Bij de genoemde patiëntengroepen stelt de huisarts vragen over het seksuele gedrag van de patiënt en dat van de partner of partners. Naast eventuele klachten geven de antwoorden op deze vragen richting aan het verdere beleid. Het testbeleid richt zich op een Chlamydia-infectie, gonorroe, syfilis, hepatitis B en HIV-infectie vanwege de consequenties die het vaststellen van deze aandoeningen heeft. Er is een groot verschil in vóórkomen van een Chlamydiainfectie enerzijds en van gonorroe, syfilis, HIV-infectie en hepatitis B anderzijds. Chlamydia komt in alle patiëntengroepen het frequentst voor. Gonorroe, syfilis, HIVinfectie en hepatitis B komen duidelijk meer voor bij homoen biseksuele mannen en bij prostituees of prostitués en hun klanten dan bij heteroseksuelen zonder prostitutiebezoek. Geadviseerd wordt om bij patiënten met een risico op een soa altijd onderzoek naar Chlamydia te doen. Bij mannen en vrouwen moet het onderzoek na homo- of biseksuele contacten en na prostitutiebezoek zich daarnaast ook richvoor de praktijk Samenvatting van de standaard Het soa-consult van het Nederlands Huisartsen Genootschap J.van Lieshout, M.T.Mastboom, J.E.A.M.van Bergen, L.Pijnenborg en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl. 1773 en 1776. De standaard Het soa-consult van het Nederlands Huisartsen Genootschap geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van Chlamydia-infectie, gonorroe, syfilis, trichomoniasis, herpes genitalis, condylomata acuminata, hepatitis B, HIV-infectie en pediculosis pubis. Diagnostiek naar Chlamydia-infectie is bij (vermoeden van) een soa altijd aangewezen; of diagnostiek naar gonorroe, syfilis, hepatitis B of een HIV-infectie nodig is hangt af van het gelopen risico. Voor Chlamydia-diagnostiek bij een vrouw met klachten wordt geadviseerd materiaal af te nemen van de cervix en de urethra. Bij een vrouw zonder klachten kan een Chlamydia-infectie worden uitgesloten door diagnostiek van urine. Bij een man kan voor diagnostiek een urethra-uitstrijk of eerstestraalurine gebruikt worden. Eerstekeusbehandeling van gonorroe is eenmalig cefotaxim 1 g intramusculair. In de standaard wordt ook aandacht besteed aan aspecten die de afzonderlijke soa s overstijgen, zoals counseling en partnerwaarschuwing. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1778-84 In december 2004 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de standaard Het soa-consult gepubliceerd. 1 De standaard combineert de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa s) die voorheen in verschillende NHG-standaarden werden beschreven en bespreekt daarnaast soa s waarvoor binnen de standaarden geen adviezen bestonden. Voor de volledige tekst met de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de publicatie in Huisarts en Wetenschap. 1 In dit artikel bespreken wij enkele hoofdpunten van de standaard. Het hierbij afgedrukte samenvattingskaartje geeft de richtlijnen beknopt weer (figuur 1-4). In de NHG-standaard Het soa-consult worden het klinische beeld, de diagnostiek en de behandeling besproken van Chlamydia-infectie, gonorroe, syfilis, trichomoniasis, herpes genitalis, condylomata acuminata, hepatitis B, HIVinfectie en pediculosis pubis. Verder is er aandacht voor aspecten die de afzonderlijke aandoeningen overstijgen, zoals counseling en partnerwaarschuwing. De NHG-standaard sluit aan bij de in 2002 verschenen richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 2 De standaard laat het beleid concreet aansluiten bij de werkwijze en de mogelijkheden van de huisarts en besteedt extra aandacht aan voorlichting. Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Hr.J.van Lieshout, mw.m.t.mastboom, hr.j.e.a.m.van Bergen, mw.dr. L.Pijnenborg en hr.dr.a.n.goudswaard, huisartsen. Correspondentieadres: hr.j.van Lieshout. Van alle patiënten met klachten die op een soa kunnen duiden, bezoekt tweederde hiervoor de huisarts. Verder bezoeken patiënten zonder klachten, maar met vragen of ongerustheid over soa s hun huisarts. Ook krijgt de huisarts patiënten op het spreekuur zonder klachten of vragen over soa s bij wie hij of zij zelf denkt aan een verhoogd risico op een soa. De NHG-standaard Het soa-consult geeft de huisarts richtlijnen voor het beleid bij deze 3 groepen patiënten. risico-inschatting en actief testen 1778
ten op de 4 andere genoemde soa s. Als met het materiaal voor de diagnostiek van Chlamydia ook diagnostiek van gonorroe mogelijk is, wordt geadviseerd onderzoek naar beide aandoeningen te verrichten. De prevalentie van HIV is het hoogst in Afrika, ten zuiden van de Sahara. Andere gebieden met een hoge prevalentie zijn het Caribische gebied, Centraal-, Zuid- en Zuidoost- Azië en Oost-Europa (aids epidemic update 2003; www. who.int). 1 In gebieden waar het HIV-virus frequent voorkomt, komen de andere soa s ook meer voor. Bovendien is bij aanwezigheid van het HIV-virus de kans op overdracht van een andere soa groter, en omgekeerd is bij aanwezigheid van een andere soa de kans op overdracht van het HIVvirus groter. Daarom wordt bij patiënten uit deze gebieden geadviseerd onderzoek naar de genoemde 5 soa s te verrichten. Bij intraveneuze drugsgebruikers en hun partners moet aan hepatitis B en HIV-infectie gedacht worden vanwege het verhoogde risico op deze aandoeningen. Aandacht voor hepatitis B is nodig bij mensen afkomstig uit gebieden waar deze ziekte endemisch is. De prevalentie van dragerschap voor hepatitis B is laag in Noordwest-Europa, Noord-Amerika, Australië en Nieuw-Zeeland; in andere gebieden is de prevalentie hoger dan 2% (hepatitis B vaccination update 2003; www.who.int). 1 Bij jongeren komt relatief frequent Chlamydia-infectie voor en deze verloopt vaak asymptomatisch. 1-5 Jongeren vormen dan ook bij uitstek de groep waarbij de huisarts Chlamydia actief kan opsporen door in voorkomende gevallen ook bij een patiënt zonder klachten eventueel na te gaan of er een infectie is. diagnostiek van een chlamydia-infectie en gonorroe Chlamydia trachomatis wordt aangetoond met een DNAamplificatietechniek. Van de verschillende methoden wordt met name de polymerasekettingreactie (PCR) gebruikt. Voor deze bepaling kan op verschillende wijzen materiaal verkregen worden. Bij een vrouw met klachten wordt een uitstrijk van de cervix en een van de urethra geadviseerd om een Chlamydia-infectie aan te tonen. Heeft een vrouw geen klachten, dan kan ook onderzoek gedaan worden met urine of een zelf afgenomen uitstrijk met een vaginale wat. De negatief voorspellende waarde van deze methoden is groot, zodat deze geschikt zijn om een Chlamydia-infectie uit te sluiten. 1 6 Echter, bij een lage voorafkans is de voorspellende waarde van een positieve testuitslag klein, zodat bevestiging met een tweede test aangewezen is. Voor de diagnostiek van gonorroe gebruikt de huisarts meestal de PCR en soms een kweek met resistentiebepaling. De testeigenschappen van PCR bij materiaal afgenomen uit cervix en urethra zijn beter dan die bij onderzoek van urine. 1 7 8 Daarom geniet een uitstrijk van cervix en urethra de voorkeur. Het voordeel van een kweek boven PCR-diagnostiek is de mogelijkheid van een resistentiebepaling. Een kweek is aangewezen bij zwangeren, pelvic inflammatory disease (PID) en bij aanhoudende klachten ondanks behandeling. Bij een man is zowel een urethra-uitstrijk als de eerstestraalurine geschikt voor onderzoek naar Chlamydia en gonorroe; de testeigenschappen van PCR in urethramateriaal en PCR in urine zijn even goed. 1 8 gonorroebehandeling De eerstekeusbehandeling van patiënten met gonorroe bestaat uit eenmalig cefotaxim 1 g intramusculair. Deze keuze is gebaseerd op gegevens over het resistentiepatroon van Neisseria gonorrhoeae 9 en sluit aan bij de recentste adviezen van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. 10 Voor de situaties waarin besloten wordt een orale behandeling in te stellen, was ciprofloxacine tot voor kort het middel van eerste keus. De laatste jaren is echter resistentie tegen dit middel ontstaan, aanvankelijk vooral in het buitenland en in Nederland bij mannen met homoseksuele contacten (Fennema JSA, Maruanaya WM. Jaarverslag 2003 SOA polikliniek GG&GD Amsterdam; www.ggd.amsterdam. nl). 1 Als mannen homo- of biseksuele contacten hebben of de infectie in het buitenland hebben opgelopen wordt daarom geen ciprofloxacine meer, maar eenmalig cefuroxim(axetil) 1 g geadviseerd. Hetzelfde geldt voor vrouwen die contact met een biseksuele man hadden of gonorroe in het buitenland opliepen. In de overige gevallen is de kans op resistentie kleiner en kan eenmalig ciprofloxacine 500 mg gegeven worden. Wanneer de diagnose gonorroe gesteld is met behulp van een kweek met resistentiebepaling, wordt de behandeling afgestemd op die uitkomst. Met wijzigingen in het resistentiepatroon zijn de adviezen voor de behandeling van gonorroe aan verandering onderhevig. het soa-gesprek Het soa-gesprek met patiënten met klachten of vragen en met patiënten met een hoog risico op soa s bevat informatie over de mogelijke klachten van soa s, over de kans op complicaties zoals PID en infertiliteit, over de kans om anderen te besmetten, en over de toename van soa s in de laatste jaren. De huisarts schat samen met de patiënt het risico op een soa in en stelt op grond van de uitkomst daarvan voor om onderzoek te doen naar een soa of een combinatie van de 5 soa s. Als vervolgens blijkt dat de patiënt een soa heeft, besteedt de huisarts eerst aandacht aan gedachten en gevoe- 1779
figuur 1. Samenvatting van de standaard Het soa-consult van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2-4). 1780
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Het soa-consult van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1, 3 en 4). 1781
figuur 3. Vervolg van de samenvatting van de standaard Het soa-consult van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1, 2 en 4). 1782
figuur 4. Vervolg van de samenvatting van de standaard Het soa-consult van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1-3). 1783
lens als angst, boosheid, schuld, schaamte en onrust in de relatie, alvorens over te gaan tot het geven van informatie over de behandeling. Omdat patiënten vooral bij het ontvangen van een emotionele boodschap een groot deel van de informatie snel vergeten, is er de mogelijkheid om in aansluiting hierop de bijbehorende NHG-patiëntenbrief of folders van Soa Aids Nederland mee te geven (http://nhg.artsennet. nl, doorklikken op patiëntenvoorlichting ; www.soaaids. nl). Hoewel het belang van veilig vrijen zo langzamerhand algemeen bekend is, neemt de incidentie van soa s nog steeds toe. De huisarts kan daarom in het soa-consult doorvragen naar de motivatie voor veilig vrijen en naar de belemmeringen om de eigen voornemens te volgen. Een dergelijk gesprek draagt bij aan de bewustwording van de patiënt en leidt mogelijk tot ander gedrag in de toekomst. Bij patiënten met een soa wordt het consult afgesloten met het bespreken van partnerwaarschuwing en contactopsporing. De patiënt draagt vaak zelf al ideeën aan over de benadering van de partner(s): via telefoon, brief, sms of e-mail. De huisarts kan desgewenst de hulp inroepen van een ervaren sociaal-verpleegkundige van de GGD. besluit Met deze standaard Het soa-consult heeft de huisarts in één richtlijn de benodigde informatie over de frequentst voorkomende soa s. Niet alleen diagnostiek en behandeling krijgen aandacht, maar ook andere aspecten die bij soa s in het algemeen belangrijk zijn, zoals een actief en gericht testbeleid, partnerwaarschuwing en contactopsporing, en tot slot preventieve adviezen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 4 maart 2005 Literatuur 1 Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP, Mastboom MT, Pijnenborg L, Lieshout J van. NHG-Standaard Het soa-consult. Huisarts Wet 2005;47:636-51. 2 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002. 3 Valkengoed IGM van, Boeke AJP, Brule AJC van den, Morré SA, Dekker JH, Meijer CJLM. Systematische opsporing van infecties met Chlamydia trachomatis bij mannen en vrouwen zonder klachten in de huisartsenpraktijk met behulp van per post verstuurde urinemonsters. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:672-6. 4 Hoek JAR van den, Mulder-Folkerts DKF, Coutinho RA, Dukers NHTM, Buimer M, Doornum GJJ van. Opportunistische screening op genitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking van Amsterdam. I. Meer dan 90% deelname en bijna 5% prevalentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143;668-72. 5 Zimmerman HL, Potterat JJ, Dukes RL, Muth JB, Zimmerman HP, Fogle JS, et al. Epidemiologic differences between chlamydia and gonorrhea. Am J Public Health 1990;80:1338-42. 6 Black CM. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infection. Clin Microbiol Rev 1997;10:160-84. 7 Buimer M, Doornum GJJ van, Ching S, Peerbooms PG, Plier PK, Ram D, et al. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by ligase chain reaction-based assays with clinical specimens from various sites: implications for diagnostic testing and screening. J Clin Microbiol 1996;34:2395-400. 8 Pol B van der, Ferrero DV, Buck-Barrington L, Hook 3th E, Lenderman C, Quinn T, et al. Multicenter evaluation of the BDProbeTec ET System for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical swabs, and male urethral swabs. J Clin Microbiol 2001;39:1008-16. 9 Laar MW van de, Beuker RJ, Rijlaarsdam J. Soa in Nederland. II. Het vóórkomen van gonorroe in Nederland. SOA Bull 2001;12:116-21. 10 SOA-commissie/SOA-kernwerkgroep NVDV. Richtlijnen seksueel overdraagbare aandoeningen: herziening anno 2002/2003 van de korte samenvatting van de NVDV-SOA-richtlijnen 1997. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2003;13:406-9. Abstract Summary of the practice guideline The STD consultation from the Dutch College of General Practitioners The practice guideline on STD consultations from the Dutch College of General Practitioners sets out guidelines for the diagnosis and treatment of Chlamydia-infection, gonorrhoea, syphilis, trichomoniasis, genital herpes condylomata acuminata, hepatitis B, HIV-infection and pubic lice. Testing for Chlamydia-infection is always indicated if an STD is suspected but the necessity of also testing for gonorrhoea, syphilis, hepatitis B or HIV-infection depends on the likely risk. For the diagnosis of Chlamydia in a symptomatic woman it advises taking material from the cervix and urethra. In an asymptomatic woman Chlamydia infection is excluded by means of a urine test. In men a urethral swab of the first part of the urinary stream can be used for diagnosis. The first choice of treatment for gonorrhoea is a single 1 g intramuscular dose of cefotaxime. The practice guidelines also examine other aspects of treatment for STDs including counselling and telling partners. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1778-84 1784