Ruimte voor endovasculaire behandeling voor het herseninfarct Begin van een nieuw tijdperk Drs. Lucie van den Berg Arts-onderzoeker/AIOS neurologie, AMC, Amsterdam www.strokeamc.nl
Personal disclosures Geen
Overzicht Casus Achtergrond Bewijs endovasculaire behandeling Take home messages
Casus Man, 46 jaar VG/ Blanco, intox/30 pack years A/ Acute uitval linker lichaamshelft AO/ CT hersenen: geen bloeding, CTA hersenen: stolsel in de middelste hersenarterie rechts Beleid/ Getrombolyseerd met rt-pa, geen directe reactie, direct door voor endovasculaire behandeling
Neuro-interventie kamer
voor na
Werking stent retriever
Achtergrond-terminologie Beroerte = Cerebro Vascular Accident (CVA) = bloeding en infarct Zuurstof gebrek Bloeding Bloeding Herseninfarct 85% Intracerebraal hematoom 10% Subarachnodiale bloeding /rest 5%
Achtergrond-herseninfarct Acute focale uitval: o.a. paralyse, afasie, hemianopsie Oorzaak: o.a. AF, atherosclerose carotiden
Achtergrond- cijfers herseninfarct Ruim 35.000 patiënten / jaar 1 van de belangrijkste doodsoorzaken : 25% CBS Doodsoorzakenstatistiek, Doodsoorzakenstatistiek. 1 van belangrijkste oorzaken blijvende handicap: 40% Dure aandoening: in 2011 bijna 2 miljard euro
Behandeling herseninfarct DOEL: om verdere irreversibele weefselschade te voorkomen z.s.m. openen van het afgesloten vat VAT ZIT DICHT VAT MOET OPEN
Behandeling Gevarenzone =penumbra Dood weefsel (onherstelbaar beschadigd)
Behandeling: TIME IS BRAIN Hersenweefsel: hoog metabolisme, afhankelijk van zuurstof en glucose TIME IS BRAIN Saver; Stroke 2006 Uitkomst voor de patiënt is sterk afhankelijk van het wel of niet openen van het vat én tijd tot openen van het vat!
Behandelopties : IVT Tot voor kort enige bewezen effectieve behandeloptie: Intraveneuze trombolyse met rt-pa binnen 4,5 uur na onset Geen contra-indicaties (verhoogd bloedingsrisico) Ong. 15% komt hiervoor in aanmerking 1 op de 5-7 patiënten herstelt hiermee Effect is sterk afhankelijk van tijd tot behandelen
IVT: effect van tijd minuten na onset NNT 90 3-4 180 9 270 14 * Hacke et al Lancet 2004 * Hacke et al N Engl J Med 2008
IVT: verdere beperkingen Intraveneuze trombolyse met rt-pa binnen 4,5 uur na onset Beperkte effectiviteit bij occlusie groot intracranieel vat 1 1/3 patiënten 1. Bhatia et al., Stroke 2010
Nieuwe behandeling Cardiologie: hartinfarct PCI Neurologie: herseninfarct endovasculaire behandeling (intraarteriële behandeling (IAT), mechanische thrombectomie): Middels een katheter intra-arterieel verwijderen van het stolsel door de (neuro-)interventieradioloog Studies (m.n. cohort): o Effectieve en veilige manier om vat snel open te maken o Beter herstel patiënten?
Bewijs endovasculaire behandeling 2013: 3 RCT s in NEJM Geen effect!!!?? MR CLEAN (2010): - Betere selectie van patiënten door middel van standaard CTA (bewezen occlusie) - Beschikbaar komen van nieuwe behandelingsmethode: retrievable stent - Snellere start van de behandeling door goede infrastructuur in NL
MR CLEAN A Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands. Rotterdam Amsterdam Maastricht En vele deelnemende centra
Active intervention center in MR CLEAN Randomizing center in MR CLEAN UMC Groningen Intervention in close collaboration with other centers in MR CLEAN Not active in MR CLEAN trial Isala Klinieken Zwolle St. Lucas Andreas AMC Amsterdam LUMC Leiden VUmc Amsterdam MST Enschede UMC Utrecht HAGA Den Haag St. Antonius Nieuwegein MC Haaglanden Den Haag Rijnstate Arnhem Reinier de Graaf Delft Erasmus MC Rotterdam UMC Nijmegen St. Elisabeth Tilburg Catharina Eindhoven MUMC+ Maastricht Atrium Heerlen
MR CLEAN pragmatisch design N = 500 patiënten met acuut herseninfarct bewezen intracraniële occlusie Randomisatie standaard behandeling (+/- IVT) versus standaardbehandeling (+/- IVT) plus endovasculaire behandeling Endovasculaire behandeling starten binnen 6 uur na uitval Primaire eindpunt functioneren na 3 maanden (mrs score, geblindeerd voor toegewezen behandeling)
Modified Rankin Scale 0 geen klachten 1 geringe klachten Dagelijks functioneren niet nadelig beinvloed. 2 lichte handicap Enige beperkingen in het dagelijkse functioneren, patiënt kan wel voor zichzelf zorgen 3 matig ernstige handicap Belangrijke beperkingen in het dagelijkse functioneren, of die het onmogelijk maakt volledig zelfstandig te functioneren 4 ernstige handicap Onafhankelijk bestaan onmogelijk is, maar niet zo ernstig dat de patiënt continu verzorgd moet worden 5 zeer ernstige handicap Patiënt is totaal afhankelijk is en dag-en nacht verzorging nodig heeft 6 overleden
N of patients Inclusie patiënten in de trial 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Expected Observed Dec 2010 Jan 2013 Mar Jul Oct 2014
Klinische kenmerken bij randomisatie Kenmerk Intervention (N=233) Control (N=267) Leeftijd in jaren 65 (55 tot 76) 66 (56 tot 76) Mannelijk geslacht 135 (58%) 157 (59%) NIHSS score 17 (14 to 21) 18 (14 to 22) IV alteplase 203 (87%) 242 (91%)
Effect van behandeling op de primaire uitkomst adjusted odds ratio: 1.67 (95% CI:1.21 to 2.30) (ordinale regressie analyse) Toename van goede uitkomst (mrs 0-2): 14% Herstel van 1 op de 5, naar 1 op de 3
Conclusie MR CLEAN Endovasculaire behandeling bij patiënten met een acuut herseninfarct en bewezen intracraniële occlusie, waarbij behandeling begint binnen 6 uur na het begin van de verschijnselen, is veilig en klinisch effectief
New York Times
1400 REVASCAT May 2015 1200 206 SWIFT PRIME May 2015 EXTEND IA Mar 2015 1000 800 600 196 70 316 ESCAPE Mar 2015 MR CLEAN Dec 2014 400 200 0 500
Meta-analyse Lancet Gepoolde analyse van alle trials (data op patiënt niveau, n=1287): Kans op goed herstel 46 % (interventie) vs. 26.5% (controle) RR 1.7 (1.4-2.1) NNT van 2.6 (N.B.: geselecteerde groep pten met bewezen occlusie)
Sugbroepen
Ook voor IAT: tijd belangrijk 7 uur geen effect meer Saver et al., 2016 JAMA
Take home messages Patiënten met een acuut herseninfarct Standaardbehandeling 1: Geen contra-indicaties z.s.m. IVT, in ieder geval < 4,5 uur Standaardbehandeling 2: Bewezen intracraniële occlusie? z.s.m. endovasculaire behandeling, in ieder geval < 6 uur (voorwaarden om behandeling uit te kunnen voeren: 24/7 beschikbaarheid interventieteam!!) TIME IS BRAIN
Interventies in NL 2000-2015 2500 per jaar Nederland
Dank voor uw aandacht Vragen: l.a.vandenberg@amc.uva.nl