Meldingen Incidenten Cliëntenzorg Rapportage 2006 Publicatiedatum: mei 2007
Inhoudsopgave Voorwoord 3 1 Meldingen incidenten in 2006 4 1.1 Stichtingsbrede analyse 4 1.2 Analyse op locatieniveau 5 2 Meldingen per categorie 8 3 Adviezen en aanbevelingen 11 2
Voorwoord Het doel van het melden, registreren en analyseren van incidenten is continue bewaking en bevordering van de kwaliteit van de zorg- en dienstverlening. Binnen SGL functioneert de MIC inmiddels ruim vijf jaar. In die vijf jaar hebben we geleidelijk aan wat veranderingen kunnen waarnemen. Zo worden de eerste jaren gekenmerkt door veel meldingen van valincidenten, waarbij de meeste vanuit de WBC s komen. Sinds 2005 zien we een afname van het aantal meldingen in WBC s en een toename van het aantal meldingen in AC s. Ten aanzien van medicatie- en gedragsincidenten is sprake van een stijging. De commissie is er zich van bewust dat zij waarschijnlijk alleen de top van de ijsberg op deze wijze zichtbaar kan maken. Vrijwel zeker worden niet alle incidenten gemeld. Een van de doelen van de MIC voor 2007 is om binnen SGL meer en betere informatie over de MIC te gaan verstrekken en bijvoorbeeld aan de hand van voorbeelden duidelijk te maken welke incidenten gemeld kunnen (moeten) worden. Samen met de recent ingevoerde meldplicht voor medewerkers zou dat moeten leiden tot een beter meldgedrag. De uitkomsten van de MIC mogen zeker niet als rapportcijfer voor locaties gelden. Zoals aangegeven zien we alleen het topje van de ijsberg en dus zou een open meldcultuur al snel verward kunnen worden met hoeveelheid incidenten. De commissie denkt wel dat via het topje van de ijsberg trends waarneembaar zijn. Het advies deze nader te beschouwen om te komen tot verbetering van bedrijfs- of zorgprocessen is zeer wel mogelijk. Begin 2006 is de MIC-meldingsprocedure geautomatiseerd. Begin 2007 is hierop nog een verbeterslag gemaakt. Voor het werk van de commissie is deze automatisering van groot belang. In ongeveer de helft van de vergadertijd heeft de commissie in 2006 haar werk kunnen afronden. Hierdoor denkt de commissie dat het mogelijk is om in 2007 met kwartaalrapportages te gaan werken. Hiermee kan de cyclus melden registreren analyseren adviseren verbeteren aanmerkelijk verkort worden en aan effectiviteit en efficiëntie winnen. SGL is bezig met het verwerven van een HKZ kwaliteitscertificaat. De MIC speelt hierbij als verbeterinstrument een belangrijke rol. Het op gang brengen en houden van verbetercycli is een van de taken die de MIC zich ten doel stelt. Hiermee levert de MIC een bijdrage aan de uitvoering van kwaliteitsbeleid. Uniek is en blijft de samenstelling van de MIC-commissie binnen SGL. Sinds eind 2006 maakt, naast vertegenwoordigers van cliëntenraden en door de bestuurder benoemde leden, ook een lid namens de OR deel uit van de MIC. De MIC-commissie denkt dat haar werk aan belang en kwaliteit wint door deze unieke samenstelling. Al in de registratie- en analysefase denken relevante organen mee over de te formuleren adviezen. Dat voorkomt onnodige procedurele discussies achteraf en leidt onmiddellijk naar het eigenlijke doel: een lerende organisatie willen zijn. J. Penders, voorzitter MIC-commissie 3
1. Meldingen incidenten in 2006 1.1 Stichtingsbrede analyse In 2006 zijn in totaal 286 meldingen ingediend bij de MIC-commissie (ten opzichte van 292 meldingen in 2005). In vergelijking met voorgaande jaren is sprake van een redelijke stabilisatie van het totale aantal meldingen. Grafiek: aantal meldingen 2002-2006, verdeeld in Wonen en Dagbesteding 250 200 150 100 50 0 2006 2005 2004 2003 2002 Dagbesteding Wonen Uit bovenstaande grafiek blijkt dat, evenals voorgaande jaren, meer meldingen afkomstig zijn vanuit wonen dan vanuit dagbesteding. In 2006 zijn 82 meldingen binnengekomen van de activiteitencentra en 204 meldingen van wonen. Bij het aantal meldingen vanuit wonen is voor het eerst sprake van een daling, terwijl bij het aantal meldingen vanuit dagbesteding sinds 2002 een lichte stijging is waar te nemen. Een analyse van het totale aantal meldingen per cliënt laat een lichte daling zien ten opzichte van vorig jaar, met onderling vrij grote verschillen tussen locaties. 4
1.2 Analyse op locatieniveau Bij de volgende locaties is sprake van een stijging van het aantal MIC-meldingen: AC De Maashorst AC Kerkrade AC Nieuw-Bergen WBC Europapark WBC Lupinehof Bij WBC Waubach is geen sprake van een stijging (WBC Waubach is geopend in 2006). Echter wanneer acht meldingen in vier maanden worden geëxtrapoleerd, zou dat 24 meldingen per jaar betekenen, hetgeen een relatief hoog gemiddelde per cliënt oplevert. Bij de volgende locaties is sprake van een opvallende daling van het aantal MIC-meldingen: AC Maastricht Zorgboerderij WBC Geuloord 1 WBC Schaesberg WBC Sittard WBC Maartenshuis Met name in de hier genoemde WBC s was voorheen sprake van een bovengemiddelde meldingsfrequentie. Bij dagbesteding zijn vanuit AC Nieuw-Bergen de meeste meldingen per cliënt binnengekomen (zie onderstaande grafiek). De Cadeauwinkel Workshop is niet in de grafiek opgenomen, omdat er geen meldingen waren. Het gemiddeld aantal meldingen per cliënt is 0,09. 1 Van WBC Geuloord zijn tot december 2006 meldingen binnengekomen. In december 2006 zijn de twee tijdelijke huisvestingslocaties in Bunde en Sittard in gebruik genomen. 5
Grafiek: aantal MIC-meldingen per cliënt in zorg in dagbesteding (2006) 0,25 0,23 0,20 0,15 0,13 0,12 0,14 0,15 0,10 0,08 0,08 0,05 0,05 0,04 0,03 0,04 0,00 AC Brunssum AC Elsloo AC Geleen AC Kerkrade AC De Maashorst AC Maastricht AC Nieuw-Bergen AC Sittard Cliënten Service Centrum Werkplaats Zorgboerderij Bij wonen springen de WBC s Maartenshuis, Sittard, Lupinehof en Europapark er boven uit met gemiddeld meer dan twee incidenten per cliënt (zie onderstaande grafiek). KSW Parkstad Individueel en WBC Geleen scoren het laagst met minder dan 0,2 incident per cliënt. De volgende locaties zijn niet in de grafiek opgenomen, omdat er geen meldingen waren: KSW Heuvelland Individueel KSW Westelijke Mijnstreek Individueel WBC Vliegenstraat 6
Grafiek: aantal MIC-meldingen per cliënt in zorg in wonen (2006) 2,50 2,33 2,24 2,00 1,50 1,63 1,84 1,00 0,71 0,63 0,88 0,85 0,8 0,50 0,18 0,39 0,4 0,25 0,23 0,27 0,18 0,00 WBC Doenrade WBC Europapark WBC Geleen WBC Geuloord (tot dec. 2006) WBC Hoogveld WBC Kloosterraderplein WBC Kuukven WBC LMJ-hof WBC Lupinehof WBC Maartenshuis WBC Schaesberg WBC Sittard WBC Vlinderhuis WBC Waubach KSW Midden-Limburg Individueel KSW Parkstad Individueel Het gemiddelde aantal meldingen per cliënt is 0,58. 7
2. Meldingen per categorie Uit analyse per categorie meldingen blijken voornamelijk val-, medicatie-, gedrags- en technische incidenten te worden gemeld. De andere categorieën (voeding-, slik- en hygiëne-incidenten) worden niet of nauwelijks gemeld. Met name de gedrags- en medicatie-incidenten zijn het meest gestegen ten opzichte van 2005. Tabel: absoluut aantal incidenten per categorie in 2006 Categorie incidenten 2006 Val 151 Medicatie 65 Gedrag 40 Technisch 19 Vervoer 7 Voeding 2 Slik 1 Hygiëne 0 Anders 1 Totaal 286 Valincidenten Valincidenten worden in 2006, net als in 2005, veruit het meeste gemeld. Daarbij zijn 104 van de 151 meldingen afkomstig vanuit de WBC s. Het aantal valincidenten bij wonen is ten opzichte van 2005 licht gedaald. Het merendeel van de meldingen blijkt te worden veroorzaakt door bewust genomen risico van de cliënt. De melder kan deze categorie op het meldingsformulier aankruisen, waarna de commissie op basis van de informatie die over de toedracht wordt toegevoegd, beoordeeld of deze keuze de juiste is. Medicatie-incidenten Het aantal medicatie-incidenten in 2006 is toegenomen (van 49 naar 65). WBC Maartenshuis en WBC Sittard melden de meeste medicatie-incidenten; WBC Schaesberg meldt ten opzichte van vorig jaar opvallend minder medicatie-incidenten. De andere locaties melden niet of veel minder, hetgeen echter niet betekent dat daar dan ook minder medicatie-incidenten voorkomen. Een betere melddiscipline zou moeten leiden tot een meer betrouwbare analyse van de oorzaken van deze toename. 8
Uit een nadere analyse van de gemelde medicatie-incidenten, blijkt een toename van het aantal incidenten waarbij SGL het beheer rondom medicatie heeft: van 4 incidenten in 2005 naar 43 in 2006 (zie grafiek). Er is ook sprake van een stijging van gemelde medicatie-incidenten waarbij de cliënt het beheer heeft. Informatie over de exacte inhoud van de incidenten ontbreekt echter. Regelmatig doet zich het probleem voor dat medicatie wel wordt verstrekt, maar vervolgens door cliënten niet wordt ingenomen (soms door vergeetachtigheid, maar in toenemende mate ook door inname te weigeren). Duidelijkheid moet worden geschapen over hoe beheer door de instelling moet worden geïnterpreteerd (mag er sprake zijn van drang of dwang bij inname?). Grafiek: aantal medicatie-incidenten per locatie, waarbij de medicatie in beheer van de instelling is (2006) 18 16 16 14 12 10 8 8 6 4 3 3 3 4 2 1 1 1 1 1 1 0 AC De Maashorst AC Nieuw-Bergen WBC Doenrade WBC Europapark WBC Geuloord WBC LMJ-hof WBC Lupinehof WBC Maartenshuis WBC Schaesberg WBC Sittard WBC Waubach KSW Midden-Limburg Individueel Ten slotte wordt opgemerkt dat het aantal medicatie-incidenten waarbij het (niet) handelen van medewerkers een rol speelt, toeneemt: van 12 in 2005 naar 40 in 2006. 9
Gedragsincidenten Ten aanzien van de gedragsincidenten (40 in 2006) blijkt uit nadere analyse het aantal agressieincidenten toe te nemen. Sprake is van een stijging over de gehele linie, die (in tegenstelling tot 2005) niet is terug te voeren op slechts enkele cliënten. Opgemerkt wordt dat vanaf januari 2007 de meldingsmogelijkheid van een agressie-incident op het meldingsformulier nader is uitgesplitst. Dit zal de kwaliteit van de analyse verder doen toenemen. Technische incidenten Een nadere analyse van de gemelde technische incidenten levert geen duidelijk beeld op. Het lijken voornamelijk eenmalige incidenten. Vervoersincidenten Hetzelfde geldt voor de vervoersincidenten. De aard van deze incidenten is dermate verschillend, dat hieruit geen trends kunnen worden afgeleid. Wel wordt de opmerking geplaatst dat, gezien de kritische geluiden die over het vervoer werden geuit in de tweede helft van 2006, ingeschat werd dat het aantal meldingen van vervoersincidenten hoger zou zijn. 10
3. Adviezen en aanbevelingen Op grond van bovenstaande analyse heeft de MIC-commissie de volgende adviezen c.q. aanbevelingen geformuleerd: Het nader analyseren van het valgedrag op niveau van het WBC, aangezien valincidenten (veroorzaakt door bewust genomen risico door de cliënt) daar het meeste worden gemeld. Wellicht leidt dat ertoe dat gemaakte afspraken om niet in te grijpen bij aanwezige valrisico s (die zijn onderkend door het begeleidingsteam), opnieuw moeten worden beoordeeld. Het protocolleren van het beheer en verstrekking van medicatie (waarmee wordt voldaan aan de normen van HKZ), waarbij met name aandacht wordt geschonken aan controlemomenten op inname en verstrekking van medicatie. Ontwikkel daarbij procedures en processen die stichtingsbreed kunnen worden ingevoerd. Betrek hierbij de medicatieverstrekking van de WBC-cliënten in de dagbesteding. Het nauwkeurig volgen van de gedragsincidenten ten aanzien van agressie, omdat daar sprake bleek te zijn van een stijging. Stel een werkgroep in met als doel het voorbereiden van beleid op dit terrein en het formuleren van beleidsvoorstellen. Het intern meer publiciteit geven over de werkwijze van de MIC-commissie en het melden van incidenten (in samenwerking met de medewerker PR en Communicatie), om daarmee het meldgedrag te verbeteren met als waarschijnlijk gevolg dat het aantal meldingen op alle locaties zal toenemen. 11