Mondziekten; Doelstellingen. een nascholingsprogramma voor tandartsen

Transcriptie

1 Mondziekten; een nascholingsprogramma voor tandartsen iqual programma NMT, Eindhoven, 2013 Doelstellingen Bekend zijn met de gangbare en ook minder vaak voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies Op de hoogte zijn van eventueel noodzakelijke aanvullende diagnostiek Op de hoogte zijn van de behandelingsmogelijkheden Doelstellingen (vervolg) De patiënt adequaat kunnen voorlichten, al of niet aan de hand van bestaand voorlichtingsmateriaal Zorg kunnen dragen voor een goed begeleide verwijzing (verwijsbrief, eventuele fotografische documentatie, bij voorkeur digitaal) naar meestal de kaakchirurg Doelstellingen (vervolg) Bereid en in staat te zijn om in samenspraak met de kaakchirurg in voorkomende gevallen de nazorg of controle uit te voeren 1

2 Onderwerpen Ulceraties Witte en wit-rode afwijkingen Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen Zwellingen De tong Ulceraties Aften en afte-achtige laesies (incl. herpes simplex) Traumatisch ulcus Ulcus bij plaveiselcelcarcinoom Secundaire ulceratie bij blaarvormende aandoeningen Stomatitis, bijv. bij medicijngebruik Cheilitis actinica Multipele aften bij 17-jarig meisje Afte van het major type 2

3 Aften Ontstekingachtige aandoening Recidiverende, pijnlijke ulceraties van het niet-gekeratiniseerde slijmvlies Prevalentie is ± 20% Minor en major type Therapieresistent Geen preventie mogelijk Primaire herpes simplex infectie bij een 2-jaar oud meisje; koorts en algehele malaise Een 27-jarige vrouw met sinds enkele dagen bestaande pijnlijke zweertjes Ook de gingiva is erbij betrokken (gingivostomatitis) 3

4 Spontane genezing binnen 1-2 weken Secundaire, recidiverende herpes simplex infectie ( Herpes labialis ) Herpes simplex virus infectie Veel voorkomende infectie bij kinderen Vooral overgebracht door speeksel Primaire HSV-gingivostomatitis beperkt zich tot de mond Recidiverende afwijkingen uiten zich op de huid-slijmvliesgrens van de lip ( Herpes labialis ) Herpes simplex infectie (vervolg) Diagnose berust meestal op klinische aspecten Antivirale middelen, bijv. Zovirax, zijn vooral zinvol bij immuungecompromitteerde patiënten 4

5 Werkdiagnose: traumatisch ulcus Aspect twee weken na extracties van de elementen; belang van controle 5

6 Toevalsbevinding bij 61-jarige vrouw; waarom verdenking op plaveiselcelcarcinoom? Suspecte laesie tongrand; biopsie geïndiceerd Wanneer verdenking op kanker? Patiëntkarakteristieken Duur en aard van de klachten Plaats in de mond en klinisch beeld Gingivacarcinoom; relatief zeldzaam Induratie bij palpatie versterkt verdenking op kanker 6

7 Voor een definitieve diagnose kanker is weefselonderzoek vereist Secundaire ulceratie bij pemphigus vulgaris bij een 63-jarige vrouw; pijnlijk Blaarvorming boven het stratum basale, passend bij pemphigus vulgaris 7

8 Stomatitis medicamentosa t.g.v. methotrexaat voor chronisch reuma Aspect vier weken na het in overleg staken van methotrexaat Cheilitis actinica bij een 60-jarige man Aspect zes maanden na een lipshave 8

9 Cheilitis actinica Vooral door bovenmatige UV-exposie Meestal de onderlip Vooral boven het 60e jaar Primair een klinische diagnose Bij twijfel (carc.?) biopteren Behandeling kan bestaan uit speciale zalf, CO 2 laser of een lipshave Onderwerpen Ulceraties Witte en wit-rode afwijkingen Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen Zwellingen De tong Witte en wit-rode afwijkingen Candidiasis Lichen planus Leukoplakie en erythroplakie Papilloom Pseudomembraneuze candidose 9

10 Pseudomembraneuze candidose; afveegbaar Mengvorm van erythemateuze en pseudomembraneuze candidiasis Behandeling van orale candidose Wegnemen van mogelijke lokale of interne oorzaken Locale antischimmelmiddelen (mondspoeling, orale gel) Systemische antischimmelmiddelen (bijv. Fluconazol) 10

11 Lichen planus, reticulair type Lichen planus, reticulair type Lichen planus, reticulair type Lichen planus, erosief type 11

12 Lichen planus Ontstekingsachtige huid-slijmvliesafwijking; chronisch Bij ongeveer 1% van de bevolking Soms klachten (op- en neergaand) Altijd symmetrisch Verschillende klinische typen (reticulair, erosief) Als regel geen biopsie vereist Lichen planus (vervolg) Zo nodig symptomatische behandeling met corticosteroïde mondzalf, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 0.1% Jaarlijkse controle aanbevolen in verband met kans op maligniteit (0.5% per jaar) PM: Lichenoïde laesies Definitie van leukoplakie Een overwegend witte lesie die niet lijkt op een andere, definieerbare witte lesie van het mondslijmvlies Opmerking: sommige leukoplakieën gaan over in kanker (premaligne, precancereus, potentieel kwaadaardig zijn synoniemen) Bron: WHO, 2005 Oorzaak van leukoplakie Tabakgebruik * Leukoplakie komt zesmaal vaker bij rokers dan bij nietrokers voor * Is dosisgerelateerd Onbekend ("idiopathisch") 12

13 Klinische aspecten Homogene leukoplakie (uniform vlak en dun; asymptomatisch) Niet-homogene leukoplakie; klachten Waarom een biopsie? Aan- of afwezigheid van epitheeldysplasie of carcinoom nagaan Erythroplakie 13

14 Voorspellende factoren voor maligne ontaarding (± 2% per jaar) Klinisch type (niet-homogene leukoplakie) Tong en mondbodem Epitheeldysplasie Moleculaire merkers (bijv. DNA -ploïdie) Opm.: geen van alle zijn betrouwbaar Behandelingsvormen Chirurgische verwijdering CO 2 -laser verdamping (uitsluitend na biopsie) Fotodynamische therapie Retinoïden, beta-carotene Gemanipuleerd adenovirus Orale leukoplakie: wat te doen? Geen betrouwbare voorspelling over maligne ontaarding Effectiviteit van de behandeling is twijfelachtig Beleid bij leukoplakie Elimineren van mogelijke oorzaken (roken, mechanische irriatie) en controle Behandelen indien mogelijk (plaats, grootte, patiëntfactoren), ook al is effectiviteit onzeker 14

15 Een 43-jarige vrouw; rookt niet Aspect drie weken na excisiebiopsie; effectief? Een 51-jarige vrouw. Kan niet stoppen met roken. Wat te doen? Drie maanden na CO 2 laser; effectief? 15

16 Een 53-jarige vrouw. Multipele, diffuse leukoplakieën. Rookt niet. Wat te doen? Een 53-jarige vrouw. Multipele, diffuse leukoplakieën. Rookt niet. Wat te doen? Beleid bij leukoplakie Noodgedwongen volstaan met controle; zeven jaar later plaveiselcelcarcinoom Elimineren van mogelijke oorzaken (roken, mechanische irriatie) en controle Behandelen indien mogelijk (plaats, grootte, patiëntfactoren), ook al is effectiviteit onzeker Controle van zowel behandelde als nietbehandelde patiënten, om de zes maanden; door wie?; levenslang (?) 16

17 Oraal papilloom Papilloom bij zesjarige jongen Goedaardige proliferatie van epitheel Veroorzaakt door humaan papillomavirus, (HPV-6 en HPV-11) Wijze van overdracht is niet bekend Incubatietijd van 3 tot 12 maanden Kan op iedere leeftijd voorkomen Tong en gehemelte zijn voorkeursplaatsen Behandeling bestaat uit verwijdering Onderwerpen Ulceraties Witte en wit-rode afwijkingen Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen Zwellingen De tong 17

18 Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen Hemangioom en hemangioomachtige afwijkingen Pigmentaties Plotseling ontstane bloedblaar bij 32-jarige man Aspect direct na ruptuur van de bloedblaar 18

19 Bloedblaar Vermoedelijk veroorzaakt door trauma Gehemelte is een voorkeursplaats Soms recidiverend Van kinds af aan aanwezige vasculaire malformatie; geen klachten Flebectasie op onderlip van 71-jarige man 19

20 Amalgaampigmentaties en andere gepigmenteerde afwijkingen Amalgaampigment Naevus pigmentosus Melanoom Peutz-Jeghers Flebectasieën bij 83-jarige man Een 34-jarige vrouw; toevalsbevinding Werkdiagnose: amalgaampigment. Verwijzen? 20

21 Pigmentatie t.g.v. Plaquenil (o.a. bij reuma) Geen klachten; sinds kinderleeftijd aanwezig Pigmentnaevus ( moedervlek ) Melanoom van het gehemelte 21

22 Orale melanoom 1% van alle melanomen Meestal boven het 40e jaar Palatum en gingiva Vaak voorafgegaan door melanose Behandeling chirurgisch Ongunstige prognose Idiopathische melaninepigmentatie. Advies: excisie Zesjarig meisje; gezond. Diagnose? Verdenking op Peutz-Jeghers 22

23 Peutz-Jeghers syndroom Erfelijke afwijking Poliepen in de gastrointestinale tractus Pigmentaties op de lippen, wangslijmvlies en huid Bij 50% van de patiënten ontstaan maligniteiten in de darm, niet in de poliepen, en andere organen Onderwerpen Ulceraties Witte en wit-rode afwijkingen Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen Zwellingen De tong Zwellingen Fibroom Speekselkliercysten Speekselkliertumoren Uitzaaiingen van elders Een 63-jarige vrouw; zwelling voelt week aan. Geen klachten 23

24 Fibroom Meestal gevolg van (bijt)trauma Bijna altijd een klinische diagnose (gesteelde zwelling) Eliminatie van de oorzaak kan tot enige regressie leiden Indien verwijderd, opsturen voor histopathologisch onderzoek Een 23-jarige man; sinds enkele weken bestaande recidiverende zwelling Speekselkliercyste Een 12-jarig meisje; beeld is vrijwel bewijzend voor een ranula Ophoping van speeksel vermoedelijk t.g.v. obstructie uitvoergang Vrijwel uitsluitend in onderlip (mucocele) en mondbodem (ranula); niet op palatum Bijzondere variant is de plunging ranula Kan op alle leeftijden voorkomen Behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering (mucocele) of marsupialisatie (ranula) 24

25 Sinds ruim tien jaar aanwezig knobbeltje bij een 62-jarige vrouw; geen klachten Sinds onbekende tijd aanwezige zwelling bij een 23-jarige vrouw; dd? Speekselkliertumoren Geschatte incidentie 2 : Vooral in parotis; zelden in gl. subling. Kan op alle leeftijden voorkomen Onbekende oorzaak Langzaam toenemende zwelling, meestal niet pijnlijk Van intraorale tumoren is ± 50% maligne Behandeling chirurgisch; soms postop. RT Sinds enkele maanden bestaande zwelling bij een 67-jarige man; dd? 25

26 Orale metastasen Primaire tumor in de meest voorkomende tumorlocalisaties (long, borst, prostaat, nier) Kan zowel in de weke delen als in het kaakbot voorkomen Röntgenbeeld kan radiolucent of radiopaak zijn Monoclonale antilichamen ("tumor markers") kunnen behulpzaam zijn bij het opsporen van de primaire tumor Onderwerpen Ulceraties Witte en wit-rode afwijkingen Blauwe en gepigmenteerde afwijkingen Zwellingen De tong Aandoeningen van de tong Haartong Fissuurtong Landkaarttong Mediane rhomboïde glossitis Tong- en mondbranden Haartong bij een 71-jarige vrouw 26

27 Beslagen tong en haartong Te sterke groei van de filliforme papillen Prevalentie 0.5% 5% Oorzaak onbekend (roken?; C. albicans?) Aspect na twee weken dagelijks tongborstelen Behandeling is vaak problematisch Fissuurtong Fissuurtong bij 56-jarige vrouw; geen klachten Gekenmerkt door fissuren of groeven in de tongrug Prevalentie 5% 20% Vooral bij ouderen Gaat soms samen met landkaarttong Geen behandeling mogelijk (tongborstelen geeft soms enige verbetering bij achterblijvende voedselresten) 27

28 Landkaarttong Na een maand Landkaarttong Steeds veranderende, soms irriterende, gladde plekken op de tongrug Prevalentie 1% - 2% Kan op alle leeftijden voorkomen Oorzaak onbekend Klinische diagnose Geen adequate behandeling beschikbaar Mediane rhomboïde glossitis Mediane rhomboïde glossitis; is er een dd en is er een indicatie voor verwijzing? Rode, gladde of verheven aspect van het slijmvlies vlak voor het foramen coecum Prevalentie 0.3% - 1.3% Mogelijk veroorzaakt door C. albicans Meestal klinische diagnose Klein biopt kan ten onrechte worden geïnterpreteerd als plaveiselcelcarcinoom Behandeling niet strikt noodzakelijk 28

29 Tong- en monbranden Tong- en mondbranden - Synoniemen Glossodynie Glossopyrose Hot tongue syndrome P.m. Atypische odontalgie Definitie van tong- en mondbranden Brandend of jeukend gevoel in het mondslijmvlies, dubbelzijdig Afwezigheid van zichtbare slijmvliesafwijkingen Gaat vaak samen met gevoel van een droge mond en/of smaakstoornis Epidemiologie en etiologie van tong- en mondbranden Oorzaak onbekend (niet afdoen als psychisch ) Geschatte prevalentie: 0.1 % Vooral bij vrouwen Meestal boven het 30 e 40 e jaar Iedere dag klachten; soms jarenlang 29

30 Beleid bij tong- en mondbranden (voorlopige diagnose) Goed mondonderzoek Beleid bij tong- en mondbranden (Voorlopige diagnose) Goed mondonderzoek Slijmvliesafwijking (geen mondbranden) Geen slijmvliesafwijking Slijmvliesafwijking Geen slijmvliesafwijking (Geen mondbranden) (Mondbranden) Laboratoriumonderzoek overwegen(?) Patiënt dringt aan op behandeling Patiënteninformatie Voer geen niet-geïndiceerde Patiënt dringt niet behandelingen uit aan op behandeling Antidepressiva overwegen (huisarts) Alleen zorgvuldige verwijzing U bent geslaagd! > praktische info > handige links 30