DOCENTENHANDLEIDING PIJN BIJ DE PASGEBORENE fbzdfgba
Inleiding 2 In deze docentenhandleiding is voor de docent verpleegkunde informatie te vinden over de structuur en uitvoering van het door de Landelijke Pijnwerkgroep NICU s ontwikkelde lespakket Pijn bij de pasgeborene. Elk lespakket bestaat uit: o 1 module, bestemd voor de student o 1 docentenhandleiding o 3 kwartetspellen o 1 DVD (te downloaden op www.lpn-s.nl) (te downloaden op www.lpn-s.nl) (filmfragmenten ook te zien op www.lpn-s.nl) In deze docentenhandleiding wordt in het kort ingegaan op de visie volgens welke de module is vormgegeven. De les is vervolgens uitgewerkt in een handzaam lesschema met toelichting. Het doorlopen van de module kost 4 lesuren op school plus 4 uur voorbereiding van de student. Bij vragen en/of opmerkingen over deze module kunt u terecht op deze webpagina: http://www.lpn-s.nl/introductie/contact Wij wensen iedereen veel leerrendement en plezier bij het volgen van deze module. Landelijke Pijnwerkgroep NICU s
Inhoud 3 Inleiding blz. 2 Inhoudsopgave blz. 3 Visie op onderwijs blz. 4 Het lesschema blz. 6 Bijlagen blz. 10
Visie op onderwijs 4 Relatie theorie en praktijk In deze module heeft de praktijk een centrale positie gekregen. Om die positie duidelijk te kunnen maken en te verantwoorden moeten we eerst een beschrijving van de praktijk geven. De praktijksituatie voor de neonatologie verpleegkundige wordt gekenmerkt door een wisselende complexiteit en werkdruk. De verantwoordelijkheid die iedere verpleegkundige draagt is groot en beperkt zich niet alleen tot het kind, maar strekt zich ook uit naar de ouders. De neonatologie verpleegkundige krijgt te maken met casussen waarin hoogstaand technisch handelen en wisselende emoties (bij zowel ouders, zichzelf als collegae) zich in prioriteit afwisselen. Kennis en vaardigheden moeten in uiteenlopende situaties flexibel kunnen worden toegepast. Het onderwijs zal rekening moeten houden met deze complexe werksituatie en de student daarop moeten voorbereiden. In deze module gaan we uit van literatuurstudie die samen met praktijkervaringen de basis vormt voor het onderwijs op school. De didactische werkvormen op school zijn zo gekozen dat problemen die de studenten in de praktijk ervaren een belangrijke plaats kunnen krijgen. De gekozen stellingen voor de discussie, de observatieoefening en onderdelen van het kwartetspel zijn met die gedachte in het achterhoofd sleutelelementen in de module. Met gebruikmaking van deze instrumenten kan de docent inspringen op die vaak wisselende praktijkproblemen en de student handvatten meegeven hoe hij/zij in haar werksituatie om kan gaan met sterk wisselende situaties. Didactische werkvormen Een didactische werkvorm wordt gekozen in functie van het onderwerp. Anders gezegd: die werkvorm waarbij het meeste rendement uit het onderwerp gehaald kan worden geniet de voorkeur. Zo zal een onderwerp waarbij meningsvorming of attitudeaspecten centraal staan vragen om een discussie als werkvorm (waarbinnen weer vele werkvormen mogelijk zijn!), terwijl kennisvergaring op verschillende manieren kan worden geboden: doceren, zelfstudie, probleemgestuurd onderwijs etc. Leren observeren vraagt om vaardigheidstraining. De module omvat de drie klassieke facetten van verpleegkundig onderwijs: o kennisvergaring o vaardigheidstraining o attitude De module is qua opzet ontwikkeld om toegepast te kunnen worden in verschillende opleidingen en opleidingsmethodieken. Om die reden is er niet voor gekozen uitgebreide praktijkopdrachten te ontwikkelen. Het vergaren van kennis In alle lagen van onderwijs werkt men tegenwoordig toe naar het leren leren. Hierbij speelt een eigen inbreng van de student een grote rol, sterker nog: zonder die eigen inbreng is het volgen van onderwijs zinloos. Studenten gaan bij deze vorm van onderwijs zelfstandig of in kleine groepen aan de slag met leerstof. Hulpmiddelen daarbij zijn leertaken, studietaken of probleemtaken. In deze module wordt gewerkt met studietaken, een spelvorm, discussie en dvd-observatie als instrumenten om kennis te helpen vergaren.
5 Attitude, bewustwording, meningsvorming In deze module is gekozen voor discussie aan de hand van een stellingen. De doelstellingen die bewustwording en meningsvorming stimuleren worden daarnaast ook in de andere lesonderdelen bereikt. Zo is de praktijkobservatie over signalen bij pijn een voorbereiding op de observatieoefening op school, waarbij van cursisten wordt gevraagd zich uiteindelijk een mening te vormen over de aangeboden meetinstrumenten. Vaardigheidstraining In deze module gaat het om het leren herkennen van pijnsignalen aan de hand van een pijnmeetinstrument. Hulpmiddelen die daarbij gebruikt kunnen worden zijn o.a. observatielijsten, filmopnames en praktijkopdrachten. In deze module wordt van alle drie de mogelijkheden gebruik gemaakt. Er zijn twee observatielijsten te vinden in deze module, terwijl de DVD opnames vertoont van pijnreacties bij pasgeborenen. De docent De docent heeft in deze module vooral een begeleidende taak. Als inhoudsdeskundige zal hij/zij daar waar nodig met specifieke vakkennis studenten op het juiste spoor moeten kunnen zetten. De docent zal vooral in staat moeten zijn studenten handvatten aan te reiken waarmee de studenten in de praktijk leren omgaan met verschillende denkbeelden en handelswijzen. Bij voorkeur heeft de docent praktijkervaring als verpleegkundige high-care of intensive-care neonatologie. De docent dient bij voorkeur getraind te zijn in het gebruik van de pijnmeetinstrumenten die in deze module worden gebruikt. De student De student is gediplomeerd verpleegkundige, kwalificatieniveau 4 of 5. De student zal zich uitgebreid moeten voorbereiden op deze module door middel van het bestuderen van literatuur en het maken van studieopdrachten. Van de student wordt tijdens de contacturen een actieve houding verwacht.
Het lesschema 6 Een lesschema heeft als doel de docent een kort overzicht te geven van de opbouw van een les (zonder een strak keurslijf te willen zijn). In het lesschema wordt de les in fasen weergegeven. Toelichting op het lesschema: 1. Inleiding Beschrijving van de leerdoelen en de structuur van de les. 2. Bespreking van studieopdracht 1 en 2 Ingaan op vragen die studenten hebben naar aanleiding van de bestudeerde literatuur en de gemaakte studieopdrachten. Literatuur 1. Landelijke Pijnwerkgroep NICU s, een succesvol verpleegkundig initiatief. J. Wielenga & A. Flierman, TVZ, nr. 17, 1998 (zie bijlage 3) 2. Adviezen ter voorkoming en minimalisering van pijn bij de pasgeborene. Deze zijn te vinden op de website www.lpn-s.nl. 3. Leerboek Intensive-care-verpleegkunde neonatologie, hoofdstuk 11a en 11b G.T.W.J van den Brink, 2013 Studieopdracht 2 1. Observeer op uw afdeling een pasgeborene tijdens een pijnmoment. Beschrijf welke signalen voor u aanleiding zijn om te denken dat die pasgeborene pijn heeft. Omschrijf of het lezen van de literatuur u nieuwe signalen heeft opgeleverd die u kunt gebruiken bij de observatie. 2. Reacties van pasgeborenen op een pijnlijke prikkel wordt door een aantal factoren beïnvloed. In de literatuur worden een aantal van die factoren genoemd. Beschrijf aan de hand van uw praktijkervaringen of, en zo ja, welke factoren u herkent. 3. Ook de verpleegkundige wordt door een aantal factoren beïnvloed tijdens het observeren van een pasgeborene met pijn. Beschrijf welke beïnvloedende factoren bij het observeren van pijn bij de pasgeborene u herkent in uw situatie. 4. Beschrijf de non-farmacologische interventies die u toepast bij een pasgeborene met (dreigende) pijn. Omschrijf of het lezen van de literatuur u nieuwe interventies heeft opgeleverd. 3. Kwartetspel De groep wordt opgesplitst in groepjes van 3-5 personen. Elke groep ontvangt een kwartetspel. Het kwartetspel bestaat uit 12 categorieën. Elke categorie van 4 kaarten omvat 4 items. De studenten dienen in subgroepen volgens de regels van het kwartetspel te spelen. Ze moeten daarbij als ze een kwartet ontvangen een omschrijving geven van de categorie. Na de omschrijving kunnen andere studenten eventueel aanvullingen geven. De docent loopt rond en vult waar nodig aan. Opvallende zaken die de docent observeert kunnen in een korte nabespreking worden aangekaart. Deze nabespreking moet wel binnen het lesuur voor deze opdracht passen. Bijlage 4 geeft een overzicht van de kaarten.
7 4. Discussie Aan de hand van het kwartetspel zullen in de subgroepen wellicht discussies plaatsvinden die in het verlengde liggen van onderstaande stellingen. Indien dit niet het geval is kan er na het kwartetspel een discussie plaatsvinden aan de hand van de volgende vier stellingen. Per stelling worden hieronder een aantal aandachtspunten benoemd die aan bod moeten komen. Stelling a: Pijn is een subjectieve ervaring. o Deze stelling is waar maar mag echter nooit gebruikt worden als argument om het bestaan van pijn bij pasgeborenen te ontkennen. Strikt genomen weet niemand of en hoe een andere persoon pijn ervaart. Het feit dat we bij de pasgeborene niet altijd pijngedrag kunnen waarnemen wil nog niet zeggen dat er geen pijn is, immers die pasgeborene kan wel eens te ziek zijn om pijnsignalen te uiten. Vaak wordt er in de medische wetenschap gebruik gemaakt van de redenering: bij mij is dat zo, dus bij een ander zal dat ook wel ongeveer zo zijn. o Doormiddel van het uitvoeren van pijnscores proberen tegenwoordig we de pijn te objectiveren. o Op de website http://www.lpn-s.nl/producten/adviezen geven wij handelingen aan die pijnlijk zijn en de bijbehorende adviezen om de pijn te reduceren. Stelling b: Pijn meten kost te veel tijd. o Uit ervaring op de diverse afdelingen blijkt dat het scoren met behulp van een pijnmeetinstrument niet consequent door iedere verpleegkundige wordt gedaan. Argumenten die door hen aangegeven worden zijn; tijdgebrek, eigen observatie zonder instrument als maatgevend zien en de pasgeboren ervaart geen pijn, er wordt immers goede pijnstilling gegeven. o Indien een pasgeborene comfortabel is doormiddel van een goede pijnmeting en pijnbeleid, zal deze pasgeborene minder tijd vragen van de verpleegkundige- en medische staf. Stelling c: Er moet op elke kinder-, neonatologieafdeling en NICU hetzelfde pijnmeetinstrument gehanteerd worden bij pasgeborenen. o Uniformiteit verbetert de communicatie tussen de diverse (neonatale) centra en afdelingen. Denk hierbij aan bijvoorbeeld verregaande samenwerking bij verpleegkundig onderzoek. o Sommige pijnmeetinstrumenten (denk hierbij bijvoorbeeld aan de Comfortneoschaal) kosten een forse tijdsinvestering om aan te leren. Sommige afdelingen kunnen misschien met een eenvoudiger pijnmeetinstrument ook toe. Stelling d: Pijn op de neonatale leeftijd geeft op latere leeftijd veel gedragsproblemen. o Er zijn aanwijzingen dat pijn, vooral op de lange termijn, gerelateerd is aan het optreden van gedragsproblemen als leer- en concentratiestoornissen. o Gedragsproblemen kunnen door veel oorzaken ontstaan. Het is nooit zeker te stellen dat gedragsproblemen door pijn ontstaan zijn. Zieke- en of premature pasgeboren kunnen ook bijvoorbeeld door bijvoorbeeld zuurstoftekort gedragsproblemen ontwikkelen.
8 5. Observatieoefening Iedereen ontvangt kopieën van de twee pijnmeetinstrumenten. (Bijlage 1 en 2) De docent geeft een korte instructie van de instrumenten. Daarna wordt er aan de hand van filmopnames geoefend. Er kan gekozen worden om eerst de introductiefilm pijn bij pasgeborenen te laten zien en hierna de filmopnames voor de PIPP en de Comfortneoschaal. Voor beide pijnmeetinstrumenten zijn er twee fragmenten om te scoren Deze filmopnames zijn te vinden op: http://www.lpn-s.nl/producten/onderwijsmodule en op de bijgevoegde DVD. Benadrukt moet worden dat dit een oefening is, en de werkelijke scholing plaats vindt op de afdelingen. Na het zien van de filmopnames worden de scores vergeleken aan de hand van de volgende vragen: o hoe zijn de totaalscores - Comfortneoschaal fragment 1: totaalscore is +/- 18-21 punten - Comfortneoschaal fragment 2: totaalscore is +/- 10-13 punten - PIPP fragment 1: totaalscore is +/- 10-13 punten - PIPP fragment 2: totaalscore is +/- 10-13 punten o is er verschil tussen studenten en zo ja, hoe zijn die verschillen te verklaren o bespreek studieopdracht 3; Is het meetinstrument in de praktijk te gebruiken? Welke items of pijnsignalen mis je en waarom? Welke items of pijnsignalen lijken overbodig en waarom? De docent kan eventueel verder nog informatie ter verdieping geven over pijnmeetinstrumenten voor pasgeborenen. Een overzicht van de verschillende pijnmeetinstrumenten vindt u op www.lpn-s.nl. 6. Evaluatie en afsluiting De les wordt geëvalueerd en afgesloten. o Wat heeft de student geleerd? o Waar is de student bewust van geworden over pijn bij pasgeborene? o Welke mening heeft de student over het meten van pijn bij pasgeborene? o De student kan vertellen of en waarom na het volgen van deze les hij anders omgaat met pijn bij de pasgeborene. o De student geeft aan of zij facetten gemist heeft in deze les. o De student geeft aan of de manier waarop de les werd uitgevoerd hem aansprak.
Fase Tijd Docent Student Leerstof Leermiddelen 9 Inleiding 5 min Benoem doelstelling Benoem werkvormen Studieopdrachten 30 min Onderwijsleergesprek Behandel vragen van studenten Zo nodig vragen stellen Stel vragen naar aanleiding van studieopdracht 1 en 2 Literatuur studieopdracht 1 www.lpn-s.nl Verwerking kennis en ervaring 1 lesuur Kwartetspel Loop rond bij de subgroepen en vul waar nodig aan. Observeer de omschrijvingen van de kwartetten Ga in een korte nabespreking in op opvallende zaken Neem deel aan het kwartetspel Omschrijf kwartet en vul zo nodig bij anderen aan Kwartetspel Meningsvorming en bewustwording 1 lesuur Discussie Poneer de 4 stellingen en leid de discussie Spreek meningen uit aan de hand van de stellingen. Studieopdracht 4 Literatuur studieopdracht 1 en praktijkervaringen Stellingen Pijnmeting 1 lesuur Filmobservatie Deel scorelijsten uit Laat filmfragmenten scoren Evalueer de scores en lijsten Scoor de filmfragmenten Evalueer de scores en scorelijsten Studieopdracht 3 DVD/ www.lpn-s.nl Scorelijsten Evaluatie 15 min Evalueer proces en product Evalueer proces en product
Bijlagen: 10 o PIPP (Premature Infant Pain Profile) o Comfortneoschaal o Landelijke Pijnwerkgroep NICU s, een succesvol verpleegkundig initiatief o Inhoud kwartetspel
11 Premature Infant Pain Profile PROCES PARAMETER 0 1 2 3 SCORE Postconceptionele leeftijd 36 weken en meer 32 weken tot 35 weken + 6 dagen 28 weken tot 31 weken + 6 dagen 28 weken en minder Voor handeling: Observeer kind 15 seconden. Gedrags-stadium Actief/wakker ogen open mimiek aanwezig Rustig/wakker ogen open mimiek afwezig Actieve slaap gesloten ogen mimiek aanwezig Rustig slapend gesloten ogen geen mimiek Basisniveau Hartslag:... O2-sat:... Tijdens handeling: Observeer kind 30 seconden Hartslag Max:... Toename van 0-4 slagen/min Toename van 5-14 slagen/min Toename van 15-24 slagen/min Toename van > 24 slagen/min O2-sat: Min:... 0-2,4% daling 2,5-4,9% daling 5-7,4% daling 7,5% of meer daling Fronsen wenkbrauwen Niet Minimaal > 3 seconden Matig > 15 seconden Maximaal > 21 seconden Ogen dichtknijpen Niet Minimaal > 3 seconden Matig > 15 seconden Maximaal > 21 seconden Neus/lip-plooi Niet Minimaal > 3 seconden Matig > 15 seconden Maximaal > 21 seconden Totale Score
12 Handleiding Premature Infant Pain Profile 1. De PIPP bestaat uit: 2 fysiologische items veranderingen in de hartslag veranderingen in de zuurstofsaturatie 3 gedragsitems fronsen van de wenkbrauwen dichtknijpen van de ogen verdieping van de neus-lipplooi 2 beïnvloedende factoren zwangerschapsduur postconceptionele leeftijd 2. Maak uzelf vertrouwd met elk te scoren item en de score die aan elk item kan worden toegekend. 3. Voor ieder item kunnen 0, 1, 2 of 3 punten worden gescoord. Een à terme neonaat kan maximaal 18 punten scoren, een prematuur van 28 weken of minder kan maximaal 21 punten scoren. 4. De score per item wordt in de meest rechtse kolom genoteerd. 5. Scoor de postconceptionele leeftijd voor u begint. 6. Scoor het gedragsstadium door het kind gedurende 15 seconden voorafgaande aan de handeling te observeren. 7. Noteer direct voorafgaande aan de handeling de hartslag en zuurstofsaturatie. 8. De 5 tijdens de handeling te scoren items zijn te scoren naar ernst van voorkomen. Voor de 2 fysiologisch parameters moet een mate van daling of stijging (4 mogelijkheden) worden gescoord. Voor de 3 gedragsveranderingen moet de totale tijdsduur dat de verandering(en) te zien is (zijn) worden gescoord. Ook hiervoor worden 4 scoremogelijkheden gegeven. 9. Observeer het kind gedurende 30 seconden tijdens de handeling. U dient afwisselend naar het gezicht van het kind en de monitor te kijken. Scoor de fysiologische en gedragsmatige veranderingen gedurende die 30 seconden. Noteer de scores per item. 10. Bereken de totale score. Literatuur: Stevens B, et al.: Multidimensional pain assessment in premature neonates: a pilot study. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing; Nr 6, 1993, vol 22, 531-541 Stevens B, et al.: Physiological responses of premature infants to a painful stimulus. Nursing Research; Nr 4, 1994, vol 43, 226-231 Stevens B, et al.: Factors that influence the behavioural pain responses of premature infants. Pain; Nr 59, 1994, 101-109 Stevens B, et al.: Premature infant pain profile: development and initial validation. The Clinical Journal of Pain; Nr 12, 1996, 13-22 Stevens B, et al.: The Premature Infant Pain Profile: Evaluation 13 Years After Development. The Clinical Journal of Pain; 2010; 26, 813 830
13
14 KORTE HANDLEIDING COMFORTNEOSCHAAL 1. De observator noteert op het scoringsformulier de datum, de naam van het kind, en de naam van de beoordelaar. 2. De observator kiest een zodanige positie dat hij/zij goed zicht heeft op het kind. Zorg dat het gezicht en de extremiteiten van het kind goed zichtbaar zijn. De pasgeborene, de monitor en het beademingsapparaat moeten in hetzelfde blikveld staan. 3. Observeer gedurende 2 minuten (maak gebruik van een klok of stopwatch). 4. De observator noteert de beoordeling voor elk item. Let op: o Reactie op beademing en huilen worden nooit allebei gescoord. o Het meest extreme gedrag dat wordt geobserveerd wordt genoteerd. o Per item scoor je minimaal 1 punt en maximaal 5 punten. 5. Aan het eind van de scorelijst telt u de scores bij elkaar op en vult u eventueel de VAS of NRS in. 6. Opmerkingen die van belang zijn voor de interpretatie van de score worden onder bijzonderheden genoteerd. Literatuur: Ambuel B, et al: Assessing distress in Pediatric Intensive Care Environments: The COMFORT Scale Journal of Pediatric Psychology; 1992,17,95 109. Van Dijk M, et al: Taking Up the Challenge of Measuring Prolonged Pain in (Premature) Neonates; The COMFORTneo Scale Seems Promising: The Clinical Journal of Pain; 2009, 25, 607-616. Emanuel DHM, et al: COMFORT-schaal bij pasgeborenen: een review: Verpleegkunde 2010; 25(2),12-19
15
16
17
18 Inhoud kwartetspel Naam kwartet Kleur Tekst Beïnvloedende factoren Groen/blauw Attitude Persoonlijke ervaringen Professionele ervaringen Kennis Communicatie Rood Rapportage verpleegdossier Pijn scoren Multidisciplinaire pijnevaluatie Ouderbegeleiding Ethiek Middenblauw Waardeoordelen over analgetica Waardeoordelen over pijn Inzicht hebben in pijn Behoefte van patiënt boven die van de professie Fysiologische verschijnselen van pijn Groen Stijging van de hartfrequentie Irregulaire e/o oppervlakkige ademhaling Stijging systolische bloeddruk Daling van de saturatie Hormonale verschijnselen van pijn Goud/geel Stijging bloedsuiker Afvallen Verminderde afweer Verhoogde kans op infectie Medicatie Oranje Morfine EMLA Paracetamol Lidocaïne Motorische verschijnselen van pijn Donkerroze Vocalisatie Gelaatsuitdrukking Lichaamsbeweging Lichaamshouding Pijnlijke momenten Grijs Prikken Uitzuigen Pleisters verwijderen Wondverzorging Pijnmeetinstrumenten Lichtblauw CRIES Comfortneoschaal PIPP Skin Conductance meter Pijnmodel van Loeser Paars Nociceptie Pijngewaarwording Pijnbeleving Pijngedrag
Verpleegkundige interventies 1 Lila Troosten Comfortabele houding Toediening van medicatie Pijnmomenten doseren Verpleegkundige interventies 2 Donkerblauw Rustig stemgeluid Sucrose Fopspeen Begrenzende ondersteuning 19