Klinische lessen Een orale witte slijmvlies leukoplakie? p.f.m.gielkens, j.g.a.m.de visscher en i.van der waal Dames en Heren, Een witte afwijking van het mondslijmvlies kan een reden zijn tot consultatie van een kaakchirurg. Veelal is de afwijking asymptomatisch en een toevalsbevinding tijdens een controle bij de tandarts of de huisarts. De prevalentie van witte orale afwijkingen in een Zweedse studie bij meer dan 20.000 personen ouder dan 15 jaar bleek 24,8%. 1 In een recente Nederlandse studie werd bij 1000 personen met een gemiddelde leeftijd van 35 jaar (uitersten: 13-93) een prevalentie van 13,4% gevonden voor witte afwijkingen in de mondholte. 2 Plaveiselcelcarcinomen van de mondholte ontstaan in 17-35% van de gevallen uit preëxistente afwijkingen, met name uit leukoplakie. 3 Niet alleen voor de tandarts, maar ook voor de huisarts is het van belang leukoplakie van het mondslijmvlies te herkennen en een onderscheid te maken tussen klinisch ogenschijnlijk identieke, maar prognostisch verschillende afwijkingen. Hoewel de differentiaaldiagnose breed is, is de diagnose vaak redelijk eenvoudig te stellen wanneer gebruik wordt gemaakt van een vaste strategie. In deze les gaan wij vooral in op de leukoplakie van het mondslijmvlies. Aan de hand van drie ziektegeschiedenissen laten wij u zien wat de te hanteren terminologie is en wat de diagnostische afwegingen en hulpmiddelen zijn bij een witte afwijking in de mond. Patiënt A, een 50-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werd door de huisarts verwezen wegens een witte pijnloze afwijking in de mond. De afwijking bestaat ongeveer een jaar en groeit niet noemenswaardig. Patiënt is gezond en gebruikt geen medicijnen. Hij rookt niet en zijn alcoholgebruik is matig. Bij intraoraal onderzoek wordt een niet-afstrijkbare, niet-homogene witte afwijking gezien in de onderkaak rechts aan de wangzijde. De afwijking meet 2,5 bij 1,0 cm (figuur 1). Het overige slijmvlies toont geen afwijkingen. In de hals zijn geen lymfeklieren palpabel. Gedacht wordt aan een afwijking veroorzaakt door excessief tandenpoetsen. Patiënt wordt geadviseerd om niet meer dan drie maal per dag met een zachte borstel te poetsen. Bij controle na twee maanden blijkt de afwijking bijna totaal te zijn verdwenen. Medisch Centrum Leeuwarden, afd. Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Henri Dunantweg 2, 8934 AD Leeuwarden. P.F.M.Gielkens, medisch student; dr.j.g.a.m.de Visscher, kaakchirurg. VU Medisch Centrum, afd. Mondziekten en Kaakchirurgie/Orale Pathologie, Amsterdam. Prof.dr.I.van der Waal, kaakchirurg. Correspondentieadres: dr.j.g.a.m.de Visscher (devisscher@tref.nl). Patiënt B, een 56-jarige vrouw, werd verwezen wegens een witte verkleuring op het palatum durum. Deze afwijking is reeds enige jaren bekend. Tien jaar geleden werd een biopt genomen; histologisch onderzoek toonde een reactieve verandering zonder tekenen van dysplasie van het epitheel of van maligniteit. De afwijking werd niet behandeld. Haar huisarts vermoedde nu een candidose en behandelde patiënte, zonder succes, met nystatine. Patiënte werd verwezen naar een kaakchirurg. Zij vertelt dat de afwijking zich uitgebreid lijkt te hebben; zij heeft geen pijnklachten en is, op haar migraine na, waarvoor zij zo nodig indometacine gebruikt, gezond. Zij rookt 15 sigaretten per dag en gebruikt sporadisch alcohol. Bij inspectie van de mond worden op de palatummucosa links, rechts en in de mediaanlijn niet-afstrijkbare witte afwijkingen gezien (figuur 2). Ook op de buccale gingiva bevinden zich beiderzijds diverse witte afwijkingen. De afwijkingen hebben een niet-homogeen aspect: naast witte plekken zijn er rode gebieden. Het overige slijmvlies toont geen afwijkingen. In de hals zijn geen lymfeklieren palpabel. Differentiaaldiagnostisch denkt men aan lichen planus van het reticulaire type en het plaquetype, omdat deze zich vaak symmetrisch presenteert. Patiënte krijgt uitleg over de aandoening; behandeling is niet geïndiceerd. Bij controle na 6 maanden lijken de afwijkingen iets in grootte te zijn afgenomen. De tandarts houdt de afwijking onder controle. Patiënt C, een 44-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werd verwezen wegens een witte tongafwijking. De afwijking bestaat enkele jaren. Deze groeit, voorzover bekend, niet. Patiënt heeft geen klachten. Hij is gezond, gebruikt geen medicijnen, rookt niet en zijn alcoholgebruik is beperkt. Bij onderzoek wordt een uitgebreide niet-homogene leukoplakie van de linker tongrand gezien (figuur 3). De overige mucosa is niet afwijkend. In de hals zijn geen lymfeklieren palpabel. Gezien de lokalisatie en het niethomogene aspect wordt een incisiebiopsie verricht van de linker tongrand; histologisch onderzoek toont geringe dysplasie van het epitheel. Wegens deze geringe dysplasie wordt besloten de gehele afwijking te excideren. Bij pathologisch onderzoek blijkt in het resectiepreparaat verrukeuze hyperplasie met focaal geringe tot matige dysplasie aanwezig te zijn, met in de randen geringe dysplasie. Er wordt gekozen voor stringente controle. Ruim een halfjaar nadien wordt een gering recidief geconstateerd in dezelfde regio. Het gebied wordt behandeld met CO 2 -laserverdamping. Patiënt blijft onder controle van de kaakchirurg. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 november;147(45) 2197
figuur 1. Orale witte slijmvliesafwijking bij patiënt A, veroorzaakt door excessief tandenpoetsen. figuur 2. Orale witte slijmvliesafwijking bij patiënt B: lichen planus, reticulair type en plaquetype. Deze ziektegeschiedenissen illustreren dat een op het eerste gezicht bijna identieke klinische afwijking verschillende oorzaken kan hebben. De vraag is hoe men op een relatief eenvoudige manier onderscheid kan maken tussen deze afwijkingen. Een goede kennis van figuur 3. Orale witte slijmvliesafwijking bij patiënt C, aan de linker tongrand; bij histopathologisch onderzoek waren er verrukeuze hyperplasie en focaal geringe tot matige dysplasie. 2198 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 november;147(45) mogelijke witte afwijkingen en een vaste strategie om de diagnose vast te stellen, zijn hiervoor logischerwijs de basis. Wij gaan nu vooral in op de diagnose orale leukoplakie en demonstreren de aanpak aan de hand van een stroomdiagram (figuur 4). Daarbij dient u te bedenken dat bij één patiënt verschillende witte afwijkingen naast elkaar kunnen bestaan. Homogeen versus niet-homogeen. Orale leukoplakie betreft een overwegend witte afwijking van het mondslijmvlies, die niet gekarakteriseerd kan worden als een andere definieerbare afwijking. Sommige leukoplakieën ontaarden in kanker.4 In het algemeen onderscheidt men 2 klinische varianten: de homogene en de niet-homogene leukoplakie. Het homogene type kenmerkt zich door een hoofdzakelijk wit aspect met een vlak, dun en glad oppervlak. Het niet-homogene type betreft een hoofdzakelijk witte of witrode afwijking die irregulair vlak, nodulair of exofytisch kan zijn. Het homogene type is vaak asymptomatisch, terwijl het niet-homogene type gepaard kan gaan met pijn of hinder. De beschrijvende term leukoplakie is een voorlopige klinische diagnose. Pas wanneer is gebleken dat de witte slijmvliesverandering na 2 tot 4 weken niet verdwijnt na het wegnemen van de vermoede oorzaak, bijvoorbeeld het volledig staken van roken, het wegnemen van mechanische irritatie of het toedienen van een antimycoticum, wordt de klinische term leukoplakie in definitieve zin gebruikt en is een biopsie geïndiceerd. Het histologisch beeld van leukoplakie kan variëren van hyperkeratose met of zonder epitheeldysplasie, via carcinoma in situ en micro-invasief carcinoom tot invasief carcinoom. Bij voorkeur vermeldt de patholoog de histopathologische diagnose en gebruikt deze niet de klinische term leukoplakie, die immers niet als zodanig in de coupe kan worden waargenomen. Dysplasie. De mate van dysplasie wordt onderverdeeld in gering, matig en ernstig. Er lijkt een direct verband te bestaan tussen de mate van dysplasie en de kans op maligne ontaarding. Hoewel leukoplakieën met matige en ernstige dysplasie een grotere kans hebben op maligne ontaarding, kan kanker ook optreden in nietdysplastische leukoplakieën. Een klein deel, ongeveer 5%, van de dysplastische leukoplakieën ontaardt in kanker in een gemiddelde periode van 5 jaar.3 De kans hierop lijkt het grootst bij niet-homogene leukoplakie; hierbij wordt vaker dan bij homogene leukoplakie dysplasie of zelfs een invasief carcinoom aangetroffen. Eenduidig is dit echter niet, omdat het ene type leukoplakie kan overgaan in het andere.5 Dit impliceert dat ook in leukoplakie zonder dysplasie een maligniteit kan ontstaan. Risicofactoren. Risicofactoren voor het ontstaan van leukoplakie zijn roken, gebruik van alcohol, aanwezigheid van Candida albicans, humaan papillomavirus en een gebrek aan verse groenten en fruit (als leveranciers van vitamine A, B12, C, van β-caroteen en van foliumzuur).3 Hoewel in verschillende delen van de wereld de man meer kans heeft om leukoplakie te krijgen dan de vrouw, is in de westerse wereld de verdeling man:vrouw 1:1. Leukoplakie treedt meestal op na het 30e levensjaar met een piekincidentie boven het 50e jaar. Er is relatief
eliminatie van mogelijke oorzaken (2-4 weken observatie) goede respons definieerbare handelen lege artis orale leukoplakie als voorlopige klinische diagnose geen respons: orale leukoplakie wordt definitieve klinische diagnose geen definieerbare dysplasie geen dysplasie behandeling/observatie follow-up geen mogelijke oorzaak: orale leukoplakie wordt definitieve klinische diagnose biopsie definieerbare handelen lege artis figuur 4. Stroomdiagram voor de diagnose en behandeling van orale leukoplakie. 3 weinig bekend over genetische factoren die een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van leukoplakie. 6 Enkele kenmerken die samengaan met een verhoogde kans op maligne ontaarding zijn in willekeurige volgorde: (a) geslacht, met name vrouwen lijken extra risico te lopen; (b) langer bestaande leukoplakie; (c) leukoplakie bij niet-rokende personen (idiopathische leukoplakie); (d) locatie in de mondbodem of op de tong; (e) het niet-homogene type; (f) aanwezigheid van C. albicans; en (g) aanwezigheid van epitheeldysplasie. De mate van epitheeldysplasie lijkt de sterkste indicator voor de kans op maligne ontaarding. Differentiaaldiagnose. Zoals beschreven, betreft leukoplakie in engere zin slechts een klein deel van alle witte afwijkingen; de differentiaaldiagnose is uitgebreid. In de tabel worden de meest voorkomende afwijkingen die zich voordoen als een witte afwijking weergegeven. Beleid bij een orale witte slijmvliesafwijking. Wat te doen wanneer u geconfronteerd wordt met een patiënt met een witte afwijking in de mond? Allereerst wordt bekeken of er sprake kan zijn van een van de in de tabel genoemde bekende afwijkingen. Een periode van 2-4 weken is vervolgens geïndiceerd om af te wachten of de afwijking spontaan, na eliminatie van risicofactoren of het inzetten van behandeling, kleiner wordt of verdwijnt. Wanneer men verwacht dat spontaan herstel meer tijd kost, kan een grotere periode gekozen worden, De meest voorkomende gedefinieerde witte of grotendeels witte afwijkingen van de orale mucosa en hun belangrijkste diagnostische criteria 3 gedefinieerde afwijking candidose discoïde lupus erythematosus mechanische irritatie harige leukoplakie * afwijkingen in verband met dentale restauraties (inclusief galvanische afwijking) leukoedeem lichen planus, reticulair type en plaquetype linea alba morsicatio papilloom en verwante afwijkingen syfilis (secundaire) door tabak geïnduceerde afwijkingen rokerspalatum palatumafwijkingen van reverse smoking snuiftabakafwijkingen witte-spons -naevus belangrijkste diagnostische criteria klinisch aspect; pseudo-membraneuze afwijking (vaak met een symmetrisch patroon) voorgeschiedenis van huidafwijkingen; klinisch voorkomen (inclusief bilateraal patroon); histopathologische kenmerken aanwezigheid van mechanische irritatie (bijvoorbeeld krachtig tandenpoetsen) klinisch aspect (inclusief bilaterale lokalisatie op de tong); histopathologische kenmerken (inclusief die van EBV) klinisch aspect (verband met de restauratie) klinisch aspect (inclusief symmetrisch patroon) klinisch aspect (vaak symmetrisch patroon); histopathologische kenmerken klinisch aspect (inclusief lokalisatie op de lijn ter hoogte van het occlusievlak) voorgeschiedenis van habitueel bijten of kauwen; klinisch aspect klinisch aspect; histopathologische kenmerken klinisch aspect; aantoonbaar zijn van Treponema pallidum; serologische uitslagen klinisch aspect; voorgeschiedenis van roken klinisch aspect; voorgeschiedenis van reverse smoking klinisch aspect; de plaats waar de tabak wordt aangebracht familiegeschiedenis; klinisch aspect (meestal symmetrisch patroon) EBV = Epstein-Barr-virus. *Ook wel: Greenspan-afwijking. Habitueel kauwen op wangen, tong en lippen. Bij reverse smoking wordt het brandende uiteinde van de sigaret in de mond gehouden. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 november;147(45) 2199
zoals bij patiënt A. Indien de afwijking aanwezig blijft na deze periode, is het gerechtvaardigd om een biopt te nemen of hiervoor te verwijzen naar een specialist. Dit wordt geïllustreerd in het stroomschema van figuur 4. Hoewel er discussie is over de waarde van histologisch onderzoek bij homogene leukoplakie immers, slechts een zeer klein percentage vertoont dysplasie of is reeds maligne is het wenselijk om ook hier standaard een biopt te nemen. Bij niet-homogene leukoplakie dient gebiopteerd te worden uit het symptomatische gebied, in ieder geval waar roodheid en induratie aanwezig zijn. Het biopt moet voldoende diep zijn, zodat de patholoog een uitspraak kan doen over de mogelijke aan- of afwezigheid van invasieve groei. Andere diagnostische methoden dan histologische beoordeling, zoals kleuring met toluïdineblauw of met jood, zijn van beperkte waarde gebleken. 7 8 Er wordt onderzoek verricht naar de waarde van immunohistochemische markers voor de bepaling van de kans op maligne ontaarding in leukoplakieën, zoals het aantonen van de aanwezigheid van mutant p53-gen suprabasilair, verlies van heterozygotie op 3p of 9q, aanwezigheid van abnormale expressie en overexpressie van epidermale groeifactorreceptoren (erbb-1 en erbb-2) en DNAploïdiebepaling. 9-14 Met name deze laatste test lijkt veelbelovend. Behandeling. Wanneer in een biopt matige of ernstige epitheeldysplasie wordt aangetroffen, kiest men meestal voor behandeling. Deze bestaat doorgaans uit chirurgische excisie of CO 2 -laserverdamping. Bij kleine leukoplakieën, met een diameter tot circa 2 cm, is chirurgische excisie de methode van keuze. Een bijkomend voordeel is dat dan het gehele gebied histologisch kan worden onderzocht. Bij grotere afwijkingen is de CO 2 -laser aangewezen, waarmee het epitheel wordt verdampt. Het voordeel is dat genezing plaatsvindt zonder veel littekenvorming. Bij deze laatste methode is het van belang dat vóór de behandeling tevoren een biopt wordt genomen uit het klinisch meest suspecte gebied. Bij behandeling met de CO 2 -laser treedt in 9 tot 22% van de gevallen een recidief op, hetgeen overeenkomt met het percentage na chirurgische verwijdering. 3 Bij andere vormen van therapie ligt dit percentage beduidend hoger. Uit een recent onderzoek bleek dat CO 2 -laserbehandeling van leukoplakieën bij 91% van de patiënten leidde tot curatie en dat bij 1% maligne ontaarding optrad (P.van der Hem, schriftelijke mededeling, 2002). De resultaten met de CO 2 -lasertherapie lijken derhalve gunstig. In een ander onderzoek bleek echter dat bij patiënten met enige vorm van interventie de kans op maligne transformatie niet statistisch significant lager was dan bij patiënten die regelmatig werden gecontroleerd en bij wie geen behandeling had plaatsgevonden; 15 ook in een Cochrane-studie werd geconstateerd dat de effectiviteit van behandeling van orale leukoplakie met betrekking tot voorkómen van maligne ontaarding niet zonder meer bewezen is. 16 De resultaten van klinisch en histopathologisch onderzoek van leukoplakie zijn derhalve niet eenduidig. Hierbij spelen onder andere een rol: het onjuist classificeren, de plaats van de biopsie en de interpretatie van het histologisch beeld. Follow-up. Omdat geen enkele therapie maligne ontaarding met zekerheid voorkomt, zal follow-up moeten plaatsvinden. De langetermijnfollow-up zal elke 6-12 maanden moeten geschieden. Personen die na behandeling langer dan 3 jaar ziektevrij zijn, zouden misschien uit controle kunnen worden ontslagen. 11 Screening kan geïndiceerd zijn bij personen die een verhoogde kans hebben op maligne ontaarding, of in bepaalde geografische gebieden met een hoge incidentie van orale maligniteiten. 3 Het beste advies is een gezonde levensstijl, waarbij past stoppen met roken. 17 Dames en Heren, leukoplakie van het mondslijmvlies is een afwijking waar iedere huisarts of tandarts mee kan worden geconfronteerd. Leukoplakie is een diagnose per exclusionem. Bovendien is de leukoplakie van het mondslijmvlies een klinisch begrip, waarbij u onderscheid dient te maken met andere orale witte afwijkingen. Zodra de histopathologische uitslag van een biopsie bekend is, wordt de term leukoplakie vervangen door de histologische diagnose. Wanneer u zich hiervan bewust bent en kennis heeft van de terminologie en de klinische kenmerken, kunt u een bijdrage leveren aan het voorkómen van maligniteiten en van onnodige consultatie van een specialist. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract A white lesion of the oral mucosa: leukoplakia? In three patients, two men aged 50 and 44 years and a woman aged 56 years, an apparently identical white lesion of the oral mucosa was found. The first patient appeared to have an irritation due to vigorous toothbrushing, which disappeared after reducing the brushing frequency and using a soft brush, the second patient had a lichen planus, for which a wait and see policy was adopted, and the third patient had verrucous hyperplasia with dysplasia which was treated by CO 2 -laser evaporation. Oral leukoplakia occurs frequently together with other white lesions. Leukoplakia is a diagnosis by exclusion and the term should be used as a clinical diagnosis only. When a biopsy is taken, the term leukoplakia is replaced by the diagnosis obtained histologically. About 5% of leukoplakias progress to cancer in a mean observation period of 5 years. Sufficient knowledge of the nomenclature and clinical characteristics of oral white lesions may contribute to the prevention of malignancies and unnecessary referral to a medical specialist. literatuur 1 Axéll T. Occurrence of leukoplakia and some other oral white lesions among 20.333 adult Swedish people. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:46-51. 2 Schepman KP, Meij EH van der, Smeele LE, Waal I van der. Prevalence study of oral white lesions with special references to a new definition of oral leucoplakia. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996; 32B:416-9. 3 Waal I van der, Schepman KP, Meij EH van der, Smeele LE. Oral leukoplakia: a clinicopathological review. Oral Oncol 1997;33:291-301. 2200 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 november;147(45)
4 Axéll T, Pindborg JJ, Smit CJ, Waal I van der. Oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18-21, 1994. International Collaborative Group on Oral White Lesions. J Oral Pathol Med 1996;25:49-54. 5 Sciubba JJ. Oral leukoplakia. Crit Rev Oral Biol Med 1995;6: 147-60. 6 Johnson NW, Ranasinghe AW, Warnakulasuriya KA. Potentially malignant lesions and conditions of the mouth and oropharynx: natural history cellular and molecular markers of risk. Eur J Cancer Prev 1993;2(Suppl 2):31-51. 7 Epstein JB, Scully C, Spinelli JJ. Toluidine blue and Lugol s iodine application in the assessment of oral malignant disease and lesions at risk of malignancy. J Oral Pathol Med 1992;21:160-3. 8 Warnakulasuriya KA, Johnson NW. Sensitivity and specificity of OraScan (R) toluidine blue mouthrinse in the detection of oral cancer and precancer. J Oral Pathol Med 1996;25:97-103. 9 Cruz IB, Snijders PJ, Meijer CJ, Braakhuis BJ, Snow GB, Walboomers JM, et al. p53 expression above the basal cell layer in oral mucosa is an early event of malignant transformation and has predictive value for developing oral squamous cell carcinoma. J Pathol 1998;184:360-8. 10 Rosin MP, Cheng X, Poh C, Lam WL, Huang Y, Lovas J, et al. Use of allelic loss to predict malignant risk for low-grade oral epithelial dysplasia. Clin Cancer Res 2000;6:357-62. 11 Moa L, Lee JS, Fan YH, Ro JY, Batsakis JG, Lippman S, et al. Frequent microsatellite alterations at chromosomes 9p21 and 3p14 in oral premalignant lesions and their value in cancer risk assessment. Nat Med 1996;2:682-5. 12 Werkmeister R, Brandt B, Joos U. Aberrations of erbb-1 and erbb-2 oncogenes in nondysplastic leukoplakias of the oral cavity. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37:477-80. 13 Nagatsuka H, Ishiwari Y, Tsujigiwa H, Nakano K, Nagai N. Quantitation of epidermal growth factor receptor gene amplification by competitive polymerase chain reaction in pre-malignant and malignant oral epithelial lesions. Oral Oncol 2001;37:599-604. 14 Sudbø J, Reith A. Which putatively pre-malignant oral lesions become oral cancers? J Oral Pathol Med 2003;32:63-70. 15 Schepman KP, Meij EH van der, Smeele LE, Waal I van der. Malignant transformation of oral leukoplakia; a follow-up study of a hospital based population of 166 patients with oral leukoplakia from the Netherlands. Oral Oncol 1998;34:270-5. 16 Lodi G, Sardella A, Bez C, Demarosi F, Carrassi A. Interventions for treating oral leukoplakia [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software; 2003. 17 Bouquot JE, Whitaker SB. Oral leukoplakia. Rationale for diagnosis and prognosis of its clinical subtypes or phases. Quintessence Int 1994;25:133-40. Aanvaard op 17 juni 2003 Commentaren Het cholinerge deficiëntiesyndroom als indicatie voor cholinesteraseremmers a.w.lemstra, p.eikelenboom en w.a.van gool Wereldwijd zijn verschillende cholinesteraseremmers (parasympathicomimetica) geregistreerd voor symptomatische therapie bij de ziekte van Alzheimer: donepezil, galantamine en rivastigmine. Deze middelen remmen de afbraak van acetylcholine en vergroten daardoor de beschikbaarheid van deze neurotransmitter. De indicatie voor rivastigmine (het enige van de genoemde middelen dat in Nederland is geregistreerd voor deze indicatie), zoals vermeld in het Farmacotherapeutisch kompas, luidt: symptomatische behandeling van lichte tot matige dementie van het alzheimertype. 1 Indien strikte criteria voor een gunstige therapeutische reactie worden gehanteerd, blijkt behandeling met cholinesteraseremmers bij slechts 2 tot 12% van de alzheimerpatiënten de ernst van dementie duidelijk te doen afnemen (www.emea.eu.int/humandocs/pdfs/epar/exelon/ 024398en1.pdf). Echter, enkele gevalsbeschrijvingen en één therapeutische trial suggereren dat cholinesteraseremmers effectief zijn bij patiënten met dementie met Lewy-lichaampjes en de ziekte van Parkinson, met name ten aanzien van neuropsychiatrische verschijnselen als hallucinaties, wanen en agitatie. 2-4 De vraag is of de cognitieve symptomen (amnesie, afasie, agnosie en apraxie) Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Neurologie, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam. Mw.A.W.Lemstra, assistent-geneeskundige; prof.dr.p.eikelenboom, psychiater; prof.dr.w.a.van Gool, neuroloog. Correspondentieadres: mw.a.w.lemstra (a.w.lemstra@amc.uva.nl). bij de ziekte van Alzheimer het meest geëigende doelwit van behandeling met cholinesteraseremmers vormen. Wij betogen in dit commentaar dat een specifiek symptoomcomplex waarschijnlijk een betere indicatie vormt dan de nosologische diagnose die bij de patiënt is gesteld. Cholinesteraseremmers zijn in eerste instantie ontwikkeld voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer, omdat werd gedacht dat afname van de cholinerge neurotransmissie de klinische verschijnselen bij de ziekte van Alzheimer teweegbracht. 5-7 De cholinerge transmissie is een van de belangrijkste modulerende systemen in de hersenen. Vanuit de basis van het telencefalon, meer specifiek vanuit de nucleus basalis van Meynert en substantia innominata, eindigen cholinerge projecties in nagenoeg alle corticale gebieden en in alle lagen van de neocortex. Het cholinerge systeem wordt een rol toebedacht bij fundamentele processen van aandacht en concentratie, flexibiliteit en snelheid van informatieverwerking. 8 9 Aantasting van deze projecties beïnvloedt de efficiëntie van corticale verwerking en reactiviteit op nieuwe, relevante stimuli nadelig. Klinische waarnemingen uit de jaren vijftig van de vorige eeuw, toen in de psychiatrie het zogenaamde atropinecoma werd gebruikt als therapie voor psychosen, zijn hiermee in overeenstemming. Als patiënten behandeld werden met een anticholinergicum, ontstond een klinisch beeld dat gekenmerkt wordt door rusteloosheid, opwinding en ver- Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 november;147(45) 2201