Ethische reflectie ontwikkelversie

Ethische reflectie ontwikkelversie Vooropmerkingen Versie augustus 2016. N.B. Je kunt dit stuk op de volgende wijze vermelden: Bronvermelding in de tekst bij citeren (volgens APA-regels): (Den Hertog, 2016, p...). Literatuurlijst: Hertog, C. den (2016), Ethische reflectie ontwikkelversie, website / URL:, geraadpleegd op [datum]. Het hoofdstuk Ethische reflectie zoals hierna weergegeven is een ontwikkelversie. Het is een bewerking van hoofdstuk 6 Ethische reflectie, van Cok den Hertog, in: Riet Koetsenruijter en Wilma van der Heide (2014), Reflecteren: Handvatten voor verpleegkundigen, 2 e druk. Den Haag: Lemma. Gebruik van blauw betekent dat de tekst qua inhoud herzien is in vergelijking met het hoofdstuk uit het genoemde boek. [-] betekent dat iets is weggelaten. # betekent dat de volgende zin of alinea verplaatst is vanuit elders in het hoofdstuk. De vooropmerkingen (het huidige gedeelte) en verder de inhoudsopgave en de bijlage zijn hoe dan ook een toevoeging ten opzichte van het genoemde boek (de laatste wijzigingen ervan staan in het blauw). Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevenbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteur. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (Auteurswet 1912, artikel 16), dient men zich tot de auteur te wenden. Dankwoord Aan vele mensen ben ik dank verschuldigd. Riet Koetsenruijter en Wilma van der Heide gaven mij voor hun boek Reflecteren verschenen in 2008 de gelegenheid een hoofdstuk te schrijven, respectievelijk voor de druk in 2014 dat hoofdstuk te herschrijven. Beide keren heeft dat een grote stimulans betekend om mijn gedachten over verpleegkundige (beroeps)ethiek verder te ontwikkelen. Prof. dr. M. (Maartje) Schermer gaf mij in 2008 toestemming om van de door haar beschreven casus van mevrouw Dekker gebruik te maken. Froukje Weidema gaf feedback bij de conceptversie van 2014 van de paragraaf over het moreel beraad (vgl. haar bijdragen aan Van Dartel en Molenwijk, 2014). Een substantieel deel van de wijzigingen van de huidige ontwikkelversie is de vrucht van een gedetailleerd commentaar dat collega Hannie Aartsen, verbonden aan het Erasmus MC in Rotterdam, gaf op de laatste boekversie van het hoofdstuk. Ten slotte wil ik mijn studenten aan de Hogeschool Utrecht danken: deze hebben in de loop der jaren aan het hoofdstuk bijgedragen middels citaten uit hun verslagen maar bovenal door hun vragen en opmerkingen in de les en hun goede en minder goede interpretaties van de stof van het hoofdstuk in toetsverslagen. Utrecht, maart 2015 Cok den Hertog

Inhoud 6.1 Inleiding (incl. leeswijzer) 6.2 Waar hebben we het over? Enkele begripsbepalingen (Ethische reflectie, moreel probleem, morele vraag, resp. moreel dilemma) 6.3 Formulering van de eigen morele visie 6.4 Morele en andere drijfveren (Normen, waarden, eigenbelangen, resp. morele kwaliteiten) 6.5 De beschrijving van een casus 6.6 Het stappenplan bij morele problemen 6.7 Toelichting van het stappenplan aan de hand van een voorbeeld 6.8 Moreel beraad Samenvatting Bijlage 1. Toelichting bij enkele waarden Noten 2

6 Ethische reflectie Cok den Hertog 6.1 Inleiding Ethische reflectie begint vaak met een gevoel dat er iets mis is, en eindigt ermee dat je met dit gevoel iets wilt doen. Het bevindt zich dus tussen een gevoel van onbehagen en een daad stellen. In het kader van deze reflectie kun je je bijvoorbeeld afvragen waarom je eigenlijk onbehagen voelt, of dit gevoel wel terecht is, en vervolgens hoe je anderen bij jouw punt kunt betrekken. Ethische reflectie manifesteert zich uiteindelijk met name in een verandering in het gewone, het alledaagse, de routine, in een doorbreking van het vanzelfsprekende. Maar ethische reflectie zelf betekent allereerst stilstaan bij het gevoel dat er iets niet in de haak is. Het betekent dat je dat gevoel niet wegdringt maar toelaat. Je zou het kunnen onderdrukken om moeilijkheden te vermijden, maar daarmee doe je jezelf en mogelijk anderen tekort. Het stilstaan bij het gevoel dat er iets mis is kost tijd. Je moet over een morele vraag nadenken en deze vaak met anderen bespreken. Die tijd lijkt er in de praktijk niet altijd te zijn, waardoor aan morele kwesties voorbijgegaan wordt. Het is zeker belangrijk je tijd efficiënt te gebruiken, maar negeren van problemen draagt daar meestal niet aan bij. In dit hoofdstuk zal een casus besproken worden die dat goed illustreert. De kwestie spitst zich daarbij toe op het wel of niet innemen van medicijnen. De verpleegkundigen geven zich lange tijd niet voldoende rekenschap van wat er precies aan de hand is, met als gevolg dat de problemen zich blijven voortslepen en de lichamelijke en psychische conditie van mevrouw vermoedelijk mede hierdoor achteruitgaat. Ethische reflectie zou ongetwijfeld eerder tot overleg met collega s en een betere verstandhouding met mevrouw geleid hebben. En tot een betere, meer gepaste zorgverlening. Ethische reflectie vereist kennis van zaken. Allereerst zul je medische en verpleegkundige kennis moeten hebben. Hoe kun je bijvoorbeeld nadenken over dwangmaatregelen bij psychotische personen als je maar weinig weet van psychosen en hoe deze beleefd worden? Maar ethische reflectie vereist ook kennis van ethische begrippen en denkwijzen. Zij zijn het gereedschap dat nodig is om een moreel probleem goed te analyseren en te verhelderen. Bovendien helpen zij om er vervolgens op duidelijke wijze over te kunnen communiceren met collega s en andere disciplines. Ze hebben dus ook de functie van empowerment. Leeswijzer. In dit hoofdstuk zullen eerst een aantal belangrijke ethische begrippen uitgelegd worden. Daarbij komt ook een oefening aan de orde, die het ethisch reflecteren in de praktijk stimuleert: het nadenken over je eigen waarden in relatie tot de zorg. Vervolgens wordt een bepaald stappenplan bij morele problemen beschreven. Oefenen daarmee bevordert het reflecteren op een systematische wijze. Het werken met dit plan wordt toegelicht aan de hand van een voorbeeld. Ten slotte wordt er aandacht besteed aan hoe een moreel beraad georganiseerd kan worden. 1 Het is goed mogelijk dit hoofdstuk in een andere volgorde te lezen: beginnen met de casus en de bespreking ervan en daarbij telkens de verklaring van het begrip te lezen dat aan de orde is. Het meest effectief is deze methode bij de bespreking van een eigen casus: je werkt deze casus stap voor stap uit en raadpleegt bij elke stap de voorbeeldbespreking later in dit hoofdstuk en als bij een stap een bepaald begrip aan de orde komt neem je ook de toelichting van dat begrip aan het begin van het hoofdstuk door. 3

6.2 Waar hebben we het over? Enkele begripsbepalingen Ethische reflectie Ethisch en moreel betekenen beide: verbonden met denken en opvattingen over goed en slecht, juist of verkeerd. Ethisch is als term bovendien gelieerd aan de filosofische discipline op dit gebied: de ethiek. Ethiek bestudeert wat als goed of slecht, juist of onjuist geldt op een kritische en systematische wijze. Ethische reflectie in de beroepspraktijk betekent kritisch nadenken over voorvallen en routines in dit kader. [-] # Ethische reflectie draait niet in de laatste plaats om morele problemen. Morele problemen, dilemma s en vragen Grote en kleine morele problemen. Helaas worden morele problemen in de verpleging vaak niet herkend. Het gaat hierbij niet alleen om grote vraagstukken als abortus, euthanasie en wel of niet reanimeren, maar ook om alledaagse zaken. In de verpleging gaat het meestal juist om deze kleine kwesties in de omgang met patiënten, diens naasten, met collega-verpleegkundigen en andere disciplines. Daarbij valt bijvoorbeeld te denken aan het roken door een hartpatiënt, het fixeren van een psychogeriatrische patiënt om vallen te voorkomen, aan zorgweigering (niet elke zorgvrager vraagt zelf om zorg!) en seksuele intimidatie. Maar het kan ook gaan om het bieden van onvoldoende zorg of het gebruik van negatieve, stigmatiserende aanduidingen voor een patiënt tijdens een overleg, zoals die lastige tante om maar te zwijgen over nog negatievere kwalificaties. Wat een moreel probleem suggereert. Als de morele kant van een probleem niet herkend wordt, zal dit probleem voor een deel miskend worden. Men kan bijvoorbeeld een meningsverschil met een patiënt wijten aan diens moeilijke karakter, dus het afdoen als een psychologische kwestie. Dat kan natuurlijk óók een rol spelen! Maar daarnaast is het belangrijk de morele kant ervan te zien. In het algemeen gesproken is onenigheid met een patiënt of onenigheid met anderen (bijv. met collega s) over een patiënt een signaal dat je met een moreel probleem te maken hebt. In deze gevallen botsen namelijk verschillende opvattingen over wat goed is. Ook het feit dat jij zelf in tweestrijd verkeert kan er een uiting van zijn. In de inleiding is al op het belang van onbehagen als signaal gewezen. Wat suggereert een moreel probleem? Een aanwijzing voor het bestaan van een moreel probleem vormt het voorkomen van een van de volgende situaties: een gevoel van onbehagen (een onderbuikgevoel ), onenigheid met een zorgvrager of diens omgeving, onenigheid met een collega over een zorgvrager, tweestrijd bij jezelf. Om je te helpen te bepalen of het echt om een moreel probleem gaat, geven we nu een karakterisering van een moreel probleem. 4

Kenmerken van een moreel probleem Het is voor de betrokkene niet (langer) vanzelfsprekend wat juist is om te doen in een bepaalde situatie; daarbij zijn opvattingen over wat juist is waarden en/of normen in het geding. Herkennen van morele problemen en het belang daarvan. Reflectie kan ertoe bijdragen dat je eerder morele problemen herkent. Een cruciale stap is daarbij het formuleren van een moreel probleem als een morele vraag. Dat kan het eenvoudigst met behulp van woorden als mogen of behoren, bijvoorbeeld: Moet ik accepteren dat mevrouw Dekker haar medicijnen niet inneemt? Zie verder de toelichting van het stappenplan (paragraaf 6.7, met name bij stap I.B). Als je beseft dat bij een moreel probleem verschillende gedachten over wat goed is botsen, zul je als zorgverlener er anders mee omgaan. Dat geldt zoveel te meer omdat het hierbij meestal gaat om wat goed is voor een ander, niet voor jezelf. Je hebt in dit geval niet de waarheid in pacht, je kunt niet simpelweg vanuit je deskundigheid handelen. Je zult dus open moeten staan voor een gesprek met de zorgvrager en diens mening serieus moeten nemen. Typen van morele problemen. Men kan verschillende soorten morele problemen onderscheiden. Bij morele onzekerheid weet je niet wat het beste, wat goed is in een bepaalde situatie. Bij moral distress (een gevoel van morele beklemming ) weet je wat goed is om te doen (al was het enkel maar het aan de orde stellen van het probleem), maar dit is door bepaalde factoren, zoals machtsverhoudingen of ook een gebrek aan assertiviteit of communicatiemogelijkheden, niet of moeilijk uitvoerbaar. Een uitgesproken vorm hiervan is gewetensnood. Een derde type is het morele dilemma. Deze term wordt vaak in plaats van een lastig, moreel probleem gebruikt, alsof het om hetzelfde gaat. In de ethiek wordt deze term echter voor bepaalde gevallen hiervan gereserveerd. Kenmerken van een moreel dilemma Er zijn twee (of meer) keuzemogelijkheden aan de orde; deze keuzemogelijkheden kunnen niet tegelijk worden gekozen; iedere keuzemogelijkheid wordt door de direct betrokkene(n) als wenselijk of verplichtend ervaren; je kunt niet voor één van de keuzemogelijkheden kiezen zonder tekort te schieten in wat de andere mogelijkheden gewenst of verplichtend maakt. Formulering van een dilemma. Morele dilemma s worden vaak op verschillende wijze geformuleerd. Neem bijvoorbeeld de volgende formulering: Moet ik deze ouders blijven wijzen op de risico s van de obesitas van hun kind, ondanks dat ze daar niet open voor lijken te staan? Deze formulering brengt vooral het lastige, moeilijk oplosbare karakter van het probleem tot uiting [-]. Daarnaast suggereert deze formulering dat het om een conflict tussen de betrokkene (de spreken/schrijver) en de omgeving gaat, terwijl een echt dilemma uiteindelijk een tweestrijd bij de betrokkene zelf betreft. Een andere type omschrijving is: Moet ik deze ouders blijven aanspreken op het snoepgedrag van hun kind of moet ik die kwestie aan henzelf overlaten? Deze formulering stelt enkel twee handelingsmogelijkheden tegenover elkaar (benoemt dus een handelingsalternatief), maar maakt niet voldoende duidelijk wat hierbij in het geding is. Een derde mogelijkheid is: Aan de ene kant wil ik dat de obesitas van dit kind vermindert om zijn gezondheidstoestand te verbeteren, maar aan de andere kant wil ik ook het recht van de ouders respecteren hun kind naar hun eigen inzichten groot te brengen (wat met het eerste op gespannen voet staat). Deze formulering stelt twee handelingsmogelijkheden tegenover elkaar maar maakt ook duidelijk wat bij de spreker precies wringt [-]. 5

In feite kun je praktisch elk moreel probleem als een dilemma formuleren op de wijze die als laatste besproken is. Bij het stappenplan wordt daarvan gebruik gemaakt (voor een precieze uitwerking van het gebruik van de term dilemma in deze zin zie paragraaf 6.7, bij stap II.F). Anders dan gebruikelijk is, komt de formulering van het dilemma pas later in het stappenplan aan de orde omdat een precieze formulering ervan gewoonlijk behoorlijk wat analyse veronderstelt. 6.3 Formulering van de eigen morele visie op zorg Een goede oefening in ethische reflectie is je eigen visie op zorg te beschrijven: wat vind jij belangrijk in de zorg; wat vind jij goede zorg? Als je wat je in antwoord op deze vraag beschrijft nader bekijkt, zul je waarschijnlijk bemerken dat het meeste uit normen bestaat. Je vindt bijvoorbeeld dat je aandacht moet hebben voor de behoeften van een patiënt. Vervolgens kun je de waarden die hierbij horen noemen. In het geval van het voorbeeld is dat respect voor de behoeften en wensen van de betrokkene. Je kunt je beschrijving complementeren door ook je (eigen)belangen te bespreken. Dat kan verhelderen hoe je waarden feitelijk functioneren. Bijvoorbeeld voldoening scheppen in het geven van goede zorg (een eigen belang maar samenhangend met waarden) kan dan blijken te staan tegenover het streven niet uit de groep te willen vallen. Het laatste belang kan het moeilijker maken volgens je waarden te handelen. Het nadenken over je eigen normen en waarden helpt je je bewust te worden van datgene waarvoor jij staat in de zorg, waarvoor jij wilt staan in de zorg. Maar het kan ook de gevoeligheid voor iets anders bevorderen. Zoals de (Nederlandse) Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden (2015) aangeeft is het belangrijk dat [ik] mij bewust ben van een mogelijk verschil tussen mijn eigen waarden en normen en de waarden en normen van de zorgvrager (artikel 1.1). Alleen dan kun je namelijk je zorgverlening af[stemmen] op de zorgbehoeften, waarden en normen, culturele en levensbeschouwelijke opvattingen van de zorgvrager (Nederlandse Beroepscode, art. 2.6). 2 Het formuleren van je eigen morele visie op de zorg is in het begin zeker niet eenvoudig. Het gaat erbij niet om mooie ideeën te etaleren maar om een levensechte beschrijving van jouw eigen waarden. Denk aan ervaringen in de zorg waarbij je het gevoel had dat er iets niet pluis was, waarbij je verbaasd of geïrriteerd was. Vraag je dan af waarom deze botsten met jouw gevoelens, wat jij daarbij kennelijk belangrijk vond. Als je je eigen normen en waarden beschrijft, zul je steeds aan de hand van voorbeelden toelichten hoe je deze vorm geeft in de praktijk. [-] Maak daarbij echter duidelijk onderscheid tussen beide begrippen, tussen waarden en normen. In paragraaf 6.4 komen fragmenten voor uit beschrijvingen door verpleegkundestudenten van hun eigen morele visie op de zorg. Daar dienen ze ter illustratie van de begrippen normen, waarden, (eigen)belangen en morele kwaliteiten. 6.4 Morele en andere drijfveren Het gebruik van de termen normen, waarden en belangen in ethische context sluit aan bij het dagelijkse spraakgebruik, maar geeft daar een draai aan. Deze woorden worden in het alledaagse spraakgebruik gebruikt om drijfveren (beweegredenen, motieven) van het morele handelen te beschrijven, maar zij worden dan echter in sterke mate door elkaar gebruikt. Dat komt de helderheid van het nadenken en communiceren over morele kwesties niet ten goede. Het is allereerst op dit elementaire niveau dat ethiek haar waarde kan bewijzen door het gebruik van deze alledaagse woorden en de noties 6

erbij te ordenen en ze duidelijk van elkaar af te bakenen. Hoe deze woorden in ethisch context gebruikt worden wordt hierna in deze paragraaf besproken. # Het feit dat het ethisch taalgebruik afwijkt van het gangbare taalgebruik is niet zo zonderling. Dat geldt bijvoorbeeld ook voor het taalgebruik in de natuurkunde. Als een boek op de tafel ligt, kan men in de natuurkunde zeggen dat dit boek een kracht op de tafel uitoefent. Dat is bepaald geen alledaagse manier om je uit te drukken! Je moet voor een natuurkundige definitie van kracht dan ook niet in een algemeen woordenboek kijken. Hetzelfde geldt voor ethische begrippen. [ ] (a) Normen en waarden Voorbeelden van normen door studenten. Studenten brengen onder meer het volgende naar voren. Ik vind dat de cliënt en zijn behoeften centraal moeten staan. Ik wil met mensen omgaan op een wijze zoals ik ook zou willen dat ze met mij zouden omgaan (dit is een variant op de vermaarde gulden regel : Behandel een ander zoals je zelf behandeld wilt worden ). Een belangrijke norm vind ik dat je je beloften nakomt. Het komt vaak voor dat een verpleegkundige zegt: over vijf minuten ben ik bij u en dan duurt het een half uur. Je moet je afspraken nakomen. In deze citaten gaat het om persoonlijke normen. In het algemeen gesproken is een norm een regel of richtlijn die een bepaald gedrag voorschrijft. Onder normen vallen naast persoonlijke normen ook wetten (bijv. privacywetgeving), de regels van een instelling en beroepsnormen (zoals de regels uit de beroepscode). [-] Voorbeelden van waarden door studenten. Studenten kunnen zich ook op een andere manier uiten. Bijvoorbeeld: Wat ik belangrijk vind is onder andere respect, vertrouwen, gezondheid/welzijn, verantwoordelijkheid als verpleegkundige dragen voor gezondheid/welzijn en ook de autonomie van de cliënt. Door welzijn, verantwoordelijkheid en respect voorop te stellen komt naar mijn idee de essentie van het verpleegkundige beroep naar voren dat is onvoorwaardelijk voor iemand zorgen. In deze gevallen gaat het vanuit de ethiek gezien om morele waarden. Kort gezegd is een waarde een conditie of handelwijze die je goed en wenselijk vindt. Ook waarden kunnen persoonlijk zijn of verbonden zijn met groepen, zoals beroepsverenigingen, of met instellingen. Van norm tot waarde. Bij normen gaat het om wat je moet doen of laten, waarden typeren wat goed en wenselijk volgens jou is. In het huidige ethische denken gaat de aandacht gewoonlijk meer uit naar waarden dan normen. Als een bepaalde norm genoemd wordt, zal men willen weten welke waarde daarachter zit. Een student schrijft: Als een dementerende bewoner nog zelf bepaalde beslissingen kan nemen, vind ik het belangrijk dat naar hem geluisterd wordt. De waarde is dan respect voor diens (beperkte) autonomie. Als er een afspraak gemaakt is, heeft dat een reden. Ik vind het belangrijk dat iedereen zich er dan aanhoudt. De waarde is hier loyaliteit naar de organisatie. Ook in het geval van een religieuze norm mag men een explicitering van de waarde erachter verwachten, zodat anderen de morele kant ervan beter kunnen begrijpen. De volgende student gaat in deze richting: Mijn leidraad is de Bijbel. Deze leert mij onder andere dat ik mijn naaste lief moet hebben als mijzelf. Iemand respecteren en accepteren vind ik daarom van belang. Deze student geeft hiermee aan dat het liefhebben van de naaste voor haar de waarde respect voor iemand en met name respect voor diens eigenheid inhoudt. [ ] Meer over de categorie waarde. Laten we nog wat nader ingaan op de kerncategorie waarde. In het overzicht hieronder worden een aantal waarden genoemd die een belangrijke rol in de gezondheidszorg spelen. Het geeft enkel de meest gangbare waarden aan. Het is zeker voor uitbreiding vatbaar, bijvoorbeeld met de meer algemene 7

begrippen professionaliteit of kwaliteit van leven. Belangrijke morele waarden in de gezondheidzorg deze zijn te onderscheiden in twee hoofdgroepen: 1. Morele waarden die primair een conditie betreffen die je wilt bereiken (of behouden): gezondheid (dit heeft vooral een medische inhoud), welzijn (lichamelijk, psychisch en/of sociaal; het gaat erom hoe je bent), welbevinden (het gaat erom hoe je je voelt m.n. voor zorgvragers gebruikt, zie de volgende subparagraaf, b); autonomie* (= zelfbeschikking; in de verpleegkundige ethiek enkel voor zorgvragers gebruikt), vertrouwelijkheid (van persoonlijke gegevens; betreft m.n. de plicht tot geheimhouding), privacy* en veiligheid. 2. Morele waarden die primair een handelwijze betreffen die je wenselijk acht:: eerlijkheid* of waarachtigheid (= de waarheid spreken), betrouwbaarheid; respect (voor, bijv. autonomie, iemands cultuur)*, verantwoordelijkheid (voor, bijv. welzijn)*; gelijk(waardig)heid, rechtvaardigheid (dit betreft m.n. de juiste verdeling van iets tussen mensen, bijvoorbeeld. van zorg)*, rechtmatigheid (volgens officiële regels, bijv. wetten). * Voor meer hierover zie bijlage 1 (aan het eind van dit hoofdstuk). Wat houdt een morele waarde nu eigenlijk in? In de ethiek gaat het over goed of slecht. Goed is uiteraard een heel algemeen begrip. Bij een morele waarde gaat het om een bepaalde invulling, een precisering van wat goed is. We kunnen het begrip morele waarde nu als volgt karakteriseren. Kenmerken van een (morele) waarde De inhoud ervan wordt gezien als goed en nastrevenswaardig. Deelaspecten hiervan zijn: - het heeft min of meer het karakter van een ideaal; - het heeft altijd een positieve inhoud; - het vormt een maatstaf van waaruit handelingen als goed of slecht, juist of onjuist beoordeeld worden. Het gaat om een abstract begrip. Vuistregel bij het laatste kenmerk: een waarde is meestal met één woord, met name met een zelfstandig naamwoord, weer te geven (soms is echter ook een bijvoeglijk naamwoord nodig, bijv. sociaal welzijn ). Belangrijk is dat het bij een waarde altijd om een positief begrip gaat: het duidt immers iets goeds aan. Onveiligheid is bijvoorbeeld geen waarde, hoe sterk je er ook rekening mee moet houden in bepaalde situaties. In zo n situatie beoog je juist veiligheid. Ook gebrek aan autonomie bij een dementerende persoon is geen waarde. Je streeft immers dit gebrek niet na. Het gebrek kan ertoe leiden dat je de regie min of meer moet overnemen, kortom je laat je dan leiden door de waarde van verantwoordelijkheid voor bijvoorbeeld zijn of haar welzijn. Het verschil tussen een waarde en een norm. # In het dagelijkse leven worden normen en waarden vaak in één adem genoemd, alsof het om hetzelfde gaat. Of wordt de term waarde gebruikt voor alles wat belangrijk gevonden wordt. Zo kan iemand helpen een waarde genoemd worden. In de ethiek spreekt men in het geval van iemand helpen liever van bijvoorbeeld medemenselijkheid als waarde. Het verschil tussen beide termen is niet dat een norm groepsgebonden zou zijn en een 8

waarde persoonlijk. Ook een groep of instelling kan waarden hebben. Ook is het minder juist dat een norm tegenover een waarde staat als concreet tegenover abstract. Een norm als De patiënt moet centraal staan in de zorgverlening beweegt zich ook op een behoorlijk abstract niveau. # Vanwege het algemene karakter ervan kan men een dergelijke norm ook als een principe aanduiden. Norm Betreft een regel die voorschrijft hoe men zich moet gedragen. Kan een positieve of negatieve inhoud hebben. Bepaalt welk gedrag in een zekere situatie mag en welk niet (zgn. principes zijn echter minder situatieen gedragsspecifiek). Wordt primair door een zin uitgedrukt met als kern de gebiedende wijs van een werkwoord ( Doe dit [niet]! ). Kan echter ook op ander wijze aangeduid worden, zoals door een zelfstandig naamwoord (bijv. zorgplicht of recht op zorg ). Waarde Betreft een aanduiding van wat men als conditie van iemand of iets of als handelwijze goed en wenselijk vindt. Heeft altijd een positieve inhoud. Heeft een globale strekking: geeft enkel de richting aan waar je heen wilt. Wordt primair door middel van een zelfstandig naamwoord uitgedrukt (bijv. welzijn of sociaal welzijn ). In de huidige gezondheidszorg is het kunnen onderscheiden van normen en waarden van cruciale betekenis. Heel veel nadruk ligt nu in de zorg op het volgen van normen, met name van protocollen en administratieve regels (bijv. iets moeten registreren). Dit beoogt onder meer de kwaliteit van zorg te verhogen. De vraag of dit altijd werkelijk goed uitpakt voor de zorgvrager kan echter door de nadruk op de regels naar de achtergrond verdwijnen. Het besef van morele waarden bevordert dat je in dit opzicht scherp blijft. Je kunt stellen dat normen aanzetten tot navolgen, waarden met hun globale karakter echter tot nadenken. (b) Belangen en waarden Voorbeelden van belangen door studenten. Wordt je handelen tegenover zorgvragers nu alleen maar door morele waarden gemotiveerd? Studenten geven in gesprekken nogal eens aan dat ze ook iets terug willen voor hun zorg, met name waardering door de zorgvrager. Dan is er dus sprake van een eigenbelang, hier met name van erkenning. Weer anderen laten zich sterk leiden door de mening van andere verpleegkundigen: zij willen niet uit de groep vallen ook een eigenbelang, dat van sociale acceptatie. Belang in het gewone spraakgebruik. Vermoedelijk zul je geen moeite hebben met het gebruik van het woord eigenbelang in de vorige alinea. Het komt namelijk overeen met het dagelijkse spraakgebruik. Volgens dit spraakgebruik kun je bijvoorbeeld ook zeggen dat in het belang van een hartpatiënt is niet te roken. Het is immers niet in zijn voordeel. Soms stellen studenten wel eens dat het belang van een verpleegkundige het belang van de patiënt is. Dat is echter alleen maar juist als ideaal (de verpleegkundige streeft ernaar, als het goed is, als belangenbehartiger, advocaat van de patiënt op te treden). Feitelijk heeft een verpleegkundige ook eigen belangen, die meer of minder tegenover de belangen van een patiënt staan. Bijvoorbeeld op tijd klaar zijn voor de koffiepauze of om naar huis te kunnen. Dat belangen van mensen tegenover elkaar kunnen staan is een ander aspect van het alledaagse gebruik van het woord belang. 9

Kenmerken van belangen zijn in het gewone spraakgebruik (voor een specifiek-ethische typering ervan zie hieronder!): Het gaat om een eigen voordeel voor een bepaalde persoon, een bepaalde groep of instelling. Dit voordeel kan economisch, sociaal of psychologisch zijn. In beginsel is er een zekere spanning met het belang (m.n. het welzijn of de welstand) van anderen. Bij belangen praat je vaak over belangentegenstellingen. Als het woord belang op alledaagse wijze gebruikt wordt, kan het om heel verschillende belangen gaan: (een geïsoleerd ) eigenbelang, het belang van de ander (het woord belangenbehartiging heeft daarop betrekking), welbegrepen eigenbelang (heeft een langere termijn op het oog) en het algemeen belang (het belang van iedereen, in ieder geval van de meeste mensen). Dit taalgebruik moet men onderscheiden van het gebruik van belang in een ethische context. Het gebruik van het woord belang in ethische context. De rol van (eigen)belangen bij morele problemen wordt in ethische beschouwingen vaak niet meegenomen. Ook al gaat het hierbij om niet-morele factoren (het gaat erbij in principe niet over goed of slecht), zij hebben echter een belangrijke, vaak doorslaggevende invloed op het morele handelen. [-] Het is daarom belangrijk er aandacht aan te besteden. Als bij een ethische analyse van morele problemen aandacht aan de rol van belangen besteed wordt, ligt verwarring echter op de loer. Vanuit het dagelijkse spraakgebruik kun je zeggen dat gezondheid een belang van de zorgvrager is. Gezien vanuit de zorgverlener gaat het dan echter om een waarde: als zorgverlener streef je de gezondheid van een zorgvrager na. Het leidt dus tot veel verwarring als waarden of belangen benoemd worden maar niet het gezichtspunt erbij. In het kader van ethische reflectie is het aan te bevelen consequent het gezichtspunt van de zorgverlener tot uitgangspunt te nemen. Jij bent als zorgverlener immers degene die iets als probleem ervaart. Het gaat er bij het benoemen van waarden en belangen dan ook om dat je als zorgverlener (in opleiding) je eigen positie met betrekking tot het morele probleem verheldert. Dat wil uiteraard niet zeggen dat je daarbij niet de belangen van een zorgvrager (bijv. gezondheid) of niet diens waarden zou meenemen (het laatste bijv. in de vorm van respect voor diens autonomie, cultuur of levensovertuiging). Je kunt alleen maar je eigen positie goed bepalen als je ook de positie van anderen in je beschouwingen betrekt! In het kader van de ethiek is er echter nog meer te zeggen over het gebruik van het woord belang. In de ethiek gaat het om een bezinning op wat goed is. Het is daarom dat in de ethiek allereerst aandacht wordt besteed aan morele waarden; dat zijn immers bepaalde invullingen van wat onder goed wordt verstaan. Een term als gezondheid wordt in dit kader daarom met het begrip waarde verbonden, niet met het begrip belang. Het gebruik van het begrip waarde heeft hier dus voorrang boven het gebruik van het begrip belang. Het begrip belang duikt in ethische literatuur gewoonlijk pas op als relevante factoren aan de orde zijn maar het gebruik van het begrip waarde daarbij duidelijk niet meer passend is. Deze verhouding tot het begrip waarde leidt tot een beperkter gebruik van het woord belang in de ethiek; het is daarin een soort restcategorie. Het is in dit kader dat de term belang een specifieke betekenis in krijgt. Verhoudingen tussen belangen en waarden. Laten we, om een beter beeld hiervan te krijgen, eerst eens bekijken in welke verhoudingen waarden en belangen bij een zorgverlener kunnen voorkomen. [ ] Vreedzaam samengaan van waarden en belangen. Goede zorgverlening (waarde: welzijn) kan in het algemeen prima samengaan met een goede boterham verdienen (belang: een goed inkomen). Dus hoeft er in dat opzicht dan geen probleem te zijn. 10

Conflict tussen waarden en belangen van zorgverleners. Toch kan in paramedische beroepen de verleiding bestaan een patiënt net iets langer in therapie te houden dan strikt nodig vanwege een financieel belang. Ziekenhuizen kunnen daarentegen de opnameduur korter maken dan wenselijk is omdat ze voor de behandeling van een medisch probleem enkel als één geheel betaald worden. Ook in andere situaties kan zich een spanning tussen waarden en belangen manifesteren. Bijvoorbeeld: je raffelt je werk af om op tijd klaar te zijn, iets wat je eigen comfort dient, maar wat uiteraard niet het welzijn van zorgvragers ten goede komt. Een minder eenvoudig voorbeeld: een patiënt bejegent een verpleegkundige heel negatief. Dat zal vaak een onaangenaam gevoel oproepen bij de verpleegkundige. Deze kan zich echter niet gelijk op de waarde van welbevinden beroepen. Je mag namelijk van een professional een zeker incasseringsvermogen verwachten. Je kunt dat verbinden met de waarde van professionaliteit. Als het welbevinden van de verpleegkundige in deze situatie als een waarde en dus als nastrevenswaardig zou gelden, zou dat gemakkelijk tot willekeur kunnen leiden. Voor zover dit welbevinden aan de orde is, kun je dat beter als een eigenbelang opvatten en dan van eigen comfort spreken, om dit op die manier duidelijk van de waarde welbevinden te onderscheiden. Samenhang van waarden en belangen door sancties. Als je je werk niet goed doet, kunnen er sancties dreigen. Dus bepaalde eigenbelangen, zoals het voorkómen van aansprakelijkheid (bijv. een berisping en waarschuwing door je leidinggevende) of inkomenszekerheid, kunnen je ertoe aanzetten je beste been voor te zetten, ook al heb je er geen zin in. Aan de andere kant kan het belang van voorkómen van aansprakelijkheid een zwak verantwoordelijkheidsgevoel versterken. Een meer positieve samenhang van waarden en belangen. Studenten vermelden nogal eens dat het hun een goed gevoel ( eigen comfort dus) geeft als ze mensen helpen. Het levert je dus iets op als je een waarde nastreeft. Dit gevoel is zo vanzelfsprekend dat het de vraag is of het nodig is dit apart te vermelden. Het is natuurlijk iets anders als je mensen vooral helpt om waardering van anderen te krijgen (belang: erkenning). Een positieve samenhang van een belang met een waarde kan ook bestaan bij uitdaging en beroepseer. In het laatste geval stel je hoge eisen aan de uitoefening van je beroep om in de ogen van anderen en jezelf iets voor te stellen (vgl. de waarde professionaliteit). Er bestaat verder nogal eens een direct verband tussen de waarde veiligheid en het belang voorkómen van aansprakelijkheid. Dat is wellicht de achtergrond van de volgende uitspraak van een student: Ik voer geen handelingen uit waar ik me niet bekwaam in voel. Belangen zorgvragers versus waarden zorgverleners. Het voorgaande zou de indruk kunnen wekken dat het vanuit de zorgverlener gezien bij eigenbelangen enkel om belangen van hem- of haarzelf gaat. Dat is onjuist. Zorgvragers werken bepaald niet altijd mee aan hun herstel. Zij doen bijvoorbeeld de voorgeschreven oefeningen niet. Motief kan hierbij een zekere gemakzucht zijn. Maar ook de voordelen van een bepaalde beperking kunnen een rol spelen omdat zij daardoor aandacht van anderen en eventueel een financiële tegemoetkoming in de vorm van een uitkering krijgen ( ziektewinst ). Door niet mee te werken aan hun herstel staan deze zorgvragers het streven van zorgverleners naar hun gezondheid of welzijn in de weg. Waarden in het belang van zorgverleners. Je zou uit het voorgaande ook kunnen afleiden dat in de zorg waarden altijd ten gunste van een zorgvrager pleiten, nooit voor een zorgverlener. In andere bewoordingen: je zou kunnen denken dat het bij waarden altijd om belangen van anderen gaat, nooit om belangen van jezelf. Dat is echter evenmin juist. We hebben hierboven al besproken dat bij een negatieve bejegening door een patiënt een verpleegkundige zich niet gelijk op de waarde van welbevinden kan beroepen. Als een patiënt je echter agressief behandelt, hoef je dat niet te accepteren. Je kunt je dan met recht op de waarde van respect en eventueel ook op die van veiligheid beroepen. Waarden zijn immers in principe op iedereen van toepassing, 11

met inbegrip van jou zelf dus. Als je in zo n situatie naar je teamleider stapt, zal deze dat gewoonlijk niet vreemd vinden (terwijl als je zegt geen zin ergens in te hebben zaak van eigen comfort dus, deze waarschijnlijk zal reageren: Dat is je werk! ). 3 Ook al kun je je in de genoemde situatie op waarden beroepen het blijft het natuurlijk wel verstandig erover na te denken hoe je precies met het gedrag van de patiënt omgaat. Verhulling van belangen door waarden. Ten slotte moet opgemerkt worden dat het voorstaan van bepaalde waarden bepaalde belangen kan verhullen. Bijvoorbeeld: het benadrukken van de verantwoordelijkheid van een zorgverlener voor een zorgvrager kan feitelijk ingegeven worden door een bepaalde vorm van eigen comfort: het prettig vinden iemand anders te bemoederen of te bevoogden. Het is in dit verband belangrijk zelfkritisch te zijn, maar zeker ook (omdat je gewoonlijk de blinde vlekken van jezelf niet ziet) kritische opmerkingen van anderen tot je toe te laten. Overzichten. Laten we nu opsommen wat in een ethische context zoal als belang aan de orde kan komen. Voorbeelden van belangen in ethische context Gemak, eigen comfort (vgl. de waarde welbevinden ), voldoening in je werk, uitdaging; conflictvermijding, voorkómen van verwijtbaarheid of van aansprakelijkheid (vgl. de waarde verantwoordelijkheid); ziektewinst (zie hierboven), macht (het laatste woord willen hebben in een situatie van onenigheid); sociale acceptatie (zie aan het begin van deze subparagraaf, b), erkenning (krijgen van jezelf; vergelijk de waarde respect), krijgen van een goede beoordeling, beroepseer (vgl. de waarde professionaliteit), reputatie; tijdbesparing, efficiëntie, werkbaarheid; inkomen / inkomsten, behoud van je baan; gezonde financiën, kostenbesparing, voortbestaan van de instelling. Het is nu tijd voor een karakterisering van (eigen)belangen. Wat verstaat men in ethische context onder (eigen)belangen? Men spreekt in dat geval van een belang of eigenbelang voor zover het uitsluitend gaat om een voordeel voor de betrokkene zelf of de eigen groep. Enkele preciseringen hierbij: Een belang is uitsluitend goed (d.w.z. nuttig, voordelig) voor een bepaalde persoon of groep terwijl een morele waarde betrekking heeft op wat goed is in het algemeen, voor in principe iedereen. Belangen staan in dit kader niet tegenover andere belangen maar naast en tegenover morele waarden. In ethische context is met name van belangen sprake indien verlangens in belangrijke mate niet gemotiveerd worden door morele waarden. Meer specifiek: van belangen is dan vaak sprake indien verlangens ten koste (dreigen te) gaan van waarden, zoals het welzijn van anderen / van iedereen. De preciseringen maken duidelijk dat belangen in ethische context naast en tegenover waarden staan. Laten we daarom nu de verschillen tussen belangen en waarden op een rijtje zetten. 12

Belang Betreft een bepaald voordeel dat de betrokken persoon heeft en wil behouden of dat deze wil verkrijgen en dat zich uit in een bepaald doen of juist nalaten. Is gericht op de betrokkene zelf of de eigen groep (beperkt, exclusief). Is vaak een zaak van korte termijn. Waarde Betreft een conditie van iemand of iets of een handelwijze die (in beide gevallen) als goed, ideaal en nastrevenswaardig wordt beschouwd. Betreft meestal anderen, maar het kan erbij in principe om iedereen (dus ook jezelf) gaan (overstijgend, inclusief). Heeft ook geldingskracht voor de lange termijn. Instrumentele waarden. Dit soort waarden vraagt in relatie tot belangen ook onze aandacht. Erbij gaat het allereerst om doelen die van belang zijn om een hogere waarde te bereiken. Effectiviteit van behandeling betekent bijvoorbeeld in het algemeen winst in gezondheid voor de zorgvrager. Ook een begrip als kwaliteit van zorg is duidelijk een instrumentele waarde: uiteindelijk moet met die kwaliteit van zorg de gezondheid en het welzijn van de zorgvrager gediend worden. Men zou in dit verband verder vertrouwen kunnen noemen: zorgverleners willen graag het vertrouwen van een zorgvrager winnen, want alleen dan kunnen zij zonder problemen zorghandelingen verrichten en mogen zij hopen dat hun adviezen ter harte worden genomen. Het begrip instrumentele waarden heeft in het kader van reflectie over zorgverlening slechts een beperkte functie. Meestal kun je bijvoorbeeld in plaats van (therapeutische) effectiviteit immers net zo goed, ja beter, gezondheid als waarde noemen. Dat gaat echter niet op als iemand niet goed meewerkt aan de behandeling, zoals wanneer deze de voorgeschreven therapeutische kousen niet aantrekt of de oefeningen niet doet. Als je dan overweegt de behandeling te stoppen, laat je je niet allereerst leiden door het streven naar gezondheid maar naar effectiviteit: dat laatste wordt gefrustreerd, waardoor een verschuiving van je inzet naar andere, meer kansrijke activiteiten voor de hand ligt. Deze beschrijving geeft goed aan dat bij dit soort waarden tegelijk belangen een rol spelen (m.n. succes willen hebben eigen comfort). De begrippen waarden en belangen zijn behulpzaam bij het in kaart brengen hoe jij als zorgverlener precies in een moreel probleem staat. In het stappenplan komen zij allereerst aan de orde om de onderliggende motieven van voor- en tegenargumenten bij de morele vraag te benoemen. Zie hiervoor de bespreking hiervan paragraaf 6.7 [ ], bij de stappen II.D en E. (c) Morele kwaliteiten Voorbeelden van studenten. Gevraagd naar wat zij belangrijk in de zorg vinden kunnen studenten ook op de volgende wijzen antwoorden. Ik vind het belangrijk dat de cliënt en zijn behoeften centraal staan in de zorgverlening. In dit verband hecht ik veel waarde aan verantwoordelijkheid, inlevingsvermogen en respect. Zorg geven is hulp geven aan kwetsbare individuen. Dit betekent voor mij dat ik persoonlijke integriteit absoluut het belangrijkste vind. Een goede zorgverlener weet een goede afweging te maken tussen wat de patiënt graag wil en wat het beste voor deze is. Daarbij moet je goed je grenzen kennen en grenzen kunnen stellen. Als zorgverlener vind ik dan ook kundigheid en professionaliteit van grote waarde. In deze gevallen gaat het om morele kwaliteiten: eigenschappen die je moet hebben om iets goeds te doen. Verschillende termen. De klassieke term voor dergelijke persoonlijke kwaliteiten is deugd. Ook wordt in dit geval wel over een morele houding of attitude gesproken. In dit 13

hoofdstuk zal de term morele kwaliteit gebruikt worden. In principe kan deze laatste term ook gebruikt worden om bijvoorbeeld het proces van zorgen of een organisatie te karakteriseren. Hier zal de term echter uitsluitend in de zin van een persoonlijke kwaliteit gebruikt worden. # Bij sommige persoonlijke kwaliteiten die een verpleegkundige moet hebben, zoals betrokkenheid en geduld, staat het morele karakter ervan duidelijk op de voorgrond. Dit soort kwaliteiten komt overeen met de traditionele deugden uit de ethiek. Ook technische kwaliteiten hebben echter een morele kant, want voor goede zorg is het belangrijk dat je bepaalde vaardigheden bezit. Als je deze nog niet bezit, dan moet je eraan werken om ze je eigen te maken. Maar zolang je een bepaalde vaardigheid niet bezit, moet je taken in dit kader durven te weigeren en ze aan anderen overlaten. Dit alles geeft wel aan dat ook technische kwaliteiten een morele kant hebben. 4 [-] Morele kwaliteiten in de zorgverlening Morele kwaliteiten in meer strikte zin ( deugden, verwant: morele houdingen): inlevingsvermogen, betrokkenheid, verantwoordelijkheid(sgevoel)*, moed; integriteit*, respect, verdraagzaamheid (bijv. niet opdringen van eigen waarden), geduld; zorgzaamheid, tact, coöperativiteit (gerichtheid op samenwerking) [-]. Kwaliteiten met een moreel aspect (competenties): (algemene competenties) zorgvuldigheid, creativiteit, initiatief, strategisch vernuft; (specifieke competenties) kennis (van )**, technische vaardigheden (nl. )**, gespreksvaardigheden (nl. )**. Een overstijgende kwaliteit met aspecten van beide categorieën: professionaliteit* (in de zin van )**. * Voor meer hierover zie bijlage 1. ** Het gaat hierbij om heel brede begrippen die gepreciseerd moeten worden. [- ] Laten we nu naar de kenmerken van morele kwaliteiten kijken. Kenmerken van morele kwaliteiten Het gaat om bepaalde persoonlijke kwaliteiten en vaardigheden. Het gaat niet om activiteiten zelf maar om kwaliteiten om bepaalde activiteiten goed uit te kunnen voeren. (Net als bij waarden zijn de volgende formele kenmerken van toepassing:) Het gaat om abstracte begrippen. Ze zijn meestal met één woord, m.n. een zelfstandig naamwoord, weer te geven. Kwaliteit, houding en reflectie. Klassiek is de opvatting dat een deugd het midden houdt tussen twee ondeugden, namelijk een overmaat en het ontbreken van deze deugd. Moed houdt bijvoorbeeld het midden tussen overmoed en lafheid. Deze opvatting impliceert dat het uitoefenen van een deugd in een bepaalde situatie in feite altijd reflectie vereist. Goede zorg vereist een goede houding. Bij morele kwaliteiten in meer strikte zin deugden dus gaat het om deelaspecten van een goede houding. Een morele kwaliteit in deze zin kun je je niet naar believen aanmeten als de situatie daarom vraagt. Een kwaliteit als bijvoorbeeld geduld maak je je eigen door oefening en door je door het voorbeeld van anderen te laten inspireren. Ook reflectie kan daarbij een handje helpen. In dit verband kan een gevoel van onvrede met de situatie of het herkennen van een moreel probleem als signaal functioneren. De volgende stap is dan bezinning over welke houding in de gegeven situatie gewenst is en welke houdingen daarin juist een 14

negatieve uitwerking hebben. In het stappenplan voor het nadenken over morele problemen komen morele kwaliteiten (deugden en vaardigheden) aan de orde in verband met de uitvoering van het plan van aanpak bij het besproken morele probleem (stap III.C). Morele kwaliteiten en morele waarden. # Een term als verantwoordelijkheid is ook reeds genoemd bij waarden. Sommige termen kunnen namelijk zowel een wenselijke handelwijze als een gewenste persoonlijke eigenschap aangeven. Het verschil tussen een morele kwaliteit en een morele waarde is dat een morele kwaliteit een persoonlijke kwaliteit is die nodig is om activiteiten goed te verrichten, terwijl een morele waarde het goede aangeeft waarnaar je streeft, dus het doel van je activiteiten. In dit soort gevallen kun je een morele kwaliteit als een verinnerlijking van een waarde opvatten 6.5 De beschrijving van een casus De uitleg van het stappenplan om morele problemen te bespreken zal mede aan de hand van een casus gebeuren. Maartje Schermer, die de casus beschreven heeft, vermeldt erbij dat mevrouw Dekker niet de echte naam van de patiënte is en dat enkele andere gegevens in verband met de privacy veranderd zijn. 5 Als jij zelf een casus vanuit je eigen praktijk beschrijft, is het goed je in het algemeen aan de volgende regels te houden: vermeld niet alleen geen namen van de zorgvrager of van hulpverleners maar noem ook geen andere gegevens die, samen met de medische en sociale gegevens in de casus, gemakkelijk tot de identificatie van de zorgvrager kunnen leiden, zoals woonplaats, namen van plaatselijke instellingen, precieze data of precieze leeftijd. Casus: mevrouw Dekker Mevrouw Dekker is een 76-jarige weduwe. Ze heeft haar hele leven hard gewerkt en had een eigen café in het Rotterdamse havengebied. Ze kon goed opschieten met haar vaste klanten, maar hield de touwtjes altijd stevig in handen. Sommige klanten zeiden wel eens: Hé Marie, houd er rekening mee, de klant is koning!, maar dan antwoordde zij: Jullie vergeten dat ik de keizerin ben! Mevrouw Dekker heeft een dochter met wie zij een goede relatie heeft. Zij woont sinds anderhalf jaar in een verzorgingscentrum dat zij erg plezierig vindt. Vanwege nierfalen is zij sinds ruim een jaar afhankelijk van hemodialyse. Zij werd in het ziekenhuis opgenomen voor een electieve vervanging van een knieprothese. De operatie ging goed maar kort daarna kreeg ze een hartaanval. Terwijl ze daarvan herstellende was, viel ze uit bed en brak haar been. Ze werd opnieuw geopereerd en vanwege angina pectoris en hartfalen overgeplaatst naar de hartbewaking voor een paar dagen. Nadat haar situatie gestabiliseerd was, werd zij overgeplaatst naar interne geneeskunde omdat deze afdeling beter berekend was op de dialyse en de behandeling voor haar hartfalen dan de afdeling chirurgie. Op het moment dat ik haar leerde kennen lag ze al tien weken in het ziekenhuis, maar het zag er niet naar uit dat ze snel met ontslag zou kunnen. Gedurende de volgende zeven weken bleef haar situatie min of meer ongewijzigd. Ze maakte tweemaal een blaasontsteking en eenmaal een buikgriep (gastro-enteritis) door en kreeg een kleine doorligwond op haar hiel. Verder had ze erg veel last van obstipatie. Ondanks de volledige bedrust waar zij zich aan moest houden, bleek de beenbreuk slecht te genezen. Na enkele weken besloot de orthopedisch chirurg dat ze met mobiliseren kon beginnen en kreeg ze fysiotherapie, maar rechtop zitten in bed en op de rand van het bed maakte haar duizelig en angstig, en ze boekte weinig vooruitgang. Drie keer per week moest ze naar de dialyseafdeling, maar verder bleef ze in haar eenpersoonskamer. Haar dochter kwam haar dagelijks opzoeken, haar schoonzoon kwam ook regelmatig en af en toe kwam een kennis uit het verzorgingscentrum op bezoek, met de groeten en wensen van de andere bewoners. Verder bracht ze de tijd door met tv-kijken en damesromans lezen. 15

Mevrouw Dekker leek vaak behoorlijk gedeprimeerd door de lange opname en het gebrek aan vooruitgang. Af en toe zei ze tegen de verpleging dat ze zo niet verder wilde, en dat ze liever dood zou gaan, maar andere keren leek het weer beter te gaan en was ze tamelijk vrolijk. Tijdens de opname werd de relatie tussen mevrouw Dekker en de verpleging steeds moeizamer. Mevrouw Dekker was nogal kritisch, klaagde veel en vroeg volgens de verpleging veel aandacht op een negatieve manier. Regelmatig weigerde ze haar medicijnen, omdat ze naar haar zeggen moeite had met slikken met al deze pillen (ze moest twaalf pillen per dag nemen), of omdat ze deze toch niet meer nodig had, of gewoon omdat zij ze niet wilde nemen. De verpleging vond het moeilijk om dit te begrijpen, voornamelijk omdat ze haar gedrag erg ambivalent vonden gezien de redenen die ze gaf voor het niet innemen van haar pillen. Een verpleegkundige die haar regelmatig onder haar hoede had vertelde mij: Ze zegt vaak dat ze haar pillen niet kan slikken, en als je erbij staat is ze ook aan het kokhalzen en zo, maar als ze niet doorheeft dat je er bent slikt ze ze gewoon door. Een andere verpleegkundige zei: Het is moeilijk dat het bij haar zo onduidelijk is wat ze nou wil, omdat ze daar zo wisselend in is. Soms weigert ze medicijnen, en even later neemt ze ze toch weer in. Volgens beiden zou het makkelijker zijn als mevrouw Dekker duidelijker, consequenter en minder wisselvallig was. Ze geloofden dat mevrouw Dekker goed op de hoogte was van het doel van de medicijnen, want dat hadden ze haar allebei meerdere malen uitgelegd. Op dat moment deden ze echter geen pogingen meer om haar te overtuigen de medicijnen in te nemen, omdat ze vonden dat het haar eigen verantwoordelijkheid was. [ ] Aanvullende informatie Behalve het al dan niet innemen van de medicijnen, waren er nog andere problemen met mevrouw Dekker die de relatie met de verpleging moeilijk maakte. De verpleging raakte geïrriteerd door de manier waarop zij altijd klaagde, door de frequentie waarmee ze om de po belde (terwijl ze nooit iets produceerde) en haar vaak onvriendelijke houding. Tegelijkertijd maakte mevrouw Dekker een steeds depressievere indruk. [ ] Deze problemen werden op de wekelijkse stafbijeenkomsten uitgebreid besproken. De meeste verpleegkundigen begrepen wel dat het voor mevrouw Dekker een moeilijke situatie was, omdat zij in het verleden altijd een actieve en onafhankelijke vrouw was, maar bleven de negatieve wijze waarop zij aandacht vroeg vervelend vinden. Bovendien vonden ze het moeilijk dat zij niet met hen wilde praten over wat haar dwarszat. [Zij vertoonde zich evenmin open tegenover de psycholoog die later in consult werd geroepen. Na een verplaatsing naar een meerpersoonskamer ging het tijdelijk beter met het humeur van mevrouw Dekker en de omgang met haar. Ook dronk een van de verpleegkundigen soms koffie met haar, wat het contact enigszins verbeterde.] Na achttien weken in het ziekenhuis en nog steeds weinig vooruitgang, werd mevrouw Dekker toch weer somberder. Ze was erg stil, huilde vaak, weigerde regelmatig medicijnen en at en dronk slecht. [ ] Haar temperatuur steeg opnieuw, de dialyse werd tamelijk moeilijk, en het werd duidelijk dat haar been niet zou genezen en dat zij aan het bed gebonden zou blijven. [ ] Uiteindelijk werd op verzoek van mevrouw Dekker en na uitgebreid overleg [ook met de familie] de dialyse gestopt en enkel palliatieve behandeling gegeven. Zij overleed vier dagen later, na bijna tweeëntwintig weken in het ziekenhuis. De casusbeschrijving is bekort en met name toegespitst op de ziektegeschiedenis en de relatie met verpleegkundigen (de uitwisseling met de arts is weggelaten). Bovendien is het laatste gedeelte ervan aangepast en onder het kopje aanvullende informatie geplaatst. Hierdoor wordt de aandacht vooral gericht op de problemen rondom het innemen met medicijnen. Als je je juist zou toeleggen op het laatste gedeelte van de casusbeschrijving, dan zou de bespreking er een over levensbeëindiging worden. Het is altijd mogelijk dat je je bij de reflectie over een casus beperkt tot een bepaalde periode of een bepaald aspect, om juist dit te evalueren en daarvan te leren. Aangezien het in de eerste periode van de casus om herstel gaat, is het niet vreemd de aandacht juist op het innemen van medicijnen te richten. Bij het nadenken daarover kan de aanvullende informatie uiteraard wel meegenomen worden. 16