pag.: 1 van 5 Marktwerking in de zorg Bij marktwerking in de zorg komt meer kijken dan menigeen denkt. Wat zijn marktwerking en concurrentie? De markt van zorg is toch niet vergelijkbaar met het kopen of repareren van een auto? Toch worden deze instrumenten op een gereguleerde manier door de overheid ingezet om grip te krijgen op de ontwikkeling van de zorguitgave. In eerste instantie zullen de effecten van marktwerking de zorgverzekeraar gaan raken. Voor de inkoper aldaar betekent dit dat hij of zij anders naar de zorgaanbieder gaat kijken. Het lief afsluiten van een betaalovereenkomst maakt plaats voor het inzetten van gerichte specificaties, selectiecriteria en leveranciersstrategieën. In tweede instantie zal een vergelijkbaar proces ontstaan bij de inkopers bij zorgaanbieders. Een goede invoering van marktwerking in de zorg kent een aantal voorwaarden. In dit artikel zetten we de voorwaarden uiteen en beschrijven we de rol van de overheid. Een juiste dosering en aanpak blijkt noodzakelijk te zijn. Naar de toekomst toe betekent het voor inkoper in de zorg dat we sommige criteria voor marktwerking zullen moeten verankeren in het inkoopproces. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het ontwikkelen van leveranciersbeleid. Meer marktwerking Door de sturende hand van de overheid is er de afgelopen jaren enige orde in de lappendeken van de gezondheidszorg gebracht. Voor het regelen en plannen van de zorgsector waren extra middelen nodig. Bovendien had regelgeving nare bijwerkingen. Doelmatigheid en flexibiliteit in de zorg werden geblokkeerd door starre wetgeving. De kritiek op de verstikkende rol van de overheid is een algemeen verschijnsel van de jaren tachtig. Sinds 1980 worden er toenemend vraagtekens gezet bij de zin van centrale sturing van maatschappelijke processen. De verzorgingsstaat is door de eerder genoemde ontwikkelingen van de afgelopen jaren in een crisis gekomen. Te midden van dergelijke twijfels over de rol van de overheid komt in 1987 een advies uit van de Commissie structuur en financiering gezondheidszorg, ook wel de Commissie Dekker genoemd. De overheid heeft deze commissie ingesteld om advies uit te brengen over herziening van de financieringsstructuur in de zorgsector, waarbij ook moest worden gekeken naar mogelijkheden om kosten te beheersen door financiële prikkels in te voeren. Het uiteindelijke advies van de Commissie Dekker, getiteld Bereidheid tot verandering, bevat een ingrijpend voorstel. De rol van de overheid moet sterk worden afgebouwd. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders krijgen de ruimte om zich wat meer te gedragen als marktgerichte ondernemingen. Daar hoort ook de mogelijkheid bij van concurrentie om de gunst van de klant. De overheidsbemoeienis moet voor een belangrijk gedeelte worden vervangen door de zelfregulerende principes van de vrije markt, waar kwaliteit en kosten uiteindelijk doorslaggevend zijn voor het voortbestaan van producten of diensten. De voorstelling van de Commissie Dekker vinden we terug in de invoering van het nieuwe zorgstelsel.
pag.: 2 van 5 Wat is concurrentie? Concurrentie heeft, als kernbegrip in de economie, verrassend genoeg geen eenduidige definitie. Een van de winnaars van de Nobelprijs voor de economie van 2001, Joseph Stiglitz, omschrijft concurrentie als volgt: When we stress the importance of competition to our students, we tend to make reference to a number of associated ideas: to markets, incentives, and decentralization. Een iets meer uitgewerkte definitie die hierbij aansluit, luidt als volgt. Op een bepaalde markt is sprake van concurrentie indien: aanbieders (producenten, dienstverleners) belang hebben bij tevreden klanten, en afnemers (klanten, consumenten, verzekerden) tegen lage kosten kunnen overstappen naar een andere aanbieder (stemmen met de voeten): indien de prijs/kwaliteit verhouding elders gunstiger is, dan stappen zij over naar de concurrent. Naarmate beter aan deze twee voorwaarden is voldaan, is de mate van concurrentie intensiever. Deze definitie lijkt overeen te komen met wat in het normale spraakgebruik onder concurrentie wordt verstaan. Onder de zojuist genoemde voorwaarden zullen aanbieders hun best doen om goederen en diensten te leveren die in de ogen van de afnemer beter en/of goedkoper zijn dan die van de concurrent. De toevoeging in de ogen van de afnemer in de vorige zin staat er niet voor niets: afnemers zien niet alles, en zijn soms niet in staat belangrijke kwaliteitsaspecten te beoordelen vanwege het ontbreken van informatie. Eén van de andere Nobelprijswinnaars van 2001 (ook voor de economie), George Akerlof, heeft zijn roem mede te danken aan een analyse van de implicaties hiervan voor de werking van de markt voor tweedehands auto s. Zijn conclusie: als afnemers de kwaliteit van het geleverde niet goed kunnen beoordelen, kan concurrentie zijn zegenrijke werk niet goed doen. De gemiddelde kwaliteit van de verhandelde auto s zal laag zijn, omdat kopers het verschil tussen een goede en een slechte auto niet goed kunnen waarnemen. Dit inzicht is uiteraard ook zeer relevant voor de zorgsector, die gekenmerkt wordt door talloze niveaus van informatiekennis en -kunde op velerlei gebieden. Voorwaarden voor concurrentie in de zorg Ook in de zorg is het wenselijk dat marktpartijen worden aangezet hun best te doen voor hun klanten, en daarbij zo goed mogelijk gebruik maken van de beschikbare kennis en informatie over voorkeuren, talenten, capaciteiten, kosten en innovatiekansen. Maar voor de zorg geldt in veel sterkere mate dan voor gewone goederen en diensten dat ongebreidelde concurrentie leidt tot maatschappelijk ongewenste uitkomsten. Daarom kan concurrentie in de zorg zijn zegenrijke werk slechts doen indien die concurrentie goed wordt gereguleerd. De overheid speelt hierbij een belangrijke rol. Door eisen te stellen aan het gedrag van de verschillende partijen (zorgverzekeraars, zorgaanbieders, en verzekerden), en door bij te dragen aan informatie en transparantie, kan de overheid bewerkstelligen dat concurrentie van de grond komt, zonder dat dit leidt tot negatieve bijwerkingen.
pag.: 3 van 5 De zorg verschilt in belangrijke opzichten van gewone goederen en diensten. Wil er op de zorgmarkt concurrentie gaan ontstaan, dan zal er specifiek voor de zorg een aantal voorwaarden goed moeten worden ingevuld: Transparantie in prijs en kwaliteit. Meerdere aanbieders. De toetredingsbarrières. Geen prikkels voor winst of kostenreductie. Transparantie in prijs en kwaliteit Als eerste moet het duidelijk zijn wat en welke zorg essentieel is. Wat zit er in het basispakket en vind ik dat voldoende of wil ik mij nog aanvullend verzekeren? Als je geen dure kleren kunt betalen, is dat misschien vervelend. Als je verstoken blijft van essentiële zorg, zijn de gevolgen ernstig of zelfs rampzalig. Aansluitend heeft een verkeerde aanschaf van bijvoorbeeld een gewoon product minder vergaande consequenties dan verkeerde zorg. Het is natuurlijk heel vervelend als de zojuist gekochte tweedehands auto een miskoop blijkt te zijn. Maar een foutieve operatie met als gevolg blijvend letsel - of erger - is vele malen ernstiger. Verder lopen de betalingen in de zorg grotendeels via zorgverzekeraars, waardoor op het moment van zorgbehoefte de patiënt geen inzicht heeft in de volledige kosten van geleverde zorg. Dit introduceert een belangentegenstelling tussen verzekerden, die zich niet tegen alle mogelijke risico s zullen willen of kunnen verzekeren, en patiënten, die weinig oog zullen hebben voor de kosten van de geleverde zorg zolang hun verzekering deze kosten dekt. Als laatste kan een verzekerde of een patiënt de kwaliteit of de medische noodzaak van de geleverde zorg dikwijls niet goed beoordelen. Wat is een goed ziekenhuis? Welke specialist is wanneer van belang? Welke staat goed aangeschreven? Hetzelfde geldt voor de zorgverzekeraars. Er is, met andere woorden, sprake van onvolledige informatie om de kwaliteit goed te kunnen meten en vergelijken. Het is dus van belang dat de betrokkenen over voldoende informatie beschikken om afgewogen keuzes te kunnen maken. Naar aanleiding van de gemaakte keuzes kunnen ze zich dan beter en actiever bewegen op de zorgmarkt. Regelgeving is nodig om de toezichthouder in de gelegenheid te stellen transparantie zo nodig af te dwingen. Een voorbeeld van dergelijke regelgeving is een wettelijke bevoegdheid om partijen te dwingen tot publicatie van informatie over prijzen of over kwaliteit. De transparantie over prijzen en kwaliteit zijn van belang om een grotere mobiliteit te creëren, niet alleen bij de verzekerden (bij wie ga ik mij verzekeren?) maar ook bij zorgverzekeraars (met welke zorgaanbieders sluit ik een contract?) en zorgaanbieders (welke eisen stel ik intern of met welke toeleveranciers sluit ik een contract?). Meerdere aanbieders Voor concurrentie is het nodig dat verzekerden kunnen kiezen uit meerdere zorgverzekeraars. Veel van de zorgverzekeraars die actief zijn op de Nederlandse markt maken deel uit van grotere concerns. Ongeveer zes grotere concerns met in totaal ca. tien miljoen verzekerden, zijn samen goed voor tweederde van de Nederlandse markt.
pag.: 4 van 5 Voor zorgverzekeraars en verzekerden is het ook van belang dat zij voor bepaalde vormen van zorg zaken kunnen doen met meerdere of verschillende zorgaanbieders. Het aanbod in deze markt is complexer en minder toegankelijk, waardoor het switchen naar een ander minder vanzelfsprekend is, of zelfs onmogelijk. Bij de marktstructuur van zorgaanbieders is het van belang een onderscheid te maken tussen ziekenhuizen en andere zorgaanbieders (huisartsen, tandartsen, apotheken, fysiotherapeuten, verloskundigen, enzovoort). Bij de ziekenhuizen lijkt in een aantal gevallen sprake te zijn van sterke regionale monopolies (vooral bij ziekenhuizen buiten de randstad). Nieuwe toetreders moeten kunnen terugvallen op naburige ziekenhuizen voor bijvoorbeeld doorverwijzing bij complicaties. Dit brengt het risico met zich mee dat ziekenhuizen deze machtspositie uitbuiten, bijvoorbeeld door toetreders onder druk te zetten niet al te fel te concurreren. Om dit tegen te gaan, dient een sectorspecifieke toezichthouder bevoegdheden te hebben om de medewerking van ziekenhuizen af te dwingen. Bij huisartsen en andere vrije beroepen is in principe wel sprake van concurrerende aanbieders, hoewel aanbodtekorten in een aantal regio s de concurrentieprikkel beperken. Hoeveel concurrerende partijen precies nodig zijn om voldoende concurrentie mogelijk te maken, is zelfs in theorie onduidelijk. Het minimum aantal partijen dat nodig is voor concurrentie is twee, voor beide zijden van de markt, maar of twee genoeg is laat zich moeilijk voorspellen. Dit hangt af van de wijze waarop marktpartijen op elkaar reageren, hetgeen weer afhangt van de kenmerken van het productieproces en van de markt. Aanbieders, zorgverzekeraars of zorgaanbieders kunnen immers via onderlinge afspraken trachten de concurrentie uit te schakelen. Dergelijk gedrag wordt tot op zekere hoogte tegengegaan door de NMa, die de Mededingingswet uitvoert. Het instrumentarium van de Mededingingswet lijkt echter ontoereikend voor bevordering en concurrentiebewaking in de zorg. Daarom is het wenselijk een aantal sectorspecifieke mededingingsregels op te stellen. Lagere toetredingsbarrières Lage toetredingsdrempels aan de aanbodzijde zijn gewenst (met name de ziekenhuissector) voor het creëren van effectieve concurrentie. Ook indien lage drempels niet leiden tot feitelijke toetreding, gaat hier een disciplinerend effect van uit op bestaande aanbieders. De volgende veranderingen zijn gewenst. Een eerste optie ter verlaging van toetredingsdrempels haakt aan bij het nieuwe financieringsmodel, dat gebaseerd is op zogenaamde Diagnose-Behandelcombinaties (DBC s). Om toetreding te stimuleren, is het van belang dat DBC s de integrale kosten dekken, dus ook de kapitaallasten. De huidige CTG-tarieven zijn exclusief kapitaallasten. Een tweede optie ter verlaging van toetredingsdrempels betreft deregulering. Op dit moment wordt bijvoorbeeld een vergunning voor de start van een nieuw ziekenhuis slechts afgegeven als de bestaande capaciteit tekortschiet. Dit belemmert toetreding voor nieuwe aanbieders en houdt inefficiënte aanbieders in stand. Een optie is het schrappen van deze eis. Hierdoor kan tijdelijk overcapaciteit ontstaan, bijvoorbeeld bij ziekenhuizen. Dit nadeel moet worden afgewogen tegen de efficiëntie- en kwaliteitswinsten van het toelaten van nieuwe aanbieders.
pag.: 5 van 5 Geen prikkels voor winst of kostenreductie Als er mobiliteit onder de verzekerden gaat ontstaan of de marges onder druk komen te staan, dan krijgen zorgverzekeraars prikkels om scherp te gaan onderhandelen met zorgaanbieders, en hebben zorgaanbieders op hun beurt weer prikkels om zich van andere aanbieders te onderscheiden door een gunstige prijs/kwaliteit verhouding. Kritische, mobiele verzekerden zijn dus essentieel en het blijkt dat deze groep nog zeer klein is. Een voldoende grote groep kan er voor zorgen dat de normcapaciteit of gewenste bezettingsgraad positief of negatief wordt beïnvloed, met alle gevolgen voor de bedrijfsvoering van dien. Een andere optie is het toelaten van winstgerichte zorgaanbieders. Het perspectief op winst maakt toetreding aantrekkelijker en maakt het mogelijk risicodragend kapitaal aan te boren. Hier staat tegenover dat het winstmotief aanbieders in de verleiding kan brengen te beknibbelen op de kwaliteit van zorg. In de VS is de zorgmarkt al veel eerder geprivatiseerd. Amerikaans onderzoek laat zien dat het beknibbelen op de kwaliteit een mogelijke uitkomst is van het toelaten van winst, maar het beeld is niet eenduidig. Ander Amerikaans onderzoek wijst uit dat de kwaliteit juist beter is bij for-profit klinieken. Werkgevers die voor hun werknemers collectieve contracten afsloten, bleken zeer goed in staat zorgverzekeraars onder druk te zetten om iets te doen aan de sterk oplopende ziektekosten. Vervolgens gingen verzekeraars met zorgaanbieders kijken hoe zij de zorg slimmer konden organiseren. Dat leidde tot aantoonbaar lagere kosten, zonder dat de kwaliteit van de zorg eronder leed. In Nederland zijn in de curatieve zorg besparingen van minimaal tien procent (ongeveer 2,5 miljard euro) per jaar mogelijk als zorgverzekeraars en zorgaanbieders gezamenlijk aan de slag gaan om de organisatie van de zorg efficiënter en kwalitatief beter te maken. Maar ook hier zal dat pas gebeuren als de zorgverzekeraars de hete adem van werkgevers of andere collectiviteiten in hun nek voelen. Daarom moet de overheid werkgevers en werknemers meer ruimte geven om collectieve contracten met zorgverzekeraars te sluiten. Anders komt er van de efficiëntiewinst niets terecht.