Klinische en radiologische outcome na het plaatsen van AVON patellofemorale prothesen

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2012-2013 Klinische en radiologische outcome na het plaatsen van AVON patellofemorale prothesen Philippe WILLEKENS Promotor: Prof. dr. Jan Victor Co-promotor: dr. Catherine Van Der Straeten Begeleiding: Dimitri Verbruggen, Michiel Vande Kerckhove Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Voorwoord In het kader van Z-lijn koos ik voor experimenteel onderzoek. Ik zette me in voor de dataverzameling en -verwerking van gegevens betreffende Avon patellofemorale prothesen. Deze thesis is niet het werk van mij alleen. Vaak stond ik versteld van de hulp die ik kreeg van bepaalde personen. Hierbij wil ik iedereen danken die mij heeft geholpen in het tot stand komen van deze thesis. Vooreerst wil ik de dienst orthopedie danken voor de toelating voor het afleggen van deze masterproef en mijn promotor Prof. dr. J. Victor, voor de goede coaching. Uiteraard dank ik ook mijn co-promotor, dr. C. Van Der Straeten. U maakte er geen probleem van om regelmatig lang tijd uit te trekken om mijn vragen te beantwoorden en de stand van zaken te bespreken. Graag bedank ik ook mijn begeleiders, Dimitri Verbruggen en Michiel Vandekerckhove, voor hun goede raad. Renaat Coopman wil ik danken voor het bijstaan bij de statistische dataverwerking en analyse. Verder zou ik mijn papa, Julie en Siska nog willen bedanken voor het nalezen van mijn scriptie op taal- en stijlfouten. Tot slot bedank ik ook de Heer Juri Planckaert, Mevrouw Patricia Geirnaert en Mevrouw Birgit Donck. Ze waren steeds bereid om met het nodige geduld mijn vragen te beantwoorden en hielpen mij ook met de administratieve kant van de zaak. Ik excuseer mij bij voorbaat voor de eventuele onvolledigheid van deze lijst. Philippe Willekens

Inhoudsopgave 1. Abstract... 1 2. Inleiding... 5 2.1. Het kniegewricht... 5 2.1.1. Anatomie... 5 2.1.2. Kinematica van het kniegewricht... 7 2.2. Artrose... 8 2.2.1. Definiëring... 8 2.2.2. Epidemiologie... 8 2.2.3. Oorzaken... 9 2.2.4. Beeldvorming... 9 2.2.5. Behandeling... 10 2.3. De patellofemorale prothesen... 12 2.3.1. Algemeen... 12 2.3.2. Biomechanica van de patellofemorale prothesen... 13 2.3.3. Avon Prothese... 15 2.3.4. Selectiecriteria... 16 2.3.5. Reden van faling... 19 2.4. Doel van het onderzoek... 22 3. Methodologie... 23 3.1. Literatuurstudie... 23 3.2. Patiëntenpopulatie... 23 3.3. Studieverloop... 23 3.4. Dataverzameling... 24 3.4.1. Klinische data verzameling... 24 3.4.2. Radiologische data verzameling... 25 3.5. Dataverwerking... 28 4. Resultaten... 29 4.1. Demografie... 29 4.2. Survivalcurve... 31 4.3. Reden van operatie... 31

4.4. Klinische resultaten... 32 4.4.1. Volledige populatie... 33 4.4.2. Populatie verdeeld in subgroepen... 40 4.5. Radiologische resultaten... 44 4.5.1. Volledige populatie... 45 4.5.2. Populatie verdeeld in subgroepen... 52 4.6. Conversies... 53 4.6.1. Klinische outcome... 53 4.6.2. Radiologische outcome... 54 5. Discussie... 55 5.1. Opmerkingen bij de interpretatie van deze studie... 55 5.2. Bespreking van de resultaten... 55 6. Conclusie... 59 7. Referenties... 61 Bijlage 1: Flowchart van de studiepopulatie... 67

1. Abstract Inleiding Geïsoleerde patellofemorale artrose komt frequenter voor dan algemeen wordt aangenomen. Als conservatieve maatregelen geen effect meer hebben, kan overgegaan worden tot een operatieve ingreep zoals het realigneren van de weke weefsels van het extensorapparaat, artroscopisch debridement, grafting technieken, microfracturering, patellectomie en facetectomie. Wanneer ook deze niet succesvol of gecontra-indiceerd zijn bij de patiënt in kwestie, is plaatsing van een prothese aangewezen. Indien het tibiofemorale compartiment quasi geen slijtage vertoont, kan overgegaan worden op patellofemorale artroplastiek, waar deze scriptie over handelt. Doel van deze scriptie is nagaan of plaatsing van een Avon patellofemorale prothese een goed resultaat opleverde, zowel qua verbetering van pijn als van functie. Methodologie In de periode 2004-2010 werden 37 Avon patellofemorale prothesen geplaatst bij 32 patiënten op de dienst Orthopedie en Traumatologie van het UZ Gent. Deze vormen de basis van deze studie. De klinische outcome werd geëvalueerd door middel van 8 vragenlijsten: de KOOS, Kujala, VAS, SF-36, HSS, HAAS, OKS en Tevredenheid vragenlijst. In het onderzoek naar de radiologische tekenen, werd de beschikbare medische beeldvorming beoordeeld op botveranderingen en geanalyseerd met behulp van vier classificaties: de Caton-Deschamps, Dejour, Iwano en Kellgren-Lawrence. De populatie werd hierbij onderverdeeld in subgroepen volgens leeftijd, geslacht, Body Mass Index, diagnose van reumatoïde artritis, diabetes en pre- en postoperatieve ingrepen om het belang van bepaalde factoren in de klinische en radiologische uitkomst te bestuderen. Resultaten De gemiddelde leeftijd bij operatie was 49 jaar (26 tot 66 jaar). De voornaamste indicaties voor het plaatsen van de prothese waren anterieure kniepijn in het kader van patellofemorale artrose graad 3 of 4 (82,9%) en pijn op basis van trochleadysplasie (8,6%). Gemiddeld bedroeg de follow-up 4 jaar en 7 maanden. Drie knieën (8,6%) werden gereviseerd naar een totale knie prothese, waarvan twee door loslating van de prothese en één door voortschrijding van tibiofemorale artrose. Vóór de plaatsing van de prothese vertoonden alle knieën een Iwano graad 3 of 4 patellofemorale artrose en 19 knieën hadden een zekere graad van trochleadysplasie. 14 1

patiënten hadden preoperatief een tibiofemorale artrose graad 1 en 16 patiënten een graad 2. Hiervan evolueerden respectievelijk zeven en drie knieën naar een meer uitgesproken artrosegraad. Bij zes knieën waren er radiolucente lijnen zichtbaar rond de prothese. In de studiepopulatie werd geen enkele patella baja gevonden. Zeven van de acht preoperatieve patella alta s werden gecorrigeerd, terwijl zes van de 22 patella s met een normale hoogte na de protheseplaatsing evolueerden naar een patella alta. Wanneer de pre- en de postoperatieve vragenlijsten werden vergeleken, bleek dat de patiënten van deze studie gemiddeld over de ganse lijn klinisch significant beter waren na het plaatsen van de prothese (p-waarde < 0,001). Bovendien werd opgemerkt dat het overgrote deel van de postoperatieve klinische parameters significant beter was bij Kellgren-Lawrence graad 1 tibiofemorale artrose dan deze bij graad 2. Hoewel de verbetering tussen de pre- en postoperatieve vragenlijsten minder uitgesproken was dan bij graad 1, bleek uit de statistische gegevens dat er bij knieën met graad 2 artrose in het tibiofemorale compartiment nog steeds sprake was van een statistisch significante klinische verbetering. Wat betreft de analyse van de subgroepen, werd in de radiologische parameters geen enkel significant verschil opgemerkt. Bij opsplitsing volgens Body Mass Index, geslacht en postoperatieve ingrepen, werd ook in de klinische parameters geen enkel significant verschil gevonden. Daarentegen bleek dat patiënten jonger dan 50 jaar significant slechter scoorden op zes klinische parameters en dat bij patiënten die reeds een trochleaplastiek of een transpositie van de tuberositas tibiae hadden doorgemaakt voor de protheseplaatsing, de postoperatieve klinische parameters significant slechter waren dan bij patiënten die geen van beide operaties hadden doorgemaakt. Verder waren de subgroepen te klein om significante conclusies te trekken. Conclusie In deze studie kon na plaatsing van een Avon patellofemorale prothese een significante verbetering van pijnklachten en kniefunctie worden vastgesteld. (p-waarde < 0,001). Bij drie patiënten (8,6%) diende de patellofemorale artroplastiek geconverteerd te worden naar een totale knieprothese, twee na loslating van de prothese en één door voortschrijding van de artrose in het tibiofemorale compartiment. Na onderzoek kon er geen enkele factor geïdentificeerd worden die een hoger risico gaf op conversie. De determinanten van een slechtere outcome waren moeilijk te interpreteren door de relatief kleine populatie en de nog kleinere subgroepen. De voornaamste uitkomst van deze studie was dat patiënten met 2

Kellgren-Lawrence graad 2 tibiofemorale artrose een significant slechter resultaat hadden dan die met graad 1. Hoewel minder uitgesproken dan bij graad 1 tibiofemorale artrose, werd nochtans postoperatief ook bij patiënten met graad 2 een significante klinische verbetering genoteerd. De vraag kan echter gesteld worden of patellofemorale artroplastiek nog geïndiceerd is bij patiënten met graad 2 tibiofemorale artrose. 3

4

2. Inleiding 2.1. Het kniegewricht 2.1.1. Anatomie Het kniegewricht is het grootste en een van de meest complexe gewrichten van het menselijk lichaam. Het is een combinatie van een draai en scharniergewricht een trochinglymus waarin stabiliteit en mobiliteit uitermate belangrijk zijn. In vergelijking met heup en enkel, biedt de benige configuratie van de knie weinig stevigheid. Dit probleem wordt verholpen door een complex arrangement van passieve (collaterale ligamenten, kruisbanden, menisci en gewrichtskapsel) en actieve (quadriceps-, hamstrings- en popliteusspier) elementen. Er is sprake van drie afzonderlijke articulaties: twee tibiofemorale (TF) gewrichten en één patellofemoraal (PF) gewricht. Deze articulaties liggen met elkaar in verbinding en vormen zo één grote gewrichtsholte.(2) Aangezien deze thesis handelt over patellofemorale prothesen (PFP), zal hier voornamelijk gesproken worden over het PF gewricht. Deze articulatie bestaat uit de patella, die aangrijpt in de trochlea, een goot in de femur. De patella, het grootste sesambeen van het lichaam, heeft een driezijdig afgeplatte vorm met oriëntatie van de basis naar proximaal en de apex naar distaal. Men onderscheidt een anterieur en een posterieur vlak, welke aan een laterale en een dikkere mediale rand in elkaar overgaan. Het voorvlak, dat in de pees van de quadriceps is ingebouwd, kan in drie delen worden ingedeeld. In het bovenste deel vindt men een afgeplat, ruw vlak, dat grotendeels als aanhechting voor de pees van de quadriceps dient. Het middelste deel wordt gekenmerkt door talrijke vaatkanaaltjes, terwijl het onderste deel de apex omvat. Het binnenvlak bestaat uit een ongeveer drie kwart omvattend gewrichtsvlak en een distaal kwart met diverse vaatkanaaltjes. Dit distale kwart wordt gevuld met vetweefsel, het corpus adiposum infrapatellare. Het gewrichtsvlak is door een verticaal verlopende lijst in een lateraal en een mediaal facet ingedeeld. Het complete gewrichtsvlak is bij volwassenen ongeveer 12 cm² groot en wordt in het bijzonder in het midden bedekt met een tot 6 mm dikke laag kraakbeen. Bij ouder wordende mensen wordt het kraakbeen langzaam dunner.(2) De normale functie van het PF gewricht wordt onderhouden door een complexe interactie tussen zachte weefsels en beenderige structuren, welke onderverdeeld kunnen worden in drie groepen: statische, actieve en passieve stabilisatoren. Verstoring van de relatie tussen deze groepen kan leiden tot instabiliteit van het PF gewricht.(3) 5

a. Statische stabilisatoren Patellaire instabiliteit kan resulteren uit veranderingen in de vorm van patella- of trochlea-oppervlak. Het gecombineerde effect van de patellapees en de quadriceps zorgt ervoor dat de patella in de trochlea wordt gehouden. De krachtvectoren van deze twee elementen staan echter niet in elkaars verlengde, maar onder een bepaalde hoek, welke de quadriceps-hoek of kortweg Q-angle wordt genoemd. Deze wordt bekomen door de hoek te meten tussen de lijn van de spina iliaca anterior superior naar het centrum van de patella en de lijn van dit centrum naar de tuberositas tibiae. Normaal is deze 10 bij mannen en 15 bij vrouwen. De Q-angle heeft als gevolg dat de patella een resulterende laterale kracht ondervindt, die wordt opgevangen door het laterale facet van de trochlea. Een vergrote hoek kan voorkomen bij X-benen (genua valga), femorale anteversie, laterale positionering van de tuberositas of een te strak retinaculum laterale en kan leiden tot een vergrote laterale kracht op de patella, wat predisponeert voor dislocatie en versnelde progressie naar degeneratieve artrose van het laterale patellaire facet. Het spreekt voor zich dat een laterale verplaatsing sneller gebeurt als het laterale facet van de trochlea minder uitgesproken is.(3, 4) b. Actieve stabilisatoren De vastus lateralis obliquus en medialis obliquus (VMO) van de quadriceps zijn belangrijke mediolaterale stabilisatoren. Verzwakking van de VMO is voor de extensormusculatuur de belangrijkste reden voor maltracking, het slecht sporen van de patella.(3) Bovendien is de VMO het eerste onderdeel van de quadriceps dat verzwakt en het laatste dat herstelt. Senavongse et al.(4) vonden dat bij relaxatie van de VMO, de kracht nodig om de patella 1 cm te verplaatsen daalde met 30%, wat wijst op een aanzienlijk verhoogde instabiliteit. c. Passieve stabilisatoren De weefsels die de mediale zijde van de knie bedekken, werden door Warren et Marshall verdeeld in 3 lagen. De eerste meest oppervlakkige laag wordt gevormd door de crurale fascia. De tweede laag is het oppervlakkige deel van het mediale collaterale ligament (MCL) en de derde laag bestaat uit het gewrichtskapsel, het diepe deel van het MCL, de meniscofemorale en meniscotibiale uitbreidingen van het diepe deel van het MCL en het patellomeniscale ligament.(5, 6) 6

Bij ruptuur van de structuren van het mediale retinaculum vermindert de kracht die nodig is om de patella te disloceren met 49% bij een knie in extensie. Dit percentage vermindert gradueel bij verdere flexie.(4) Biomechanische analyses hebben aangetoond dat het mediaal patellofemoraal ligament (MPFL) de belangrijkste mediale passieve stabilisator is om maltracking te voorkomen. Dit is een dunne fascia-band die tot de tweede laag behoort en loopt van het oppervlakkige deel van het MCL naar de patella. Vaak is er een versmelting van vezels van het MPFL met de diepe fascia van de VMO. Studies op kadaverknieën hebben aangetoond dat het MPFL instaat voor 50 tot 60% van de beperkende kracht tegen laterale maltracking. Ook is er een belangrijke bijdrage van het mediale meniscopatellaire ligament. Samen staan ze in voor ongeveer 75% van de kracht om patellaire verplaatsing naar lateraal tegen te gaan.(3, 7) 2.1.2. Kinematica van het kniegewricht De voornaamste actieve beweging in de knie is flexie-extensie. Hierbij beweegt de femur zich met afrol- en glijbewegingen op de menisci. Bij de rotatie bewegen femur en menisci zich op de tibia. De normale strekking bedraagt 180, bij kinderen en jonge mensen is een geringe overstrekking mogelijk (ca.5 ).(2) In het PF gewricht bevindt de patella zich bij volledige extensie voornamelijk boven het kraakbeen van de trochlea. Bij flexie van de knie in een hoek van 30 begint de patella aan te grijpen in de groeve en tussen 30 en 90 flexie is er sprake van een articulatie tussen het kraakbeen van beide structuren.(3) De patella fungeert als een richter van het extensormechanisme, doordat de vier divergerende spieren van de quadriceps hierop ingrijpen en zo hun kracht overzetten op de patellapees. Samen met de anatomische vorm van de PF articulatie beschermt dit het extensorapparaat tegen dislocatie. De voornaamste rol van de patella is facilitatie van knie-extensie door de werkzaamheid van de quadriceps te verbeteren. Deze vergroot immers de momentarm van de quadriceps ten opzichte van het draaipunt van de knie, waardoor de kracht van deze spier met 50% vergroot gedurende de gehele range of motion (ROM).(8) Een andere belangrijke functie van de patella is gelijkmatige distributie van de compressiekrachten op de femur door vergroting van het contactoppervlak bij flexie, wat essentieel is om de enorme krachten waaraan het PF gewricht wordt blootgesteld op te vangen. Bij sporten wordt het PF gewricht immers belast door krachten die tot 20 keer het lichaamsgewicht bedragen. Bij alledaagse activiteiten is dit nog steeds tussen 0,5 en 9,7 keer 7

het lichaamsgewicht. Zolang de lijn van de zwaartekracht zich achter het draaipunt van de knie bevindt in staande positie, moet de quadriceps contraheren om het rotationele effect van de zwaartekracht op het kniegewricht tegen te gaan en wordt de patella dus tegen de trochlea getrokken. Pas vanaf het moment dat de zwaartekrachtsvector zich anterieur van het draaipunt bevindt, zoals bij (hyper)extensie, relaxeert de spier. Deze krachten zijn aanzienlijk en daarom is het ook niet verbazend dat het PF kraakbeen gevoelig is voor degeneratie, vooral als het mechanisch evenwicht verstoord is door trauma, spierzwakte of aangeboren of verworven afwijkingen.(8) 2.2. Artrose 2.2.1. Definiëring Bij artrose van de knie is er sprake van een aandoening van de synoviale gewrichten, gekarakteriseerd door een beschadiging van het gewrichtskraakbeen. Knieartrose kan voorkomen in de volledige knie of in een of twee van de drie compartimenten: het mediaal TF, het lateraal TF of het PF compartiment.(9) PF artrose wordt gedefinieerd als verlies van kraakbeen van één of beide facetten van de patella, van de trochlea of van beiden. Meest frequent komt deze slijtage voor op het laterale facet.(10, 11) Het kraakbeen verdunt en de gewrichtsspleet vernauwt, waardoor het gewricht minder goed schokken kan opvangen. Bij verdere voortschrijding van deze aandoening kan het kraakbeen volledig verdwijnen en dus bot-op-bot contact ontstaan, waardoor de gewrichtsvlakken niet meer soepel langs elkaar glijden. Zo ontstaat anterieure kniepijn, wat gepaard kan gaan met kraken en bewegingsbeperking. Om de belasting over het gewricht beter te verdelen, reageert het gewricht door het ontwikkelen van osteofyten. Dit zijn beenderige aangroeiingen die zorgen voor een groter draagoppervlak. Als gevolg van synoviale irritatie kan ook een vochtuitstorting hydrops ontstaan.(9, 12) 2.2.2. Epidemiologie Artrose is een frequente aandoening. McAlindon et al.(13) beschreven radiografische tekenen van artrose in een studiepopulatie bij 53% van 273 patiënten met kniepijn en bij 17% van de 240 personen, behorend tot de controlegroep. Van de zeven mogelijke radiologische artrosepatronen in het tricompartimentele kniegewricht, werden geïsoleerd PF artrose, geïsoleerde mediale artrose en mediale artrose in combinatie met PF artrose als meest voorkomende types geïdentificeerd. Unicompartimentele PF artrose komt dus vaker voor dan algemeen wordt aangenomen, met een hogere frequentie bij vrouwen.(13-15) Ongeveer 75% 8

van alle PFP s wordt dan ook geplaatst bij vrouwelijke patiënten.(16) De radiologische tekenen van artrose nemen toe met de leeftijd.(13) 10 tot 15% van de patiënten met artrose aan de knie, hebben geïsoleerde PF artrose.(17) Noble et Hamlin(18) vonden bij kadaverautopsieën een PF aantasting bij 79 van de 100 lichamen. Een studie op ruim 2000 patiënten, ouder dan 55 jaar, toonde aan dat bij 418 symptomatische knieën er radiologische tekenen van PF artrose werden gezien bij 24% van de vrouwen en 11% van de mannen. Bij asymptomatische patiënten uit dezelfde populatie was dit 4%.(13) Bij uitvoeren van patellofemorale artroplastiek (PFA) wordt het TF compartiment gespaard, waardoor verdere progressie naar degeneratieve artrose kan plaatsvinden. (zie 2.3.5. Reden van faling) 2.2.3. Oorzaken Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende oorzaken van PF artrose omdat deze vaak een andere behandeling vereisen. Verder moet bepaald worden of de artrose enkel in het PF compartiment voorkomt en of het waarschijnlijk is dat deze ook in de nabije toekomst geïsoleerd zal blijven. Hoewel de pathofysiologie van de ziekte multifactorieel is, wordt aangenomen dat het gemeenschappelijke eindstadium het resultaat is van een abnormale belasting van het PF gewricht. Mogelijke oorzaken zijn malalignment (slechte uitlijning van het onderste lidmaat), patellaire tilt (kanteling), dysplasie, instabiliteit, trauma, obesitas, inflammatoire artritis, idiopatische artrose en genetische predispositie.(11, 19) 2.2.4. Beeldvorming Evaluatie van de artrosegraad in de 3 compartimenten is belangrijk. Dit kan door verschillende vormen van beeldvorming: Volgens Farr et al.(20) en Walker et al.(16) zijn de belangrijkste radiografische opnamen voor de evaluatie in het kader van PFA de staande AP (anteroposterieure) foto, midflexie PA (posteroanterieure) view, laterale en axiale view. Staande AP en midflexie PA foto s kunnen de aanwezigheid en omvang van TF artrose aantonen. Milde afvlakking van de femorale condylen en zelfs kleine osteofyten kunnen als aanvaardbaar beschouwd worden als de patiënt in kwestie geen TF pijn of verlies in functie heeft en als de degeneratie van het kraakbeen minimaal is (geobserveerd bij een vorige artroscopie of bij de artrotomie voor de plaatsing van de prothese). Deze foto s geven ook informatie over de TF uitlijning. Bij vermoeden van overmatige varus of valgus, kan de mechanische as bepaald worden met behulp van een enkel-heup foto. Hiermee kan het risico 9

op progressieve TF artrose bepaald worden. Laterale foto s tonen occasioneel PF osteofyten en gewrichtsvernauwing, maar worden veel meer gebruikt om de hoogte van de patella te bepalen. Axiale foto s tonen de positie van de patella in de trochleaire groeve, eventuele trochleaire dysplasie en subluxatie of tilt van de patella. Bovendien zijn ze veel meer dan laterale foto s bruikbaar om de uitbreiding van de PF artrose aan te tonen. De radiologische aanwijzingen hiervoor kunnen zeer subtiel zijn, zoals wat subchondrale sclerose of een lichte facetvervlakking.(16, 20, 21) Ook andere beeldvorming kan gebruikt worden. Een computed tomography (CT) scan wordt gebruikt voor de beoordeling van de post-traumatische architectuur, dysplasie en positie en tilt van de patella. Ook bij vermoeden van abnormale anteversie van de femur of exorotatie van de tibia wordt een CT gedaan. Een magnetische resonantie (MR) scan leent zich uitstekend voor de evaluatie van patella alta en baja met behulp van de Caton-Deschamps meetmethode en kan ook nuttig zijn bij de beoordeling van het articulaire kraakbeen. Een botscan kan soms handig zijn, vooral wanneer er TF aantasting wordt vermoed. Deze wijst dan de zones van verhoogde activiteit aan. Dergelijke scan kan gefuseerd worden met een CT of MR om de activiteit van het bot te correleren met de anatomische structuren van de knie. Verder worden ook de beelden van eerder artroscopisch onderzoek bekeken. Preoperatief artroscopisch onderzoek wordt niet ondersteund door de literatuur, maar kan evenwel rendabel zijn als de chirurg op deze manier het lateraal compartiment beter kan beoordelen.(16, 20, 21) 2.2.5. Behandeling Geïsoleerde PF artrose wordt meestal conservatief behandeld. Een gerichte aanpak met nadruk op spierversterking, stretching van laterale retinaculum en behoud van beweeglijkheid is meestal succesvol. Het PF gewricht wordt blootgesteld aan excessieve krachten, welke tegengegaan kunnen worden door gewichtsvermindering en vermijding van uitlokkende bewegingen. Aan deze technieken kunnen pijnstilling, anti-inflammatoire medicatie of intraarticulaire injecties met corticoïden worden toegevoegd. Sommige patiënten met ernstige radiografische bevindingen zoals artrose en malalignment, beantwoorden verrassend goed op niet-chirurgische behandelingen.(10, 12, 17) Gedurende deze conservatieve therapie kan de chirurg de persoonlijke pijnrespons van de patiënt beter beoordelen en zo nauwkeuriger inschatten of een chirurgische ingreep nodig is.(20) Bij aanhoudende invaliderende problematiek kan een operatie uitgevoerd worden.(12, 17) Er bestaan verschillende operatieve interventies die toegepast kunnen worden, zonder dat onmiddellijk een prothese moet 10

geplaatst worden: realigneren van de weke weefsels van het extensorapparaat, artroscopisch debridement, grafting technieken, microfracturering, patellectomie en facetectomie.(22) Realigneren van het extensormechanisme is gebaseerd op het principe dat de patella excentrisch belast wordt, wat op zijn beurt een oorzaak kan zijn van kraakbeendegeneratie, (sub-)luxatie en pijn. Deze pathologische belasting kan tegengegaan worden door ingrepen zoals anteromedialisatie van de tuberositas tibiae of release van het laterale retinaculum, waardoor de evolutie naar een vorm van artroplastiek gestopt of vertraagd kan worden.(14, 23) Of artroscopisch debridement nuttig is bij geïsoleerde PF artrose is niet beschreven, maar in de literatuur is men het er in het algemeen over eens dat deze techniek niet nuttig is bij gegeneraliseerde artrose van de knie.(14) Van Jonbergen et al.(24) raden dan ook het gebruik van deze ingreep bij PF artrose af. Grafting technieken zoals autologe chondrocyten implantatie zijn geïndiceerd bij kleine, focale defecten. Er mag dus geen sprake zijn van diffuse kraakbeendegeneratie.(10, 14) Microfracturering wordt toegepast bij symptomatische kraakbeendefecten. Hoewel deze techniek goede resultaten vertoont onder strikte indicaties voor de behandeling van kleine defecten op de femurcondylen, vertoont het biomechanisch minderwaardige fibrocartilago dat in de plaats komt na verloop van tijd degeneratie bij gebruik ter hoogte van het PF gewricht.(25) Patellectomie wordt niet meer uitgevoerd door de cruciale rol die de patella speelt bij de quadricepsfunctie.(14) Laterale facetectomie is veel minder ingrijpend. Door enkel het laterale facet van de patella weg te nemen, wordt het meest gedegenereerde deel verwijderd en is er geen bot-op-bot contact meer. Dit geeft goede resultaten op lange termijn.(26, 27) Van Jonbergen et al.(24) beweren echter dat deze ingreep geen functionele verbetering van de knie geeft. Als bovenstaande technieken niet succesvol zijn of niet toegepast kunnen worden op de patiënt in kwestie, moet artroplastiek overwogen worden.(14) Welke de beste prothese is bij de behandeling van geïsoleerde PF artrose en symptomatische PF kraakbeendegeneratie blijft controversieel.(28) Het lijkt logisch dat men hierbij opteert voor PFA, dewelke enkel het 11

voorste compartiment inneemt.(14) Bij evaluatie van de eerste generatie van deze prothesen, stelde men echter vast dat totale knie artroplastiek (TKA) een zeer betrouwbare behandeling is voor geïsoleerde PF artrose.(21) Deze conclusie en de slechte resultaten van de vroegste PFA creëerden veel onenigheid rond PFA versus TKA.(29) TKA heeft lange tijd gegolden als dé gouden standaard bij de behandeling van geïsoleerde PF artrose bij oudere patiënten.(16) Er is nu echter veel controverse rond het feit of deze ingreep niet te radicaal is. Deze techniek houdt immers een excisie in van de kruisbanden en de normale condylen van femur en tibia.(17, 22, 28, 30) Bovendien heeft 7 tot 19% van de patiënten last van persisterende kniepijn.(16) Het verlangen naar een betrouwbare chirurgische optie die het TF compartiment spaart en ook gebruikt kan worden bij een relatief jonge en actieve patiëntenpopulatie, was de drijfveer voor de ontwikkeling van de moderne PFA. Deze techniek spaart meer bot, heeft een kortere revalidatieperiode en de natuurlijke kniekinematica wordt beter bewaard door het behoud van de TF articulatie, ligamenten en menisci.(16, 31) Enkele auteurs pleiten reeds voor PFA boven TKA bij patiënten jonger dan 55 jaar met geïsoleerde PF artrose, maar deze mening wordt niet door iedereen gedeeld.(21) De TKA is zeker nog niet afgeschreven. Voordat dit het geval kan zijn, moet de PFA verder ontwikkeld worden en moet er sluitend bewijs bestaan dat deze de beste behandeling is voor PF artrose. Dit zal een meer stapsgewijze behandeling mogelijk maken, in plaats van meteen de volledige knie te vervangen.(17, 30) 2.3. De patellofemorale prothesen 2.3.1. Algemeen PFA is een procedure voor de behandeling van geïsoleerde PF artrose die niet beantwoordt aan conservatieve behandelingen.(20) Voor het bestaan van prothesen, werden PF pijnklachten vaak behandeld met technieken zoals het schoonmaken van het kraakbeen, patella ontlastende procedures en patellectomie. De slechte resultaten van deze ingrepen leidden in 1955 tot de ontwikkeling van de McKeever PF hemiprothese, een Vitallium schelp die op het oppervlak van de patella werd geschroefd. Hierdoor bleven de normale biomechanische verhoudingen in de knie beter behouden en werd bovendien een betere functie en esthetiek bekomen. Deze techniek werd echter snel verlaten omdat er vaak een sterk uitgesproken slijtage optrad ter hoogte van het trochleaire compartiment, doordat dit ongemoeid werd gelaten.(12, 14, 32-34) 12

De teleurstellende resultaten leidden midden de jaren 70 tot de ontwikkeling van de eerste generatie PFA, zoals de Lubinus en de Richards prothese.(12, 14) Deze werden ontworpen en ingeplant met als doel naadloos te passen in de omliggende weefsels, met respect voor de natuurlijke geometrie en de weke weefsels die instaan voor de normale patellafunctie.(30) Hoewel enkele van deze prothesen tot op heden nog altijd gebruikt worden, zijn maltracking, slijtage van het polyethyleen en verdere evolutie van TF artrose met de hieraan gerelateerde heroperaties een belangrijke oorzaak van falen.(1, 12, 35, 36) De resultaten waren beduidend slechter dan die van de primaire behandeling door middel van TKA(1, 14, 32), waardoor er een nieuwe soort artroplastiek werd ontwikkeld, gebaseerd op een beter begrip van de PF kinematica en design: de tweede generatie PFA.(12) De voornaamste vernieuwingen waren de mogelijkheid tot grotere breedte van de prothese, de superolaterale uitbreiding van de trochleaire flens en een minder beperkte trochleaire hoek om minder sporingsproblemen van de patellaprothese te veroorzaken, de compatibiliteit van de patellaire prothese met TKA, de intramedullaire instrumentatie, minimaal invasieve technieken en meer duurzame vormen van polyethyleen en cement.(28) Als eerste van de tweede generatie prothesen werd in 1996 de symmetrische Avon prothese waar deze thesis over handelt ontwikkeld door Ackroyd et al.(1) (zie 2.3.3. Avon Prothese) Recent werden ook reeds enkele derde generatie prothesen voorgesteld: de Journey PFA, de Vanguard prothese en het Zimmer gender Solutions PFJ system. Deze prothesen zijn niet langer afgeleid van de PF articulatie van een TKA. Klinische resultaten zijn tot op heden echter niet gepubliceerd.(12) De PFA wordt steeds gesofisticeerder, maar chirurg- en patiëntgerelateerde parameters, zoals onvoldoende ervaring met de techniek en verkeerde indicatiestelling, zorgen er voor dat de weefselsparende PFA bij veel chirurgen niet de eerste keuze techniek is.(20) 2.3.2. Biomechanica van de patellofemorale prothesen Veel van de problemen bij PFA worden toegeschreven aan foute patiëntenselectie, chirurgische techniek, slechte positionering van de componenten en onevenwicht van de weke weefsels. De meeste problemen zijn echter gerelateerd aan het design. Het succes van de PFA wordt beïnvloed door verschillende specifieke kenmerken van het ontwerp.(37) PFA probeert de complexe kinetica van de patellaire beweging na te bootsen, met in beperkte mate bewegingsmogelijkheid in het sagittale, axiale en coronale vlak. Hoe beperkter het design van de trochlea, hoe minder een natuurlijke beweging mogelijk is, waardoor op zijn beurt 13

verhoogde stress en polyethyleen slijtage kan ontstaan. Omgekeerd heeft een minder gelimiteerde patella meer bewegingsvrijheid, en dus ook een groter risico op (sub-) luxatie.(34) Naargelang het type van trochleaire voorbereiding zijn er twee soorten PFA: resurfacing en anterior cut prothesen. De eerste generatie prothesen waren resurfacing prothesen, welke simpelweg het versleten kraakbeen vervingen, zonder de vorm van het subchondrale bot veel te veranderen. Positionering ervan was afhankelijk van de aangeboren trochleaire anatomie. De tweede generatie PFA, de meer geavanceerde anterior cut prothesen, worden over het algemeen gebaseerd op het trochleaire deel van TKA. Hierbij wordt dus het volledige PF compartiment van de knie vervangen.(34) Alle designs die momenteel beschikbaar zijn, gebruiken trochleaire componenten die gemaakt zijn uit cobalt-chroom legeringen, die doorgaans gecementeerd worden. Extra verankering kan bekomen worden door gebruik van pinnen of kielen (keels). De dikte van de componenten varieert van 4 tot 9 mm.(34) Vooral bij implantaten met een lagere graad van trochleaire bedekking, kan de hoek waarin de trochleaire component wordt geplaatst de tracking significant beïnvloeden.(34, 37) De oppervlakte die de prothese bedekt op de anterieure femur, beïnvloedt het punt waarop het patellaire implantaat in de trochleaire goot aangrijpt.(34, 37) Sommige designs hebben een trochleaire component die proximaal verder loopt dan de normale anatomische trochlea. Deze verzekert contact van de patellabutton met de trochleaire component, zelfs in volledige extensie en verkleint zo het risico op inklemming.(16, 34) Op gelijke manier kunnen implantaten die aan de distale zijde verder doorlopen contact voorkomen tussen het natieve articulaire kraakbeen van de femurcondylen en de patellaire component in uiterste flexie.(34) De vorm van de trochleaire component loopt enorm uiteen bij de verschillende modellen, van diepe groeves die een grote beperking geven tot meer open, brede designs die meer vrijheid geven aan de patellaire component.(34) De trochleaire component moet voldoende beweging toelaten in extensie en breed genoeg zijn om de volledige anterieure femur te bedekken maar mag niet té breed zijn, aangezien dit kan leiden tot irritatie van het retinaculum en pijn.(16, 37) Ook de symmetrie van de trochleaire component kan verschillen tussen designs. Deze kan asymmetrisch zijn met een verhoogde laterale flens om laterale krachten tegen te gaan bij 14

patiënten met een hoge Q-angle en zo de patellaire tracking te verbeteren. In tegenstelling tot symmetrische trochleaire designs, vereisen deze prothesen specifieke laterale en mediale componenten.(34) De sagittale radius van de trochleacurvatuur is niet gelijk bij alle soorten PFA. Stompe designs zijn erg moeilijk te plaatsen in hetzelfde vlak als de femur en worden vaak in lichte flexie gepositioneerd. Hierdoor is het proximale aspect ervan prominenter, wat klikken en blokkeren van de prothese kan veroorzaken. Andere designs hebben een radius die beter is aangepast aan de femorale anatomie. Dit laat een betere implantatie toe zonder de noodzaak om de component in flexie te plaatsen, wat op zijn beurt het risico op klikken en blokkage verkleint.(37) Ook het design van de patellaire component is niet bij elke prothese gelijk. Zo bestaan er domed (koepelvormig), gefacetteerde en asymmetrische vormen. Sferische dome designs hebben theoretisch het voordeel dat ze de patella automatisch centreren op de trochlea. Bovendien kunnen deze zich indien nodig aanpassen aan de trochleaire vorm van een revisie-tka, waardoor de patellaire component niet meer veranderd moet worden.(34) Bij de meeste moderne PFA kan de patellaire component gebruikt worden bij de conversie naar TKA.(16, 31) Omdat PFA vaak faalt door fouten in design en geometrie, welke onvoldoende de anatomie van de patiënt nastreven, wordt er voortdurend verder onderzoek geleverd om deze ingreep op punt te stellen. Nieuwe technieken maken het mogelijk om op maat gemaakte prothesen te fabriceren die de kromming van het PF gewricht perfect nabootsen. Rond dit onderwerp maakten zowel Sisto et Sarin(38) als Butler et al.(39) een studie. De resultaten van deze studies zijn veelbelovend, maar aangezien dit de enige twee artikels zijn over dit soort prothesen, kunnen hier nog geen definitieve conclusies uit getrokken worden. 2.3.3. Avon Prothese Het Avon design (Stryker Orthopaedics, Allendale, New Jersey) werd ontworpen door Ackroyd et al.(1) (figuur 1) en is gebaseerd op de duurzame PF articulatie van de Kinemax Plus TKA (Stryker Orthopaedics), welke volgens de National Joint Registry van Engeland en Wales (rapport 2012) een revisie rate van 3,5% heeft na 7 jaar. De brede, symmetrische trochleaire component maakt een bocht van bijna 90 en is naar proximaal meer uitgestrekt dan de normale anatomische trochlea. Dit maakt de plaatsing van de prothese in hetzelfde vlak van zowel de anterieure femurschacht als het intercondylaire 15

Fig. 1: Avon patellofemorale prothese Ackroyd et al.(1) 16 oppervlak mogelijk en verzekert contact met de patellaire component, zelfs in volledige extensie. De trochleaire groeve vernauwt naar distaal zodat de patella aangrijpt in de groeve en zo stabieler wordt bij flexie van de knie. Ook de patellaire component werd gebaseerd op de Kinemax Plus. Ze is samengesteld uit ultra hoog moleculair gewicht polyethyleen en heeft een centrale dome met een mediale offset van 3 mm om tracking te vergemakkelijken. Er bestaan vier verschillende groottes om tegemoet te komen aan anatomische variatie: XS, S, M en L.(1, 12, 40) Implantatietechniek en postoperatief management kunnen uitgebreid teruggevonden worden op http://www.avonpatella.com (Stryker Orthopaedics). 2.3.4. Selectiecriteria Hoewel de klinische uitkomst van PFA voor een groot deel afhangt van het design en de chirurgische techniek, is een zorgvuldige patiëntenselectie met strikte in- en exclusiecriteria noodzakelijk voor een goed resultaat op korte en lange termijn.(16, 34) a. Indicatiestelling De typische indicatie voor PFA is een invaliderende geïsoleerde degeneratieve artrose of sterke degeneratie met een andere oorzaak in het PF compartiment, die niet reageert op andere operatieve of niet-operatieve behandelingen, zonder dat er sprake is van malalignment.(16, 41) De meest frequente indicaties voor plaatsing van een PFA worden weergegeven in tabel 1. Tabel 1. Indicaties voor PF artroplastiek* 1. Geïsoleerde degeneratieve PF artrose 2. Ernstige symptomen die interfereren met alledaagse activiteiten en die toegeschreven kunnen worden aan PF degeneratie, niet reagerend op niet-operatieve behandeling (min. 3-6 maand) en/of voorafgaande conservatieve ingrepen. 3. Post-traumatische artrose 4. Uitgebreide graad 3 chondromalacie 5. Gefaalde voorafgaande extensor ontlasting procedure 6. Degeneratie van het gewricht door malalignment of dysplasie van het PF gewricht met of zonder instabiliteit. *Overgenomen van Leadbetter WB, Ragland PS, Mont MA. The appropriate use of patellofemoral arthroplasty: an analysis of reported indications, contraindications, and failures. Clin Orthop Relat Res. 2005;436:92.

PF kniepijn is een van de meest courante knieklachten op de ambulante orthopedische afdeling. Deze pijn kan echter meerdere oorzaken hebben. Accurate selectie van een patiënt met de juiste diagnose is de eerste vereiste. Buiten PF artrose zijn verschillende andere aandoeningen geassocieerd met PF pijn, zoals onder andere instabiliteit of malalignment, transiënte synovitis, tendinopathie of gerefereerde pijn van de ipsilaterale heup. Bepalen of geïsoleerde PF artrose de enige oorzaak is van de klachten van de patiënt is dus essentieel en allesbehalve eenvoudig.(41) Klinisch onderzoek is hierbij onontbeerlijk, waarbij palpatie van de patella gedurende de tracking kan helpen bij de lokalisatie van de pijn.(16) Deze plaatsbepaling is enorm belangrijk, aangezien de pijn niet verholpen kan worden met behulp van PFA als ze elders voorkomt dan retropatellair of juist mediaal of lateraal van de patella. PF gelokaliseerde pijn verergert typisch bij activiteiten zoals trappen op- en afgaan, wandelen in een heuvelachtig gebied, gaan staan vanuit zit, zitten met geflecteerde knieën en hurken en kan uitgelokt worden door de patellar-grind test of patellar-tap test.(16, 21) Bij de patellar-grind test wordt aan de liggende patiënt gevraagd om voorzichtig de quadriceps op te spannen, terwijl de onderzoeker met zijn hand een lichte druk uitoefent juist boven de patella. In diezelfde positie wordt bij de patellar-tap test simpelweg de patella aangetikt. Specifiekere lokalisatie van het articulaire defect kan bekomen worden door nauwkeurige evaluatie van de graad van flexie waarin maximale pijn optreedt. Proximale lesies zijn pas pijnlijk bij diepe flexie, terwijl distale lesies reeds pijnlijk zijn in lichte flexie.(10) Gevoeligheid bij palpatie van mediale of laterale gewrichtsspleet wijst zelfs in aanwezigheid van normale beeldvorming meestal op TF aantasting, wat een relatieve contra-indicatie is voor PFA.(16, 21) Hoewel intacte kruisbanden geen vereiste zijn, is het toch belangrijk om ook alle ligamentaire structuren van de knie te onderzoeken op enige vorm van insufficiëntie en deze eventueel te herstellen alvorens over te gaan tot de operatie. Dit kan het risico op TF voortschrijding door instabiliteit verminderen. Verder is de zorgvuldige evaluatie van patellaire instabiliteit en uitlijning van de onderste extremiteit belangrijk. Patiënten met grote Q-angles (>15 bij mannen en >20 bij vrouwen) of instabiliteit hebben immers een extra operatie nodig, willen ze in aanmerking komen voor PFA.(16, 20) In aanvullend onderzoek wordt de beenlengte, uitlijning van de voet en eventuele atrofie van de quadricepsmusculatuur bepaald en ook zal er steeds een beoordeling zijn van neurovasculaire status, integriteit van de huid, mobiliteit van de heup en lumbale wervelzuil. Gerefereerde pijn van de heup en L3-L4 radiculopathie kunnen immers ook anterieure kniepijn veroorzaken.(16) 17

De voorgeschiedenis van de patiënt moet altijd nagevraagd worden. Vaak heeft deze reeds last gehad van vochtophopingen en crepitaties. Een deel van de patiënten heeft een verleden van patellaire instabiliteit of trauma. Voor de prognose speelt dit een grote rol. Eerdere operaties zijn ook een belangrijk gegeven en kunnen de chirurgische aanpak beïnvloeden.(16, 20) Vervolgens is radiografisch onderzoek onontbeerlijk. Volgens Farr et al.(20) en Walker et al.(16) gebeurt dit best door middel van een AP view, een staande geflecteerde PA view, een laterale en een axiale foto. (zie 2.2.4. Beeldvorming) Door middel van klinisch onderzoek, voorgeschiedenis en beeldvorming, kan de patiënt ingedeeld worden in een van volgende categorieën. Deze zijn een hulp bij chirurgische planning en een nuttige predictor voor de uitkomst van de operatie en de prognose op lange termijn. a. Normale morfologie PF artrose Geïsoleerde PF artrose kan een precursor zijn voor artrose van de volledige knie. Deze patiënten hebben een hoger risico op de ontwikkeling van TF artrose, vooral als er sprake is van geassocieerde TF malalignment en/of obesitas. Beoordeling van de uitlijning van het TF gewricht en de intra-operatieve beoordeling van het kraakbeen aldaar is essentieel. Schade aan het TF gewricht kan TKA naar voor schuiven als voorkeursbehandeling.(20) b. Dysplastische PF artrose Het uitvoeren van PFA bij deze patiënten geeft vaak uitstekende resultaten, wat te verklaren valt doordat er eerder sprake is van een primaire pathologische anatomie, dan van een pathologie van het kraakbeen. Deze patiënten hebben vaak een patella alta en/of een pathologische laxiciteit van het MPFL, welke een aanvullende intraoperatieve behandeling vereisen.(10, 20) c. Post-traumatische PF artrose Als dit niet niet gepaard gaat met een andere kniepathologie zoals overmatige littekenvorming, patella baja of abnormale morfologie na heling van een fractuur, hebben deze patiënten vaak goede resultaten met PFA.(20) 18

b. Contra-indicaties Contra-indicaties zijn opgelijst in tabel 2. Tabel 2. Contra-indicaties voor patellofemorale artroplastiek* 1. Nog geen conservatieve behandeling geprobeerd of andere oorzaken van pijn nog niet uitgesloten 2. Systemische inflammatoire artropathie 3. PF artrose/chondromalacie < graad 3 of 4 4. Patella baja 5. Ongecorrigeerde PF instabiliteit of malalignment 6. Ongecorrigeerde TF malalignment (valgus >8 of varus >5 ) 7. Actieve infectie 8. Bewijs voor CRPS (Complex Regionaal Pijn Syndroom) 9. Flexiecontractuur of verlies in ROM (maximaal extensiedeficiet 10 en minimale flexie tot 110 ) 10. TF artrose > Kellgren-Lawrence graad 1 *Overgenomen van Leadbetter WB, Ragland PS, Mont MA. The appropriate use of patellofemoral arthroplasty: an analysis of reported indications, contraindications, and failures. Clin Orthop Relat Res. 2005;436:92. Bijkomende karakteristieken die gecorreleerd kunnen zijn met een slechtere outcome zijn een BMI (Body Mass Index) > 30kg/m², voorafgaande meniscectomie, patella alta en ligamentaire TF instabiliteit, chondrocalcinose, hoge activiteit van de patiënt of de knie veel buigen, meerdere voorafgaande operaties of uitgebreid trauma van de zachte weefsels, gepaard met quadriceps atrofie, voorafgaande artrofibrose in het gewricht, onrealistische verwachtingen van patiënt, te weinig ervaring van de chirurg, primaire artrose en mannelijk geslacht.(14, 28, 41) 2.3.5. Reden van faling De verschillende oorzaken waardoor een PFA niet op zijn plaats kan blijven, worden hieronder beschreven. Bij falen van primaire PFA, kan geopteerd worden voor een revisie PFA of een conversie naar een TKA. a. Patellaire instabiliteit Patellaire instabiliteit door patellaire malalignment, slechte positionering van de prothese of een onevenwicht van de weke delen, is de belangrijkste oorzaak van PFA-dysfunctie en bovendien een voorname oorzaak van anterieure kniepijn. Literatuur geeft aan dat er bij 19

ongeveer 1% van de Avon prothesen een dysfunctie is door slechte sporing van de patella. Sommige trochleaire designs predisponeren voor instabiliteit, andere zijn veel beter aangepast aan het verloop van de patella.(21, 41) b. Patella baja Een Caton-Deschamps index van minder dan 0,6 suggereert een patella baja. Deze verkorting van de patellapees ontstaat na een trauma of operatie. Patella baja is een contraindicatie voor PFA en moet gecorrigeerd worden voor de plaatsing van de prothese. Blijvende normale hoogte en afwezigheid van artrofibrose na deze correctie moet bevestigd worden alvorens het uitvoeren van de PFA.(16, 20, 41) c. Progressie tibiofemorale artrose Doorheen de jaren zijn de designs sterk verbeterd en waarschijnlijk zal deze evolutie nog wel even blijven aanhouden. De vele complicaties van de vroege PFA zijn sterk aan het minderen en verschillende studies hebben aangetoond dat degeneratie van het TF gewricht overblijft als voornaamste oorzaak van falen en conversie naar TKA.(14, 16, 21, 31) Het is echter niet duidelijk of dit gebeurt door een veranderde kinematica van de knie of dat een verhoogd activiteitsniveau door de betere kniefunctie een natuurlijke progressie geeft van de PF degeneratie.(14) Buiten conversie naar TKA is er eventueel ook een mogelijkheid tot de toevoeging van een mediale en/of laterale unicompartimentele prothese aan een stabiele PFA. Dit kan het gebruik van PFA doen toenemen.(20, 31, 42) Kooijman et al.(43) rapporteerden dat na een gemiddelde van 15,6 jaar 24% van de patiënten een secundaire operatie nodig had door progressie van de aandoening in het TF compartiment. Deze complicatie komt vaker voor bij primaire artrose dan bij posttraumatische artrose of dysplasie.(14, 16) Argenson et al.(44) vonden een revisie ratio door progressie van TF artrose van 12% bij primaire artrose aan 66 maand, maar 0% bij de dysplastische en post-traumatische vorm. Een goede patiëntenselectie kan het optreden van progressieve symptomatische artrose vertragen en het aantal gefaalde gevallen hierdoor verminderen.(21) De afwezigheid van risicofactoren voor gegeneraliseerde artrose en een correct gepositioneerde PFA leiden tot excellente resultaten, maar zelfs bij een patiënt met verwaarloosbare risicofactoren blijft er steeds een risico op falen door progressie van TF artrose bestaan. Dit schrikt echter de meeste goed ingelichte patiënten en de chirurg niet af in de keuze voor PFA als alternatief voor TKA.(20) 20

d. Klikken Klikken is een hinderlijke complicatie, waarbij de beweging van het extensormechanisme verstoord wordt door een lokale oorzaak zoals littekenweefsel, kraakbeen of een slechte positionering van de trochleaire of patellaire component. Het littekenweefsel kan met de tijd gradueel verminderen, terwijl de fouten in congruentie blijven bestaan. De meest problematische klikproblemen ontstaan door een beweging van de patellaire component, wanneer deze de trochleaire component binnen- of buitenkomt bij een flexie-extensie beweging.(20) Dit was vooral bij de eerste generatie PFA een groot probleem. In het design van latere prothesen zoals de Avon komt dit probleem minder voor, door de grotere proximale extensie van de trochleaire component.(21) Patella alta kan ervoor zorgen dat er in vroege flexie een impingement ontstaat van de patellaire component op de bovenzijde van de femurprothese. Hierdoor kan een klik tot zelfs ontkoppeling ontstaan.(41) e. Herhaalde vochtophoping Hierbij moeten infectie, jicht, chondrocalcinose en inflammatoire artropathie uitgesloten worden door middel van aspiratie. Niet-inflammatoire effusies worden meestal veroorzaakt door debris, afkomstig van kraakbeenslijtage van de intercondylaire notch door de patellaire component. Een andere mogelijke oorzaak is progressie van de artrose in het TF gewricht. Als deze laatste de oorzaak is, moet de TF ruimte door middel van radiografische opnames opnieuw beoordeeld en een gepaste behandeling gestart worden. Kraakbeenslijtage kan ontstaan door osteofyten van de notch of door een mismatch tussen de patellaire component en de notch-dimensies.(20) Bij meer dan 90 flexie articuleert het polyethyleen van de patellaprothese met het natieve kraakbeen van de femurcondyl, wat kan bijdragen tot het optreden van recurrente effusies.(41) Slijtage kan vermeden worden door uitstekende osteofyten weg te nemen en een grondige evaluatie van de articulatie tussen patella en notch te doen tijdens de opmeting van de patellaire component. Bij sommige patiënten ontstaat enkele maanden na PFA een inflammatoire opstoot, als knieflexie en andere activiteiten toenemen. Wanneer de chondrale slijtage stabiliseert, vermindert deze vochtophoping gradueel. Bij persisterende niet-inflammatoire, nietinfectieuze effusies kan bicompartimentele of TKA geïndiceerd zijn.(20) f. Persisterende patellofemorale pijn De belangrijkste factor om persisterende postoperatieve PF pijn te vermijden is het stellen van een correcte preoperatieve diagnose. Het verrichten van een PFA op een patiënt met 21

een andere oorzaak van PF pijn zal slechte resultaten geven, maar ook sommige patiënten met de juiste indicaties kunnen na PFA nog steeds pijn ervaren. Een deelgroep kan pijn ontwikkelen door de spierrevalidatie. Deze kan opgelost worden door een beter uitgebalanceerd revalidatieprogramma. Zoals bij elke operatie en elk trauma kan sympathische pijn, zoals CRPS ontstaan. Deze moet snel geëvalueerd worden. Wanneer technische problemen uitgesloten worden, kunnen de volgende als voornaamste oorzaken van PF pijn beschouwd worden: overbelasting door overgewicht of activiteit, slechte vasculaire status ten gevolge van de operatie en een onaangepaste drukoverbrenging van de trochleaire component naar het bot. Overload kan verminderd worden door middel van adequate patiëntenselectie en vascularisatieproblematiek kan geminimaliseerd worden door een adequate proximale bloedvoorziening van de knie.(20) g. Loslating van de prothese Deze complicatie werd door van Jonbergen et al.(45) vastgesteld bij 4% van de patiënten. Bij loslating van de prothese wordt beter geopteerd voor een PF revisie dan voor TKA.(16) In tegenstelling tot unicompartimentale artroplastiek zijn falingen, veroorzaakt door loosening, zeldzaam bij PFA.(41) In de meta-analyse door Lonner(21) blijkt dat in een serie van 564 prothesen, er slechts vier trochleaire componenten (0,7%) en 1 patellaire component (0,2%) faalden door loslating. De trochleaire componenten waarbij loosening optrad, waren allemaal niet-gecementeerde implantaten. Bij gecementeerde trochleaire componenten kwam deze complicatie nooit voor.(21, 41) 2.4. Doel van het onderzoek Het doel van deze studie is nagaan welke klinische en radiologische parameters beïnvloed worden zowel positief als negatief door het uitvoeren van een PFA, type Avon. De onderzoeksvragen die voorafgaand aan het onderzoek werden geformuleerd zijn de volgende: 1. Is de patiënt beter na de ingreep? 2. Indien de patiënt niet beter is na de operatie, waarom? Welke zijn de determinanten die leiden tot een minder goede uitkomst van de ingreep? 3. Wat is de overleving van de Avon prothese na plaatsing? 22

3. Methodologie 3.1. Literatuurstudie Als belangrijkste bron voor de literatuurstudie werd gebruik gemaakt van de elektronische databases Pubmed en Web of Knowledge. Occasioneel werd ook gebruik gemaakt van Google Scholar. Volgende zoektermen werden al dan niet gecombineerd gebruikt: Avon, patellofemoral, total knee, prosthesis, replacement, arthritis, radiological assessment, indications, complications, failure en variaties daarop. Relevante artikels werden geselecteerd, zo veel mogelijk rekening houdend met datum van publicatie en de impact factor van het tijdschrift. Verder werd de site http://www.avonpatella.com (Stryker Orthopaedics) geraadpleegd voor informatie over de chirurgische plaatsing en postoperatief management. 3.2. Patiëntenpopulatie (bijlage 1) In de periode 2004-2010 werden op de dienst Orthopedie en Traumatologie van het UZ Gent 37 Avon prothesen geplaatst bij 32 patiënten. Eén patiënt (twee prothesen) was lost to followup. Deze werd uit de database geschrapt door gebrek aan recente klinische en radiologische gegevens. Eén patiënt wenste niet mee te werken aan het onderzoek, met als reden ongenoegen over het resultaat van de prothese en een andere patiënt (twee prothesen) was voor het begin van de studie reeds overleden aan een niet-prothese gerelateerde oorzaak. Omdat de benodigde medische beeldvorming wel voorhanden was, werden deze patiënten niet geschrapt uit de studie. Eén iemand had voorafgaand aan de Avon prothese reeds een PFA, welke door loslating moest gereviseerd worden en drie patiënten werden geconverteerd naar een TKA. Patiëntgegevens werden na toestemming van het Ethisch Comité bekomen met behulp van het elektronisch patiëntendossier. Volgende gegevens werden opgezocht: leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, operatiedatum, zijde, prothesegrootte, operatieverslagen, radiologische gegevens, vroegere ingrepen, latere ingrepen en comorbiditeiten. 3.3. Studieverloop De 37 patiënten uit het patiëntenbestand werden door Drs. Philippe Willekens opgebeld met de vraag om deel te nemen aan deze studie. Bij instemming werd hen een informed consent, een informatiebrief en enkele pre- en postoperatieve vragenlijsten toegestuurd. Verder werd een afspraak vastgelegd voor medische beeldvorming en een klinisch onderzoek. Tijdens dit consult werden de ingevulde vragenlijsten gecollecteerd en de HSS vragenlijst afgenomen 23

door de orthopedist. Nadien werden de patiënten nogmaals telefonisch gecontacteerd waarbij enkele demografische gegevens werden bevraagd en de OKS en de Tevredenheid werden gescoord. 3.4. Dataverzameling 3.4.1. Klinische data verzameling Klinische gegevens werden bekomen door gebruik van pre- en postoperatieve vragenlijsten. De meeste lijsten dienden door de patiënt zelf ingevuld te worden: 24 De KOOS of de Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score is een hulpmiddel om de mening van de patiënt over zijn/haar knie en geassocieerde pathologie te bevragen. Hierbij worden 5 aspecten onderscheiden: andere symptomen, pijn, functioneren in het dagelijkse leven (ADL), sport en knie-gerelateerde kwaliteit van leven (QoL). De score gaat van 0 (extreme symptomen) tot 100 (geen symptomen) Er werd gebruik gemaakt van een gevalideerde Nederlandse vertaling door de Groot et al.(46, 47) De Kujala of Anterior Knee Pain Scale bevat 13 kniespecifieke vragen die meer informatie verschaffen over 6 activiteiten, welke met anterieure kniepijn kunnen samengaan: wandelen, trappen op- en afgaan, hurken, lopen, springen en langdurig zitten met geplooide knie. Verder worden symptomen zoals manken, pijn, zwelling, abnormale patellabewegingen, spieratrofie en flexie deficiëntie bevraagd. De score loopt van 0 tot 100. Hoe hoger de score, hoe beter. In deze studie werd een niet gevalideerde Nederlandse vertaling gebruikt.(48) De VAS (Visual Analogue Scale) is een instrument dat gebruikt kan worden om de graad van kniepijn te scoren, waarbij gevraagd wordt om een markering aan te brengen op een 10 cm lange lijn tussen twee punten. De patiënt weet hierbij dat het linker punt geen pijn en het rechter punt ergst denkbare pijn betekent.(49) De SF-36 geeft aan de hand van 36 vragen info over het algemeen welzijn van de patiënt, uitgedrukt in 9 subcategorieën. Score per subcategorie loopt van 0 (slechtst) tot 100 (best). Van deze vragenlijst is een gevalideerde Nederlandse vertaling beschikbaar door Aaronson et al.(50, 51) De HAAS (High Activity Arthroplasty Score) is een niet-kniespecifiek scoringssysteem dat de functionaliteit bevraagt na artroplastiek van de onderste ledematen, voornamelijk bij actieve personen. Dit gebeurt door evaluatie van vier

domeinen: wandelen, lopen, beklimming van trappen en activiteitsniveau. De score loopt van 0 tot 18. Hoe hoger de score, hoe beter. Er is geen gevalideerde Nederlandse vertaling beschikbaar van deze vragenlijst.(52) Eén lijst de HSS werd door de orthopedist geëvalueerd tijdens het consult: De HSS (Hospital for Special Surgery) score is opgedeeld in een knie- en een functiescore, met elk een maximum score van 100. De kniescore wordt opgedeeld in een score voor pijn, ROM en stabiliteit, waarvan mogelijke flexie- en/of extensiedeficieten of alignmentfouten worden afgetrokken. De functiescore wordt bepaald door een score op wandelafstand en trappen op- en afgaan, met aftrek van punten bij gebruik van een wandelstok of kruk. Opgeteld geeft dit een totale score met als maximum 200. Er is geen gevalideerde Nederlandse versie van deze vragenlijst beschikbaar.(53) Verder werden telefonisch de OKS en de Tevredenheid vragenlijst bevraagd. De OKS (Oxford Knee Score) is een 12 items tellende vragenlijst, speciaal ontwikkeld om de outcome te bepalen van TKA. Deze kan echter ook gebruikt worden bij PFA. Elke vraag wordt gescoord van 0 tot 4, met 4 de beste outcome. Opgeteld wordt een uiteindelijke score bekomen van minimum 0 tot maximaal 48 punten. Er werd gebruik gemaakt van een gevalideerde Nederlandse vertaling door Haverkamp et al.(54, 55) De Tevredenheid vragenlijst is een onderdeel van de Knee Society Score (KSS). Het is een vijf vragen tellende vragenlijst die de voldoening van de patiënt met de prothese bevraagt. De score loopt van 0 (slechtste) tot 40 (beste). Er werd geen gevalideerde vertaling van deze vragenlijst gevonden.(56) 3.4.2. Radiologische data verzameling Voor de radiologische outcome werd gebruik gemaakt van de beschikbare pre- en postoperatieve foto s. Elke patiënt die naar het UZ Gent kwam voor klinisch onderzoek, werd naar de dienst Radiologie gestuurd voor een AP en een laterale radiografie. De beeldvorming werd geanalyseerd volgens de volgende classificaties: De PF artrosegraad werd bepaald door toepassing van de IWANO classificatie 1990 (gemodificeerde versie S.O.F.C.O.T. 2003). Deze wordt onderverdeeld in vier graden (tabel 3).(57) 25

Tabel 3: Iwano classificatie Graad 1 Patellofemorale remodellering Graad 2 Gewrichtsvernauwing > 3 mm Graad 3 Gewrichtsvernauwing < 3 mm Graad 4 Bot-op-bot (één facet) De Kellgren-Lawrence (KL) classificatie werd gebruikt voor de identificatie en indeling van TF artrose. Deze wordt ingedeeld in 5 graden (tabel 4).(58) Tabel 4: Kellgren-Lawrence classificatie Graad 0 Normaal gewricht, geen osteofytvorming, normale gewrichtsspleet Graad 1 Beginnende osteofytvorming, geen vernauwing van de gewrichtsspleet Graad 2 Geringe osteofytvorming, eventueel lichte vernauwing van de gewrichtsspleet en/of subchondrale sclerose Graad 3 Graad 4 Matige tot uitgesproken osteofytvorming, matige vernauwing van de gewrichtsspleet Uitgesproken, duidelijk waarneembare osteofytvorming, significante vernauwing van de gewrichtsspleet. Hoewel dit de meest aangewende radiologische classificatie is voor de gradatie van TF artrose, wordt het gebruik ervan sterk bekritiseerd en zou de KL classificatie om verschillende redenen moeten geherwaardeerd worden. De voornaamste zijn inconsistente beschrijvingen van de radiografische kenmerken van artrose door Kellgren en Lawrence zelf en de aandacht die wordt toegekend aan de osteofyten. Een individu met gewrichtsvernauwing, maar zonder zichtbare osteofyten, kan niet als artrose beschouwd worden bij gebruik van de KL classificatie.(59) Op de beeldvorming werd gezocht naar vormen van botremodellering: reactieve lijnen, osteolyse, radiolucente lijnen die voornamelijk indien deze breder zijn dan 1 mm op een loslating van de prothese kunnen wijzen, en eventueel andere tekenen. De Dejour classificatie is een indeling die gebruikt wordt om de trochleaire dysplasie te beoordelen op een laterale foto. Deze wordt onderverdeeld in 4 types: A, B, C en D (figuur 2).(60) 26

Fig.2: De 4 types trochleaire dysplasie volgens Dejour.(60) De Caton-Deschamps ratio: A is de afstand tussen de anterieure boord van het tibiaal plateau tot het inferieure aspect van het articulatie-oppervlak op de patella. B is de lengte van het patellaire articulatie-oppervlak. Uit deze twee afstanden wordt de ratio A/B berekend. Een ratio groter dan 1,3 wijst op patella alta, kleiner dan 0,6 op patella baja (figuur 3).(61) Fig. 3: Illustratie van de Caton- Deschamps ratio (A/B) bij K.M., 40- jarige man, geopereerd naar aanleiding van graad 3 PF artrose, was klinisch zeer goed postoperatief. 27

3.5. Dataverwerking De data werden statistisch verwerkt met behulp van SPSS Statistics 21. De overlevingscurve werd bepaald door middel van een Kaplan Meier Plot. Hierbij werden de prothesen in situ bij het laatste consult en de prothesen bij overleden patiënten als afgeknotte gegevens beschouwd. Aangezien de klinische en radiologische parameters niet normaal verdeeld waren, werden niet-parametrische testen gebruikt. De evolutie tussen de pre- en postoperatieve vragenlijsten werd onderzocht door middel van de Wilcoxon matched-pairs signed-rank test. De Mann- Whitney U test werd bij de klinische outcome gebruikt, wanneer de populatie werd onderverdeeld in 2 subgroepen en bij de radiologische outcome, wanneer er twee graden van een bepaalde classificatie werden vergeleken (vb. KL graad 1 en 2). Wanneer er meer dan twee graden moesten vergeleken worden, werd de Kruskal-Wallis test uitgevoerd, zoals bij de Dejour classificatie (normaal, A, B, C en D). Niet alleen de pre- en de postoperatieve vragenlijsten werden bekeken, maar ook de stijging of daling in de tijd tussen deze vragenlijsten. Hiervoor werden nieuwe variabelen gemaakt die het verschil tussen pre- en postoperatieve scores berekenden. Wanneer de populatie werd verdeeld in subgroepen bij de radiologische outcome, werd gebruik gemaakt van de Fischer s Exact test als er sprake was van twee groepen. Bij meer groepen werd de Chi-kwadraat test uitgevoerd. De statistische significantie in deze studie werd geplaatst op een α-niveau van p < 0,05. 28

4. Resultaten 4.1. Demografie De studiepopulatie van 31 patiënten bestaat uit 5 mannen en 26 vrouwen. De gemiddelde leeftijd bij operatie was 49 jaar (26 tot 66 jaar). 15 patiënten (18 knieën) waren ouder dan 50 jaar (figuur 4). Fig. 4: Leeftijd op het moment van de operatie De gemiddelde BMI was 26,9 (S.D.5,63). Tien personen hadden een BMI hoger dan 30. Reumatoïde artritis (RA) kwam voor bij vier patiënten, waarvan één iemand bilateraal een prothese had. Drie personen hadden diabetes en één iemand werd behandeld voor osteoporose. De operaties die de patiënten doormaakten voor en na de plaatsing van de prothese, worden getoond in tabel 5. Tabel 5: Operaties voor en na plaatsing van de prothese Vroegere operaties Latere operaties Geen 17 Geen 23 Artroscopisch debridement 10 Artroscopisch debridement 5 Trochleoplastiek 7 Mobilisatie onder narcose 2 TTT 6 Laterale release 2 Revisie TTT 1 TTT 1 MPFL herstel 1 Revisie TTT 1 Valgiserende osteotomie 1 Laterale facetectomie 1 Synovectomie 1 Resurfacing mediale condyl 1 Meniscectomie 1 Reconstructie patellapees na ruptuur 1 Patellofemorale prothese 1 Resectie osteosarcoom 1 29

Er werden 19 (54,3%) linker en 16 (45,7%) rechter knieën geopereerd. Bij vier vrouwen werd bilateraal een Avon prothese geplaatst. Eén patiënt met twee knieprothesen overleed en drie prothesen werden gereviseerd. De maat van de trochleaire component was meestal small of extra small, respectievelijk bij 14 en 12 knieën. Medium en large werden minder gebruikt (resp. 6 en 3 keer). Ook de patellaire componenten waren meestal van het type small. Medium werd ongeveer half zo vaak gebruikt, small helemaal niet en extra small slechts bij één knie (figuur 5 en 6, tabel 6 en 7). Fig. 5 en 6: Maat en aantal van de trochleaire en patellaire componenten in de studiepopulatie Tabel 6 en 7: Maat en aantal van de trochleaire en patellaire componenten in de studiepopulatie Aantal Percent Aantal Percent xs 12 34,3 xs 1 2,9 Femur s 14 40,0 m 6 17,1 Patella s 22 62,9 m 12 34,3 l 3 8,6 Totaal 35 100,0 Totaal 35 100,0 30

4.2. Survivalcurve 35 knieprothesen werden geïncludeerd in de overlevingsanalyse. De kortste opvolging was 23 maand, de langste 105 maand. De gemiddelde follow-up was 4 jaar en 7 maanden. 32 prothesen zijn in situ en één patiënt overleed met een intacte prothese. Drie knieën (8,6%) werden gereviseerd naar een TKA na respectievelijk 23, 66 en 99 maanden. Twee ervan werden gereviseerd na loosening en één door voortschrijding van TF artrose. De overlevingscurve toont een cumulatieve overleving van 0,94 op 90 maand en 0,47 na 100 maand (figuur 7). Fig. 7: Overlevingsanalyse van Avon PF prothesen (n=35, UZ Gent) 4.3. Reden van operatie 29 patiënten (82,9%) werden geopereerd voor anterieure kniepijn in het kader van PF artrose graad 3 of 4, drie patiënten (8,6%) omwille van pijn op basis van trochleadysplasie. De overige indicaties kwamen slechts één keer voor (2,9%): reconstructie na resectie osteosarcoma, revisie na loosening van een vorige PFA en avasculaire necrose van de trochlea (figuur 8). 31

Fig. 8: Redenen voor het plaatsen van Avon prothese 4.4. Klinische resultaten In het onderzoek naar de klinische outcome van de patiënten, werd gebruik gemaakt van de KOOS, Kujala, VAS en OKS zowel pre- als postoperatief en de Tevredenheid vragenlijst, SF- 36, HSS en HAAS enkel postoperatief. Eén patiënt (2 knieën) was reeds overleden bij aanvang van de studie en een andere wenste niet mee te werken aan het onderzoek, waardoor de lijsten voor de klinische outcome werden bevraagd bij 32 van de 35 knieën, opgenomen in de studie. De preoperatieve lijsten (KOOS, Kujala, VAS en OKS) werden door iedereen (32 knieën) ingevuld, maar bij één RA-patiënt (bilaterale prothese) werden deze lijsten niet gebruikt omdat geoordeeld werd dat deze niet representatief waren voor de studie. De postoperatieve vragenlijsten (KOOS, Kujala, VAS, OKS, Tevredenheid vragenlijst, SF-36, HSS en HAAS) werden door iedereen ingevuld over hun recente toestand. Twee van de drie conversies vulden deze lijsten retrospectief in. De HSS kon hier om evidente redenen niet afgenomen worden. De derde patiënt werd niet lang na afname van de vragenlijsten geconverteerd, waardoor alle vragenlijsten in de studie konden opgenomen worden. Verder moet nog vermeld worden dat om praktische redenen de HSS bij één niet-geconverteerde vrouw niet kon afgenomen worden. 32

4.4.1. Volledige populatie a. KOOS De preoperatieve KOOS werd 30 keer ingevuld, de postoperatieve 32 keer. Volgende parameters werden bepaald: symptomen, pijn, activiteiten in het dagelijks leven (ADL), sport en quality of life (QoL). De medianen en gemiddelden pre- en postoperatief worden weergegeven in tabel 8. Tabel 8: pre- en postoperatieve KOOS parameters. Scores tussen 0 en 100. Med. P25 P75 IQR Gem. S.D. Range Symptomen Pijn ADL Sport QOL Totale score Preoperatief 39,3 30,4 50,9 20,5 40,4 16,11 64,3 Postoperatief 71,4 42,9 78,6 35,7 65,0 20,89 78,6 Preoperatief 36,1 22,2 44,4 22,2 34,1 14,95 66,7 Postoperatief 72,2 47,2 80,6 33,3 66,3 21,16 75,0 Preoperatief 36,8 29,4 52,2 22,8 39,2 16,04 69,1 Postoperatief 60,3 44,1 75,7 31,6 62,3 21,32 79,4 Preoperatief 5,0 0,0 25,0 25,0 13,8 19,06 75,0 Postoperatief 17,5 1,3 47,5 46,3 28,9 30,89 100,0 Preoperatief 15,6 0,0 26,6 26,6 19,6 18,84 75,0 Postoperatief 28,1 18,8 67,2 48,4 37,1 27,63 93,8 Preoperatief 31,0 25,0 44,1 19,1 33,5 13,79 57,1 Postoperatief 57,5 42,3 72,5 30,2 57,6 19,81 71,4 Vervolgens werd nagegaan of er een significant verschil was tussen de pre- en postoperatieve KOOS. Zoals blijkt uit de tabel 9, is er postoperatief een sterk significante verbetering (p<0,001). Tabel 9: p-waarden van het verschil tussen pre- en postoperatieve KOOS p-waarde KOOS Symptomen Postoperatief - KOOS Symptomen Preoperatief <0,001 KOOS Pijn Postoperatief - KOOS Pijn Preoperatief <0,001 KOOS ADL Postoperatief - KOOS ADL Preoperatief <0,001 KOOS Sport Postoperatief - KOOS Sport Preoperatief <0,001 KOOS QOL Postoperatief - KOOS QOL Preoperatief <0,001 KOOS Totale score Postoperatief - KOOS Totale score Preoperatief <0,001 33

Fig. 9: Box-plot van de pre- en postoperatieve KOOS parameters b. Kujala De preoperatieve Kujala werd 30 keer ingevuld, de postoperatieve 32 keer. De mediaan en het gemiddelde pre- en postoperatief wordt gegeven in tabel 10. Tabel 10: pre- en postoperatieve Kujala parameters. Scores tussen 0 en 100 Med. P25 P75 IQR Gem. S.D. Range Kujala Preoperatief 34,5 27,5 44,0 16,5 35,0 12,69 54,0 Postoperatief 52,0 40,3 73,3 33,0 55,0 20,22 78,0 Vervolgens werd nagegaan of er een significant verschil was tussen de pre- en postoperatieve Kujala. Zoals blijkt uit de tabel 11, is er sprake van een sterke significante verbetering postoperatief (p<0,001). Tabel 11: p-waarden van het verschil tussen pre- en postoperatieve Kujala p-waarde Kujala Postoperatief - Kujala Preoperatief <0,001 34

Fig. 10: Box-plot van de pre- en postoperatieve Kujala c. VAS De preoperatieve VAS werd 30 keer ingevuld, de postoperatieve 32 keer. De mediaan en het gemiddelde pre- en postoperatief staan weergegeven in tabel 12. Tabel 12: pre- en postoperatieve VAS parameters. Scores tussen 0 en 10 Med. P25 P75 IQR Gem. S.D. Range VAS Preoperatief 8,0 6,8 8,5 1,8 7,6 1,28 6,0 Postoperatief 4,2 2,3 5,7 3,5 4,1 2,38 8,0 Vervolgens werd nagegaan of er een significant verschil was tussen de pre- en postoperatieve vragenlijsten. Zoals blijkt uit de tabel 13, is er sprake van een sterk significante verbetering (p<0,001). Tabel 13: p-waarden van het verschil tussen pre- en postoperatieve VAS p-waarde VAS Postoperatief - VAS Preoperatief <0,001 35

Fig. 11: Box-plot van de pre- en postoperatieve VAS d. OKS De preoperatieve OKS werd 30 keer ingevuld, de postoperatieve 32 keer. De mediaan en het gemiddelde staan weergegeven in tabel 14. Tabel 14: gemiddelde en mediaan van de pre- en postoperatieve OKS. Scores tussen 0 en 48 Med. P25 P75 IQR Gem. S.D. Range OKS Preoperatief 9,5 7,0 9,5 7,0 10,5 5,98 26,0 Postoperatief 33,0 24,3 33 14,8 32,1 9,29 35,0 Vervolgens werd nagegaan of er een significant verschil was tussen de pre- en postoperatieve vragenlijsten. Zoals blijkt uit de tabel 15, is er postoperatief een sterk significante verbetering van de OKS (p<0,001). Tabel 15: p-waarden van het verschil tussen pre- en postoperatieve OKS p-waarde OKS Postoperatief - OKS Preoperatief <0,001 36

Fig. 12: Box-plot van de pre- en postoperatieve OKS e. Tevredenheid vragenlijst De Tevredenheid werd postoperatief bevraagd bij iedereen (32 knieën). De mediaan en het gemiddelde staan in tabel 16. Tabel 16: gemiddelde en mediaan van de Tevredenheid vragenlijst. Score tussen 0 en 40 Med. P25 P75 IQR Gem. S.D. Range Tevredenheid Vragenlijst 30,0 22,5 36,0 13,5 28,5 9,21 30,0 Fig. 13: Box-plot van de Tevredenheid vragenlijst 37

f. SF-36 De SF-36 werd postoperatief bij iedereen (32 knieën) afgenomen. De mediaan en het gemiddelde van de negen subcategorieën staan weergegeven in tabel 17. Tabel 17: gemiddelden en medianen van de SF-36 parameters. Scores tussen 0 en 100 Med. P25 P75 IQR Gem. S.D. Range SF-36 Fysisch functioneren 27,8 18,1 44,4 26,4 34,2 24,40 94,4 SF-36 Algemene beperkingen 0,0 0,0 93,8 93,8 35,2 43,47 100,0 SF-36 Lichamelijke pijn 45,0 25,0 63,1 38,1 47,5 27,49 100,0 SF-36 Sociaal functioneren 56,3 40,6 100,0 59,4 63,7 29,68 87,5 SF-36 Algemene mentale gezondheid 72,0 52,0 83,0 31,0 65,8 21,88 80,0 SF-36 Beperkingen door emotionele problemen 50,0 0,0 100,0 100,0 51,0 48,63 100,0 SF-36 Vitaliteit, energie en moeheid 55,0 45,0 73,8 28,8 58,3 20,02 85,0 SF-36 Opvatting van de eigen algemene gezondheid 52,5 35,0 70,0 35,0 54,2 23,76 85,0 SF-36 Gezondheid in vergelijking met vorig jaar 50,0 25,0 68,8 43,8 49,2 30,11 100,0 Fig. 14: Box-plot van SF-36 parameters 38

e. HSS Deze vragenlijst werd postoperatief bij 26 personen (29 knieën) afgenomen. De HSS score is onderverdeeld in een kniescore en een functiescore, elk met een maximum van 100 punten. De mediaan en het gemiddelde van de kniescore, functiescore en totaalscore staan weergegeven in tabel 18. Tabel 18: gemiddelden en medianen van de HSS parameters Med. P25 P75 IQR Gem. S.D. Range HSS Knie score 88,0 70,0 95,0 25 83,2 12,76 40 HSS Functiescore 70,0 60,0 90,0 30 72,1 19,11 75 HSS Totaal 155,0 130,0 181,0 51 155,3 29,23 115 Fig. 15: Box-plot van de HSS parameters f. HAAS De HAAS werd bevraagd bij iedereen (32 knieën). De medianen en gemiddelden staan weergegeven in tabel 19. Tabel 19: gemiddelden en medianen van de HAAS Med. P25 P75 IQR Gem. S.D. Range HAAS Wandelen 2,5 2,0 4,0 2 2,7 1,18 4 HAAS Lopen 1,0 0,0 1,8 2 1,0 1,00 3 HAAS Trappen beklimmen 1,0 1,0 2,0 1 1,4,67 3 HAAS Activiteitsniveau 3,0 2,0 3,0 1 2,6 1,29 6 HAAS Totaal 7,0 6,0 9,8 4 7,7 3,49 16 39

Fig. 16: Box-plot van de HAAS 4.4.2. Populatie verdeeld in subgroepen a. BMI De volledige populatie werd onderverdeeld volgens BMI waarbij er 2 groepen groter en kleiner dan BMI 30 werden gemaakt. Bij deze opsplitsing was er geen enkele klinische parameter van zowel de pre- als postoperatieve waarden significant verschillend. Er was ook geen enkel significant verschil in de stijging of daling tussen de pre- en postoperatieve vragenlijsten, wanneer deze werden opgesplitst voor BMI 30. b. Reumatoïde artritis Er zijn vier patiënten met RA in deze studie, waarvan slechts bij twee patiënten de preoperatieve vragenlijsten in de data werden opgenomen. Bij de opdeling van de populatie in patiënten met en zonder RA, bleek dat vier klinische parameters significant beter waren bij de personen zonder deze aandoening. Het gaat hier om de VAS preoperatief de Kujala preoperatief, de HSS Range of motion en de HSS Flexiecontractuur (tabel 20). 40

Tabel 20: p-waarden voor de vergelijking van patiënten met en zonder reumatoïde artritis p-waarde VAS Preoperatief,033 Kujala Preoperatief,030 HSS Knie score Range of motion,004 HSS Knie score Flexiecontractuur,035 Fig. 17 en 18: Boxplots van de preoperatieve VAS en Kujala, populatie opgesplitst voor RA Verder was erbij deze opsplitsing geen enkel significant verschil in de stijging of daling tussen de pre- en postoperatieve lijsten. c. Geslacht Er was geen enkele parameter significant verschillend voor de opsplitsing in geslacht tussen de pre- en postoperatieve vragenlijsten. Tevens was er geen enkel significant verschil in de stijging/daling tussen de pre- en postoperatieve lijsten wanneer deze werden opgesplitst voor geslacht. d. Leeftijd De leeftijd werd opgedeeld in groter en kleiner dan 50 jaar. Bij deze onderverdeling waren er 6 klinische parameters significant beter voor de oudere patiënten (tabel 21). 41

Tabel 21: p-waarden voor de vergelijking van patiënten jonger en ouder dan 50 jaar p-waarde KOOS QOL Preoperatief,035 SF-36 Lichamelijke pijn,039 SF-36 Sociaal functioneren,043 SF-36 Algemene mentale gezondheid,005 SF-36 Beperkingen door emotionele problemen,094 SF-36 Vitaliteit, energie en moeheid,020 Verder was er geen enkel significant verschil in de stijging of daling tussen de pre-en postoperatieve lijsten, wanneer deze werden opgesplitst deze leeftijd. e. Diabetes Drie personen in deze studie hadden diabetes. Bij het opdelen van de populatie volgens het wel of niet hebben van deze aandoening, werd vastgesteld dat twee klinische parameters voor de operatie significant beter waren bij de diabetici: de KOOS Sport en de KOOS QoL. Postoperatief waren volgens de statistische gegevens de HSS Knie score Range of motion en de HSS Knie score Flexiecontractuur significant beter bij de patiënten zonder diabetes (tabel 22). Hierbij moet echter vermeld worden dat de HSS slechts door twee van de drie diabetici werd ingevuld. Tabel 22: p-waarden voor de vergelijking van personen met en zonder diabetes p-waarde KOOS Sport Preoperatief,030 KOOS QOL Preoperatief,029 HSS Knie score Range of motion,042 HSS Knie score Flexiecontractuur,027 Voor de stijging of daling tussen de pre- en postoperatieve lijsten werden geen significante verschillen gevonden wanneer de populatie werd onderverdeeld in patiënten met en zonder diabetes. f. Preoperatieve ingrepen De voornaamste ingrepen vóór de plaatsing van de prothese waren artroscopisch debridement, transpositie van de tuberositas tibiae (TTT) en trochleaplastiek. 42

Bij de onderverdeling van de populatie in het al of niet ondergaan hebben van een artroscopisch debridement voor de plaatsing van de prothese, werd geen enkel significant verschil gevonden in zowel de pre- als de postoperatieve vragenlijsten. Ook voor de stijging of daling tussen de pre- en postoperatieve lijsten was dit het geval. Vervolgens werd de volledige populatie onderverdeeld in patiënten die wel of geen trochleaplastiek hadden doorgemaakt voor de prothese in situ zat. Meerdere waarden verschilden significant tussen de pre- en de postoperatieve vragenlijsten. Bij de preoperatieve vragenlijsten viel op dat de KOOS bijna volledig significant slechter was bij de personen die een trochleaplastiek hadden doorgemaakt. Ook de Kujala was bij deze patiënten significant slechter. Bij de postoperatieve vragenlijsten was van de KOOS enkel de QoL significant slechter bij de personen met een voorafgaande trochleaplastiek. Verder was bij deze patiënten ook de Tevredenheid vragenlijst, de SF-36 lichamelijke pijn, de HSS Knie score, de HSS Knie score Pijn, het HSS Totaal en het HAAS activiteitsniveau significant slechter (tabel 23). Tabel 23: p-waarden voor de vergelijking van patiënten die wel en geen trochleaplastiek doormaakten p-waarde KOOS Pijn Preoperatief,012 KOOS ADL Preoperatief,047 KOOS Sport Preoperatief,014 KOOS QOL Preoperatief,001 KOOS QOL Postoperatief,001 KOOS Totale score Preoperatief,015 Kujala Preoperatief,031 Tevredenheid Vragenlijst,044 SF-36 Lichamelijke pijn,028 HSS Knie score,007 HSS Knie score Pijn,039 HSS Totaal,025 HAAS Activiteitsniveau,039 Bij deze onderverdeling werd geen enkel significant verschil gevonden voor de stijging of daling tussen de pre- en postoperatieve lijsten. Wanneer de populatie werd onderverdeeld in het al dan niet doorgemaakt hebben van een TTT voor de plaatsing van de prothese, werden zoals bij voorafgaande trochleaplastiek vooral significante verschillen gevonden in de postoperatieve lijsten. Deze waren allemaal 43

beter voor de personen die voorafgaand aan de prothese geen TTT ondergingen. In de preoperatieve lijsten werd enkel van de KOOS Pijn gevonden dat deze significant beter was bij patiënten die deze operatie niet hadden doorgemaakt (tabel 24). Tabel 24: p-waarden voor de vergelijking van patiënten die wel en geen TTT doormaakten p-waarde KOOS Pijn Preoperatief,040 KOOS ADL Postoperatief,025 KOOS QOL Postoperatief,015 KOOS Totale score Postoperatief,038 OKS Postoperatief,024 Tevredenheid Vragenlijst,031 SF-36 Lichamelijke pijn,018 SF-36 Algemene mentale gezondheid,040 HSS Knie score Pijn,036 HSS Functiescore,030 HSS Functiescore Wandelen,034 HSS Functiescore Deducties,028 HSS Totaal,026 HAAS Activiteitsniveau,042 Bij de onderverdeling wel of geen voorafgaande TTT werd geen enkel significant verschil gevonden voor de stijging of daling tussen de pre- en postoperatieve lijsten. g. Postoperatieve ingrepen De voornaamste ingreep na het plaatsen van de prothese was artroscopisch debridement. Bij de onderverdeling van de populatie in het al dan niet doorgemaakt hebben van deze operatie, werd geen enkel significant verschil gevonden in zowel de pre- en de postoperatieve vragenlijsten als in de stijging of daling tussen de pre- en postoperatieve lijsten. 4.5. Radiologische resultaten In het onderzoek naar de radiologische outcome van de patiënten werd gebruik gemaakt van de Dejour en Iwano classificatie op de preoperatieve foto s. Botveranderingen rond de prothesen werden geëvalueerd op een postoperatieve radiografie en de Caton-Deschamps index en de KL classificatie werden gescoord op beide. Van de twee patiënten (3 knieën) die niet geïncludeerd werden in de studie voor de klinische outcome, waren wel pre- en postoperatieve foto s aanwezig. Vandaar dat de radiologische 44

outcome op de volledige studiepopulatie (31 personen/35 knieën) kon worden getoetst. Preoperatieve opnames waren beschikbaar voor 27 patiënten (30 knieën), postoperatieve bij iedereen. Bij één patiënt konden de tekenen van botremodellering rond de prothese en de Dejour classificatie niet geëvalueerd worden door de resectie van een osteosarcoom en bij een andere patiënt was de bepaling van de Iwano onmogelijk door een voorafgaande PFA. 4.5.1. Volledige populatie a. Iwano Met behulp van de Iwano classificatie werd de artrosegraad op preoperatieve foto s bepaald bij 26 personen (29 knieën). 21 knieën werden geclassificeerd als Iwano graad 3 en 8 knieën als graad 4. Vanaf Iwano graad 3 wordt er geopereerd. Bij verdeling van de gegevens volgens deze classificatie werd opgemerkt dat de HAAS Lopen significant lager was en de HSS Knie Flexiecontractuur significant hoger bij graad 4. Verder werden er geen significanties gevonden (tabel 25). Tabel 25: p-waarden voor de vergelijking van Iwano graad 3 en 4 p- waarde HSS Knie score Flexiecontractuur,041 HAAS Lopen,005 Er werd geen enkel verschil opgemerkt in de stijging of daling van de pre-en postoperatieve vragenlijsten bij onderverdeling van de populatie in graad 3 en graad 4. b. Kellgren-Lawrence De preoperatieve TF artrosegraad werd bij 27 patiënten (30 knieën) bepaald aan de hand van de KL classificatie. Graad 1 TF artrose kwam voor bij 14 knieën (46,7%), graad 2 bij 16 knieën (53,3%). De postoperatieve TF artrosegraad kon bij de volledige studiepopulatie (35 knieën) gescoord worden. Graad 1 werd vastgesteld bij 9 knieën (25,7%), graad 2 bij 20 knieën (57,1%), graad 3 bij vier knieën (11,4%) en graad 4 bij twee knieën (5,7%). De evolutie tussen pre- en postoperatief wordt beschreven in tabel 26. 45

Tabel 26: kruistabel van pre- en postoperatieve Kellgren-Lawrence graden Kellgren-Lawrence Postoperatief Totaal Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 Kellgren-Lawrence Preoperatief Graad 1 7 5 1 1 14 Graad 2 0 13 3 0 16 Totaal 7 18 4 1 30 Bij de opsplitsing van de populatie volgens preoperatieve TF artrosegraad, werd opgemerkt dat het overgrote deel van de postoperatieve parameters bij TF artrose graad 1 significant beter was dan deze bij graad 2 (tabel 27). Tabel 27: p-waarden voor de vergelijking van preoperatieve Kellgren-Lawrence graad 1 en 2 p-waarde OKS Postoperatief,007 Tevredenheid Vragenlijst,009 KOOS Symptomen Postoperatief,019 KOOS Pijn Postoperatief,004 KOOS ADL Postoperatief,018 KOOS Sport Postoperatief,143 KOOS QOL Postoperatief,010 KOOS Totale score Postoperatief,007 VAS Postoperatief,001 Kujala Postoperatief,014 SF-36 Fysisch functioneren,143 SF-36 Algemene beperkingen,051 SF-36 Lichamelijke pijn,010 SF-36 Sociaal functioneren,255 SF-36 Algemene mentale gezondheid,543 SF-36 Beperkingen door emotionele problemen,175 SF-36 Vitaliteit, energie en moeheid,150 SF-36 Opvatting van de eigen algemene gezondheid,697 SF-36 Gezondheid in vergelijking met vorig jaar,052 HSS Knie score,010 HSS Functiescore,008 HSS Totaal,008 HAAS Wandelen,016 HAAS Lopen,777 HAAS Trappen beklimmen,205 HAAS Activiteitsniveau,103 HAAS Totaal,045 46

Fig. 19 tot 26: Boxplots van de vragenlijsten, opsplitsing in preoperatieve Kellgren-Lawrence graad 1 en 2 47

Bij onderverdeling van de populatie in graad 1 en graad 2 preoperatieve TF artrose, werd ook een significante vermindering opgemerkt in de stijging van de KOOS en OKS en de daling van de VAS tussen de pre- en postoperatieve waarden (tabel 28). Tabel 28: p-waarden voor de vergelijking van de stijging of daling tussen pre- en postoperatieve vragenlijsten bij onderverdeling van de populatie in preoperatieve Kellgren-Lawrence TF artrose graad 1 en 2 p-waarde Verschil KOOS Totaal Pre-op en Post-op,002 Verschil KOOS Symptomen Pre-op en Post-op,004 Verschil KOOS Pijn Pre-op en Post-op,041 Verschil KOOS ADL Pre-op en Post-op,010 Verschil KOOS Sport Pre-op en Post-op,046 Verschil KOOS Qol Pre-op en Post-op,003 Verschil VAS Pre-op en Post-op,001 Verschil Kujala Totaal Pre-op en Post-op,134 Verschil OKS Totaal Pre-op en Post-op,001 Wanneer echter enkel de knieën met KL graad 2 TF artrose in beschouwing werden genomen, bleek dat er hoewel minder uitgesproken als bij graad 1 nog steeds sprake was van een significante verbetering van de vragenlijsten postoperatief (tabel 29). 48

Tabel 29: p-waarden van het verschil tussen pre- en postoperatieve vragenlijsten, enkel patiënten met Kellgren- Lawrence graad 2 TF artrose in beschouwing genomen. p-waarde KOOS Symptomen Postoperatief - KOOS Symptomen Preoperatief,025 KOOS Pijn Postoperatief - KOOS Pijn Preoperatief,012 KOOS ADL Postoperatief - KOOS ADL Preoperatief,041 KOOS Sport Postoperatief - KOOS Sport Preoperatief,137 KOOS QOL Postoperatief - KOOS QOL Preoperatief,105 KOOS Totale score Postoperatief - KOOS Totale score Preoperatief,019 VAS Postoperatief - VAS preoperatief,012 Kujala Postoperatief - Kujala Preoperatief,026 OKS Postoperatief - OKS Preoperatief,006 Bij de opsplitsing van de populatie volgens postoperatieve TF artrosegraad werden er in de vragenlijsten slechts 2 significant verschillende parameters opgemerkt: HAAS Wandelen en HAAS Totaal (tabel 30). Tabel 30: p-waarden voor de vergelijking van de postoperatieve Kellgren-Lawrence TF artrose graden p-waarde HAAS Wandelen,007 HAAS Totaal,040 Verder werd geen enkel significant verschil opgemerkt in de stijging of daling tussen de pre- en postoperatieve vragenlijsten. c. Botveranderingen rond de prothese De botveranderingen rond de prothese werden beoordeeld bij 30 patiënten (34 knieën). Bij één patiënt konden deze niet bepaald worden door de resectie van een osteosarcoom. 28 knieën hadden een prothese zonder enige vorm van botverandering errond en 6 knieën vertoonden radiolucente lijnen rond de prothese. Bij de onderverdeling van de lijsten tussen de aan- of afwezigheid van radiolucente lijnen, werden buiten de postoperatieve KOOS Symptomen geen significante waarden gevonden. Deze parameter was beter voor de prothesen zonder radiografisch zichtbare botveranderingen (tabel 31). 49

Tabel 31: p-waarden voor de vergelijking van prothesen met radiolucente lijnen en prothesen zonder botveranderingen p-waarde KOOS Symptomen Postoperatief,025 Verder was er bij deze onderverdeling geen enkel significant verschil in de stijging of daling tussen de pre- en postoperatieve lijsten. d. Dejour De graad van trochleaire dysplasie werd met behulp van de Dejour classificatie bepaald bij 26 patiënten (29 knieën). Eén knie kon niet beoordeeld worden door de voorafgaande resectie van een osteosarcoom. Bij 10 knieën was er geen sprake van trochleaire dysplasie en deze werden dan ook als normaal bestempeld. Eén knie had een graad A dysplasie, 10 knieën graad C en 8 knieën graad D. Bij de onderverdeling in de subgroepen Normaal, graad A, graad C en graad D werd geen enkel significant verschil in de parameters gevonden. Bij deze onderverdeling was er ook geen enkel significant verschil in de stijging of daling tussen de pre- en postoperatieve lijsten. Wanneer werd gekeken naar verschillen in de parameters bij opdeling in graad C en graad D dysplasie, werden drie parameters opgemerkt die preoperatief significant beter waren bij graad C: OKS, Koos Sport en KOOS Totale Score (tabel 32). Tabel 32: p-waarden voor de vergelijking van Dejour graad C en D p-waarde OKS Preoperatief,036 KOOS Sport Preoperatief,019 KOOS Totale score Preoperatief,030 Hierbij werd ook geen enkel significant verschil gevonden in de stijging of daling tussen preen postoperatieve vragenlijsten. De opdeling van de populatie in de 2 subgroepen Normaal en Graad C+D gaf uitsluitend bij enkele postoperatieve vragenlijsten significante verschillen: de KOOS QoL, KOOS Totale score, VAS, HSS Knie score Pijn zijn significant slechter bij graad C+D (tabel 33). 50

Tabel 33: p-waarden voor de vergelijking van normale knieën en knieën met Dejour graad C + D p-waarde KOOS QOL Postoperatief,015 KOOS Totale score Postoperatief,027 VAS Postoperatief,044 HSS Knie score Pijn,038 Fig. 27 tot 30: Boxplots van de vragenlijsten, opsplitsing in normale knieën en knieën met Dejour graad C + D In deze onderverdeling werd geen enkel significant verschil gevonden in de stijging of daling tussen pre- en postoperatieve vragenlijsten. 51