PGB fraudebeheersing Gemeente Eindhoven, 29 maart 2016 Patricia Emmen en Suzy Smulders
PGB in de AWBZ en de WLZ
Indicatie aanvragen Indicatie wordt opgesteld door het Centrum indicatiestelling zorg of voorheen door het Bureau Jeugdzorg Het zorgkantoor verwerkt de indicatie
Nieuwe aanvraag pgb Na de verwerking van de indicatie ontvangt de cliënt van het zorgkantoor een aanvraagformulier inclusief zorgbeschrijving Na de verwerking van het aanvraagformulier volgt er een adviesgesprek / bewust keuze gesprek de uitkomst is bindend!
Toekennen van het pgb Het bewust keuze gesprek en de zorgbeschrijving geven geen aanleiding tot weigering van het PGB Nadat het aanvraagformulier gecontroleerd is op juistheid, kent het zorgkantoor het budget toe. De cliënt ontvangt een toekenningsbeschikking en kan zorg in gaan kopen.
Verantwoorden AWBZ: Nadat de cliënt het budget heeft ontvangen, dient er verantwoording afgelegd te worden. Afhankelijk van de hoogte van het budget is dit meerdere keren per jaar. Beoordeling daarvan gaat via een globale- of intensieve controle. WLZ: Declaraties worden maandelijks ingediend door de zorgverlener bij de SVB (trekkingsrecht) Zorgkantoor controleert via een huisbezoek (zowel a- select / select) Indien huisbezoek aanleiding geeft, wordt de administratie opgevraagd
Vaststellen Aan het eind van het budgetjaar vindt de vaststelling plaats. Controle budget t.o.v. besteding Bij onvoldoende of onjuiste besteding afkeuring en terugbetaling Definitieve vaststelling middels een beschikking met mogelijkheid tot bezwaar en beroep
Herkent u de risico s van PGB s?
Hoofdregel bij fraudebeheersing PGB Let op de omgeving ( de schil ) rond de PGB houder: Ondernemende zorgbureau s Financiële hulpverlening rond PGB houder (ook bewindvoerders!)
Selectie begint met risicoanalyse Benoem risico s t.b.v. (data)selectie. Bijvoorbeeld: natuurlijk persoon (bsn) wordt door 5 of meer budgethouders verantwoord KvK nummer wordt door meer dan 25 budgethouders verantwoord Passende verantwoording: het volledige netto budget / 12 maanden (of 52 weken). Naam zorgverlener is gelijk aan naam budgethouder Alle correspondentie naar contactpersoon en uit zicht budgethouder Postcode van budgethouder ligt in specifiek postcodegebied Zorg-grondslag, bijvoorbeeld GGZ-indicatie Meerdere budgethouders op 1 adres Risico s vloeien voort uit signalen van: medewerkers afdeling PGB: onregelmatigheden in verantwoording huisbezoeken bijzonder onderzoek
Knelpunten Kwetsbare doelgroep, goed van vertrouwen Op papier vaak alles volledig in orde Beperkte weigeringsgronden Beperkte mogelijkheden en bevoegdheden controle Normen en waarden / gebruiken binnen verschillende culturen Impact is vaak groot. Onderzoek kost veel tijd en geld Zorgkantoor heeft overeenkomst met budgethouder, niet met zorgverlener / bemiddelaar.
Procesbeschrijving
Detail proces uitvoeren onderzoek
Enkele voorbeelden Valse indicatie (CIZ), meer verantwoorden dan daadwerkelijk geleverd Voorschotten op rekening pgb-bureau, meer verantwoorden dan geleverd, geld naar Curacao. Hoge lonen, vervolgens veel ziekengeld, meer verantwoorden dan geleverd, mogelijk valse indicatie (CIZ). Verantwoorden na overlijden budgethouder. Bewindvoerder vraagt voor zichzelf en cliënten indicatie en budget aan
Aanpak signalen m.b.t. PGB - fraude Individuele budgethouder Opvragen en beoordeling volledige administratie Hoor wederhoor Sanctioneren Registreren - dossiervolgsysteem Zorgverlenende instantie / bemiddelingsbureau Opvragen en beoordeling volledige administratie Hoor wederhoor Sanctioneren Registreren - dossiervolgsysteem Melden Kenniscentrum ZN bij geconstateerde fraude naar de NZa.
Voorbeeld casus uit de praktijk Situatie: budgethouder heeft een indicatie voor functie begeleiding en koopt hiervoor zorg in bij een zorgbureau. Zij verzorgen de administratie samen met de budgethouder (BGH). Signaal: budget wordt niet gebruikt voor geïndiceerde zorg maar wel als zodanig gedeclareerd. Hoe pak je dit aan?
Voorbeeld casus uit de praktijk Ons onderzoek: administratie opgevraagd bij zorgbureau en BGH begeleiding bleek geen AWBZ zorg meer zorg verantwoord dan geleverd BGH uitgenodigd voor een gesprek confrontatie met bevindingen conclusie: fraude aangetoond maatregel: afkeuren verantwoording en vordering
Persoonsgegevens uitwisselen Mogelijk tussen WMO/JW en ZVW Niet mogelijk tussen WMO/JW en WLZ! Wel mogelijk bij rechtspersonen Meer informatie: Contact Bureau Bijzonder Onderzoek CZ: tel: 013-5938399 / BBO@cz.nl