Gaan patiënten met chronische lage rugpijn na een multidisciplinaire behandeling weer aan het werk? M.B.A. van Leeuwaarde1, B.J. Roubos2, Drs. J.C. Hirschfeld3, H..PLM. Vossen4, 1. Student Hogeschool van Amsterdam faculteit Fysiotherapie. 2. Student Hogeschool van Amsterdam faculteit Fysiotherapie. 3. Fysiotherapeut/Econoom te Amsterdam. 4. Fysio/manueeltherapeut revalidatiecentrum afd. fysiotherapie, Heliomare te Wijk aan Zee. INLEIDING Een multidisciplinair behandelplan ter bestrijding van een veel voorkomend probleem in Nederland, chronische lage rugklachten. In 2003 kostte de zorg voor nek- en rugklachten 761 miljoen euro [1]. Door de enorm hoge kosten die deze chronische aandoening met zich mee brengt zijn verschillende partijen (patiënten, paramedici, zorgverzekeraars en werkgevers) gebaat bij de meest effectieve behandeling voor dit probleem. Een multidisciplinaire behandeling lijkt een effectieve behandeling te zijn om patiënten weer aan het werk te krijgen en te houden[3]. Maar werkt een multidisciplinaire aanpak ook en in het bijzonder op de lange termijn? Lage rugklachten worden van alle klachten aan het bewegingsapparaat het meest gerapporteerd, met een periode prevalentie van 43,9%, een punt prevalentie van 26,9% en chronische klachten bij 21,2%[2]. Er zijn nauwelijks verschillen tussen mannen en vrouwen en er zijn nauwelijks verschillen op basis van leeftijd[2]. De verschillen in het voorkomen van lage rugklachten werden vooral gevonden voor opleidingsniveau en arbeidsongeschiktheid[2]. Het blijkt dat arbeidsongeschikten een circa vier maal verhoogde kans op chronische lage rugklachten hebben vergeleken met niet arbeidsongeschikten[2]. In hoeverre is er sprake van werkhervatting bij patiënten met chronische rugklachten die een multidisciplinaire behandeling hebben ondergaan? In dit onderzoek zal aan hand van literatuurstudie een aanbeveling worden gedaan voor de keuze van een multidisciplinair behandelprogramma. Hierbij is gekeken naar de gekozen interventie, de effectiviteit en het doel en de inhoud van het behandelprogramma. Een ander belangrijk gegeven waar rekening mee is gehouden is het effect op de lange termijn (> 12 maanden). Ter verdieping heeft er een interview plaats gevonden bij een arbeidsintegratie instituut (Heliomare, te Wijk aan Zee). De multidisciplinaire handelswijze richt zich hier op terugkeer naar werk. METHODE Via Pubmed, Picarta en The Cochrane Library is gezocht naar literatuurstudies die een antwoord kunnen geven op de vraag of een multidisciplinair behandelprogramma effectief is bij de behandeling van patiënten met chronische rugklachten ook betekend dat zij weer aan het werk gaan. De gebruikte zoektermen waren: chronische rugklachten, multidisciplinair behandelprogramma, interdisciplinair, multimodaal, return to work, back to work. Daarnaast is de CBO-richtlijn[3]aspecifieke rugklachten betrokken bij het beantwoorden van de vraagstelling. Inclusie criteria: Patiënten met aspecifieke chronische lage rugklachten die als gevolg hiervan (fysieke) beperkingen ervaren in het dagelijks leven. Er moet sprake zijn van een multidisciplinair behandel programma. Een programma wordt als multidisciplinair beoordeeld als er tenminste één fysieke en één andersoortige (psychologische, sociale of werkgerelateerde) interventie plaatsvindt. Het onderzoek is gepubliceerd in een wetenschappelijk tijdschrift of boek. De taal van de studie is Nederlands of Engels. Het onderzoek moet gerelateerd zijn aan de arbeidssituatie. Follow-up 1jaar
Exclusiecriteria: De studie mag niet ouder zijn dan 10 jaar, reviews hebben geen publicatie limiet. Het ontbreken van een specifieke beschrijving van de inhoud van de toegepaste therapieën. Voor het (her)schrijven van dit artikel zijn drie systematic reviews[3,4,9] aangeboden. Deze drie systematic reviews hebben de hoogst methodologische kwaliteit op basis van evidence based practice. Uit deze drie systematic reviews is na de toepassing de in- en exclusiecriteria een selectie voortgekomen van zes studies. RESULTATEN In de literatuur wordt een indeling gemaakt in soort en kwaliteit van studies. Dit zijn de CBO-richtlijn [3], een systematische review van Guzman et al[4], en analyses van verschillende studies, waarbij duidelijk aangeven wordt hoe de kwaliteit beoordeeld is van de gebruikte studies. In de review van Guzman et al wordt in een van de studies[5] een onderscheid gemaakt tussen intensieve (meer dan 100 uur therapie) en minder intensieve multidisciplinaire behandelprogramma s (minder dan 40 uur therapie). De conclusie van deze review is dat er tegenstrijdig bewijs is ten aanzien van het weer aan het werk gaan, bij het toepassen van een intensief multidisciplinair behandelprogramma bij chronische rugklachten. In de CBO-richtlijn[3] wordt een literatuurstudie gedaan naar de effecten op het ziekteverzuim van multidisciplinaire behandelprogramma s. Hierin worden vijf studies betrokken, waarvan er vier[5,6,7,8] dezelfde zijn als in de review van Guzman et al. Opvallend is dat in de CBO-richtlijn de studie die wel een significant verschil in ziekteverzuim laat zien ten gunste van het multidisciplinaire behandelprogramma beoordeeld wordt als kwalitatief laag. Deze studie bestaat uit twee delen en de review van Guzman et al beoordeelt het deel van de studie waarbij het intensieve met het minder intensieve programma vergeleken wordt als een high quality trial. Dit zorgt ervoor dat de conclusie van het CBO, ondanks het feit dat zij grotendeels dezelfde studies gebruiken, anders is dan van de review van Guzman et al. De conclusie van het CBO is dat er sterk bewijs is dat multidisciplinaire behandelprogramma s een even sterk effect hebben op arbeidsverzuim als de interventies waarmee ze zijn vergeleken. De derde en meest recente studie is van Van Geen et al[9]. Dit is een literatuurstudie naar de lange termijn effecten van multidisciplinaire rugtraining. Uit dit literatuuronderzoek komen drie kwalitatief hoogwaardige studies[10,11,12] die binnen de inclusie criteria vallen en arbeidsparticipatie als uitkomst maat hebben gebruikt. Zowel Bendix et al,1998, Skouen et al, 2002 als Harkaapa et al, 1990. laten goede resultaten zien met betrekking tot arbeidsparticipatie na het volgen van een multidisciplinaire behandeling. De behandelingen in de artikelen bestaan allen uit fysiek gerichte interventies gecombineerd met psycho educatieve elementen. Uit de studies die opgenomen zijn in deze systematic review blijkt dat de intensiteit van de fysiek gerichte interventies geen invloed hebben op de arbeidsparticipatie. Een aannemelijk gegeven is vervolgens dat de psycho educatieve elementen het fundament, en tevens verantwoordelijk zijn voor arbeidsparticipatie. Uit drie systematic reviews[3,4,9] zijn zes studies[5,8,10,11,12,13] geselecteerd. Deze zijn gebruikt als bronnen voor de uitkomstenmaten: werkhervatting, arbeidsparticipatie, afwezigheid van ziekte dagen, afwezigheid van uitbetaling ziektegeld en kwaliteit van leven. In tabel 1 is te zien, dat als de verhoudingen van psycho-educatieve elementen ten op zichten van fysieke interventies veranderen de uitkomstmaten significant verschillen. De effecten van trainingsprogramma s met psycho-educatieve elementen hebben duidelijk meer invloed op kwaliteit van leven en arbeidsparticipatie dan fysieke interventies.
1 e Auteur Uitkomstmaat Effect Proefpersonen Multidisciplinaire Interventie Vergelijkingsgroep behandeling(en) Follow-up Alaranta, et al RCT, 1994 Bendix, et.al RCT, 1998 Bendix, et al RCT, 2000 Härkäpää, et al RCT, 1989 Mitchell, et al RCT,1994 Skouen, et.al RCT, 2002 Verzekeringsgegeve ns. Afwezigheid van ziektedagen Kwaliteit van leven Verbetering mobilititeit kracht, pijn, functie en verbetering op psychologische schalen na 3 en 12 maanden. Volledige werkhervatting Significant verschil aan als gevolg van n=293 werknemers met CLBP >6 als 6 maanden in Finland uitgekozen door zorgverzekeraar n= 205 (54, 131 ) > 6mnd ziekteverzuim en een bedreigde werksituatie. Leeftijd 18-59 n = 138, met CLBP gedurende tenminste 6 maanden. Bedreigend voor werksituatie Arbeidsparticipatie. Positief effect n = 476, met CLBP (chronic low back pain) meer als 2 jaar aanwezig, en invloed hebben op werk en fysiek vermogen. Werkhervatting Significant verschil n = 420, met CLBP, blijvend absent van het werk. Ongepast gedrag als gevolg van ziekte. Geselecteerd door zorgverzekeraar in Canada. Afwezigheid van uitbetaling ziektegeld Volledige werkhervatting. n= 195 (69 126 ) > 3 mnd ziekteverzuim of 2 mnd per jr. afgelopen 2 jr. Leeftijd. 21-66 Diagnose CLBP volgens de ICPC 126 uur functioneel herstel en huiswerkoefeningen. Programma van 3 weken. 6 uur per dag therapie in groepen van 6-8 pers waarvan 2 uur voorlichting/ gedrags- therapie en overige uren oefentherapie. Intensief 40 uur programma gedurende 3 weken, met lichamelijke, psychologische, onderwijzende en sociale elementen. Follow-up na de 2e, 3e en 9e week. Twee interventies: 3 weken intensieve behandeling of 15 niet intensieve sessies. (2 sessies per week. Beide met psycho educatie en sociale elementen Intensief 35 uur programma gedurende 8 weken verdeeld over 2 clinincs. Hierin fysieke, gedrags, onderwijzende en sociale elementen. Lichte: 3 uur therapie en 3 afspraken in de follow-up periode Intensief: Therapie in groepen van 8-10 pers gedurende 4 wkn 6 uur per dag 5 dgn per wk. waarvan een half uur voorlichting/ gedragstherapie en overige uren oefentherapie Programma van 3 weken (opgenomen) Drie weken durend programma. Persoonlijk bericht, oefeningen, rugschool. Twee MDB groepen worden vergeleken met de conservatieve behandeling (studie A) of met een fysieke training 18 tot 24 uur (studie B) Fysiek trainingsprogramma, 3 dagen per week, 1 ½ uur per dag gedurende 8 weken. Vermogen tot werken, contact met gezondheidszorg systeem, ziekteverlofdagen. Pijn gradaties (rug en benen) ADL, kwaliteit van leven. herstelprogramma. Toetsing door specialist in medicijnen plus geschreven en mondeling advies. Conservatieve behandeling + advies van voornaamste zorgverlener. Conservatieve behandeling. 5 jaar follow-up 18-, 22-, and 30- maanden follow-up 2 jaar follow-up
DISCUSSIE Interventie Uit de literatuur en in de praktijk blijkt dat er positief resultaat geboekt wordt op arbeidsparticipatie wanneer er in de interventie psycho educatie is opgenomen. Aangenomen wordt dat de psycho-educatie in een multidisciplinaire benadering de arbeidsparticipatie positief beïnvloed heeft en dan vooral op de langere termijn (zie follow-up in tabel 1). De uitkomsten van de fysieke trainingen uiten zich meer in herstel in functie en pijn, zodat ook hier duidelijk wordt dat psycho-educatieve elementen duidelijk meer invloed op kwaliteit van leven en arbeidsparticipatie. Uitkomstmaten (invloed op uitkomstmaten) Uit de review van Guzman et al en de CBO richtlijn zijn de uitkomstmaten op arbeidsparticipatie niet eenduidig. De resultaten laten echter zien dat een fysieke behandeling met hoge intensiteit ( 100 uur) de pijn en functie beïnvloeden en als positief kan worden gezien. Effectiviteit Op basis van de gegevens zoals weergegeven in tabel 1 zijn we van mening dat de effectiviteit van een multidisciplinair behandelprogramma groot is. Er wordt specifieke aandacht besteedt aan zowel het psychologische als het fysieke aspecten die bij deze problematiek een grote rol spelen. De patiënt zal veel specifieker beoordeeld kunnen worden, daar iedere discipline een andere kijk heeft op de problematiek. Het samenwerkingsverband in een setting zou tot een behandelprogramma op maat moeten leiden afhankelijk van de hulpvraag en het behandeldoel. Als arbeidsparticipatie de hulpvraag van een patiënt is zou het accent van een multidisciplinair programma meer op psycho-educatie moeten liggen. CONCLUSIE De auteurs van dit onderzoek zijn van mening dat patiënten met chronische lage rugklachten, na deelname aan een multidisciplinair behandelprogramma waarin psycho-educatie onderdeel van de interventie is patiënten in staat stelt te participeren in het arbeidsveld. Wanneer arbeidsparticipatie het gewenste resultaat zou zijn is een multidisciplinair behandelprogramma met psycho-educatieve interventies hier een goed instrument voor. Tenslotte menen de auteurs dat een gebrek aan eenduidigheid van de uitkomsten uit toonaangevende bronnen (in dit geval de review van Guzman en het CBO) het werken van praktijkgerichte beroepsbeoefenaren (in dit geval behandelaren in een multidisciplinaire setting) bemoeilijkt ten aanzien van arbeidsintegratie van patiënten met chronische rugklachten. Nader onderzoek is nodig om eenduidige onderzoeksresultaten te verkrijgen die generaliseerbaar zijn. AANBEVELINGEN De samenwerking in een multidisciplinaire setting zou tot een behandelprogramma op maat moeten leiden. Wanneer participeren in het arbeidsveld de hulpvraag van een patiënt is zou de interventie een op het individu afgestemd programma van psycho-educatie en fysieke training moeten zijn. Het één kan echter niet los van het ander worden gezien als het doel arbeidsparticipatie is. In de praktijk blijkt dat een psychologische benadering essentieel is op zowel het fysieke al het educatieve vlak. De interventies in een multidisciplinaire setting blijken overeenkomsten te tonen als het gaat over coping strategieën, een eerlijke/open benadering naar de cliënt en uiteindelijke behandeldoelen. DANKWOORD Wij danken B. Moed, docent van de HVA voor de zeer plezierige en constructieve samenwerking. Tevens dank aan Dhr. K. Schumacher, manager Heliomare arbeidsintegratie voor de medewerking aan deze studieopdracht.
Literatuurlijst 1. Slobbe LCJ, Kommer GJ, Smit JM, Groen J, Meerding WJ, Polder JJ. Costs of illness in the Netherlands 2003. RIVM rapport 2006; 270751010. 2. HSJ Picavet, HWV van Gils, JSAG Schouten, Klachten van het bewegingsapparaat in de Nederlandse bevolkingprevalenties, consequenties en risicogroepen, RIVM rapport 266807 002 Maart 2000 3. CBO richtlijn aspecifieke lage rugklachten, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg Utrecht van Zuiden CBO, 2003 4. Guzmán, J, Esmail, R, Karjalainen, K, Malmivaara, A, Irvin, E and C Bombardier. Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low back pain (Cochrane review). The Cochrane Library, 2 (2004) 5. Alaranta, H, Rytökoski, U, Rissanen, A, Talo, S, Rönnemaa,T and P Puukka. Intensive physical and psychosocial training program for patients with chronic low back pain. Acontrolled trial. Spine 19 (1994) 1339-49. 6. Bendix, AF, Bendix,T, Ostenfeld, S, Bush, E and Andersen. Active treatment programs for patients with chronic low back pain: a prospective, randomised, observer-blind study. European Spine Journal 4 (1995) 148-52. 7. Ha rka pa a K, Mellin G, Ja rvikoski A, et al. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain: 3. Long-termfollow-up of pain, disability, and compliance. Scand J Rehabil Med 1990; 22:181 8. 8. Mitchell, RI and G Carmen. The functional restoration approach to the treatment of chronic low back pain and back injuries. Spine 19 (1994) 633-42. 9. Jan-Willem van Geen, MSc, Michel J.A Edelaar, MSc, Miriam Janssen,PHd and Jacques Th. M. van Eijk, PHd. The Long-term Effect of Multidisciplinary Back Training (2007) 10. Bendix AF, Bendix T, Hæstrup C, et al. A prospective, randomized five-year follow-up study of functional restoration in chronic low back pain patients. Eur Spine J 1998;7:111 9. 11. Ha rka pa a K, Mellin G, Ja rvikoski A, et al. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain: 3. Long-term follow-up of pain, disability, and compliance. Scand J Rehabil Med 1990; 22:181 8. 12. Skouen JS, Grasdal AL, Haldorsen EMH, et al. Relative cost-effectiveness of extensive and light multidisciplinary treatment programs versus treatment as usual for patients with chronic low back pain on long-term sick leave: randomized controlled study. Spine 2002;27:901 10. 13. Bendix T, Bendix AF, Labriola M, et al. Functional restoration versus outpatient physical training in chronic low back pain: a randomized comparative study. Spine 2000;25:2494 500.