachte resultaten bij de basale ACTH meting. Plasma staalname voor ACTH bepaling. Injectie 1mg TRH iv. Tweede staalname voor plasma ACTH 30 minuten later. Cushing syndroom wordt aangegeven door ofwel een basale ACTH waarde die de seizoensgebonden referentiewaarde overstijgt (>29 or 47 pg/ml) en/of een significante stijging in de plasma ACTH waarde na stimulatie. Behandeling 1. Pergolide Pergolide is algemeen aanvaard als de voorkeursbehandeling voor Cushing syndroom 1. De aangeraden startdosis 2 microg/kg q 24u. De respons op de behandeling kan geëvalueerd worden op basis van de klinische symptomen, maar herevaluatie van basale plasma ACTH of opnieuw uitvoeren van de dexamethasone suppressie test wordt aangeraden als objectieve Belgian Equine Practitioners Society (BEPS) LEUVEN, Belgium, 19 th November

5 parameters om de dosis te optimaliseren. Het wordt aangeraden om de tests te herhalen 2 tot 4 weken na het opstarten van de behandeling met pergolide. Paarden die goed reageren op de behandeling kunnen om de 6 maanden geherevalueerd worden, met één van de evaluatiemomenten in de periode van augustus tot oktober. Als onvoldoende effect wordt gezien van de behandeling, kan de dosis opgedreven worden met telkens 1-2 microg/kg tot een totale dosis van 10 microg/kg. Verlies van eetlust is niet ongewoon na het opstarten van de behandeling met pergolide of na het verhogen van de dosis. Gewoonlijk vertoont het paard opnieuw een normale eetlust indien de dosis verlaagd wordt en daarna geleidelijk weer opgebouwd wordt. 2. Cyproheptadine Cyproheptadine kan toegediend worden aan 0.25 mg/kg PO q12h of 0.5 mg/kg q24h als alleenstaande therapie of in combinatie met pergolide eens de maximale dosis daarvan bereikt werd. 3. Cortisol synthese inhibitoren Drugs zoals metyrapone (2-4 mg/kg sid), aminoglutethamide (2-4 mg/kg sid) of trilostane (0.1 mg/kg sid) kunnen helpen in gevallen die niet reageren op de hierboven vermelde behandelingen. Sluitend wetenschappelijk bewijs van werkzaamheid is echter niet voorhanden. 4. Andere medicatie Vele paarden met Cushing syndroom hebben bijkomende problemen zoals insuline resistentie en immunosuppressie. Metformin (30 mg/kg bid) kan aangewezen zijn indien de insuline resistentie niet reageert op behandeling met enkel pergolide. Indien zich immunosuppressie voordoet, is de nodige waakzaamheid geboden voor infectieuze en parasitaire problemen, die op hun beurt specifieke behandeling vereisen. 1 PPID Working Group: Nicholas Frank (Group Coordinator), Frank Andrews, Ben Buchanan, Andy Durham, Janice Kritchevsky, Dianne McFarlane, and Hal Schott (September 2011). Belgian Equine Practitioners Society (BEPS) LEUVEN, Belgium, 19 th November