Zaaknummer Aanvraagformulier bijzondere bijstand Participatiewet Wat zijn de voorwaarden voor bijzondere bijstand? Bijzondere bijstand is een uitkering waarmee u extra en bijzondere kosten kunt betalen. U kunt bijzondere bijstand aanvragen als blijkt dat uw inkomen niet voldoende is om bepaalde kosten zelf te betalen. Het moet gaan om noodzakelijke en dringende uitgaven die niet door een andere regeling worden vergoed. Hoogte bijzondere bijstand Wanneer u voldoet aan de voorwaarden voor bijzondere bijstand, en uw inkomen is lager dan 120% van de voor u geldende bijstandsnorm van de Participatiewet, komt het gehele bedrag voor vergoeding in aanmerking. Is uw inkomen hoger dan 120% van de voor u geldende bijstandsnorm, dan houden wij rekening met uw financiële draagkracht. De draagkracht voor bijzondere bijstand is 35% van het inkomen dat hoger is dan de norm van 120%. De bijzondere bijstand wordt dan verminderd met uw draagkracht. Drempelbedrag Wanneer u bijzondere bijstand aanvraagt voor een bedrag van minder dan 130,00 kunnen wij uw aanvraag afwijzen. Lening of verstrekking om niet Soms verstrekken wij de bijzondere bijstand in de vorm van een lening. Dit betekent dat u de bijzondere bijstand aan ons moet terugbetalen. Bijzondere bijstand 2017 Pagina 1
1. Persoonsgegevens van u Naam en voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mailadres Adres van uw partner Als u geen bijstandsuitkering ontvangt van de gemeente Gennep, voeg dan een kopie van een geldig legitimatiebewijs van u en uw partner bij. 2. Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan? Advocaatkosten Stuur dan de volgende bewijsstukken mee: - brief Raad voor Rechtsbijstand (toevoeging) waarin de eigen bijdrage staat vermeld; - nota van de advocaat waarin het nummer van de toevoeging en de hoogte van de eigen bijdrage staat; - griffiekosten: nota rechtbank/advocaat van de griffiekosten (indien van toepassing). Kosten voor bewindvoering Stuur dan de volgende bewijsstukken mee: - overzicht van de kosten beheer en bewind - beschikking onderbewindstelling van de rechtbank Andere kosten, namelijk Stuur bewijsstukken (zoals een prijsopgave of factuur) mee. 3. Wat is de reden voor deze aanvraag? Bijzondere bijstand 2017 Pagina 2
4. Op welk IBAN-nummer moet de bijzondere bijstand worden overgemaakt? IBAN-nummer: Naam rekeninghouder: 5. Heeft u een bijstandsuitkering van de gemeente Gennep? Ja ga door naar vraag 8 ga door naar vraag 6 6. Uw inkomsten Stuur kopieën mee van de afschriften van al uw bankrekeningen van de laatste drie maanden. Naam werkgever of uitkerende instantie van uzelf Netto maandelijkse inkomsten Naam werkgever of uitkerende instantie van uw partner Netto maandelijkse inkomsten 7. Uw vermogen Indien u één van onderstaande vragen met ja beantwoord, stuur dan bewijsstukken mee. Wat is de totale waarde van alle bank- en spaarrekeningen van uzelf, uw partner en uw ten laste komende kinderen onder de 18 jaar?.. Bezit u een auto, motor, caravan of boot? Ja, namelijk een. De waarde hiervan bedraagt. Bezit u een woning in Nederland en/of het buitenland? Ja, de waarde hiervan bedraagt Heeft u nog andere bezittingen van waarde, zoals cheques, aandelen etc? Ja, namelijk. De waarde hiervan bedraagt. Bijzondere bijstand 2017 Pagina 3
8. Schulden Heeft u schulden? Ja, mijn schuld bedraagt Voeg een schuldenoverzicht bij. Heeft u een schuldenregeling? Ja, de schuldeisers werken vrijwillig mee aan een schuldenregeling (minnelijke regeling) Voeg een bewijsstuk hiervan bij. Ja, ik zit in de WSNP (Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen) Voeg de uitspraak van de rechtbank bij. Heeft u een bewindvoerder of budgetbeheerder? Ja, mijn bewindvoerder of budgetbeheerder is (naam) Is er sprake van loonbeslag? Ja, door (inhouder) Het bedrag van de inhouding is. per maand/4 weken/week (doorhalen wat niet van toepassing is) 9. Hoe is uw woonsituatie? ik heb huurwoning ik heb een koopwoning ik ben inwonend anders, namelijk. 10. Woont u met nog andere personen van 21 jaar of ouder op hetzelfde adres? Ja, namelijk: Naam BSN Geboortedatum Ontvangt deze persoon studiefinanciering? Heeft u een huurovereenkomst met deze persoon? 1 Ja Nee Ja Nee 2 Ja Nee Ja Nee 3 Ja Nee Ja Nee 4 Ja Nee Ja Nee 5 Ja Nee Ja Nee Als één of meerdere medebewoners van 21 jaar of ouder studiefinanciering ontvangen, voeg dan de toekenning WSF/WTOS (studiefinanciering) of inschrijving opleiding toe. Als u met één of meerdere medebewoners een huurovereenkomst heeft, voeg dan de huurovereenkomst toe. Bijzondere bijstand 2017 Pagina 4
11. Ondertekening Door dit formulier te ondertekenen verklaart u het volgende: Dit formulier is geheel naar waarheid ingevuld; er is niets verzwegen. Ik (wij) weet (weten) dat het onjuist beantwoorden van de vragen strafbaar is. Dit kan leiden tot het opleggen van een boete, strafrechtelijke vervolging en terugvordering van de uitkering. Ik (wij) weet (weten) dat de gemeente bevoegd is informatie op te vragen bij andere instellingen. Dit formulier dient door u en, indien van toepassing, uw partner ondertekend te worden. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: Let op! U dient kopieën van alle gevraagde bewijsstukken mee te sturen. Zonder deze gegevens kunnen wij u aanvraag niet in behandeling nemen. Na ondertekening kunt u dit formulier afgeven bij de receptie van het gemeentekantoor aan het Ellen Hoffmannplein 1 in Gennep of sturen naar: Gemeente Gennep Cluster Zorg & Welzijn / Backoffice Postbus 9003 6590 HD Gennep Voor meer informatie kijk op onze website: www.gennep.nl/laaginkomen. Ook kunt u bellen naar (0485) 494 141. Op maandag t/m donderdag zijn wij bereikbaar van 08.30 tot 12.30 uur, en op vrijdag van 08.30 en 12.00 uur. Bijzondere bijstand 2017 Pagina 5