Deze casus illustreert de gevolgen van een gemiste laesie van Essex-Lopresti. In 1951 beschreef de Engelse chirurg Essex-Lopresti twee casussen, waarvan de eerste vergelijkbaar was met de onze. 1 Aanvankelijk onderkende hij de aard van het letsel niet en verrichtte hij een kopresectie, wat leidde tot progressieve dislocatie in het distale radioire gewricht. Bij de tweede casus werd de kop gereconstrueerd en kon een distale radio-ire dislocatie vermeden worden. Het typische mechanisme bij de essex-lopresti-laesie is een hoogenergetische axiale kracht op de onderarm. Naast een kopfractuur is de membrana interossea gescheurd, en in de pols de discus articularis met omringende ligamenten, het zogenaamde triangulaire fibrocartilagineuze complex (figuur 3). De patiënt klaagt over pijn aan de elleboog, maar geeft aanvankelijk veelal geen pijn aan in pols of onderarm. Ook dislocatie van het distale radioire gewricht kan in eerste instantie afwezig zijn. Of de membrana interossea is gescheurd en er daardoor instabicasuïstische mededelingen Pijn aan de pols na een kopfractuur door bijkomende scheuring van de membrana interossea (laesie van Essex-Lopresti) C.E.J.Sloots en J.P.M.Frölke Een 44-jarige multitraumapatiënt werd gezien na een val van een ladder vanaf 4 m hoogte met onder andere een gedislokeerde multifragmentaire kopfractuur, die werd behandeld met een kopresectie. Bij poliklinische controle gaf de patiënt pijn en functieverlies aan van de pols. Lichamelijk onderzoek toonde instabiliteit van het distale radio-ire gewricht en hoogstand van de, waardoor patiënt een pro- en supinatiebeperking had. Hij bleek een essex-lopresti-laesie te hebben. Deze werd behandeld met een procedure volgens Sauvé en Kapandji. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:248-52 De kopfractuur komt frequent voor. Soms ontstaat deze na een abductietrauma van de elleboog. Echter, bij een val die wordt opgevangen door een uitgestrekte arm, kan een axiaal trauma ontstaan, waardoor een splijtingsfractuur kan optreden van de kop. Bij een hoogenergetisch trauma, zoals bij een val van grote hoogte, kan naast de kopfractuur ook een letsel optreden van onderarm en pols. Indien dit letsel tijdig wordt herkend, kunnen nadelige gevolgen voor de armfunctie worden voorkomen. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 44-jarige man, werd verwezen nadat hij vanaf 4 m hoog vanaf een ladder naar beneden was gevallen. Bij aankomst op de spoedeisendehulpafdeling klaagde hij over pijn in de linker heup, de linker elleboog en de rechter pols. Bij lichamelijk onderzoek werd een verkorting gevonden van het linker been door een acetabulumfractuur met een heupluxatie. Pijn aan de linker elleboog respectievelijk de rechter pols berustte op een gedislokeerde multifragmentaire kopfractuur (figuur 1a en 1b) en een distale intra-articulaire fractuur. Patiënt werd chirurgisch behandeld met open repositie en plaatosteosynthese van het aceta bulum, plaatosteosynthese van de rechter en kopextirpatie links (zie figuur 1c en 1d). Hij kon snel worden gemobiliseerd. Bij poliklinische controle gaf hij pijn en functieverlies aan van linker elleboog en pols. Lichamelijk onderzoek toonde een beperkte functie van de linker elleboog met een extensiebeperking van 20, een afwijkende stand van de linker pols met een instabiel distaal radio-ir gewricht en Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Algemene Heelkunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Hr.dr.C.E.J.Sloots, assistent-geneeskundige; hr.dr.j.p.m.frölke, chirurgtraumatoloog. Correspondentieadres: hr.dr.j.p.m.frölke (j.frolke@chir.umcn.nl). hoogstand van de, waardoor pro- en supinatie werden beperkt. Een röntgenopname van de pols toonde een luxatie in het distale radio-ire gewricht met een relatieve verkorting van de (figuur 2a en 2b). Patiënt had een zogenaamde essex-lopresti-laesie; daarbij is er niet alleen een geïsoleerde kopfractuur, maar ook is de membrana interossea gescheurd door axiale krachtinwerking op de onderarm. Hierdoor ontstaat een dislocatie in het distale radio-ire gewricht. Daar het letsel al enige tijd bestond werd een procedure volgens Sauvé en Kapandji verricht. Daarbij wordt resectie-osteotomie van de distale verricht en het distale radio-ire gewricht gefixeerd, om de congruentie van het polsgewricht te herstellen. Pro- en supinatie blijven mogelijk door het artificiële defect in de (zie figuur 2c en 2d). beschouwing 248 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4)
b humerus kopfragment humerus a kopfragment c d figuur 1. (a, c) Anteroposterieure en (b, d) laterale opname van de elleboog van patiënt A met (a, b) een multifragmentaire kopfractuur; (c, d) na resectie van de kop. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4) 249
b a luxatie in distale radio-ire gewricht c d figuur 2. (a, c) Anteroposterieure en (b, d) laterale opname van de pols met (a, b) een luxatie in het distale radio-ire gewricht met verkorting van de ; (c, d) na een resectieosteotomie van de distale en fixatie van het distale radio-ire gewricht met 2 schroeven volgens Sauvé en Kapandji. 250 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4)
figuur 3. Schematische weergave van (a) de essex-lopresti-laesie die ontstaat door een axiale kracht op de onderarm (A) met als gevolg scheuring van de membrana interossea en van de discus articularis met omringende ligamenten, het zogenaamde triangulaire fibro cartilagineuze complex (B) en een voortgeleide kopfractuur (C); (b) bij tractie aan de naar proximaal of bij verwijdering van de kop zal het distale radio-ire gewricht dislokeren. liteit bestaat, kan onder narcose worden vastgesteld door axiale kracht uit te oefenen op het proximale deel van de met behulp van een klem ( pull -test). Bij ligamentaire instabiliteit wordt er onder röntgendoorlichting een proximale migratie van de in het distale radio-ire gewricht gevonden van meer dan 6 mm. 2 Bij twijfel kan de membrana interossea gevisualiseerd worden met MRI. 3 Omdat migratie van de versterkt zal worden als de kop wordt verwijderd, zal behandeling van de aandoening in de acute fase moeten worden toegespitst op de genezing van de membrana interossea en het in positie houden van de. Om een proximale migratie van de te voorkomen, zal de kop moeten worden gereconstrueerd of, indien dat technisch niet mogelijk is, moeten worden vervangen door een prothese. 4 Eventueel kan de gefractureerde kop in situ gelaten worden om eerst de membrana interossea te laten genezen. Vervolgens kan in tweede instantie de kopresectie worden verricht. Reconstructie van de membrana interossea met behulp van peestransposities vindt vooralsnog alleen experimenteel plaats. 5 Mocht er toch al een proximale migratie van de zijn bij een langer bestaand letsel, zoals bij onze patiënt, dan kan er een artrodese verricht worden volgens Sauvé en Kapandji. Bij deze procedure wordt er een osteotomie verricht van de distale, waarna het distale radio-ire gewricht gereponeerd wordt. Voor de artrodese wordt het kraakbeen tussen de distale delen van en verwijderd. Om de in positie te houden ten opzichte van de wordt deze gefixeerd middels 2 schroeven. Door proximaal een stukje uit de te nemen ter lengte van 10-15 mm ontstaat er een intentionele pseudoartrose, waardoor pro- en supinatie mogelijk worden. Het doel van de operatie is pijnvermindering in de pols en verbetering van de functie van pro- en supinatie. Pijnvermindering treedt op bij 80% van de behandelde patiënten en de bewegingsuitslag verbetert tot 150-160. 6 7 De knijpkracht is gemiddeld 80% ten opzichte van de niet-aangedane kant. Complicaties bestaan uit verminderde sensibiliteit in het gebied van de ramus dorsalis van de N. ris, pijn ter hoogte van de stomp en het voelen en horen van een klik aan de pols bij beweging. 6 7 conclusie De essex-lopresti-laesie is een zeldzaam letsel, dat men moet overwegen bij een kopfractuur en een axiaal inwerkend trauma op de onderarm. Door in de acute fase gerichte behandeling in te stellen kan men de functie van de pols en de elleboog gunstig beïnvloeden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 27 september 2006 Literatuur 1 Essex-Lopresti P. Fractures of radial head with distal radio-r dislocation. J Bone Joint Surg (Am). 1951;33:244-7. 2 Smith AM, Urbanosky LR, Castle JA, Rushing JT, Ruch DS. Radius pull test: predictor of longitudinal forearm instability. J Bone Joint Surg (Am). 2002;84:1970-6. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4) 251
3 Starch DW, Dabezies EJ. Magnetic resonance imaging of the interosseous membrane of the forearm. J Bone Joint Surg (Am). 2001;83: 235-8. 4 Trousdale RT, Amadio PC, Cooney WP, Morrey BF. Radio-r dissociation. A review of twenty cases. J Bone Joint Surg (Am). 1992;74: 1486-97. 5 Stabile KJ, Pfaeffle J, Saris I, Li ZM, Tomaino MM. Structural properties of reconstruction constructs for the interosseous ligament of the forearm. J Hand Surg (Am). 2005;30:312-8. 6 Daecke W, Martini AK, Schneider S, Streich NA. Klinische Ergebnisse nach Sauve-Kapandji-Operation in Abhängigkeit der Erkrankung. Unfallchirurg. 2004;107:1057-64. 7 Carter PB, Stuart PR. The Sauve-Kapandji procedure for posttraumatic disorders of the distal radio-r joint. J Bone Joint Surg (Br). 2000;82:1013-8. Abstract Wrist pain following radial head fracture caused by a tear in the interosseous membrane (Essex-Lopresti lesion). A 44-year-old multiple injured patient presented with several fractures including a dislocated, comminuted radial head fracture after a 4 meter fall from a ladder. He was treated with radial head resection. However, at routine follow-up he indicated pain and loss of function of his wrist due to a distal radio-r dislocation with a high position of the, causing loss of pronation and supination. This is also known as the Essex-Lopresti lesion. Operative treatment included reduction and fixation of the distal radio-r joint after resection osteotomy of the distal r shaft according to Sauvé and Kapandji. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:248-52 252 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 januari;151(4)