Jaarverslag 2014. Laboratorium Pathologie. Isala. Zwolle

Jaarverslag 2014 Laboratorium Pathologie Isala Zwolle

2

Inhoudsopgave Woord vooraf... 5 Afkortingenlijst... 6 1 Algemeen... 7 1.1 Personeel... 7 1.1.1 Medische staf / AIOS / Management... 7 1.1.2 Analisten... 7 1.1.3 Secretariaat... 8 1.1.4 Staf... 9 1.1.5 Bodes... 9 1.1.6 Mortuarium / Sectie-afdeling... 9 1.1.7 Uit dienst... 9 1.1.8 Organogram... 10 1.2 Afdelingsverslagen... 11 1.2.1 Histologie... 11 1.2.2 Cytologie... 12 1.2.3 Secretariaat... 12 1.2.4 Bodes... 13 1.2.5 Mortuarium... 13 1.2.6 Pathologen... 13 1.3 Ziekteverzuim... 14 1.4 Jaargesprekken... 15 1.5 Overlegstructuren (organisatorisch)... 16 2 Investeringen... 20 3 Patiëntenzorg... 20 3.1 Algemeen... 21 3.1.1 Productieoverzicht... 21 3.1.2 Zorgzwaarte... 24 3.2 Histologie... 26 3.2.1 Productieoverzicht... 26 3.2.2 Histochemische kleuringen... 29 3.2.3 Hematopathologie... 29 3.2.4 Mohs-chirurgie... 30 3.2.5 Huisartsendiagnostiek... 30 3.3 Niet-cervicale cytologie... 31 3.3.1 Productieoverzicht... 31 3.3.2 Puncties... 34 3.3.2.1 Follow-up van puncties verricht door patholoog... 36 3.3.3 Mammapoli Isala... 37 3.4 Cervixcytologie... 39 3.4.1 Algemeen overzicht... 39 3.4.2 Beoordeelbaarheid... 40 3.4.3 Herhalingsadviezen en KOPAC tabel... 41 3.4.4 Follow-up afwijkende cervixcytologie medische indicatie (2013)... 42 3.5 Obducties... 43 3.5.1 Aanvullende diensten mortuarium... 45 3.6 Speciale technieken... 46 3.6.1 Immunopathologie productie per antilichaam... 46 3.6.2 Moleculaire pathologie 2014... 47 3.6.3 Farmacopathologische bepalingen mammacarcinomen... 52 4 Kwaliteitsindicatoren... 53 4.1 Doorloopsnelheden... 53 4.2 Vriescoupes 2014... 60 4.3 Consulten, revisies & rondzendingen... 61 4.3.1 Consulten / revisies... 61 4.3.2 Carcinoom audit BVO-baarmoederhalskanker... 62 4.3.3 Audit darmscreening... 62 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 3

4 4.4 (Clinico-) pathologische besprekingen... 63 4.4.1 Regionale en landelijke bijeenkomsten en werkgroepen... 63 4.4.2 Locale besprekingen... 63 4.5 Onderwijsactiviteiten... 65 4.6 Aandachtsgebieden (aanspreekpunt) diagnostiek... 66 4.7 Aandachtsgebieden organisatorisch... 66 5 Kwaliteitszorg... 68 5.1 Visitatieschema pathologie... 68 5.2 Verslag kwaliteitsactiviteiten 2014... 68 5.3 Signaleringen, VIM- en MIP meldingen... 70 5.4 Interne en externe signaleringen... 71 5.5 VIM- en MIP meldingen... 72 5.6 Externe rondzendingen... 72 6 Lidmaatschappen / commissies / bestuurswerkzaamheden / nascholing... 75 6.1 Medische Staf... 75 6.2 Overzicht cursus medewerkers... 81 6.3 Overzicht lidmaatschappen / werkgroepen / activiteiten medewerkers... 83 Vooruitblik 2015... 85

Woord vooraf Voor u ligt het jaarverslag 2014 van de afdeling Pathologie Isala. In dit jaarverslag wordt u een blik gegund achter de schermen van onze afdeling. Vergeleken met het voorgaande jaar kijken we op 2014 terug als een beduidend minder turbulent jaar, waarin sprake was van consolidatie. Dat wil niet zeggen dat alles bij het oude bleef. De productie is opnieuw toegenomen. Werkprocessen werden verbeterd waar nodig. Apparatuur werd vervangen of aangeschaft als uitbreiding. Het kwaliteitssysteem werd verder ingericht volgens de norm ISO 15189, met als doel accreditatie in 2015. Dit alles gebeurde om diagnostiek op een zo goed mogelijk niveau te leveren. Immers de beste patiëntenzorg is feitelijk alleen te leveren met de beste diagnostiek. Onze kernactiviteit is het leveren van een essentieel aandeel in de patiëntenzorg. Dat kan alleen met bekwame, maar ook met bevlogen en betrokken medewerkers. Zij zijn de spil waar het om draait. Alle cijfers en getallen in dit jaarverslag zijn dan ook tot stand gekomen dankzij de inzet van mensen. Van sommige collega s namen we afscheid. Nieuwe mensen kwamen het team versterken. Er werden jubilea gevierd. Er was blijdschap en verdriet. Dat bepaalt ons bij de menselijke maat, ondanks groei, prestaties en ambities. Voor zover relevant, vindt u van al deze zaken een weergave in dit jaarverslag. Namens de vakgroep pathologie en de medewerkers van het Laboratorium Pathologie & mortuarium, augustus 2015, Jos Bart, patholoog, voorzitter RVE Pathologie Rycolt Hamoen, manager RVE Pathologie Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 5

Afkortingenlijst AP: BVO: CCKL: CMO: CTG: DBC: DOT: HFMEA: ISO ISO 15189: IVAS JCI: KCL: KPI: LMMI: LMS: MDO: MIP: MOS: NVS: NVVP: NZa: OL: PALGA: PE: PIP: PO: QCMD: ROSE: RvB: RVE: SNOMED: SOP: UDPS: VIM: VIVA ZC: Aanspreekpunt Bevolkingsonderzoek Stichting ter bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg Cura Mortuosum College Tarieven Gezondheidszorg Diagnose Behandel Combinatie DBC s Op weg naar Transparantie Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Internationale Organisatie voor Standaardisatie Nederlandstalige ISO-norm: Medische Laboratoria bijzondere eisen van kwaliteit en competentie Applicatie t.b.v. doorgifte declaratiecodes Joint Commission International Klinisch Chemisch Laboratorium Kwaliteits Prestatie Indicator Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten Laboratorium Management Systeem Multi Disciplinair Overleg Meldingen Incidenten Patiëntenzorg Medisch Ondersteunende Specialismen Nieuwe Verrichtingen Systematiek Nederlandse Vereniging Voor Pathologie Nederlandse Zorgautoriteit Operationeel Leidinggevende Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief Productie Eenheid Primus inter pares Periodiek Overleg Quality Control for Moleculair Diagnostics Rapid On Site Evolution Raad van Bestuur Resultaat Verantwoordelijke Eenheden Systematized Nomenclature of Medicine Standard Operating Procedure Universeel Decentraal Palga Systeem Velig Incident Melden Applicatie t.b.v. doorgifte declaratiecodes Zwaarte Categorie 6

1 Algemeen 1.1 Personeel Per team wordt de totale formatie per 31 december 2014 weergegeven. Vervolgens worden de mutaties en bijzonderheden in het personeelsbestand tijdens het jaar 2014 aangegeven. 1.1.1 Medische staf/ AIOS/Management Formatieomvang pathologen bruto 9.62 fte (2013: netto 9.56 fte) *netto 9.22 Dhr. Dr. J. Bart, patholoog, RVE voorzitter Dhr. Dr. Mr. J.E. Boers, patholoog, opleider Dhr. Dr. M.G.W. Bol, patholoog Dhr. Dr. N.A. t Hart, patholoog (tot 17-08-2014) Dhr. Dr. M.G. Havenith, patholoog Dhr. N.C. Köster, patholoog (per 01-09-2014) Dhr. B.E. Laddé, patholoog Dhr. F.C.P. Moll, patholoog Dhr. R.H. van Rijssel, patholoog, plaatsvervangend opleider Mw. J.A.L. Hodge, patholoog Dhr. J.H. Lagendijk, patholoog Mw. S.R. Offerman, patholoog Waarnemend pathologen Mw. J. Murris (01-03-14 t/m 31-03-14) Mw. L. Sterk (01-04-14 t/m 31-12-14) *bruto formatie bevat 0,2 fte RCP BVO Dhr. Dr. Mr. J.E. Boers en 0,2 fte detachering UMCG Dhr. Dr. J. Bart Dhr. Dr. N.A. t Hart, moleculair patholoog 0.2 fte (per 01-08-2014) Dhr. Dr. C.F.M. Prinsen, moleculair bioloog 0,2 fte Dhr. M. Lavaei 1,0 fte (01-01-2014 t/m 31-03-2015) Mw. C. Maassen 0.8 fte (01-04-2014 t/m 31-12-2014) Mw. C. Niedlich-den Herder 1.0 fte (01-07-2014 t/m 30-06-2015) Dhr. R.E.P. Hamoen, MSc, RVE manager Mw. H.S. Kuiper, management assistent 1,0 fte (50% Pathologie en 50% KCL) 0,75 fte 1.1.2 Analisten Histologie Formatie histologie 23.45 fte (2013: 24.7 fte) Mw. C. Alberts-Netjes, medisch analist C Mw. H.P. Bakker-Wup, medisch analist C Mw. P. Compier-Spier, medisch analist C Dhr. C. Dentico, medisch analist C Dhr. S. van Drie, medisch analist B Mw. C. Evertsen, medisch analist C Mw. E. Geertsema, aanspreekpunt uitsnijdkamer, medisch analist C Dhr. M.G.C. van de Grift, OL B Mw. N.A. Heimensen, medisch analist C Mw. M van der Hoogen-Veldhoen, medisch analist C (i.c.m. mortuarium) Dhr. G.J. Huisken, aanspreekpunt speciele kleuringen, medisch analist C Mw. Y.A.M. Huisman-Holterman, OL B Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 7

Mw. A.J. Knol, medisch analist B Mw. P. Kruimer, aanspreekpunt uitsnijdkamer, medisch analist C Mw. G. Kuiper, medisch analist C Mw. M.E. van Leusen, medisch analist C Mw. J.C. Meeuwissen, aanspreekpunt immunohistochemie, medisch analist B Mw. S. Meijer-Schutte, medisch analist C Mw. N. Methorst, aanspreekpunt moleculaire technieken, medisch analist B Mw. M. Nijboer-Roeberts, medisch analist D Mw. G.D. Oosterbroek-Schuurman, medisch analist C Mw. L. van Opstal, medisch analist D Mw. J. Pieterman-van der Steeg, medisch analist C Mw. J. Postma-Mackie, medisch analist D Mw. H.J. de Ronde, aanspreekpunt Mohs, medisch analist C Mw. M.H.S. Ruiter, medisch analist C Mw. W.B. Spijkers, medisch assistent C Mw. J.E. van Unen-Bruins, medisch analist D Dhr. A. Abbes, OL B moleculaire diagnostiek Cytologie Formatie cytologie 9.13 fte (2013 9.1 fte) Mw. H.L. Ballast, medisch analist B Dhr. R. Grasdijk, medisch analist D Mw. A.F. Klok-van der Velden, medisch assistent C Mw. J. Knol, medisch analist C Mw. M.J.F. Krebber, aanspreekpunt algemene cytologie, medisch analist B Mw. J.S. Meijer-Henstra, medisch analist C Mw. I. Mestebeld-Bout, medisch assistent C Mw. W. van der Maaten, medisch analist B Mw. M. ten Napel-Schraal, medisch analist B Mw. S.J. Scherpen-Verseput, medisch analist C Mw. W. van der Sleen-van Ouwerkerk, medisch assistent D Mw. M.M.M. Smit-Kok, medisch analist B Mw. S. Torn-de Leeuw, aanspreekpunt cervixcytologie, medisch analist B Stagiaires Mw. A. Oepkes, stagiaire histologie/cytologie (vanaf 01-09-14 t/m 31-05-15) Mw. C. Busser, stagiaire mortuarium (vanaf 14-04-2014 t/m 27-06-2014) Mw. R. Maduro, stagiaire secretariaat (vanaf 03-02-2014 t/m 30-06-2014) Mw. F. Dijkstra-Spiering, stagiaire histologie/cytologie (vanaf 01-09-2013 t/m 30-06-2014) 1.1.3 Secretariaat Formatie secretariaat 9.33 fte (2013: 9,6 fte) Mw. A.C. Boerma, medisch secretaresse C Mw. B. Brink-Sollie, medisch secretaresse C Mw. L. van Deenen, medisch secretaresse C Mw. H.A. van Dijk-de Lorm, medisch secretaresse C Mw. G.J. van Hoek-Esselink, medisch secretaresse C Mw. G.M. Lensen-de Lange, medisch secretaresse C Mw. A.N.L. Letsch, medisch secretaresse C Mw. I.A.G. Pot-Verschaeren, medisch secretaresse A (teamleider) Mw. G.H.M. Spoor-Kortstee, medisch secretaresse C Mw. H. Stroeve, medisch secretaresse C Mw. L. Tuin-Groen, medisch secretaresse A (teamleider) 8

Mw. J. Verhoek, medisch secretaresse C Mw. H. Vinke-Feikens, medisch secretaresse C Administratief medewerker Dhr. H. van de Weg, administratief medewerker 0,56 fte 1.1.3 Staf Formatie staf Dhr. H.J. van Litsenburg, kwaliteitsmedewerker Pathologie Dhr. A. Swienink, ICT applicatiebeheerder Mevr. M. van der Saag, medewerker beleidsadvisering en ondersteuning A KCL Dhr. M. Slingschroder, adviseur beleid en ondersteuning C 1.89 fte (2013: 1,89 fte) 1 fte 0.89 fte ( 1 fte in samenwerking met KCL) ( 1 fte in samenwerking met KCL) 1.1.5 Bodes Formatie bodes (0,2 fte dienstverlening aan LMMI) Mw. N. Keizer Mw. D. Kragt-Schoemaker (i.c.m. darmkankerscreening KCL) Dhr. L. Mooi (i.c.m. mortuarium) 2.15 fte (2013: 2.89 fte) 1.1.6 Mortuarium/Sectie-afdeling Formatie mortuarium 3.28 fte (2013: 4,0 fte) Mw. P.M. Honing Mw. M. van der Hoogen-Veldhoen (i.c.m. histologie) Dhr. R. Klein Dhr. L. Mooi (i.c.m. bodes) Dhr. R. Strijkert Mw. Y. van Urk, I-Flex ondersteuning (tot 31-12-14) Mw. H. Lier, I-Flex ondersteuning (tot 31-12-14) 1.1.7 Uit dienst Dhr. Dr. N.A. t Hart, patholoog (tot 17-08-2014) Mw. H. Lier, I-Flex ondersteuning mortuarium (31-12-14) Mw. D. Haag, OL B histologie (01-03-2014) Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 9

10 1.1.8 Organogram

1.2 Afdelingsverslagen 1.2.1 Histologie Afgelopen jaar stond in het teken van voorbereiding op de certificering voor ISO 15189. Er zijn via Kerteza een aantal medewerkers getraind als auditor voor de nieuwe ISO norm. Een aantal analisten hebben zitting genomen in een kwaliteitswerkgroep van Laboratorium Pathologie. Zij hebben zich afgelopen jaar ingezet om o.a. risico analyses (HFMEA) te maken en protocollen te schrijven. Hierdoor is een grotere werkdruk ontstaan op de gehele afdeling, welke goed is opgevangen door de overige analisten en medewerkers. Daarnaast is er wederom een lichte productiestijging geweest. Als team is er afgelopen jaar geïnvesteerd in de aanspreekcultuur door te starten met halfjaarlijks terugkerende teamdagen. Onder begeleiding van een coach vanuit de Isala Academie is in kleine groepen gewerkt aan verbetering van communicatie, houding en gedrag. In 2014 is het personeelsplanningsprogramma Harmony geïntroduceerd op de afdeling. Dit ter vervanging van de JUS kaarten en Excelplanningen. Uitsnijdruimte: In maart 2014 zijn Patricia Kruimer en Elisabeth Geertsema aanspreekpunt voor de uitsnijdruimte geworden, voor zowel locatie Zwolle als Harderwijk. In het behandelcentrum is de LMS Track & Trace module geïntroduceerd om het pathologie materiaal logistiek te kunnen volgen vanaf de OK tot aan de afdeling pathologie. Speciale kleuringen en immuunhistochemie: In 2014 werd een traject ingezet om zoveel mogelijk handmatige, weinig voorkomende speciale kleuringen te vervangen door automatische en/of IHC technieken. De stage opdracht van Annabel Oepkes over ACHE/NADH kleuring op Hirschsprung biopten gaat ertoe leiden dat deze bewerkelijke, weinig voorkomende kleuringen vervangen worden door CRT (IHC). Tevens zijn overige handmatige kleuringen doorlopen en enkele van de lijst verwijderd (Fouchet, Leder, Mucicarmijn, PTAH, Tolblauw, von Kossa). Op immuunhistochemie zijn de Benchmark XT stainers vervangen door de meer flexibele Benchmark Ultra stainers. Deze laatste versie zorgt ervoor dat de doorlooptijd van IHC op patiëntenmateriaal wordt versneld. Tevens is het bestaande antilichamenpakket vervangen door ready-to-use antilichamen. Daardoor vallen een aantal handmatige handelingen weg. Het totale antilichamenpakket is op beide locaties (Harderwijk/Zwolle) beschikbaar gekomen. Dit zorgt eveneens voor een snellere doorlooptijd van de diagnostiek. Yvonne Huisman en Marco van de Grift, operationeel leidinggevenden histologie, mortuarium & logistiek uitsnijdkamer Histologie Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 11

1.2.2 Cytologie Afdeling cytologie kan tevreden terugkijken op een mooi en enerverend jaar. De ondersteuning van de mammapoli op afdeling radiologie is van twee naar drie dagen in de week gegaan; een verandering van twee keer vijftien patiënten per ochtend naar drie keer tien patiënten per ochtend. Daardoor werd de tijdsdruk minder, zodat alle patiënten in het MDO besproken konden worden. Op de andere ochtenden werd ondersteuning verleend aan puncties die niet onder de mammapoli vallen. Ook werd meer geassisteerd op de afdeling endoscopie MDL en in de loop van het jaar kwamen daar puncties onder CT bij. Al met al een toename van 25%. Door de toename van punctie-assistentie en door (langdurige) ziekte van collega s werd het steeds lastiger om voldoende bezetting op de afdeling te realiseren. Dankzij opplussen en flexibeler werken was het mogelijk om het werk goed georganiseerd te krijgen. Wat betreft het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker werd eind 2014 bekend dat het onderzoek pas na 1 januari 2016 zal gaan veranderen. De periode van onzekerheid is hiermee nog niet afgelopen. Er is een commissie gevormd, waarin ook wordt deelgenomen door enkele microbiologen van LMMI, om de mogelijkheden voor een gecombineerde aanbesteding van het nieuwe bevolkingsonderzoek voor te bereiden. In oktober werd in Isala een landelijke dag gehouden voor cytologisch analisten met als bindend thema De Verandering. Hier werd door tal van specialisten uit Isala een voordracht gehouden. Het aantal bezoekers van buiten, maar ook belangstelling van collega s van diverse afdelingen uit de kliniek was groot en de reacties waren zeer positief. In maart is het 12½ jarig jubileum gevierd van Hilga Ballast en in juli het 25 jarig jubileum van Susan Scherpen. Marjo Krebber en Stieneke Torn, aanspreekpunten cytologie 1.2.3 Secretariaat In 2014 zijn we begonnen met de medewerkers van het secretariaat meer uit te wisselen tussen de locaties Zwolle en Harderwijk. Dit om iedere werknemer volledig ingewerkt te hebben op beide locaties. Vanaf 1 februari tot eind juni heeft Richelène Madura bij ons het laatste gedeelte van haar stage Medisch Secretaresse niveau 4 gelopen. Deze stage heeft ze met goede resultaten afgerond. Op 20 mei 2014 ging Henriët van Dijk met zwangerschapsverlof. Op 17 juni werd haar zoon Rick geboren. Zij werd gevolgd door Judith Verhoek die op 20 oktober met zwangerschapsverlof ging. Haar dochter Livia werd op 22 november geboren. Beide periodes van zwangerschapsverlof zijn opgevuld door middel van meerwerkuren door de bestaande medewerkers. Vanuit de kliniek, o.a. het oncologisch centrum, wordt er steeds meer gevraagd naar overzichten van patiënten met een bepaalde diagnose. Via Magnaview kunnen deze gegevens gemakkelijk uit UDPS gehaald worden. Margriet de Lange trouwde op 14 november met Sander Lensen, deze dag werd afgesloten met een gezellig feest waarbij de meeste collega s aanwezig waren. Op 2 december hebben we met het gehele secretariaat een training klantvriendelijk telefoneren gevolgd. Hiermee hopen we beter te kunnen omgaan met lastige telefoonsituaties. Aan het einde van het jaar zijn er uitgebreid voorbereidingen getroffen voor de nieuwe manier van declareren binnen de afdeling Pathologie (zwaartecategorieën) welke per 1-1-2015 in gaat. De zwaartecategorieën worden vastgesteld aan de hand van het aard materiaal en de verkrijgingswijze. Bovendien gaan we de declaraties per 1 januari aanleveren via VIVA in plaats van IVAS. Ook hiervoor zijn er diverse aanpassingen in het systeem nodig geweest om de declaraties op de juiste manier te kunnen aanleveren. Met al deze inspanningen hopen we dat het hele declaratietraject zo vloeiend mogelijk overgaat naar de nieuwe werkwijze. Iris Pot en Betsie Tuin, teamleiders secretariaat 12

1.2.4 Bodes Voor de bodes was 2014 een enerverend jaar met aanpassingen in het takenpakket en enkele aanpassingen in samenstelling van de formatie. Wilma van der Sleen heeft per 1 mei 2014 definitief de overstap gemaakt naar LMMI. Tevens is zij voor 0,2 FTE inzetbaar als laboratoriumassistente op de afdeling Cytologie. Dicky Kragt vervult per 1 januari 2014 een rol in BVO darmscreening op het KCL (12 uur). Dit naast haar 20 uur inzet als bodemedewerker. De verhuizing van het Dagbehandelcentrum naar de nieuwe locatie heeft het gevolg gekregen dat de OK brancardiers tevens de route Dagbehandelcentrum -> Pathologie lopen. Dankzij de flexibiliteit van Dicky, Nadja en Bertus zijn de bijkomende taken uitstekend ingepast. Marco v.d. Grift, operationeel leidinggevende histologie, mortuarium & logistiek 1.2.5 Mortuarium De verlichting in de nieuwe sectiekamers was niet geheel naar wens en is aangepast. Ook zijn de kleedruimte en de vuile ruimte beter ingericht met op maat gemaakte RVS kasten. Er is ook een instrumentarium- en aparte laden- kast aangeschaft om het instrumentarium beter in te delen en te ordenen. In de zomer van 2013 is een pilot gestart voor de ruimere openingstijden (8.00 22.00 uur) voor het mortuarium. Dit is na een jaar geëvalueerd met de conclusie dat weinig gebruik wordt gemaakt van de avondopenstelling tot 22.00 uur. Met het team is besloten de pilot te verlengen met aangepaste openingstijden. Deze pilot loopt nog en wordt in 2015 geëvalueerd. Afgelopen jaar heeft Hennie Lier tijdelijk als mortuariummedewerker het team versterkt. Helaas hebben we begin december ook weer afscheid van haar moeten nemen. Yvonne Huisman Holterman, operationeel leidinggevende histologie, mortuarium & logistiek 1.2.6 Pathologen 2014 kenmerkt zich als een jaar van relatieve consolidatie van de veranderingen die zich in 2013 hebben voltrokken. Desondanks waren er ook in 2014 veel zaken die het vermelden waard zijn. Het werken in het nieuwe gebouw, onder één dak met de rest van het ziekenhuis is een groot goed. Enerzijds uit zich dit weliswaar in een groot aantal besprekingen, waaraan de pathologie een vaak cruciale bijdrage levert. De keerzijde is dat contacten langzamerhand laagdrempeliger worden en aanvragers en pathologen elkaar gemakkelijker vinden. De afdeling pathologie hoopt dat de integratie met het ziekenhuis zich verder voortzet. Wij zijn van mening dat dit de kwaliteit van de patiëntenzorg ten goede komt. Personele wijzigingen: Per 17 augustus is collega Dr. N.A. t Hart uit dienst getreden in verband met een nieuwe werkkring in het UMC Groningen. Hij blijft voor 1 dag per week op detacheringsbasis verbonden met Isala. De ontstane vacature werd opgevuld door collega N.C. Köster. Hij trad in dienst per 1 september. In verband met toegenomen werkzaamheden werd de vakgroep verder uitgebreid. In dezelfde sollicitatieprocedure werd collega A.C. Dutman aangenomen. Zij zal in dienst treden per 1 februari 2015. Verder werkten in 2014 twee waarnemers binnen de vakgroep: Mw. J. Muris (maart) en Mw. Dr. L.M.T. Sterk van 1 april t/m 31 december. Dr. J. Bart, RVE voorzitter Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 13

1.3 Ziekteverzuim Totaal (%) w.v. kort w.v. middel w.v.lang /zeer lang Incl. Zwangerschap Exclusief Zwangerschap ( 0 8 dgn.) ( 8 24 dgn.) (>42 dgn.) 2005 7,60 (3,36) 5,50 (3,36) 0,97 (1,1) 1,69 (2,26) 2,83 (0,00) 2006 9,62 (5,68) 8,50 (5,68) 1,48 (1,99) 1,20 (3,70) 5,13 (0,00) 2007 6,40 (1,64) 5,09 (1,64) 2.03 (1.45) 1,84 (0,19) 1,43 (0,00) 2008 6,34 (0,00) 4,47 (0,00) 1,84 (0,00) 1,11 (0,00) 1,40 (0,00) 2009 6,75 (0,00) 4,40 (0,00) 1,01 (0,00) 1,43 (0,00) 3,67 (0,00) 2010 4,96 (2,05) 4,06 (2,05) 0,60 (0,41) 1,07 (1,64) 2,39 (0,00) 2011 3,89 (0,00) 2,66 (0,00) 0,73 (0,00) 1,59 (0,00) 1,57 (0,00) 2012 5,42 (0,00) 3,38 (0,06) 0,68 (0,06) 1,69 (0,00) 1,28 (0,00) 2013 5,40 (8,00) 3,84 (8,00) 0,73 (0,34) 1,38 (1,85) 3,28 (5,81) 2014 6,35 (5,09) 5,70 (5,09) 0,74 (0,34) 1,09 (0,00) 3,86 (4,75) In bovenstaande tabel zijn de verzuimpercentages van RVE pathologie en het mortuarium (tussen haakjes) weergegeven. Het ziekteverzuim van 5,70 % van RVE pathologie wordt voornamelijk veroorzaakt door het middellange (8-24 dagen 1,85 %) en het langere ziekteverzuim (> 43 dagen 5,81 %). Bij het mortuarium wordt het verzuim van 5,09 % grotendeels veroorzaakt door één langdurig ziektegeval. Vanuit de Isala wordt door het KPI verzuim team actief beleid gevoerd op het terugdringen van het individuele recidiverende ziekteverzuim en het voorkomen van langdurig ziekteverzuim. De meldingsfrequentie (het gemiddeld aantal ziektemeldingen per jaar per werknemer) over 2014 is 0,97 voor RVE pathologie en 0,40 voor mortuarium bij een Isala-norm van maximaal gemiddelde van 1,5. Voor beheersing van het ziekteverzuim is voor het jaar 2014 de norm van 4% gesteld (KPI van de Isala klinieken en de RVE pathologie). Helaas is de doelstelling om onder de norm van 4% te blijven niet gerealiseerd. Ziekteverzuim Pathologie 10 8 6 4 2 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Totaal ( excl. zwangerschap) Middellang ( 8 t/m 42 dagen) Kort (1 t/m 7 dagen) Lang ( >43 dagen 14

1.4 Jaargesprekken Het is Isala beleid om jaarlijks minimaal één keer per jaar een functioneringsgesprek (fjg) te houden. Voor het jaar 2014 is deze doelstelling, met uitzondering van de moleculaire analisten, goed gelukt. Naast het reguliere fjg onderhouden we binnen de RVE pathologie de werkrelatie door het houden van teamdagen. In 2014 zijn er voor de hele afdeling vervolg-teamdagen geweest en ook speciale teamdagen per afdeling met als onderwerp het gedragskader en de wijze van onderlinge communicatie (feedback training) binnen de teams. 2013 2014 Jaargesprekken door: Aantal Aantal Rycolt Hamoen 12 2 afdeling cytologie Stieneke Torn/Marjo Krebber 10 afdeling cytologie Rycolt Hamoen 1 1 management assistente Rycolt Hamoen 1 1 kwaliteitsmedewerker Rycolt Hamoen 1 ICT-medewerker Rycolt Hamoen 4 4 leidinggevenden Marco v.d. Grift 9 9 afdeling histologie Marco v.d. Grift 3 4 bodes Marco v.d. Grift/Yvonne Huisman 6 mortuarium Yvonne Huisman 14 15 afdeling histologie Iris Pot 5 5 secretariaat Iris Pot 1 administratief medewerker Betsie Tuin 3 6 secretariaat Betsie Tuin 1 administratief medewerker Andre Abbes 2 0 moleculaire analisten Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 15

1.5 Overlegstructuren (organisatorisch) Periodiek Overleg PO PO Directeur Operations met RVE manager en RVE voorzitter Resultaatgesprek Directeur Operations, RVE bestuur en RVE controller Jaargesprek RVE pathologie met RvB RVE managersoverleg RVE besturen overleg (KCL, LMMI, Pathologie) 1 x per maand 1 x per kwartaal 1 x per jaar 1 x per week 1 x per 2 weken Stafoverleg laboratoria/beeldvorming (RVE manager, RVE controller en Senior HR) 1 x per 2 weken PO RVE manager met RVE controller PO RVE manager met Inkoper PO RVE manager met Senior HR PO RVE manager met Public Relations PO RVE manager met OL ers Histologie PO RVE manager met AP ers Cytologie PO RVE manager met OL ers Secretariaat PO RVE manager met management assistent Vakgroepoverleg pathologen Overleg RVE manager en RVE voorzitter Management Team RVE pathologie Werkoverleg per afdeling / team Werkgroep kwaliteit Stuurgroep kwaliteit Management review Stuurgroep ICT 1 x per 2 weken 1 x per maand 1 x per week 1 x per kwartaal 1 x per week 1 x per week 1 x per week 2 x per week en ad hoc 1 x per 2 weken 1 x per week en ad hoc 1 x per week 1 x per maand 1 x per maand 1 x per maand 1 x per kwartaal 1 x per maand 16

2 Investeringen Aangeschafte apparatuur, software en inventaris in 2014: NB. H= locatie St Jansdal, Z= locatie Isala. Stickerprinter (Z) PC s ter vervanging in kader van Nieuwe Werkplek Concept (NWC) project en uitfaseren Windows XP computers ( 37x locatie Z & 4x locatie H) PC t.b.v. patholoog (uitbreiding) (Z) Datalogging, Lighthouse Pathologie (Z) Philips Coupe scanner (H en Z) Histo imbedder inbedstation (Z) Immunostainer Ventana Benchmark Ultra (4x Z, 2x H) Pipettor (3x Z) Behandelbank (Z) Vacuumpomp (Z) Op afdeling aanwezige tijdschriften: American Journal of Surgical Pathology Annals of Oncology Cardiovascular Pathology Diagnostic Cytopathology Histopathology Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Nederland Tijdschrift voor Oncologie Pediatric & Developmental Pathology VAP Visie Virchows Archiv: The European Journal of Pathology Zoekmachine Immunohistochemie Zorgvisie Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 17

Aangeschafte boeken 2014 Pathologie Zwolle: Urological Pathology, M.B. Amin, D.J. Grignon, J.R. Srigley, J.N. Eble, 1 st edition, ISBN 9780781782814. Atlas of Gynaecologic Surgical Pathology, P.B. Clement, R.H. Young, 3 rd edition, ISBN 9781455774821. Atlas of Interstitial Lung Disease Pathology, A. Churg, N.L. Müller, 1 st edition, ISBN 9781451176438. Urologic Surgical Pathology, D.G. Bostwick, L. Cheng, 3 rd edition, ISBN 9781455743278. Rosen s Breast Pathology, S.A. Hoda, E. Brogi, F.C. Koerner, P.P. Rosen, 4 th edition, ISBN 9781451176537. Pathology of the Female Reproductive Tract, G.L. Mutter, J. Prat, 3 rd revised Edition, ISBN 9780702044977. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs, R.J. Kurman, M.L. Carcangiu, C.S. Herrington, R.H. Young, 4 th edition, ISBN 9789283224358. Pathology of Melanocytic Nevi and Melanoma, R.L. Barnhill, M. Piepkorn, J. Klaus, 3 rd revised edition, ISBN 9783642383847. WHO Classification of Tumours of the Breast, S.R. Lakhani, J.O. Ellis, S.J. Schnitt, P.H. Tan, M.J.v.d. Vijver, ISBN 9789283224334. TNM Atlas, C. Wittekind, H. Asamura, L.H. Sobin, 6 th edition, ISBN 9781444332421. Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk, P. Brand, P. Boendermaker, R. Venekamp, 3 e geheel herziene editie, ISBN 9789085620945. Odze and Goldblum Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas, R.D. Odze, J.R. Goldblum, 3 rd edition, ISBN 9781455707478. AFIP 19: Tumors of the Peripheral Nervous System, C.R. Antonescu, B.W. Scheithauer, J.M. Woodruff, ISBN 9781933477305. Atlas of Nontumor Pathology 10 Inflammatory Disorders of the Skin, G.F. Murphy, A.P. Saavedra, M.C. Mihm, ISBN 9781933477244. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, V. Kumar, A.K. Abbas, J.C. Aster, 9 th edition, ISBN 9780323266161. Heptinstall s Pathology of the Kidney, J.C. Jennette, J.L. Olson, F.G. Silva, V.D. Diagati, 7 th revised edition, ISBN 9781451144116. 18

Handbook of Practical Immunohistochemistry, F. Lin, ISBN 9781441980618. Pathologie Harderwijk: Atlas of Gynaecologic Surgical Pathology, P.B. Clement, R.H. Young, 3 rd edition, ISBN 9781455774821. Urologic Surgical Pathology, D.G. Bostwick, L. Cheng, 3 rd edition, ISBN 9781455743278. Rosen s Breast Pathology, S.A. Hoda, E. Brogi, F.C. Koerner, P.P. Rosen, 4 th edition, ISBN 9781451176537. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs, R.J. Kurman, M.L. Carcangiu, C.S. Herrington, R.H. Young, 4 th edition, ISBN 9789283224358. Pathology of Melanocytic Nevi and Melanoma, R.L. Barnhill, M. Piepkorn, J. Klaus, 3 rd revised edition, ISBN 9783642383847. AFIP 16: Tumors of the Cysts of the Jaws, R.A. Robinson, S.D. Vincent, ISBN 9781933477237. Bancroft s Theory and Practice of Histological Techniques, S.K. Suvarna, C. Layton, 7 th edition, ISBN 9780702042263. Practical Soft Tissue Pathology: A Diagnostic Approach, J.L. Hornick, ISBN 9781416054559. Neurodegeneration, D. Dickson, R.O. Weller, 2 nd edition, ISBN 9781405196932. Diagnostic Pathology: Fetal Histology, J.M. Comstock, L.V. Furtado, S. Bryson, ISBN 9781931884686. Mond- en Kaakziekten, I. van der Waal, ISBN 9789031386093. Muscle Disease, H.H. Goebel, C.A. Sewry, R. O. Weller, 2 nd edition, ISBN 9789031386093. Atlas of Nontumor Pathology 5: Gastrointestinal Diseases, A.N. Noffsinger, C. Fenoglio- Preiser, D. Mark, N. Gilinsky, ISBN 9781933477039. Atlas of Nontumor Pathology 6: Non-Neoplastic Disorders of Bone Marow, K. Foucar, D.S. Viswanatha, C.S. Wilson, ISBN 9781933477046. Atlas of Nontumor Pathology 7: Benign and Reactive Conditions of Lymph Node and Spleen, D.P. O Malley, T.I. George, A.O. Orazi, S.L. Abbondanzo, ISBN 9781933477060. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 19

Atlas of Nontumor Pathology 8: Non-Neoplastic Diseases of the Central Nervous System, D.N. Louis, M.P. Frosch, H. Meno, E.J. Rushing, A.R. Judkins, ISBN 9781933477084. Atlas of Nontumor Pathology 9: Non-Neoplastic Diseases of Bones and Joints, M.J. Klein, S.F. Bonar, T. Freemont, T.N. Vink, R. Lopez-Ben, H.J. Siegel, G.P. Siegal. ISBN 9781933477169. Atlas of Nontumor Pathology 10: Inflammatory Disorders of the Skin, G.F. Murphy, A.P. Saaveda, M.C. Mihm. ISBN 9781933477244. Odze and Goldblum Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas, R.D. Odze, J.R. Goldblum, 3 rd edition, ISBN 9781455707478. AFIP 19: Tumors of the Peripheral Nervous System, C.R. Antonescu, B.W. Scheithauer, J.M. Woodruff, ISBN 9781933477305. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, V. Kumar, A.K. Abbas, J.C. Aster, 9 th edition, ISBN 9780323266161. Bibliotheek; hoe lang nog?? 20

3 Patiëntenzorg 3.1 Algemeen 3.1.1 Productieoverzicht In aantallen 1995 2000 2005 2010 2012 2013 2014 Histologie Totaal 16,612 18.010 21.284 27.500 27.531 37.527 39.963 Isala 15.285 16.067 18.235 23.047 22.490 21.728 23.978 St Jansdal 54 10.505 10.950 Extern/overig 7 19 Huisartsen 1.327 1.943 3.049 4.453 4.887 5.287 5.016 Vriescoupes Totaal 311 291 266 381 319 505 492 Isala 301 382 358 St Jansdal 18 123 134 Immunohistochemie Totaal 1.849 3.280 6.168 5.626 8.353 8.545 Isala 1,809 3,173 5.837 5.228 5.070 5368 St Jansdal 32 2.937 2793 Extern/overig 21 27 6 30 Huisartsen 40 107 310 339 340 354 Morfometrie Totaal 129 250 183 Isala 135 123 St Jansdal 115 60 Elektronenmicr. ond. Totaal 12 45 Isala 8 38 St. Jansdal 4 7 Eenvoudig moleculair ond. Totaal In situ hybridisatie 0 0 153 203 258 362 476 Isala 227 302 St. Jansdal 80 94 Extern/overig 53 79 Huisartsen 2 1 Totaal HPV-bepaling 1.312 1.125 1.507 1.516 Isala 739 737 St Jansdal 357 289 Huisartsen 411 490 Complex moleculair ond. Totaal 108 181 224 351 Isala 159 252 St Jansdal 48 85 Extern/overig 15 13 Huisartsen 2 1 Consulten extern gevraagd 130 223 239 407 460 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 21

In aantallen 1995 2000 2005 2010 2012 2013 2014 Obducties Totaal 237 184 142 109 114 126 100 Isala 177 129 101 80 84 70 St Jansdal 17 28 19 Extern/overig 3 3 7 3 1 Huisartsen 7 10 5 10 11 10 Cytologie Niet-gynaecologisch Totaal 5.479 5.340 6.680 6.036 5.869 6.859 6.683 Isala 5.325 5.087 6.266 5.612 5.285 4.960 4.799 St Jansdal 25 1.499 1.527 Extern/overig 1 50 4 6 Huisartsen 154 253 414 423 509 396 351 Puncties Totaal 993 1.074 1.119 731 581 503 439 Isala 899 875 473 259 241 237 Extern/overig Huisartsen 175 244 258 322 262 202 Agar Totaal 318 1.102 1.495 1.766 Isala 313 963 1.133 1.275 St Jansdal 20 292 409 Extern/overig 49 2 6 Huisartsen 5 70 68 76 Flowcytometrie Totaal 73 97 Isala 36 56 Huisartsen 37 41 Gynaecologisch Totaal 12.156 17.743 15.385 17.070 15.894 17.948 17.535 Bevolkingsonderzoek Totaal 14.627 12.348 12.750 11.926 13.183 12.509 Isala 52 59 70 89 St Jansdal 48 52 Extern/overig 1 Huisartsen 14.627 12.348 12.698 11.867 13.065 12.367 Indicatie Totaal 3.116 3.037 4.320 3.968 4.765 5.026 Isala 1.566 1.308 2.282 1.864 1.762 1.890 St Jansdal 942 961 Huisartsen 1.550 1.729 2.038 2.104 2.061 2.175 Totale productie (aantallen) 44.320 48.052 59.841 58.968 76.151 78.651 Totale productie PE 32.130 35.083 41.422 54.545 54.055 72.675 75.686 * Bovenstaande aantallen op basis van facturatiecodes. 22

80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 Ontwikkeling productie Pathologie 1995 2000 2005 2010 2012 2013 2014 Paraffinecassettes Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 23

3.1.2 Zorgzwaarte De laatste jaren is er landelijk sprake van een toenemende discussie over de doelmatige inzet van aanvullende diagnostische onderzoeken binnen de DOT-systematiek. Deze discussie kan vanuit verschillende gezichtspunten worden gevoerd; kostenbesparing van diagnostiek, kostenbesparing op voorkomen van onnodige zorg, voorkomen van onnodige onderzoeken, etc. Onderzoeken, uitgevoerd door de RVE pathologie, laten de laatste jaren slechts een licht stijgende trend zien. Landelijk wordt er een sterkere groei gezien van pathologie diagnostiek. Deze autonome groei schatten wij in op enkele procenten per jaar. Deze beperkt groeiende trend wordt bereikt door op professioneel niveau gerichte afspraken te maken tussen de aanvragende (poort)specialismen en de ondersteunende specialismen. Het is zeer complex om de doelmatigheid van de uitgevoerde onderzoeken in relatie met de algemene productieomvang en kwaliteit inzichtelijk te maken. Als een van de indicatoren maken we gebruik van de indicator waarbij op basis van de Palga diagnose (gebaseerd op SNOMED) een verdeling is gemaakt tussen onderzoeken met en zonder een (pre)maligne diagnose. De aanname is dat bij selectiever aanvragen van pathologie diagnostiek er een reductie plaats vindt op de meer eenvoudige diagnostiek en er sprake zal zijn van een relatieve toename van (pre)maligne diagnoses in de gehele casemix. Naast de KPI (pre)maligne diagnoses zijn er ook laboratorium technische indicatoren te benoemen die als indicator / KPI gezien kunnen worden van de zorgzwaarte, zoals het aantal cassettes en het aantal glaasjes c.q. aanvullend onderzoek per aanvraag. Deze indicator heeft direct invloed op de werklast binnen het laboratorium. In onderstaande tabel en grafiek zijn de verschillende trends inzichtelijk gemaakt voor de histologie- en cytologie onderzoeken voor locatie Isala. Bij zowel de histologie- als de cytologie onderzoeken wordt er een stijging gezien passend bij de aanname dat er gerichter onderzoek is aangevraagd. De vakgroep pathologie ervaart dan ook een verzwaring in de case mix van de diagnostiek, waarbij er een afname is van eenvoudige casuïstiek en een toename van complexe diagnostiek. Deze kwalitatieve verzwaring wordt nog eens versterkt door de sterke toename van MDO s sinds 2013. Overzicht zorgzwaarte % (pre) maligne diagnoses (bron UDPS) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Aantal Cytologie onderz. 6680 6557 6606 6461 6056 6036 5925 5867 6864 6699 Waarvan n.(pre)maligne 784 960 973 981 930 996 984 983 1312 1332 KPI % (pre)maligne C 11,74 14,64 14,73 15,18 15,36 16,5 16,61 16,75 19,11 19,88 Aantal Histologie onderz. 21469 21799 24355 24843 25593 27553 27448 27860 37842 40012 Waarvan n.(pre)maligne 4220 4230 4688 4895 5057 5471 5831 5951 9125 9752 KPI % (pre)maligne T 19,7 19,4 19,2 19,7 19,8 19,9 21,2 21,4 24,1 24,37 De stijgende trend in percentage (pre)maligne afwijkingen t.o.v. het totaal aantal histologische onderzoeken is gestegen van 24,10 % (2013) naar 24,37 % (2014). De stijgende trend in percentage (pre)maligne afwijkingen t.o.v. het totaal aantal cytologische onderzoeken is gestegen van 19,11 % naar 19,88 %. 24

30 KPI % (pre)maligniteiten 25 20 15 10 cytologie histologie 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 In onderstaande tabel en grafiek is de trend over het aantal cassettes per histologisch onderzoek en het aantal glaasjes per histologisch onderzoek weergegeven. De gegevens zijn weergegeven vanaf het eerste volle jaar gebruik van het LMS. De procentuele stijging in 2014 t.o.v. 2013 is in het totaal aantal cassettes 16,5 % en het totaal aantal glaasjes 13,2 %. Het aantal cassettes per onderzoek is van 2,84 naar 3,13 gestegen. Het aantal glaasjes per onderzoek is in 2014 ten opzichte van 2013 gestegen van 6,76 naar 7,23. Overzicht zorgzwaarte histologisch onderzoek (bron LMS) 2011 2012 2013 2014 aantal onderzoeken 27488 27529 37842 40012 aantal cassettes 73452 76128 107393 125152 KPI aantal cassettes per onderzoek 2,67 2,77 2,84 3,13 aantal glaasjes 177161 183927 255646 289523 KPI aantal glaasjes per onderzoek 6,45 6,68 6,76 7,23 * histochemisch 147897 153096 211374 240693 * immunologisch 26893 28531 41363 45080 * moleculair 2159 2056 2607 3502 * overig 212 244 302 248 8 KPI "componenten" histologisch onderzoek 6 4 2 KPI aantal cassettes per onderzoek KPI aantal glaasjes per onderzoek 0 2011 2012 2013 2014 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 25

3.2 Histologie 3.2.1 Productieoverzicht RVE Isala 2010 2011 2012 2013 2014 anesthesie 1 0 1 1 bijz. tandheelkunde 2 2 1 1 cardiologie 35 22 14 9 2 chirurgie 4293 4305 3987 3882 4129 gynaecologie 3303 3191 3303 3306 3353 intensivisten 2 0 3 1 interne geneeskunde 6024 5448 1556 1311 760 interne MDL 4495 4184 6586 kaakchirurgie 410 446 419 346 367 kindergeneeskunde 321 294 199 219 352 kno 288 281 336 273 264 longziekten 739 398 288 318 322 neurochirurgie 299 315 289 252 314 neurologie 11 8 6 6 5 oogheelkunde 60 50 60 44 46 orthopedie 281 283 210 186 169 plastische chirurgie 1257 1208 1288 919 936 radiologie 1 1 radiotherapie 4 7 3 7 reumatologie 6 13 5 7 4 thorax-chirurgie 593 427 405 444 457 urologie 1225 1238 1203 1120 1243 Overig Isala dermatologisch centrum 3945 4335 4440 5058 4952 fertiliteit 1 1 26

St Jansdal 2010 2011 2012 2013 2014 cardiologie 1 chirurgie 46 2472 2578 dermatologie 1981 1998 gynaecologie 6 1183 1121 interne geneeskunde 1109 1019 interne MDL 1826 2361 kno 414 556 kaakchirurgie 132 143 kindergeneeskunde 1 longziekten 170 170 neurochirurgie 3 2 neurologie 2 2 oogheelkunde 69 71 orthopedie 86 104 plastische chirurgie 264 226 radiologie 58 139 radiotherapie 67 reumatologie 1 urologie 1 717 549 Extern 2010 2011 2012 2013 2014 abortuskliniek 0 1 0 1 chirurgie extern 0 1 0 3 6 dermatologie extern 0 1 0 interne geneeskunde extern 1 3 longziekten extern 0 12 8 10 12 neurologie extern 1 plastische chirurgie extern 4 GGD-arts 1 tandarts/parodontologie 3 2 1 2 1 verpleeghuisarts/revalidatiecentrum 1 1 2 4 2 pathologie laboratoria extern 56 67 68 58 85 Huisarts huisartsen 4392 5092 4887 5281 5021 Totaal 27.553 27.448 27.532 37.807 40.439 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 27

Aanvragers Histologie 2014 Isala (grafiek 3.2.1) overig <500 8% chirurgie 14% huisartsen 17% gynaecologie 12% interne geneeskunde 3% dermatologisch centrum 17% urologie 4% plastische chirurgie 3% interne MDL 22% Aanvragers Histologie 2014 St Jansdal (grafiek 3.2.1) kno 5% urologie 5% overig <250 8% chirurgie 23% interne MDL 22% dermatologie 18% interne geneeskunde 9% gynaecologie 10% 28

3.2.2 Histochemische kleuringen Kleuring 2012 2013 2014 Kleuring 2012 2013 2014 H.E. 105085 151362 170401 Jicht 1 4 0 H.E. gedepigm. 7 12 6 Koper 44 68 50 H.E. vriescoupe 460 799 671 Leder 495 444 316 Blanco 925 1660 2071 M.S.B. 5 3 16 AB-Hyaluron 18 10 12 Masson-Goldner 50 62 70 Ache + 12 5 14 Mucicarmijn 2 7 6 Ache - 12 5 14 Mz Jones 122 269 251 Alcian Blue 585 763 829 NADH + 10 4 11 Azan 40 43 57 NADH - 10 4 11 Bielschowsky 9 2 Pas 1037 872 893 C.R./KMNO4 3 4 11 Pas Diastase 6194 8857 9695 Congo Rood 115 176 109 Ptah - 9 2 Dep (niet spoed) 23 73 67 Reticuline 562 689 641 EvG (Verhoeff) 332 501 536 Schmorl 34 36 26 Fontana 17 26 22 Sirius Red 72 90 70 Fouchet 7 3 4 Spoed DEP 196 210 149 Giemsa 8720 10544 10337 Steiner 19 373 Gram 165 178 182 Toluidine Blauw 4 7 5 Grocott 260 361 311 Von Kossa 5 7 4 Grocott (cytologie) 95 100 77 Z.N. 160 134 103 Hale's Iron 86 119 106 IJzer (Perls) 256 791 730 TOTAAL 126226 179339 199261 3.2.3 Hematopathologie PALGA zoekterm: 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 (Maligne) lymfoom 143 142 130 123 144 153 163 104 M. Kahler 41 40 28 35 27 32 55 39 ALL 3 1 4 1 5 3 3 2 CLL 31 32 18 25 6 12 15 16 AML 13 22 17 16 21 19 26 26 CML 4 3 4 2 6 9 7 7 Hodgkin 7 7 6 9 14 6 9 14 Alle lymforeticulaire maligniteiten 242 247 207 211 209 234 278 208 Alle crista biopten 426 433 467 437 416 465 546 489 N.B. Betreffen diagnostiek-nummers. Het aantal unieke patiënten zal lager liggen. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 29

3.2.4 Mohs-chirurgie De samenwerking tussen het Dermatologisch Centrum en Pathologie verloopt erg prettig. In 2014 zijn er vier dagen per week Mohs operaties uitgevoerd. Het aantal Mohs dagen en het aantal patiënten per Mohs dag is licht gestegen. Opvallend is de toename van het aantal consulten van de patholoog. Het aantal slow Mohs daarentegen daalt verder. Er wordt geopereerd op maandag, dinsdag, woensdag en donderdag. Analist Elisabeth Geertsema is vervangen door Margreet Kuiper. De groep Mohs-analisten bestaat nu uit de volgende analisten: Ilja de Ronde, Sara Ruiter, Naomi Heimensen, Chantal Evertsen en Margreet Kuiper. Net als in 2013 wordt bij gecompliceerde Mohs-patiënten een tweede analist als backup ingepland. Mohs gegevens per jaar: 2011 2012 2013 2014 Aantal Mohs dagen 75 111 142 151 Totaal aantal patiënten 325 511 617 714 Totaal aantal stukjes 1597 2239 2640 2616 Totaal gesneden vriescoupes 7297 13805 15970 15892 Aantal consulten patholoog tijdens Mohs procedure 5 8 15 34 Aantal patiënten waarvan (ook) Slow Mohs - 34 9 6 Gemiddelden (in%): 2011 2012 2013 2014 Patiënten per dag 4,33 4,60 4,35 4,73 Stukjes per patiënt 4,91 4,38 4,28 3,66 Vriescoupes per patiënt 22,45 27.02 25,88 22,26 Vriescoupes per dag 97,29 124,37 112,46 105,25 Waarvan ook Slow Mohs in % 6,65 1,51 0,84 Ilja de Ronde en Yvonne Huisman-Holterman 3.2.5 Huisartsendiagnostiek Vanuit de Werkgroep Logistiek Huisartsen zijn er in 2014 in samenwerking met de LMMI en KCL weer bijscholingsavonden georganiseerd. In 2014 eenmaal voor de huisartsassistentes en voor het eerst ook twee avonden voor de huisartsen. Er was een zeer goede opkomst en gezien de vele positieve reacties voorzien deze avonden zeker in een behoefte. Het aantal ingezonden huidexcisies door de huisartsen is in 2014 licht afgenomen tot 5021 inzendingen, het aantal maligniteiten echter is wel toegenomen. Zie onderstaande tabel voor de onderverdeling 2012 2013 2014 Totaal aantal inzendingen 4887 5281 5021 Totaal aantal maligniteiten 468 600 631 Onderverdeling: Basaalcelcarcinoom 299 403 374 Plaveiselcelcarcinoom 78 82 123 Melanoom (in situ) 36 52 67 Overige maligniteiten 55 63 67 30

3.3 Niet-cervicale cytologie 3.3.1 Productieoverzicht RVE Isala 2010 2011 2012 2013 2014 anesthesie 0 2 1 1 cardiologie 53 20 29 28 20 chirurgie 795 796 774 899 982 gynaecologie 477 466 396 383 382 intensivisten 2 5 5 2 interne geneeskunde 643 640 448 448 424 interne MDL 171 137 185 kaakchirurgie 54 55 53 36 37 kindergeneeskunde 9 6 10 6 8 kno 35 34 38 40 44 longziekten 1343 1276 1183 1295 1172 neurochirurgie 2 8 6 10 3 neurologie 86 117 81 116 120 oogheelkunde 1 1 orthopedie 25 28 10 10 9 plastische chirurgie 8 12 8 8 10 radiologie 2 radiotherapie 10 11 9 13 8 reumatologie 1 1 3 2 revalidatiegeneeskunde 1 1 sportgeneeskunde 2 thorax-chirurgie 35 31 23 20 26 urologie 2030 2003 2029 1502 1349 Overig Isala dermatologisch centrum 3 1 7 8 22 fertiliteit 1 1 2 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 31

St Jansdal 2010 2011 2012 2013 2014 cardiologie 2 chirurgie 179 175 dermatologie 2 gynaecologie 2 129 46 interne geneeskunde 95 78 interne MDL 37 46 kaakchirurgie 1 klinische geriatrie 1 kno 52 59 longziekten 21 591 633 neurologie 2 24 15 orthopedie 1 plastische chirurgie 1 2 radiologie 51 124 radiotherapie 50 urologie 284 354 Extern longziekten extern 0 4 49 2 6 chirurgie extern 1 2 overige instellingen 3 Huisarts huisartsen totaal 423 406 509 390 352 Totaal 6036 5925 5869 6859 6699 32

Aanvragers Niet Cervicale Cytologie 2014 Isala (grafiek 3.3.1) urologie 28% overig <100 4% chirurgie 20% gynaecologie 8% neurologie 3% longziekten 24% interne geneeskunde 9% interne MDL 4% Aanvragers Niet Cervicale Cytologie 2014 St Jansdal (grafiek 3.3.1) urologie 23% overig <50 7% chirurgie 12% interne geneeskunde 5% kno 4% radiologie 8% longziekten 41% Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 33

3.3.2 Puncties Puncties verricht door patholoog: RVE Isala 2009 2010 2011 2012 2013 2014 chirurgie 393 212 82 56 47 36 interne geneeskunde 199 166 162 130 138 132 interne MDL 3 kaakchirurgie 38 42 45 36 24 32 kindergeneeskunde 2 4 2 4 2 3 kno 20 30 20 21 23 24 longziekten 14 2 1 plastische chirurgie 6 4 1 2 radiotherapie 3 4 2 2 2 urologie 0 3 3 2 1 overige specialisten 4 4 2 2 1 Overig Isala dermatologisch centrum 1 2 1 2 4 5 Extern huisarts 247 258 248 322 261 202 overige instellingen 1 1 Totaal 927 731 569 581 501 439 Puncties verricht door klinicus met ondersteuning analist door radioloog t.b.v. 2009 2010 2011 2012 2013 2014 chirurgie 387 628 623 776 887 interne geneeskunde 32 78 120 110 135 kaakchirurgie 4 6 12 11 3 kno 2 7 8 15 15 radiotherapie 2 9 7 10 5 overige specialismen 5 16 23 31 24 dermatologisch centrum 5 4 15 chirurgie extern 1 2 huisartsen 23 33 58 38 54 Totaal 455 777 857 997 1138 door MDL 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Totaal 21 95 * Ondersteuning bij MDL sinds eind oktober 2013 34

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Aanvragers puncties patholoog 2009-2014 overig <10 huisarts kno kaakchirurgie interne geneeskunde chirurgie 2009 2010 2011 2012 2013 2014 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Verdeling punctiecytologie 2009-2014 Puncties MDL ROSE Puncties radioloog ROSE Puncties door patholoog 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 35

3.3.2.1 Follow-up van puncties verricht door de patholoog De mamma puncties zijn in het jaarverslag sinds 2012 ingedeeld in de categorie overige. De binnen Isala uitgevoerde mamma puncties worden door de institutionalisering van de mammapoli verricht binnen het diagnostisch traject van de mammapoli door de radiologen met ondersteuning door cytologische analisten. Omdat adequate follow-up moet worden verkregen betreft het puncties verricht in het jaar 2013. Puncties verricht door patholoog 2013 Puncties Percentages % aantal onbeoordeelbaar fout-positief fout-negatief Lymfklier 156 4,5 0 0,6 Schildklier 133 3 0 0,7 Speekselklier 47 2,1 0 2,1 Overige 145 5,5 0 2,1 Totaal 481 Correlatie cytologisch/histologisch onderzoek 2013 Puncties Histologisch onderzoek Percentages aantal aantal % alle patiënten sensitiviteit specificiteit voorsp.waarde efficiëntie Lymfklier 156 39 25,0 96,9 100,0 100,0 97,4 Schildklier 133 31 23,3 75,0 100,0 100,0 96,8 Speekselklier 47 18 38,3 66,7 100,0 100,0 94,4 Overige 145 33 22,8 94,4 100,0 100,0 93,3 Totaal 481 Begrippen Uitgedrukt in percentages Sensitiviteit Cytologie+histologie maligne [TP]*100/alle histologie maligne [TP+FN] Specificiteit Cytologie+histologie benigne [TN]*100/alle histologie benigne [TN+FP] Voorspellende waarde Cytologie+histologie maligne [TP]*100/alle cytologie maligne [TP+FP] Efficiëntie Pts waarbij cytologie+histologie correleren [TP+TN]*100/pts waarbij histologie is verricht [TN+FN+TP+FP] TP= true positive FN= false negative TN= true negative FP= false positive Het aantal puncties verricht door de patholoog is ten opzichte van 2012 gedaald, maar er is toename van puncties, die door radiologen zijn verricht met ondersteuning van een cytologisch analist (2011:777, 2012: 857, 2013:997 en 2014:1138). Als we de bovenstaande tabel voor wat betreft de lymfklier puncties nader onder de loep nemen, zijn er 156 verricht waarvan 39 hebben geresulteerd in verder histologisch onderzoek. Het is goed dat men zich realiseert dat bij n=39 een reële afspiegeling in percentages eigenlijk niet aan de orde is, te meer omdat 156-39 = 117 puncties nooit hebben geresulteerd in histologische follow-up. Bij 64% van de lymfklierpuncties is er op het restmateriaal extra onderzoek ingezet, zoals flowcytometrisch onderzoek, kweek of immunohistochemisch onderzoek. De sensitiviteit bij de schildklierpuncties en speekselklierpuncties lijkt lager, maar het betreft kleine aantallen waarbij histologie is gedaan (4 schildklierpuncties en 3 speekselklierpuncties, waarvan bij beiden 1 fout-negatief was). 36

3.3.3 Mammapoli Isala Betreft resultaten ondersteuning door cytologische analisten bij cytologische puncties mammapoli en overige onder echogeleide puncties Isala. Deze ondersteuning wordt uitgevoerd volgens de ROSE (Rapid On Site Evaluation) methodiek. Van de 1139 puncties heeft in 19% van de gevallen de analist de radioloog geadviseerd om de punctie te herhalen ter verkrijging van meer c.q. representatief celmateriaal. Dit percentage ondersteunt de meerwaarde van de ROSE methodiek waardoor de toegevoegde waarde van cytologisch onderzoek voor de patiënt (eenvoudige methodiek, weinig belastend en snelheid) wordt waargemaakt. In 2014 zijn er in totaal 1139 puncties verricht door de radioloog met ondersteuning van een cytologisch analist op de radiologie. Daarvan betrof het 715 keer een mammapunctie. In juni 2014 werd het aantal ochtenden voor mammapoli uitgebreid met één ochtend, naar drie ochtenden per week. Dit om meer spreiding te geven over de week en de tijdsdruk te verlagen. In plaats van tweemaal 15 patiënten op een ochtend, werden er driemaal 10 patiënten op een ochtend onderzocht. Follow up mammapuncties Histologie maligne Histologie benigne Histologie niet aanwezig Cytologie maligne 294 5* 17*** Cytologie benigne 11** 88 257 Cytologie geen diagnose 7 29 7 Onder cytologie maligne vallen ook de verdacht maligne. Bij cytologie benigne zijn ook de diagnoses atypie meegenomen. * Daar waar cytologisch maligniteit aangegeven was en het histologisch geen maligniteit betrof (5), bleek in een aantal gevallen dat we het cytologisch suspect vonden of dat het een papillaire proliferatie betrof. ** Daar waar cytologisch geen maligniteit aangegeven was en waar het wel een maligniteit betrof(11), bleek vaak dat cytologisch atypie vermeld was met het advies tot histologisch onderzoek. Het betrof lastig te interpreteren beelden waarbij de geïnitieerde combinatie van cytologisch en histologisch onderzoek van meerwaarde bleek. *** Bij een aantal cytologische puncties waarop maligniteit is afgegeven is er geen histologische follow-up (17) bekend. In deze gevallen was soms receptoronderzoek al voldoende voor verdere behandelingsstrategie. Door de ROSE methodiek kreeg 94% van de mammapoli patiënten op dezelfde dag de uitslag. De sensitiviteit van het cytologisch onderzoek in de mammapoli setting is 94,2% en de specificiteit is 95,9%. Aard materiaal punctiepoli radiologie met ondersteuning van een cytologisch analist Mamma 715 Lymfklier 268 Schildklier 69 Overige 87 Totaal 1139 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014 37