Onderzoek van fatale gevallen gerelateerd aan het gebruik van cocaïne. Review in het arrondissement Gent tussen 1980 en 2010.

Academiejaar 2010-2011 Onderzoek van fatale gevallen gerelateerd aan het gebruik van cocaïne. Review in het arrondissement Gent tussen 1980 en 2010. Kyri VAN HECKE Promotor: Prof. Dr. Michel Piette Co-promotor: Prof. Dr. Els De Letter Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

Inhoudstafel 1.Abstract... 1 2.Inleiding... 3 a.farmacokinetische eigenschappen van cocaïne... 3 Absorptie... 3 Distributie... 4 Eliminatie... 5 b.farmacodynamische eigenschappen van cocaïne... 5 c.effecten van cocaïne ter hoogte van de verschillende orgaansystemen... 6 Hart en bloedvaten... 6 Longen... 7 Nieren... 7 Maag, darmen en lever... 7 Zenuwstelsel... 8 d.cocaïne als maatschappelijk probleem... 10 3.Methodologie... 11 a.het verkrijgen van de eigen data... 11 b.het opstellen van het PASW-bestand... 11 c.het opzoeken van literatuur... 11 4.Resultaten... 12 a.resultaten van het eigen onderzoek... 12 Epidemiologie: synopsis van de onderzochte populatie... 12 Onderzoek van concentraties in bloed en urine... 20 Onderzoek van de autopsierapporten... 26 Doodsoorzaken... 32

Wijze van sterven... 35 Mechanisme van overlijden... 36 Polydruggebruik... 37 b.resultaten van andere onderzoeken... 39 5.Discussie... 42 a.synopsis van de populatie: epidemiologie... 42 b.onderzoek van concentraties in bloed en urine... 44 c.onderzoek van de autopsierapporten... 44 Lever... 44 Hart... 45 Longen... 46 d.doodsoorzaken... 46 e.wijze van sterven... 46 f.mechanisme van overlijden... 47 6.Referentielijst... 48

1. Abstract Dit onderzoek bestudeert de fatale gevallen gerelateerd aan het gebruik van cocaïne in het arrondissement Gent van 1980 tot 2010. Het is een retrospectieve studie met als doel zicht te krijgen op de demografische kenmerken zoals geslacht en leeftijd, op doodsoorzaken, wijze van sterven en doodsmechanismen. Ook is er getracht om bepaalde significante associaties aan het licht te brengen, onder andere omtrent polydruggebruik. Alle gevallen waar cocaïne of afbraakproducten van cocaïne zijn gevonden in bloed of urine, zijn in beschouwing genomen. Zowel rapporten van de uitwendige schouwing, toxicologische verslagen, rapporten van de autopsie als eventuele politieverslagen werden bestudeerd. Relevante informatie werd verwerkt via het statistisch programma PASW Statistics 18 (voorheen SPSS). Er is sprake van 101 gevallen verdeeld over de afgelopen 30 jaar. Er zijn 86 mannen en 16 vrouwen. Dertien gevallen waren jonger dan 20 jaar, 41 personen tussen de 21 en 30 jaar, 36 personen tussen 31 en 40 jaar en tenslotte 11 gevallen ouder dan 40 jaar. De concentraties die zijn bepaald aan cocaïne en benzoylecgonine (het belangrijkste afbraakproduct) kennen een sterke interindividuele variatie. De concentraties in het bloed gaan van 0,04 ng/ml tot 18500 ng/ml. Er is geen normaalverdeling. Bij 58 gevallen is een autopsie en microscopisch onderzoek van de lever gebeurd. Er was leverpathologie aanwezig in 63%. In 28% van de gevallen was een zekere graad van steatose aanwezig, zonder andere pathologie. 15% had een aspecifieke hepatitis. Nog eens 10% had een combinatie van steatose en aspecifieke hepatitis. Er kwam significant meer leverpathologie voor bij die gevallen waar een combinatie van cocaïne en alcohol werd gevonden. Bij de combinatie van cocaïne en opiaten stonden er andere leverpathologieën op de voorgrond. Ook dit is significant. Bij 60 gevallen is een autopsie en microscopisch onderzoek van het hart gebeurd. In 80% werd een afwijking gevonden. De belangrijkste aandoeningen die zijn gevonden zijn hartspierhypertrofie (64%) en atherosclerose (53%). Wanneer de doodsoorzaken werden bekeken viel op dat slechts 6 gevallen zijn overleden aan de gevolgen van een cocaïne-intoxicatie, zonder andere drugs. 60 gevallen zijn bezweken aan een 1

polydrugintoxicatie, met een combinatie van centraal deprimerende en stimulerende drugs. 28 personen zijn gestorven tengevolge van een trauma of asfyxie. Ook de wijze van sterven is onderzocht. 53 personen stierven een accidentele dood, in 13 gevallen was er met zekerheid sprake van suïcide. 10 personen kwamen op criminele wijze om het leven. De rest was onzeker. Bijna de helft (47 personen) zijn overleden tengevolge van cardiopulmonaal falen. Het tweede meest voorkomende mechanisme waren de pulmonale complicaties met braakselaspiratie en/of een (beginnende) bronchopneumonie. Polydruggebruik is een veel voorkomend fenomeen. 62% van de onderzochte gevallen had naast cocaïne ook opiaten in het bloed of de urine, in 41% was er ook aanwezigheid van benzodiazepines, 35% had alcohol gebruikt en 8% amfetamines. Er is een vergelijking gebeurd met gelijkaardige studies in andere landen. Het gaat om Jordanië, VS (New York), Brazilië, Spanje, Noord-Ierland en Australië (New South Wales). Opmerkelijke gelijkenissen en verschillen worden opgemerkt. Bijvoorbeeld is er in elke studie een overwicht van de mannen tegenover de vrouwen. Ook in Spanje en Noord-Ierland werden er vaak opiaten gevonden in combinatie met cocaïne. Verschillen zijn er duidelijk. Om te beginnen is er een opmerkelijk verschil in prevalentie, cocaïne wordt namelijk niet in elk land evenveel geconsumeerd. Ook de leeftijden van de gebruikers kennen variaties. In Brazilië ging het om crack-doden en werd er vaak AIDS en hepatitis B gevonden als doodsoorzaak. Met de studie in New South Wales werd een meer uitgebreide vergelijking gemaakt, aangezien het design van de studie gelijkaardig is met deze studie. 2

2. Inleiding Cocaïne is een alkaloïde ester uit de bladeren van Erythroxylon coca, een plant die gevonden wordt in het Andesgebergte. Het is één van de meest krachtige natuurlijke stimulatoren van het centrale zenuwstelsel. In de geneeskunde werd het vroeger gebruikt als lokaal anestheticum, nu is het vooral bekend als illegale psychotrope drug. 1 De chemische structuur van cocaïne a. Farmacokinetische eigenschappen van cocaïne i. Absorptie Er zijn verschillende manieren om cocaïne toe te dienen. Dit resulteert in verschillende farmacokinetische profielen. Cocaïne is een tertiair amine met een pka van 8,6. Bij een zure ph komt het voor onder de vorm van een zout, cocaïne hydrochloride. Het is dan een wit poeder dat wordt gesnoven. Dit is intranasale toediening. Bij een alkalische ph bestaat het vooral uit de ongeïoniseerde vorm of freebase. Deze wordt geproduceerd door alkalinisatie van een waterige oplossing van het zout. Daarna wordt de freebase geëxtraheerd in een organisch solvent zoals ether, welke dan wordt verdampt. Freebase wordt gerookt. Ook crack wordt gemaakt door alkalinisatie van een waterige oplossing van het zout, echter hier zijn geen organische solventen nodig. Dit voordeel maakt het een populaire techniek bij druggebruikers. Ook crack wordt gerookt. 2 Tenslotte kan cocaïne ook intraveneus worden toegediend. Dan moet het eerst worden opgelost in water, maar het moet niet worden verhit of vermengd met een zuur, zoals bij heroïne. Vaak wordt ook heroïne in dezelfde spuit gedaan, men spreekt dan van speedball. 3

Na intraveneuze (iv) toediening en ook bij roken bekomt men bijna onmiddellijk hoge piekwaarden in het plasma. Cocaïneplasmaconcentraties zijn het best te voorspellen na intraveneuze toediening. Na gebruik van wat beschouwd wordt als een normale dosis (30 tot 120 mg) zijn de piekconcentraties dan 500-1000 ng/ml. Dit is individueel variabel. Gebruikers die een tolerantie hebben opgebouwd gebruiken een hogere dosis en dit resulteert dan ook in een hogere piekconcentratie. De biologische beschikbaarheid bij intraveneuze toediening is 100%. Ook bij roken is deze zeer hoog, hier mag je echter enkel de cocaïne beschouwen die daadwerkelijk de luchtwegen bereikt. Bij intranasale toediening wordt de biologische beschikbaarheid geschat op 20-60%. Piekconcentraties is het plasma variëren bij normale dosissen (20 tot 50 mg per lijn) tussen 100 en 500 ng/ml. Deze worden gezien na ongeveer een kwartier, niettegenstaande de cocaïne bijna onmiddellijk na toediening in het bloed is te detecteren. 2,3 ii. Distributie In het lichaam is er een zeer vlugge en volledige metabole beschikking. Cocaïne is zeer vatbaar voor zowel enzymatische als spontane hydrolyse. De twee voornaamste metabolieten zijn ecgonine methyl ester en benzoylecgonine. Het is vooral deze laatste die wordt opgespoord in laboratoria door middel van antilichamen. De metabolieten zijn inactief. Wanneer cocaïne tezelfdertijd wordt gebruikt met alcohol ontstaat cocaethyleen, wat wel actief is. 2 De metabolisatie van cocaïne 4 4

iii. Eliminatie Cocaïne heeft een relatief korte halfwaardetijd van 0,7-1,5 uur. Het wordt vlug uit het lichaam geëlimineerd, met een totale lichaamsklaring van ongeveer twee liter per minuut. De inter-individuele variatie in de farmacokinetiek is niet onbestaande, maar is wel opmerkelijk minder dan bij andere psychotrope drugs. De metabolieten worden trager geklaard dan cocaïne zelf, met een halfwaardetijd van 5-8 uur. Cocaïne verdwijnt na 4-6 uur ook uit de urine. 2 De metabolieten zijn nog te detecteren tot 3 dagen na gebruik. Bij regelmatig gebruik kan dit nog langer zijn. 5 b. Farmacodynamische eigenschappen van cocaïne Cocaïne heeft een krachtige sympaticomimetische werking. Cocaïne verkrijgt zijn effecten door de inhibitie van de reuptake van biogene amines. Inhibitie van dopamine-, noradrenaline- en serotonine - reuptake zijn respectievelijk verantwoordelijk voor psychomotorische agitatie, tachycardie en hallucinaties. De dosisafhankelijke stijging in hartritme en bloeddruk wordt veroorzaakt door de stimulatie van α- en β-adrenerge receptoren. Daarenboven worden de effecten van excitatoire aminozuren zoals glutamaat en aspartaat gepotentialiseerd, wat zorgt voor de stimulatie van het centrale zenuwstelsel. Deze werking zorgt bij gebruikers voor de gewenste euforie, maar mogelijk ook voor ongewenste bijwerkingen zoals hyperthermie, rhabdomyolyse, metabole ontregeling, stuipen, tachycardie, hypertensie en ventriculaire ritmestoornissen. 5 Bij herhaald gebruik treedt er tolerantie op voor de werkzame stof. Dit wil zeggen dat er steeds hogere dosissen nodig zijn om hetzelfde effect te bekomen. Verslaving is ook bekend, alhoewel dit vooral psychische afhankelijkheid betreft. 5

c. Effecten van cocaïne ter hoogte van de verschillende orgaansystemen i. Hart en bloedvaten Een gevreesde acute complicatie is het cocaïne-geïnduceerde myocardinfarct. Dit berust op verschillende mechanismen. Vooreerst zijn er de kenmerkende sympaticomimetische effecten met stijging van hartritme en bloeddruk, wat zorgt voor een verhoogde zuurstofnood van het hart. Cocaïne is ook verantwoordelijk voor plaatjesactivatie, gestegen plaatjesaggregatie en de potentialisatie van thromboxaneproductie. Deze factoren verhogen het risico op een thrombose in de coronairen. Ten derde ziet men bij chronisch gebruik een hyperplasie van de intima van de bloedvaten en een vroegtijdige veralgemeende atherosclerose. Verder wordt er ook gesuggereerd dat een vasospasme van een (eventueel atherosclerotische) coronair aan de basis van het myocardinfarct kan liggen. Dit mechanisme is evenwel niet opgehelderd. Men vermoedt wel dat cocaïne en cotinine hier een synergistisch effect hebben. 6 De functie van het hart kan ook worden ondermijnd door ritmestoornissen, onder meer door een verlenging van het QT-interval dat op zijn beurt ventriculaire ritmestoornissen tot gevolg kan hebben. Zonder behandeling kan dit in asystolie overgaan. Een acute hypertensieve opstoot kan een aortadissectie tot gevolg hebben, vooral als de wand al verzwakt is door eerdere hypertensie-episodes. Bij chronisch gebruik ziet men vaak een concentrische linker ventrikelhypertrofie, die tot een hypertrofische cardiomyopathie kan lijden. Dit houdt een risico voor plotse dood in door de elektrische instabiliteit. Bij het microscopisch onderzoek kan in het myocard contractiebandnecrose aangetroffen worden, tengevolge van de blootstelling aan catecholamines met een overload aan calcium. Wanneer bij een autopsie verschillende stadia worden gezien van contractiebandnecrose tot focale fibrose (losmazig versus dens), kan dit wijzen op chronisch gebruik van stimulantia. Specifiek voor intraveneus druggebruik is het risico op hartklepaandoeningen en eosinofiele myocarditis. 7 6

ii. Longen Hypertrofie van de gladde spiercellen in de vaten leidt tot pulmonale hypertensie. Dit komt uiteraard pas voor na chronisch gebruik. Vaak worden ook emfysemateuze longen gezien, met zwarte sputa. Dit komt vaak voor bij crack-rokers, maar ook bij sigarettenrokers. Wanneer er een cardiaal probleem is met hartfalen, kan er longoedeem ontstaan. 7 Omwille van de gestegen plaatjesactivatie, plaatjesaggregatie en thromboxaneproductie is er een verhoogd risico op thrombosevorming. Wanneer een klonter loskomt en migreert naar de longciriculatie kan het beeld van een longembool aangetroffen worden. Bij astmapatiënten kan het gebruik van cocaïne een exacerbatie uitlokken. iii. Nieren Wanneer cocaïne rhabdomyolyse veroorzaakt, kan dit in de nieren leiden tot acute tubulaire necrose (ATN). ATN komt ook voor in het kader van multipel orgaan falen (MOF) tengevolge van hyperthermie. Ook een acuut nierfalen op basis van microangiopathie komt voor. 7 iv. Maag, darmen en lever In de periode tot drie dagen na het gebruik van cocaïne is er een verhoogd risico op een ischemische enterocolitis op basis van vasoconstrictie. Meestal is het proximaal colon aangetast. Het colon is in deze situatie dan vatbaar voor perforaties met mogelijk een peritonitis tot gevolg. Gastro-duodenale perforaties komen ook voor, dit kan zowel op basis van een ischemie door vasoconstrictie als door een thrombose. Het fenomeen van body packing dient hier ook vermeld te worden. Hierbij wordt cocaïne in afgesloten pakketjes ingeslikt om ze illegaal te transporteren over de grenzen. Zo hoopt men controles te slim af te zijn. De pakketjes bevatten meestal tussen de 3 en 15 gram cocaïne. De grootste gevaren hierbij zijn darmobstructie en cocaïne-intoxicatie door het scheuren van één of meerdere pakketjes. 8 Ter hoogte van de lever kan er necrose gezien worden, vooral in de aanwezigheid van cocaethyleen. Steatose en hepatitis zijn eerder suggestief voor opiatengebruik. 7 7

De metabolisatie van cocaïne en cocaethyleen (CE). Cocaïne wordt gehydrolyseerd tot benzoylecgonine (BE) en ecgonine methylester (EME). In aanwezigheid van alcohol (EtOH) wordt cocaïne gemetaboliseerd tot cocaethyleen, wat op zijn beurt wordt omgezet in benzoylecgonine of ecgonine ethyl ester (EEE). Wanneer ethanol nog steeds aanwezig is, blijft cocaethyleen bestaan. 9 v. Zenuwstelsel Net zoals elders in het lichaam kunnen vasoconstrictie, verhoogd aantal actieve plaatjes en versnelde atherosclerose een ischemie veroorzaken. In de hersenen is dit dan een ischemisch cerebro-vasculair accident (CVA). Hypertensieve episodes kunnen in de hersenen aneurysmata veroorzaken, welke bij barsten een subarachnoïdale of intraventriculaire bloeding kunnen teweegbrengen. Cocaïne kan ook een epilepsieaanval uitlokken. 7 Twee bijzondere aandoeningen zijn het geëxciteerd delirium en het maligne neuroleptisch syndroom. Het maligne neuroleptisch syndroom komt voor bij patiënten die een medicatie of drug nemen die interfereert met het centrale dopaminerge systeem. Het komt bijvoorbeeld voor bij het opstarten van antipsychotica of bij het plots stoppen van dopaminerge medicatie bij een Parkinsonpatiënt. Het is een idiosyncratische reactie, dit wil zeggen dat het onvoorspelbaar is en onafhankelijk van de dosis. De patiënten vertonen extrapyramidale rigiditeit, cognitieve veranderingen en vaak ook tachypneu. Er zijn ook autonome dysfuncties (zweten, speekselvloed) en de hyperthermie die optreedt is vaak zeer 8

ernstig. De patiënt kan in coma gaan en sterven, of bij een milde vorm volledig herstellen zonder behandeling. Soms zijn er restverschijnselen zoals parkinsonisme en dementie. Het geëxciteerd delirium is een aandoening die bestaat uit 4 stadia, die evenwel niet altijd allemaal doorlopen worden. Het eerste stadium is hyperthermie. Daarop volgt het delirium en agitatie, waarbij de cocaïnegebruiker vaak agressief wordt en hallucinaties vertoont. Het volgend stadium is de ademhalingsstilstand, uiteindelijk gevolgd door een asystolie. Het geëxciteerd delirium komt vooral voor bij lage tot middelmatige cocaïneconcentraties. Deze aandoening is moeilijk aan te tonen bij een autopsie. Het kan gesuggereerd worden door de heteroanamnese van getuigen of door een verhoogde lichaamstemperatuur bij schouwing, vooral indien gecombineerd met een multipel orgaan falen (MOF). 7 9

d. Cocaïne als maatschappelijk probleem Volgens cijfers van Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen vzw (www.vad.be) gebruikte 1% van de bevolking regelmatig cocaïne in 2008-2009. Onderzoek in 2005 toonde aan dat maar liefst 3% van de Antwerpse studenten cocaïne heeft gebruikt in 2004-2005. In het uitgaansleven zijn die cijfers nog veel hoger. Volgens het Partywise uitgaansonderzoek (2003-2007) is er een duidelijke stijging van 11.3% in 2003, over 12.3% in 2005 tot 17.1% in 2007. Deze cijfers omvatten het gebruik in het jaar voorafgaand aan de ondervraging. Enkel voor cocaïne wordt die stijging gezien, andere illegale drugs ervaren een daling in gebruik. Tevens moet opgemerkt worden dat cijfers louter op basis van bevraging niet steeds een duidelijk beeld geven van het eigenlijke gebruik: zowel een over- als onderschatting is mogelijk. Tussen 2000 en 2003 zag men bij de Vlaamse drughulpverlening het aantal cocaïnegebruikers al verdrievoudigen. Dit laatste is een duidelijke indicatie van toenemend, eventueel zelfs problematisch, chronisch cocaïnegebruik. Cocaïne is niet specifiek voor één welbepaalde bevolkingsgroep, het komt voor in alle lagen van de maatschappij. Momenteel wordt cocaïne het meest gebruikt in het uitgaansleven. Ook op het werk is het populair. Vooral in de horeca en in bepaalde topfuncties is de drug sterk aanwezig, omwille van zijn stimulerend effect en dus de mogelijkheid om langer te prestereren. Of het ook daadwerkelijk leidt tot beter presteren is een niet opgeloste vraag, want een belangrijke subjectieve component speelt hierbij mee. 10

3. Methodologie a. Het verkrijgen van de eigen data Elk dossier in het archief van de vakgroep Gerechtelijke Geneeskunde werd geopend van 1980 tot en met 2010, in totaal dus 31 jaar. Van 2010 zijn de laatste 2 maanden niet onderzocht, de data kunnen dus als onvolledig worden beschouwd. Enkel de personen die ook daadwerkelijk waren overleden zijn in beschouwing genomen. Dit gaat zowel om uitwendige schouwingen als om autopsies. Als er een toxicologisch onderzoek was gedaan, werd dat verslag bekeken. Elk dossier dat positief was voor cocaïne of benzoylecgonine in bloed of in urine werd geselecteerd. Het gaat hier om forensische autopsies en niet om autopsies die bijvoorbeeld in een ziekenhuis worden gedaan meteen na het overlijden van de patiënt. Dit houdt in dat in deze dossiers het postmortaal interval soms sterk verlengd is. Hierdoor was in sommige lichamen de putrefactie al gevorderd en waren de meest gevoelige organen, zoals de nieren en het gastro-intestinaal stelsel, niet optimaal meer te evalueren. Bijvoorbeeld is acute tubulaire necrose van de nieren alleen nog te zien op verse lichamen. b. Het opstellen van het PASW-bestand Het huidige PASW Statistics 18-bestand is gebaseerd op een reeds bestaand SPSS-bestand van een vroeger preliminair verkennend onderzoek inclusief overschakeling op de meest recente versie van het statistisch programma. Het aantal variabelen geselecteerd uit de autopsierapporten werd beduidend uitgebreid. Uiteindelijk werden 130 variabelen beschouwd en werden de data van elk dossier minutieus ingegeven. Voor bepaalde variabelen heb ik extra berekeningen gemaakt of extra opzoekwerk gedaan. De Body Mass Index (BMI) heb ik het programma laten berekenen, alsook de indeling in klassen van BMI. Voor de schatting van orgaangewichten heb ik gebruik gemaakt van de tabellen van Geoffroy Lorin de la Grandmaison. 10 c. Het opzoeken van literatuur Voor het vinden van de literatuur en soortgelijke onderzoeken heb ik gezocht via Pubmed. Ik heb eerst de Mesh-term opgezocht voor cocaïne, en dan combinaties gemaakt zoals cocaine and pharmacokinetics, cocaine and toxicity, cocaine and metabolism, cocaine and fatalities, cocaine and death, cocaine and heart. Met diezelfde zoektermen heb ik ook via Elin-artikels gezocht. 11

4. Resultaten a. Resultaten van het eigen onderzoek i. Epidemiologie: synopsis van de onderzochte populatie Aantal cocaïnegerelateerde gevallen per jaar Figuur 1 toont het aantal cocaïnegerelateerde gevallen per jaar van 1980 tot 2010. In totaal gaat het om 102 dossiers. Men ziet weinig gevallen in de jaren 80. In de jaren 1980, 1982, 1983, 1985, 1986 en 1988 waren er zelfs geen positieve toxicologische rapporten. In de eerste helft van de jaren 90 stijgt het aantal gestaag om te pieken in 1995 met 7 cocaïnegerelateerde dossiers. De tweede helft van dat decennium is gekenmerkt door een daling. Vanaf het jaar 2000 ziet men hevige fluctuaties, van 2 gevallen in 2000 en 2006 tot 11 gevallen in 2007. Het is niet mogelijk om een rechtlijnig of kwadratisch verband aan te tonen. 12

Geslachtsverdeling Figuur 2 toont de geslachtsverdeling. Er is een duidelijk overwicht van de mannen met 86 gevallen of 84%. De populatie bestaat bijgevolg uit 16% vrouwen, of 16 gevallen. Leeftijdsverdeling De leeftijdsverdeling in de populatie is te zien in figuur 3 en 4. Figuur 3 toont dat een niet te verwaarlozen deel van de populatie 20 jaar of jonger is, namelijk 13 gevallen of 13%. De overgrote meerderheid bevindt zich tussen de 21 en 40 jaar, met een licht overwicht van de twintigers. Bijna 10% van de populatie zijn veertigers. 1 persoon was ouder dan 50 jaar. 13

Figuur 4 toont de boxplot van de leeftijdsverdeling. Men ziet de outliers van 1 jaar en 58 jaar. De boxplot toont de mediaan en lokalisatie van de kwartielen. Het minimum is 17 jaar en het eerste kwartiel ligt op 23 jaar. De mediaan of tweede kwartiel is 30 jaar. Het derde kwartiel is 35 jaar en het maximum is 49 jaar. 14

Plaats en tijdstip van overlijden Figuur 5a en 5b tonen de locatie van sterven van de personen in kwestie. De populatie is opgedeeld in 2 groepen, namelijk de drugsdoden en de andere, niet-dodelijke intoxicaties (trauma en asfyxie). De drugsdoden zijn alle gevallen waarbij drugs ook daadwerkelijk de doodsoorzaak was. Bij de andere groep zijn er ook drugs gevonden in bloed of urine, maar dit was niet de echte doodsoorzaak. Hier gaat het dus om een trauma of asfyxie als doodsoorzaak, dit zijn onder andere de suïcides zoals ophanging, verdrinkingen en de verkeersongevallen. In tabel 1 zijn alle aantallen en enkele procenten weergegeven en in tabel 2 de resultaten van de statistische analyses. Uit de figuren valt meteen op dat er grote verschillen zijn tussen de 2 groepen. Meer dan twee derden van de drugsdoden is thuis overleden (67%). Bij de groep van de andere doden is dit ook de grootste groep met 46%, maar deze wordt op de voet gevolgd door overlijden op de openbare weg, dat instaat voor 43%. Uit tabel 2 kan men afleiden dat de verschillen tussen de twee groepen statistisch significant zijn. De P-waarde is namelijk kleiner dan 0.05, zowel voor de Chi-kwadraat test als voor de Fisher s Exact test. 15

Tabel 1: Locatie van sterven volgens doodsoorzaak Doodsoorzaak Andere: trauma Drugsdoden en asfyxie Totaal Locatie van onbekend Aantal 3 1 4 sterven % 4,1% 3,6% 4,0% thuis Aantal 49 13 62 % 67,1% 46,4% 61,4% openbare weg Aantal 11 12 23 % 15,1% 42,9% 22,8% ziekenhuis of Aantal 9 1 10 verzorgingsinstelling % 12,3% 3,6% 9,9% penitentiaire instelling Aantal 1 1 2 % 1,4% 3,6% 2,0% Totaal Aantal 73 28 101 % 100,0% 100,0% 100,0% 16

Tabel 2: Chi-kwadraat testen Waarde Vrijheids graden P-waarde Pearson Chi-kwadraat 10,352 4,031 Fisher's Exact Test 9,946,025 Aantal gevallen 101 Figuur 6 toont de dag waarop de personen gestorven zijn. Er is een duidelijke voorkeur voor het weekend, met bijna 55%. 17

Medische interventie Figuur 7 en 8 tonen de medische interventie die is toegepast, opnieuw ingedeeld volgens de doodsoorzaak in drugsdoden en andere doodsoorzaken. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen geen medische interventie (dus enkel de dood vaststellen), reanimatie en intensieve zorgen. Bij de drugsdoden werd er bij bijna 60% geen medische zorgen toegepast, bij de andere doden was dit meer dan 85%. Bij bijna 30% van de drugsdoden werd er nog een poging tot reanimatie gedaan, in vergelijking met 14% bij de trauma s en asfyxie. Tabel 3 en 4 tonen een overzicht van de aantallen en percenten en de resultaten van de statistische analyses. De Chi-kwadraat testen tonen een significant verschil tussen de twee groepen. De P-waarde is kleiner dan 0.05. 18

Tabel 3: medische interventie volgens doodsoorzaak Doodsoorzaak Andere: trauma en Drugsdoden asfyxie Totaal Medische Geen Aantal 43 24 67 interventie % 59,7% 85,7% 67,0% Reanimatie Aantal 21 4 25 % 29,2% 14,3% 25,0% Intensieve zorgen Aantal 8 0 8 % 11,1%,0% 8,0% Totaal Aantal 72 28 100 % 100,0% 100,0% 100,0% 19

Tabel 4: Chi-kwadraat testen Waarde Vrijheids graden P-waarde Pearson Chi-kwadraat 6,930 2,030 Fisher's Exact Test 6,643,028 Aantal gevallen 100 ii. Onderzoek van concentraties in bloed en urine Totaal aan cocaïneproducten in het bloed De totale concentraties aan cocaïneproducten in het bloed zijn weergegeven in figuur 9 en figuur 9b (figuur 9b is een uitvergroting van het minimum tot en met het maximum, de outliers zijn hier niet te zien). Het is duidelijk dat er een grote variatie is in de onderzoekspopulatie. Het minimum is 0.04 ng/ml en het maximum is 4200 ng/ml, maar er zijn outliers tot 18500 ng/ml. 20

Cocaïneproducten in het bloed en in de urine Figuur 10 geeft de concentraties weer van cocaïne en zijn afbraakproducten in een scatterplot. De concentratie in de urine is weergegeven in functie van de concentratie in het bloed. Voor de figuur is een log van de concentraties genomen. 21

Concentratie van cocaïne in het bloed in functie van doodsoorzaak Figuur 11 toont de concentratie van cocaïne in het bloed in functie van de doodsoorzaak in een boxplot. De drugsdoden lijken op het eerste zicht hogere concentraties te hebben. Om dit te bevestigen is een Mann Whitney U test uitgevoerd. De nulhypothese zegt dat de distributie van de cocaïneconcentraties gelijk is over de twee groepen (drugsdoden en andere doden). De P-waarde is 0.229 en de test is dus niet significant. De nulhypothese kan niet verworpen worden. 22

Concentratie van cocaïne in het bloed in aan- of afwezigheid van ethanol bij drugsdoden Figuur 12 toont de boxplot van de concentratie van cocaïne in functie van de aan- of afwezigheid van ethanol in het bloed, voor de groep van de drugsdoden. Men zou verwachten dat de cocaïneconcentraties in aanwezigheid van ethanol lager zijn, aangezien in die omstandigheden cocaethyleen wordt gevormd, wat ook toxische effecten heeft en dus kan een lagere dosis cocaïne al fataal zijn. Een Mann Whitney U test is gebeurd. De nulhypothese zegt dat de distributie van de concentraties voor de twee groepen gelijk is. De P-waarde is 0.825 en dus is de test niet significant. De nulhypothese kan niet verworpen worden. 23

Concentratie van cocaïne in het bloed in aan- of afwezigheid van opiaten bij drugsdoden Figuur 13 toont de boxplot van de concentratie van cocaïne in functie van de aan- of afwezigheid van opiaten in het bloed, voor de groep van de drugsdoden. Ook hier is een Mann Whitney U test uitgevoerd met de nulhypothese dat de distributrie van de cocaïneconcentratie dezelfde is voor de twee groepen. De P-waarde is 0.675. De test is niet significant. De nulhypothese kan niet verworpen worden. 24

Concentratie van cocaïne in het bloed in aan- of afwezigheid van benzodiazepines bij drugsdoden Figuur 14 toont de boxplot van de concentratie van cocaïne in functie van de aan- of afwezigheid van benzodiazepines in het bloed, voor de groep van de drugsdoden. Een Mann Whitney U test is uitgevoerd met de nulhypothese dat de distributie van de cocaïneconcentratie dezelfde is voor de twee groepen. De P-waarde is 0.943. De test is niet significant. De nulhypothese kan niet verworpen worden. 25

iii. Onderzoek van de autopsierapporten Leverpathologie algemeen Figuur 15 toont de leverpathologie die is gevonden bij die gevallen van de onderzoekspopulatie waar een autopsie is gedaan. Bij 63% werd een toestand gevonden die als abnormaal kan worden beschouwd. 28% heeft een zekere graad van steatose. Opvallend is de aspecifieke hepatitis, die bij 15% werd gevonden. Bij nog eens 10% kwam een combinatie van steatose en aspecifieke hepatitis voor. 26

Leverpathologie en combinatie cocaïne en alcohol Zoals reeds vermeld leidt de combinatie van cocaïne en alcohol tot de vorming van cocaethyleen. Deze stof is zeer schadelijk voor de lever. Figuur 16 toont de verschillen tussen de groep waar ethanol in het bloed afwezig was en de groep waar ethanol aanwezig was. Uit de tabellen blijkt dat de resultaten inderdaad significant zijn. De nulhypothese dat dezelfde pathologieën worden gevonden en in dezelfde mate aanwezig zijn bij de twee groepen, kan dus verworpen worden. 27

Tabel 5: Leverpathologie bij cocaïne met of zonder ethanol Ethanol afwezig aanwezig Totaal Leverpathologie geen Aantal 15 5 20 % 36,6% 29,4% 34,5% matige steatose Aantal 9 5 14 % 22,0% 29,4% 24,1% ernstige steatose Aantal 1 2 3 % 2,4% 11,8% 5,2% alcoholische hepatitis Aantal 0 1 1 %,0% 5,9% 1,7% aspecifieke hepatitis Aantal 8 1 9 % 19,5% 5,9% 15,5% focale necrose Aantal 1 0 1 % 2,4%,0% 1,7% virale hepatitis Aantal 0 2 2 %,0% 11,8% 3,4% steatose en fibrose Aantal 1 1 2 % 2,4% 5,9% 3,4% steatose en aspecifieke Aantal 6 0 6 hepatitis % 14,6%,0% 10,3% Totaal Aantal 41 17 58 % 100,0% 100,0% 100,0% Tabel 6: Chi-kwadraat testen Waarde Vrijheids graden P-waarde Pearson Chi-kwadraat 14,467 8,049 Fisher's Exact Test 13,196,047 Aantal gevallen 58 28

Leverpathologie en combinatie cocaïne en opiaten Bij cocaïnegebruik gecombineerd met opiaten komt er een andere leverpathologie tot stand dan bij cocaïnegebruik zonder opiaten. Opvallend in figuur 18 is de piek van aspecifieke hepatitis bij aanwezigheid van opiaten. Virale hepatitis komt enkel in deze groep voor. In afwezigheid van opiaten komt dan weer een piek van matige steatose naar voor. Uit de tabellen blijkt dat de verschillen tussen beide groepen significant zijn. 29

Tabel 7: Leverpathologie bij cocaïne met of zonder opiaten Opiaten afwezig aanwezig Totaal Leverpathologie geen Aantal 11 9 20 % 35,5% 33,3% 34,5% matige steatose Aantal 11 3 14 % 35,5% 11,1% 24,1% ernstige steatose Aantal 2 1 3 % 6,5% 3,7% 5,2% alcoholische hepatitis Aantal 1 0 1 % 3,2%,0% 1,7% aspecifieke hepatitis Aantal 2 7 9 % 6,5% 25,9% 15,5% focale necrose Aantal 0 1 1 %,0% 3,7% 1,7% virale hepatitis Aantal 0 2 2 %,0% 7,4% 3,4% steatose en fibrose Aantal 2 0 2 % 6,5%,0% 3,4% steatose en aspecifieke Aantal 2 4 6 hepatitis % 6,5% 14,8% 10,3% Totaal Aantal 31 27 58 % 100,0% 100,0% 100,0% Tabel 8: Chi-kwadraat testen Waarde Vrijheids graden P-waarde Pearson Chi-kwadraat 14,342 8,037 Fisher's Exact Test 13,353,041 Aantal gevallen 58 30

Hartpathologie Bij de gevallen waar er een autopsie van het hart is gebeurd (n=60) is er bij 80% een pathologie vastgesteld. Fibrose van de hartspier kwam voor bij 16 gevallen of 27%. Hypertrofie van de hartspier is gevonden bij 38 gevallen of 64%. Boven de 40 jaar was er niemand zonder hartspierhypertrofie. Er wordt gesproken van hypertrofie als de dikte van het linker ventrikel of van het septum meer is dan 15 millimeter of wanneer het rechter ventrikel dikker is dan 5 millimeter. Contractiebandnecrose kwam voor bij 6 harten of 10%. Tekenen die kunnen wijzen op een acuut myocardinfarct waren aanwezig in 19% van de gevallen. Het gaat vooral om subendocardiale ischemie en gelokaliseerde celnecrose. Atherosclerose kwam voor in 53%, met in 18% atherosclerose in zowel coronairen, carotiden als aorta. De coronairen waren aangetast in 38%. Longpathologie Het microscopisch onderzoek van de longen is gebeurd in 59 gevallen. 57 daarvan vertoonden longoedeem, dit is 97%. Longemfyseem werd gevonden in 40 gevallen, of 66%. In 10 gevallen of 17% werd een hypertrofie van de gladde spiercellen van de longvaten gezien, dit wordt geassocieerd met pulmonale hypertensie. 19 gevallen of 32% vertoonden een aspecifieke chronische bronchitis, terwijl er bij 48% cotinine was gevonden, een afbraakproduct van nicotine, wat dus op roken wijst. In 14 gevallen of 24% is een (beginnende) bronchopneumonie gevonden, vaak door braakselaspiratie. 31

iv. Doodsoorzaken Algemeen Figuur 18 is een weergave van de verdeling van de doodsoorzaken. Een pure cocaïne-intoxicatie is wanneer cocaïne de doodsoorzaak is en er geen andere legale of illegale drugs zijn gevonden. Wanneer de doodsoorzaak deprimerende drugs zijn (zoals heroïne, morfine, methadone, benzodiazepines of alcohol), zijn er wel (sporen van) cocaïne gevonden, maar oordeelde de toxicoloog dat de cocaïne niet meegespeeld heeft in het proces. Bij dood door stimulerende drugs is er cocaïne gevonden, en nog een andere stimulerende drug, zoals amfetamines of designerdrugs. Mechanische en toxische asfyxie bestaat uit verhanging, verdrinking, wurging of dood door inhalatie van toxische gassen (bijvoorbeeld CO-inhalatie bij een woningbrand). Polytrauma en craniocerebraal trauma omvat in deze onderzoekspopulatie onder andere verkeersongevallen, werkongevallen en schotwonden. De combinatie van deprimerende en stimulerende drugs is veruit de grootste groep. Er bestaat veel variatie, het gaat om de combinatie van cocaïne met eventueel andere stimulerende drugs en met deprimerende drugs, vaak heroïne of morfine, alsook alcohol en benzodiazepines. 32

Figuur 19 en 20 tonen de aanwezigheid van externe merkers van druggebruik voor de drugsdoden en de andere doden (trauma en asfyxie). Bij de drugsdoden hebben bijna 70% injectieplaatsen, wat kan wijzen op intraveneus druggebruik. Één persoon had een geperforeerd neusseptum, wat principieel verenigbaar kan zijn met een chronisch intranasaal gebruik van stimulantia, zoals bijvoorbeeld cocaïne. Bij de doden door trauma of asfyxie heeft 43% injectieplaatsen. In bepaalde gevallen was het niet volledig duidelijk of deze prikletsels tengevolge van de reanimatie waren dan wel wezen op intraveneus druggebruik. 33

De tabel toont een statistisch significant verschil tussen de twee groepen wat externe merkers betreft. De P-waarde is zowel voor de Chi-kwadraat test als voor de Fisher s Exact test kleiner dan 0.05. Tabel 9: externe merkers van druggebruik en doodsoorzaak Doodsoorzaak Andere: trauma Drugsdoden en asfyxie Totaal Externe geen Aantal 21 16 37 merkers % 28,8% 57,1% 36,6% geperforeerd neusseptum Aantal 1 0 1 % 1,4%,0% 1,0% injectiesites Aantal 51 12 63 % 69,9% 42,9% 62,4% Totaal Aantal 73 28 101 % 100,0% 100,0% 100,0% Tabel 10: Chi-kwadraat testen Waarde Vrijheids Graden P-waarde Pearson Chi-kwadraat 7,198 2,018 Fisher's Exact Test 7,010,018 Aantal gevallen 101 34

v. Wijze van sterven Figuur 21 geeft de verdeling van de wijzes van sterven weer. Er wordt onderscheid gemaakt tussen onbekend, natuurlijk, accidenteel, suïcide of crimineel. Er werd uitgegaan van suïcide wanneer de situatie overduidelijk was, bijvoorbeeld ophanging of schot à bout touchant door het hoofd, of wanneer er een afscheidsbrief werd achtergelaten. Bij opiaatdoden en polydrugdoden is het uiteraard moeilijk om in te schatten of een verslaafde intentioneel een overdosis inneemt of niet, maar in die gevallen is meestal uitgegaan van een accidentele overdosis. De persoon in deze onderzoekspopulatie met een natuurlijke dood is overleden aan een diabetische ketoacidose, wat geen rechtstreeks gevolg was van zijn eerdere cocaïne-inname. De figuur toont duidelijk dat de grootste groep een accidentele dood is gestorven, dit is niet altijd een overdosis, maar kan dus ook bijvoorbeeld een verkeersongeval zijn. De groep van onbekende wijze van sterven zijn voor het merendeel overdosissen, met meestal zulke hoge concentraties aan verschillende stoffen dat men twijfelt aan het feit of het accidenteel was. Enkele hiervan zijn ongelukken die in dubieuze omstandigheden zijn gebeurd. De dood werd als crimineel beschouwd wanneer het slachtoffer in kwestie werd vermoord. Dan ging het vooral om steekpartijen, fatale schotwonden en wurging, maar ook om een kindermoord met een letale injectie van cocaïne en heroïne. 35

vi. Mechanisme van overlijden Het mechanisme van overlijden is bij de overgrote meerderheid cardiopulmonaal falen. Dit bestrijkt natuurlijk heel wat pathologieën, van acuut myocardinfarct door een hartritmestoornis tot subacuut cardio-pulmonaal falen door centrale ademhalingsdepressie. Bij een overdosering van opiaten houdt de doodsstrijd vaak lang aan. In dat geval ziet men in de autopsie soms dat pulmonale complicaties zijn opgetreden, zoals bijvoorbeeld braakselaspiratie en een beginnende bronchopneumonie. De interne bloedingen met hypovolemische shock kwamen voor bij traumatische sterftes. Het craniocerebraal trauma echter is apart onderverdeeld. Multipel orgaanfalen ziet men bij een algemene shocktoestand door hypoxie na ademhalingsdepressie, maar ook bij gevallen met een hypoxische encephalopathie of hyperthermie. Tenslotte mechanische en toxische asfyxie als mechanisme van overlijden. Mechanische asfyxie omvat verhanging, verdrinking of wurging. Toxische asfyxie is de inademing van toxische gassen, bijvoorbeeld koolstofmonoxide (CO) bij een woningbrand. 36

vii. Polydruggebruik Het gebruik van meerdere drugs komt zeer vaak voor in deze populatie. Figuur 23 toont de mogelijke variaties, uiteraard allemaal in combinatie met cocaïne. Andere bestaat hier uit amfetamines, XTC en andere designerdrugs, tricyclische antidepressiva, narcotische analgetica en andere psychotrope medicatie op voorschrift, en cannabis. De groep is dus eigenlijk nog variabeler dan de figuur toont. Bijna 8% had geen andere drugs in het bloed, hier is enkel cocaïne of een afbraakproduct gevonden. Bij 35% was er alcohol aanwezig, 41% had benzodiazepines gebruikt. 8% had amfetamines in het bloed of de urine. Liefst 62% van de cocaïne-gerelateerde doden hadden opiaten gebruikt. Dit is morfine, heroïne, codeïne of methadone. 37