1.Inleiding 12. CENTRAAL ZENUWSTELSEL Patiënten met een neurologische aandoening, ongeacht of die van vasculaire, infectieuze, degeneratieve, tumorale, toxische of metabolische aard is, worden geconfronteerd met enorme sociale, professionele, familiale en gezondheidsproblemen. De nefaste rol van tal van stoffen in de professionele en familiale omgeving is steeds beter bekend. Deze stoffen kunnen een acute intoxicatie of een chronische intoxicatie veroorzaken (1). 2.Definitie Er wordt een onderscheid gemaakt tussen het centraal zenuwstelsel (CZS: hersenen + ruggenmerg) en het perifeer zenuwstelsel. Dit laatste omvat de hersen- en ruggenmergszenuwen vanaf hun aftakkingspunt van het CZS tot waar ze eindigen in de perifere structuren. In deze fiche worden alleen aandoeningen van de hersenen worden bestudeerd. Bovendien zullen ze niet specifiek worden behandeld (volgens welbepaalde pathologie of verantwoordelijk product), maar wel algemeen, dit om een totaalbeeld te krijgen van de verschillende oorzaken die verantwoordelijk zijn voor aantasting van dit stelsel. Deze aandoeningen of disfuncties kunnen organisch zijn (structurele, chemische, metabolische oorzaak: zie onder), functioneel (psychologische oorzaak) of een nog onbekende oorzaak hebben. Tot deze laatste categorie behoren meestal de belangrijkste psychoses en tal van gedragsstoornissen. Alleen duidelijk organische aantastingen worden in deze fiche in detail behandeld..2.1. Symptomen De belangrijkste neurologische symptomen zijn hoofdpijn en acute of chronische pijnen, verschijnselen van aantasting van de hogere functies (zoals afasie, apraxie, agnosie, amnesie, enzovoort), waanzin en verwardheidstoestand, dementie, bewustzijnsstoornissen en coma, stoornissen van de motoriek (verlamming, incoördinatie, onwillekeurige bewegingen) en zintuiglijke stoornissen (gezicht, gehoor, enzovoort) (2). Cerebrale disfuncties van organische oorsprong kunnen focaal (gelokaliseerd) zijn of globaal (betreffende de hele hersenen). De klinische expressie van de meeste focale hersenletsels hangt af van de functie van de getroffen hersenzone. Diffuse anomalieën verstoren tal van zintuiglijke en gedragsfuncties en wijzigen vaak het perceptieniveau en het normale integratieniveau van het denken. Coma en stupor zijn stoornissen van het bewustzijnsniveau, terwijl bij dementie de inhoud van het bewustzijn tekortschiet (geheugen, concentratie, spraak, logisch verstand etc). Acute intoxicaties veroorzaken zeer vaak een algemene aantasting van het CZS met obnubilatie, convulsies en soms coma..2.2.diagnose Vóór de - talrijke en zeer dure aanvullende onderzoeken moeten altijd een anamnese en een volledig neurologisch en algemeen klinisch onderzoek plaatsvinden, om de fysiopathologie te oriënteren, de afwijkingen nader te bepalen, de letsels te situeren en hypotheses te formuleren over de oorzaken en mechanismen, als richtsnoer voor de keuze van de paraklinische onderzoeken. Als de symptomen in de richting gaan van een intracraniële organische anomalie, zal een scan (computergestuurde axiaaltomografie of CT-scan) of een nucleaire magnetische resonantie of NMR (magnetische-resonantiebeeldvorming of MRI) nodig zijn. Andere courante onderzoeken zijn lumbaalpunctie met onderzoek van de cerebrospinale vloeistof, scintigrafie, elektro-encefalogram (EEG), geëvoceerde potentialen en angiografie, die steeds meer wordt vervangen door de atraumatische en gevaarloze MR-angiografie (2). Bij acute vergiftiging met neurologische symptomen is neuroradiologische onderzoek nodig om na te gaan of de wijziging van de bewustzijnstoestand niet veroorzaakt is door een geassocieerde aandoening, bijvoorbeeld een intracranieel (intracerebraal, subduraal of epiduraal) hematoom. Een hersenscan kan deze diagnose stellen. Als de klinische toestand niet verbetert, is een MRI aangewezen want deze techniek biedt een beter weefselcontrast en geeft een beter beeld van de laesies. Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 1 / 6
Koolstofmonoxidevergiftiging veroorzaakt zoals veel andere intoxicaties een cellulair zuurstoftekort, waarvan de weerslag te zien is in het elektro-encefalogram: dit toont in bepaalde situaties (vergiftiging, metabolische stoornissen, epilepsie enzovoort) afwijkingen waar de CT-scan en de MRI een normaal resultaat geven..2.3.preventie en behandeling De preventieve maatregelen situeren zich vooral op het vlak van de toxische producten in ons leefmilieu. Ter herinnering: de tweede oorzaak van acute vergiftiging in België, zowel bij kinderen als bij volwassenen, ligt in huishoudelijke producten (3). Die zijn uitermate toxisch en ondanks bepaalde industriële veiligheidsnormen (zoals een veiligheidsdop) blijven ze te gemakkelijk toegankelijk voor kinderen of worden ze in het dagelijkse leven onvoorzichtig gebruikt. In de beroepsomgeving moeten maatregelen worden genomen om de contacten tussen giftige stoffen en het personeel te beperken (verluchting, werken onder afzuigkap, enzovoort); de meeste van die maatregelen worden expliciet bepaald in het ARAB (Algemeen Reglement voor de Arbeidsbescherming). De behandeling zal afhangen van het soort vergiftiging, de onderliggende organische letsels en de klinische toestand van de patiënt. Bij iemand die is vergiftigd door orale inname van een bijtend product, is inductie van braken absoluut te vermijden; de persoon moet in een veilige laterale positie worden gebracht. Digestieve aspiratie door intubatie dringt zich op in alle ernstige gevallen en wettigt een dringende opname in het ziekenhuis (4). CO-vergiftiging moet zo snel mogelijk worden behandeld met hogedruk-oxygeentherapie (hogedrukkamer die ook wordt gebruikt bij decompressieongevallen met duikers). Deze techniek heeft de kortetermijnevolutie van deze vergiftiging grondig gewijzigd en voorkomt in zekere mate laattijdige neurologische complicaties (5). Personen met eender welke cerebrale disfunctie die niet in specifieke zones is gelokaliseerd, moeten worden geholpen met een algemene revalidatie die lichaamsbeweging, concentratieoefeningen, aanleren en ontwikkelen van visuele memorisatietechnieken, een sociale omkadering, enzovoort omvat. 3.Etiologie De organische oorzaken van aantasting van het CZS kunnen dus een structurele, metabolische en voedingsgebonden, chemische, infectieuze, immuungebonden, traumatische of tumorale oorsprong hebben (zie boven). Deze paragraaf behandelt speciaal verschillende giftige stoffen die een weerslag kunnen hebben op de hersenfuncties, zowel bij acuut als bij chronisch contact. Pesticiden: neurotoxiciteit is een gemeenschappelijk kenmerk van tal van organochloorverbindingen, organofosfaten, carbamaten, chlooracetamideverbindingen en pyrethroïden (6). Er bestaat ook een verband tussen het gebruik van pesticiden binnenshuis en kinderkankers (met name neuroblastoom) (7). Deze kankers komen ook vaker voor bij boeren en landarbeiders (1). Het drinken van water dat verontreinigd is door landbouwpesticiden, is ook aangevoerd als verklaring voor de hogere frequentie van de ziekte van Parkinson op het platteland in vergelijking met de stad. DEET (n,n-diethyltoluamide) is een actief principe dat in bepaalde insectenverdrijvers zit. Deze stof kan aan de oorsprong liggen van een aantasting van het zenuwstelsel en andere stelsels, vooral bij kinderen (zie fiche over irritatieve ziekten). Er bestaan gevallen van toxische encefalopathie na inname of na overmatige toepassing op de huid (8). Er wordt ook ataxie, verwarring, uitspraakproblemen, beven, klonische kramp, convulsies en soms coma beschreven. Met het oog op deze effecten is duidelijk dat nooit regelmatig en continu DEET-preparaties mogen worden gebruikt (9). Lindaan, een insecticide van de familie van de gechloreerde organische verbindingen, kan de atmosfeer binnenshuis verontreinigen, want blijft aanwezig in het behandelde hout, vanwaar het zich jarenlang verspreidt in de omgevingslucht. Deze stof is een gif voor het zenuwstelsel en leidt in lichte dosissen tot hoofdpijn en gedragsstoornissen. Giftige planten en paddestoelen: kunnen op het centrale zenuwstelsel inwerken door convulsieve en/of psychotrope symptomen te veroorzaken. Het gaat om de planten waterscheerling, watertorkruid, muskaatnoot, de pupilverwijdende nachtschadeachtigen, Er bestaan ook tal van Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 2 / 6
neurotoxische paddestoelen. Bijvoorbeeld de grote kluifjeszwam of in het Frans gyromitre comestible, de psilocybe-paddestoelenfamilie (naar beide paddestoelen is een hen eigen syndroom genoemd) of de groene knolamaniet (10). Straatdrugs : harddrugs en softdrugs hebben een psychotrope werking (werking op de psyche, gedragswijziging) maar kunnen ook inwerken op de hersenen en er bepaalde letsels van het toxische type veroorzaken: cocaïne veroorzaakt cerebrivasculaire accidenten en epilepsie, marihuana brengt misschien een neuronaal verlies met zich mee, enzovoort. Heroïne is dan weer erg verslavend, maar weinig neurotoxisch. Een additief product bij heroïne (MPTP of n-methyl-1,2,3,4 tetrahydropyridine) veroorzaakte in de Verenigde Staten en Mexico een epidemie van parkinsonsyndromen bij verslaafden die zich intraveneus opiumdrugs inspoten; het vormt momenteel het experimentele model bij de aap om de neuroprotectieve agentia te testen. Alcohol: afgezien van de symptomen die optreden bij acuut overmatig gebruik van alcohol (dronkenschap), kan alcohol bij chronisch gebruik, met name als gevolg van de geïnduceerde voedingstekorten, leiden tot een cerebellaire degeneratie die wordt gekenmerkt door ataxie bij rechtstaan en stappen, dementie ten gevolge van alcoholabusus, Wernicke-Korsakoffpsychose enz. Geneesmiddelen: kunnen uiteenlopende neurologische tekenen als bijwerking hebben. Het nemen van neuroleptica bijvoorbeeld brengt klassiek een secundaire parkinsonsyndroom met zich mee dat wordt gekenmerkt door hypokinetische abnormale bewegingen. Koolstofmonoxide: brengt onmiddellijke en laattijdige neurologische reacties met zich mee. De eerste onmiddellijke symptomen zijn weinig specifiek en trekken niet altijd de aandacht (hoofdpijn, asthenie, duizeligheid). Vervolgens verschijnen belangrijker tekenen van het cerebraal lijden: gejaagdheid en wijziging van het gedrag, verwarring, desoriëntatie (11). Bij ernstige intoxicatie evolueert de patiënt naar een coma met piramidale tekenen, kaakkramp, decerebratiebewegingen. Men is van oordeel dat deze neurologische tekenen constant zijn voor intoxicaties met een COplasmaspiegel hoger dan 30 % (bij een roker kan dat gehalte ongeveer 10 % bedragen). De laattijdige neurologische complicaties (postintervallair syndroom) treden 1 tot 3 weken na de intoxicatie op. De neurologische toestand van de patiënt gaat onverwacht achteruit als gevolg van een nog onopgehelderd mechanisme (laattijdige demyelinisatie?). Deze complicaties treden op in 5 tot 10% van de gevallen en zijn frequenter bij ernstig vergiftigde bejaarden (12). Huishoudproducten: orale inname van white spirit of benzine veroorzaakt, afgezien van de digestieve symptomen, duizeligheid, slaperigheid en coma. Methanol veroorzaakt, naast blindheid, een aantasting van het CZS met coma en convulsies. Ethyleenglycol (antivries) veroorzaakt een hypotonisch coma met convulsies. Toiletreinigers (paradichloorbenzeen) leiden eveneens tot een depressie van het CZS en convulsies (4). Oplosmiddelen zoals tolueen en xyleen, die in huizen vrijkomen uit verf, vernis, lijm, behandeld hout kunnen bij chronische blootstelling tekenen van dronkenschap, obnubilatie, vermoeidheid, een algemene zwakheid, mentale verwarring en soms coma uitlokken, alsook perifere neuropathieën. Beroepsmatige blootstelling aan organische oplosmiddelen kan leiden tot hersenletsels die soms tot irreversibele afwijkingen leiden. De toxiciteit van deze oplosmiddelen is steeds meer gedocumenteerd, maar de beschermingsmaatregelen in de beroepsomgeving zijn slecht gereglementeerd en dus onvoldoende. Zware metalen: chronische blootstelling aan kwikdampen tast het zenuwstelsel aan, met beven, verandering van de persoonlijkheid, geheugenstoornissen Acute blootstelling aan een hoge dosis lood (1.000 µg/ml) heeft effect op het CZS, en leidt meer bepaald tot encefalitis met ataxie, convulsies en coma tot gevolg. Chronische blootstelling aan lage dosissen lood leidt tot een verandering van de neuropsychologische ontwikkeling van het kind, met vermindering van zijn intellectuele capaciteiten, hyperactiviteit, concentratiestoornissen, (13). Chemische producten: chronische blootstelling aan vinylchloride (zie ook fiches over leverkanker) zou leiden tot een kanker van het CZS. Dioxines, die als onzuiverheden aanwezig zijn in PCP (pentachloorfenol), zouden veranderingen van verschillende organen veroorzaken, onder meer neurotoxiciteit. Stralingen: permanente blootstelling aan elektromagnetische velden zou de ontwikkeling van hersentumoren bevorderen. Toch is er momenteel geen enkele wetenschappelijk argument om gsm s of hun antennes met de vinger te wijzen. Aantasting van het CZS kan radiotherapie compliceren Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 3 / 6
wanneer de weefseldosis excessief was: encefalitis of irradiatiemyelitis. Progressieve, blijvende laesies die soms tot handicap leiden, kunnen maanden of jaren na een gebruikelijke therapie optreden, zelfs bij gebruik van correcte dosis (secundaire lymfomen bijvoorbeeld, die gelukkig zeldzaam zijn). Natuurlijke toxines: komen voort uit natuurlijke producten (paddestoelen, koffie, thee, ), of worden voortgebracht door microben (botulisme, tetanos, aspergillose, ). Voedingsfactoren: voedingstekorten kunnen een uitwerking hebben op het hele zenuwstelsel. Vitaminetekorten zijn niet altijd de rechtstreekse oorzaak van een neurologische aandoening. Ongezonde voeding als gevolg van chronisch alcoholisme, verzwakkende aandoeningen en grondig calorietekort zijn uitermate belangrijk, maar de neurologische complicaties zijn behandelbaar. De inname van grote hoeveelheden zink, in het algemeen uit zure voedingsmiddelen of uit drank die in verzinkte recipiënten zit, veroorzaakt braken, diarree en hersenaantasting. Gietkoorts, een beroepsziekte die te wijten is aan inhalatie van zinkoxideuitwasemingen, brengt neurologische letsels met zich mee..3.1.synergismen Er is geen eigenlijke interactie tussen de verschillende factoren die verantwoordelijk zijn voor aantastingen van het CZS. Sommige patiënten staan bloot aan meerdere nefaste factoren die oorzaak zijn van letsels, zoals een toestand van chronisch alcoholisme in combinatie met ongezonde voeding, zonder dat daarom kan worden gesproken van een synergisme tussen deze elementen..3.2.risicogroepen Net als voor de irritatieve aandoeningen, zijn de risicopersonen diegenen die gewoonlijk of toevallig in contact komen met stoffen die toxisch zijn voor het CZS. Kinderen lopen het meest risico, met name in de huiselijke context. Personen die beroepsmatig blootstaan aan dergelijke stoffen, moeten worden ingelicht over de risico s en moeten zich beschermen met gereglementeerde preventiemaatregelen. 4.Belang in Brussel.4.1.Prevalentie en incidentie Uit de statistieken van het Antigifcentrum van 1997 (3) blijkt dat meer dan 90% van de intoxicaties thuis plaatsvinden en dat de meeste producten die er aan de oorzaak van liggen, een aantasting van het CZS met zich mee kunnen brengen (geneesmiddelen, huishoudproducten, fytosanitaire producten, paddestoelen, cosmetica). De types vergiftigingen zijn tamelijk gelijkaardig bij volwassenen en kinderen, hoewel het percentage vergiftigingen bij die laatsten beduidend hoger ligt. Het is moeilijk de prevalentie van de verschillende aantastingen van het CZS voor Brussel te weten. Er zijn alleen specifieke statistieken voor bepaalde aantastingen beschikbaar. Zo vermeldt het Nationaal Kankerregister (14) voor tumoren van het zenuwstelsel in de periode van 1990 tot 1992 een incidentie van 7,18/100.000 voor mannen en 5,12/100.000 voor vrouwen. In het Brusselse Gewest ontwikkelden in deze periode 116 mensen dit type van tumor, hetgeen neerkomt op een incidentie van 3,90/100.000 voor de mannen en 1,96/100.000 voor de vrouwen. 5.Hulpbronnen Documentatiecentrum en pedagogische hulpmiddelen voor het publiek: Antigifcentrum, Militair Hospitaal Koningin Astrid, Majoor Bruynstraat, 1120 Neder-Over-Heembeek, tel. 070/245.245 (spoedgevallen), 02/264.96.36 (administratie), fax. 02/264.96.46 Verenigingen gespecialiseerd in opsporing en ondersteuning van de zieken: Er bestaan verschillende verenigingen die de families en patiënten die getroffen worden door specifieke ziekten, helpen. Zo zijn er hulpgroepen voor neurologische aandoeningen (Centre Harvey Cushing), multiple sclerose (Belgische Multiple Sclerose Liga), de ziekte van Parkinson (Belgische Parkinson Vereniging), de ziekte van Alzheimer (Belgische Alzheimervereniging, Alzheimerliga, ook Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 4 / 6
voor andere vormen van dementie), 6.Conclusie Ongevallen thuis, en meer bepaald intoxicaties, blijven een belangrijk probleem in de gezinsomgeving. Het is dus ieders verantwoordelijkheid de gepaste preventieve maatregelen te nemen om contacten te beperken en kinderen volledig te beschermen tegen deze zeer toxische producten. Het gebruik van pesticiden binnenshuis zou bijvoorbeeld volledig moeten worden gebannen, vooral in aanwezigheid van kinderen 7, kasten met gevaarlijke producten alsook het apotheekkastje moeten zeker en vast met een sleutel op slot, het gebruik van veiligheidsdoppen zou moeten worden veralgemeend enzovoort. Wat de beroepsomgeving betreft, is bewezen dat er een correlatie bestaat tussen de herhaalde blootstelling aan organische oplosmiddelen en andere giftige stoffen, en stoornissen van de hersenfunctie. Het fenomeen is zeer moeilijk te evalueren bij ons en de gedeeltelijke cijfers zijn eerder geruststellend; we moeten ons echter baseren op de evaluatie van het probleem in andere industrielanden en van meet aan nieuwe maatregelen opleggen op het vlak van preventie, zowel op operationeel als op legislatief vlak. Nietreageren zou in de komende jaren immers kunnen resulteren in een stijging van het aantal mensen die worden getroffen door hersendisfuncties als gevolg van chronische blootstelling aan deze toxische producten. Bronnen 1. Blair A. & Hoar Zahm S, Agricultural exposures and cancer, Environm Health Perspect, 103 : 205-208, 1995. 2. Manuel Merck de diagnostic et thérapeutique, Ed. Sidem-T.M., 1988. 3. Antigiftcentrum, Jaarverslag 1997. 4. Cabut Ch., La famille, les loisirs et les risques environnementaux pour la santé. Présenté dans Le médecin généraliste et les risques pour la santé en relation avec l'environnement, Université de Liège, Faculté de Médecine. 5. Sadzot B., Les intoxications à l'oxyde de carbone : le point de vue du neurologue, Présenté dans Le médecin généraliste et les risques pour la santé en relation avec l'environnement, Université de Liège, Faculté de Médecine. 6. Van Larebeke N. & Pluygers E., Pesticides : cancer et autres effets sur la santé. Santé Conjuguée 1999, 9 : 52-56. 7. Leiss J.K. & Savitz D.A., Home pesticide use and childhood cancer : a case-control study, Am J Public Health, 85(2) : 249-252,1995. 8. Davis D.L., Blair A. & Hoel D.G. Agricultural exposures and cancer trends in developed countries. Environm Health Perspect 1992; 100 : 39-44. 9. Noirfalise A., Indoor pollution : pesticides et produits ménagers : sources et aspects toxicologiques, Gebracht in Le médecin généraliste et les risques pour la santé en relation avec l'environnement, Univ. de Liège, Faculté de Médecine. 10. Angenot L., Plantes toxiques et champignons vénéneux de notre environnement. Gebracht in Le médecin généraliste et les risques pour la santé en relation avec l'environnement, Université de Liège, Faculté de Médecine. 11. Dumont D., Intoxication oxycarbonée : physiopathologie, étiologie, diagnostic, principes de traitement, Rev Prat, 41 : 1123-1128, 1999. 12. Choi I.S., Delayed neurologic sequelae in carbon monoxide intoxication, Arch Neurol, 40 : 433-435,1993. 13. Rylander R. & Mégevand I., Introduction à la médecine de l'environnemen, Ed. Frison-Roche, 104-109. 14. Nationaal Kankerregister, Kanker in België 1990-1992, Belgisch werk tegen Kanker. Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 5 / 6
Auteur(s) van de fiche BOULAND Catherine Brussels Instituut voor Milieubeheer / Observatorium voor Milieugegevens 6 / 6