Crisis? Hoezo, crisis? Hugo Keuzenkamp 1 Inleiding Nederlanders maken zich toenemend zorgen over de gezondheidszorg: het thema is in de top tien van de grootste problemen naar de vierde plaats gestegen. 2 Die zorgen worden gevoed door dagelijkse berichten in de media over misstanden in de gezondheidszorg en groeiende twijfels over betaalbaarheid, toegankelijkheid en solidariteit. De zorg was één van de leidende thema s van de verkiezingen in de zomer van 2012. Een taskforce van het ministerie van Financiën nam de zorg, vooruitlopend op de kabinetsformatie onder de loep, de SER gaf, onder druk van de verkiezingen, een versneld advies. 3, 4 Na de bekendmaking van het regeerakkoord Bruggen slaan in oktober 2012 brengen de plannen voor de premie zorgverzekeringen het nieuwe kabinet al in diepe problemen, nog voordat het is beëdigd. Kortom, de zorg lijkt in crisis en sleurt de politiek mee. Is dat crisisgevoel terecht? Sinds 2005 publiceert het Health Consumer Powerhouse jaarlijks een Europese vergelijking van de gezondheidszorg: de European Health Consumer Index (EHCI). 5 Vanaf 2009 staat Nederland consequent op de eerste plaats van de Europese ranglijst (zie figuur 1). Ook het Amerikaanse Commonwealth Fund maakt periodiek een internationale vergelijking. In de meest recente editie (2010) werden Australië, Canada, Duitsland, Nederland, Nieuw Zeeland, het VK en de VS met elkaar vergeleken. Nederland bezette ook in dit mondiale gezelschap de hoogste plaats. 6 In het voorwoord van de EHCI wordt commentaar gegeven op de verschillende jaargangen van de EHCI (2012), zoals tot nog toe gepubliceerd: There is change but also consistency. The most striking one is the superiority of the Netherlands in the EHCI. Dutch healthcare seems able to deal with new conditions and deliver top results. Since the start of reform in 2005 there has been radical improvement and a lesson to learn. The Dutch have established a European model to copy not least by abolishing single-payer systems. 7 In dit essay ga ik in op de prestaties van de Nederlandse gezondheidzorg in internationaal perspectief. Vervolgens bespreek ik de vraag tegen welke kosten de prestaties geleverd worden, en of de kosten op termijn houdbaar zijn. Daarna ga ik in op de mogelijkheden om kosten te beheersen en de plannen uit het regeerakkoord Bruggen slaan. Ik doe dat alles met de bril van een econoom. Mijn conclusie is dat we optimistisch mogen zijn over de ontwikkeling van de kwaliteit van de zorg, maar dat de kosten hoog zijn. De beste manier om daar wat aan te doen is het versterken van prikkels, niet alleen aan de kant van de aanbieders van zorg, maar ook bij vragers van zorgdiensten. 1 De auteur is lid van de Raad van Bestuur van het Westfriesgasthuis en hoogleraar verzekeringseconomie aan de Universiteit van Amsterdam. Daarnaast is hij lid van de wetenschappelijke adviesraad van DBC Onderhoud en lid van de Adviesraad van het Nederlands Zorginstituut Kwaliteitsinstituut voor de Zorg. 2 SCP 2012, blz. 12. 3 Ministerie van Financiën (2012). 4 SER (2012). 5 EHCI (2012). 6 Davis e.a. (2010). 7 EHCI 2012, blz. 3. 1
De kabinetsplannen leveren daar een bescheiden bijdrage aan. Waar vóór de verkiezingen het stelsel van gereguleerde concurrentie ter discussie stond is een belangrijk verdienste van het regeerakkoord dat er in de curatieve zorg geen stelselwijziging wordt doorgevoerd. Nederland blijft dus bij de eigen les die door EHCI wordt geprezen. Het nieuwe kabinet houdt concurrerende zorgverzekeraars in ere. Sterker, ze krijgen een grotere rol, doordat een deel van de AWBZ in de zorgverzekeringswet wordt geschoven. Figuur 1. Nederland aan top van de Europese gezondheidszorg. Bron: EHCI (2012), blz. 16. De zorg in internationaal en historisch perspectief In de inleiding introduceerde ik de Europese vergelijking van gezondheidszorg, gezien vanuit het perspectief van zorggebruikers. In deze vergelijking, die zich concentreert op de curatieve somatische zorg, scoort Nederland steevast (zeer) hoog. De vergelijking is gebaseerd op een index van 42 indicatoren, verdeeld over vijf categorieën: 8 1. Patiëntenrechten en informatie; 2. Wachttijden en toegankelijkheid; 3. Uitkomsten van zorg; 4. De breedte van het verzekerde pakket; 5. De omgang met medicijnen. 8 Het belangrijkste verschil met de vergelijking van Commonwealth Fund is dat de laatste ook een aantal doelmatigheidsparameters hanteert. 2
Typerend is dat Nederland op bijna geen van de indicatoren de hoogste score haalt, maar dat er nauwelijks zwakke scores zijn. Ook op een vijftal benchmarks van Health Consumer Powerhouse die op aandoeningen zijn gericht (voor diabetes, hartfalen, hiv, hoofdpijn en hepatitis) scoort Nederland consistent in de top. EHCI concludeert hier het volgende uit: The Netherlands are unique as the only country consistently appearing among the top 3 4, regardless what aspects of healthcare which are studied. This creates a strong temptation to actually claim that the landslide winner of the EHCI 2012 could indeed be said to have the best healthcare system in Europe. 9 EHCI verklaart deze hoge score met het zorgverzekeringsstelsel en vrije keuze voor een zorgverlener door zorggebruikers. Deze factoren bevorderen concurrentie in de zorg. Daarnaast is er, meer dan in andere landen, sprake van participatie van zorggebruikers in zorgbeslissingen, en is de politie ke sturing (EHCI spreekt over gezondheidsamateurs zoals politici en bureaucraten ) in de bedrijfsvoering van zorginstellingen beperkt. De kanttekeningen die bij het Nederlandse succes geplaatst worden zijn dat de toegankelijkheid van tweedelijns zorg, mede door de poortwachtersfunctie van huisartsen, voor verbetering vatbaar is, en dat de uitgaven aan gezondheidszorg relatief hoog zijn. Ook hiervoor heeft EHCI een vergelijking gemaakt, die in figuur 2 wordt getoond. 10 Figuur 2. Nederlandse uitgaven aan zorg zijn hoog. Bron: EHCI (2012), blz. 22. 9 EHCI 2012, blz. 4. 10 In economentaal: de uitgaven zijn omgerekend naar de purchasing power parity ten opzichte van een Amerikaanse dollar. Hierdoor zijn de uitgaven gecorrigeerd voor verschillen in de koopkracht van de munt van een land. 3
Een andere insteek is de zorg als aandeel van het bruto binnenlands product. Volgens de OESO geeft Nederland in 2009 11,9% van het bbp aan zorg uit. 11 Dat is minder dan de VS (17,4%), bijna gelijk aan Frankrijk en Duitsland, maar aanzienlijk meer dan het gemiddelde van de OESO (9,6%). De relatief hoge uitgaven in Nederland komen vooral door de bestedingen aan langdurige zorg. In 2012 werd 4,1% van het bbp aan de AWBZ uitgegeven en ongeveer 0,2% aan de WMO (de zorgverzekeringswet omvat 5,9% bbp). 12 Vooral de uitgaven in de care zijn de afgelopen jaren hard gestegen. De Taskforce (2012) noemt vier uitbijters voor de periode 2005-2010: het persoonsgebonden budget (19% groei), de extramurale verslavingszorg (18%), de curatieve jeugd-ggz (16%) en de begeleiding V&V (39%). Figuur 3 (met de nog wat lagere cijfers voor het jaar 2009) laat zien dat Nederland koploper care is. Figuur 3. Uitgaven aan verpleging en verzorging in Nederland zijn hoog Bron: OECD (2012), blz 177. Er wordt dus flink betaald voor relatief goede zorg. De waar voor je geld ( bang for the buck ) kan bepaald worden door de score van de EHCI te relateren aan de (voor koopkracht gecorrigeerde) uitgaven aan zorg. Uit figuur 4 blijkt Nederland nog steeds goed te scoren, zij het niet meer als nummer één. Een heel andere manier om de waar voor je geld te berekenen is door kosten van zorg te vergelijken met (naar geldtermen herleide) baten van zorg. Marc Pomp (2010, blz. 193) heeft zo n exercitie voor Nederland uitgevoerd, en komt met een zeer voorzichtige schatting dat voor elke euro die we uitgeven aan zorg we baten ter waarde van 1,30 euro terugkrijgen. 11 Dit betreft de collectieve plus de private uitgaven aan zorg. De OESO hanteert (conform het vernieuwde system of health accounts, waarin meer dan voorheen aa n de gezondheidszorg wordt toegerekend) een bredere definitie dan het CPB, dat de meeste private zorguitgaven niet meerekent, waardoor het percentage ongeveer 2 procentpunt boven dat van het CPB uitkomt. Het CBS hanteert een nog ruimere definitie dan de OESO, door veel welzijnswerk inclusief internaten en asielzoekersopvang mee te rekenen. 12 CPB (2012), MEV 2013, bijlage 9. 4
Figuur 4. Nederland krijgt goede waar voor het geld dat aan zorg wordt uitgegeven Bron: EHCI 2012, blz. 23. De gegevens voor Albanië en Macedonië zijn onvoldoende betrouwbaar om daar betekenis aan te geven. Samenvattend: in internationaal vergelijkend perspectief scoort de Nederlandse gezondheidszorg goed. We krijgen meer waar voor ons geld dan in de meeste andere landen, en de baten van zorg zijn ruimschoots hoger dan de kosten. In historisch perspectief is enerzijds de kwaliteit van de gezondheidszorg anno 2012 beter dan ooit, maar anderzijds stijgen de uitgaven aan zorg (veel) harder dan het bruto binnenlands product. Het aandeel van de collectieve zorg in het bbp neemt dus toe, van ongeveer 3% in 1970 via 6% in 2000 tot boven de 10% sinds 2010 (zie figuur 5). Daarbij moet opgemerkt worden dat in 2006 een nieuw zorgstelsel is ingevoerd, sindsdien maakt ook de particuliere zorgverzekering deel uit van de collectieve zorgkosten. Verder is een deel van de AWBZ sindsdien overgeheveld naar enerzijds de zorgverzekeringswet en anderzijds de WMO. Desondanks neemt het aandeel van de AWBZ nog altijd toe. Figuur 5. De groei van zorguitgaven (%bbp) 5
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 Collectieve zorg totaal waarvan AWBZ waarvan ZVW overig (o.a. WMO) 2,0 0,0 Bron: CPB (2012), bijlage 9. De stijging geldt voor alle zorguitgaven, waarbij uitgaven aan geneesmiddelen en aan de ggz er uit springen. Als we de uitgaven in 2010 vergelijken met 1998 en voor inflatie corrigeren, dan zijn die in de totale zorg met 60% toegenomen. Voor de GGZ is de groei 120%, voor geneesmiddelen 87% en voor gehandicaptenzorg 77%. De huisartsenzorg groeit minder dan gemiddeld (toename 20%, terwijl de ziekenhuiszorg precies op het gemiddelde zit. 13 Niet alleen in Nederland stijgen de uitgaven aan zorg dit is een internationaal verschijnsel. Vaak wordt de oorzaak gezocht in de vergrijzing. Dat blijkt ten onrechte. Drie bekende studies naar de oorzaak van groeiende zorguitgaven in de VS zijn samengevat in tabel 1. De boodschap is dat vooral technologische vooruitgang de groeiende zorguitgaven verklaart. Waar de medische wetenschap succes heeft, worden mensen die voorheen stierven aan een aandoening (premature geboorte, hartfalen, kanker) nu chronische patiënten. Prijsdruk en groeiende inkomens zijn aanvullende verklaringen. Tabel 1. Groei van zorguitgaven van 1940 tot 1990 wordt vooral door technologie bepaald. Bijdrage aan groei (%) door Newhouse (1992) Cutler (1995) Smith e.a. (2000) Vergrijzing 2 2 2 Inkomensgroei <23 5 11-18 Betaalsysteem 10 13 10 Technologie >65 49 38-62 Supplier-induced-demand 0-0 Prijsontwikkeling - 19 11-22 Bureaucratie - 13 3-10 De prijs van zorg Alvorens in te gaan op de variabelen die vooral het volume van zorg bepalen, bespreek ik de prijsfactor. Er wordt vaak beweerd dat de arbeidsproductiviteit in de zorg minder hard groeit dan in 13 CBS (2012), blz. 166. 6
de rest van de economie. Als dat klopt, dan wordt de relatieve prijs van zorg steeds hoger (of anders gezegd: bij gelijkblijvende consumptie het aandeel in de bestedingen hoger). Dit is een voorbeeld van de Wet van Baumol (ook bekend als Baumol s disease). Het blijkt echter dat de prijsdruk al een aantal jaren afneemt. Sinds 2004 stijgen de zorgprijzen met minder dan 1,5% per jaar, waarmee ze onder de gemiddelde inflatie duiken. Het is vooral in de curatieve zorg waar de prijsdruk afneemt, en waar ook de arbeidsproductiviteit stijgt. Het CBS (2012a, blz. 76) berekent deze groei op 1,8% per jaar in de periode 2001-2010. Dit ligt zelfs een tiende procent boven de groei van de arbeidsproductiviteit in de marktsector. 14 De groeiende arbeidsproductiviteit lijkt mede een gevolg van de druk die zorgverzekeraars op zorgaanbieders bieden om doelmatiger te werken door sterk op prijs zorg in te kopen. In de ziekenhuissector blijkt uit een analyse van de Nederlandse Zorgautoriteit dat de prijzen in het vrije segment inderdaad achterblijven bij de algemene prijsstijging. 15 De belangrijkste kostenfactor voor zorginstellingen is arbeid. De loonkosten van gewone werknemers in de gezondheidszorg stegen sinds 2000 minder hard dan de gemiddelde lonen (zie figuur 6). Het nieuwe kabinet wil deze kloof vergroten: werknemers in de zorg moeten aansluiten bij de nullijn voor inkomens in de publieke sector. Op korte termijn spaart dat geld uit, met als risico dat op langere termijn de arbeidsmarkt in de zorg ontwricht. In het budgettair kader zorg wordt geen ruimte meer geboden voor verhoging van CAO-lonen (in jargon: de OVA-regeling wordt opgezegd). Artsen in loondienst kenden een iets hogere inkomensstijging dan de gewone medewerkers. Vrijgevestigde zorgprofessionals maakten echter een spectaculaire inkomensgroei mee. De inkomens van vrijgevestigde medisch specialisten stegen in de periode 2001 tot 2009 van ongeveer 140.000 euro per jaar naar 259.000 euro. Voor huisartsen was de stijging bescheidener, van 80.000 naar 125.000 euro. 16 Deze stijgingen zijn niet het gevolg van een ontwikkeling in vraag en aanbod van betreffende beroepsgroepen, maar van nieuwe regelgeving zoals de introductie van normtarieven voor medisch specialisten door de NZa, die plezierig uitpakten voor de betrokken professionals. Per saldo stegen de arbeidskosten dus fors door de groei van de inkomens van vrijgevestigden. Het is in dit licht niet verwonderlijk dat het nieuwe kabinet een extra ingreep in specialistenhonoraria heeft aangekondigd, die structureel 100 mln. euro moet sparen. Ook wil het kabinet in lijn met de vorige regering af van aparte bekostiging van medisch specialisten. Er komen integrale tarieven in de curatieve zorg, waar zorginstellingen zelf de beloning van betrokkenen uit moeten bekostigen. En passant betekent dit het einde van de fiscale folklore van het vrije ondernemerschap van medisch specialisten. Figuur 6. Vrijgevestigden boeren goed (gemiddelde groei inkomens in de zorg per jaar, 2001-2009) 14 Zie CPB (2012), bijlage 2. De arbeidsproductiviteit in de zorg wordt overigens slecht gemeten (en in het algemeen onderschat), omdat er voor veel zorgproducten geen goede definitie bestaat van de toegevoegde waarde. Zie Keuzenkamp (2012) voor een bespreking van dit probleem voor ziekenhuizen. 15 NZa (2012). 16 CBS (2012a), blz. 30. 7
Bron: CBS (2012a), blz. 46. Kostenbeheersing is volumebeheersing In de periode 2000-2012 was de volumegroei ongeveer twee keer zo groot als de prijsdruk (5,5 respectievelijk 2,7). Het volume-effect wordt vertekend door de introductie van de nieuwe Zorgverzekeringswet in 2006, waardoor de particuliere zorgverzekeringen gecollectiviseerd zijn. Een correctie hiervoor leidt tot een gemiddelde volumestijging van ongeveer 4%. In 2012 heeft minister Schippers van VWS met zorgkoepels in een convenant afgesproken dat de volumegroei wordt teruggedrongen tot 2,5% per jaar een percentage dat in het verleden zelden is gerealiseerd. Om precies te zijn: sinds 1970 waren dat de jaren 1983-1985, 1988 en 1994-1996. Deze zuinige jaren werden steevast gevolgd door volume-explosies. 17 Het nieuwe kabinet VVD-PvdA wil vanaf 2015 een verdere matiging van de groei afspreken tot maximaal 2%. Volumebeheersing heeft terecht de volle aandacht, maar is (nog) lastiger dan prijsbeheersing. Het is ook de vraag of het volume in de curatieve zorg in Nederland een probleem is. In verkiezingsprogramma s wordt flink gehamerd op doelmatiger zorggebruik. Het heeft de charme dat niemand tegen doelmatigheid is en dat moeilijker keuzen uit de weg gegaan kunnen worden. Op basis van wederom vergelijkend internationaal onderzoek kan geconcludeerd worden dat het zorggebruik in Nederland zo gek nog niet is (zie tabel 2). De tabel kan met veel ingrepen worden aangevuld die bijna zonder uitzondering hetzelfde beeld geven: de consumptie van curatieve ingrepen is rond de 30% lager dan in de OESO (de belangrijkste uitzondering is het verwijderen van amandels, dat in Nederland 70% vaker gebeurt dan in het buitenland). De uitgaven aan medicijnen zijn met 347 per hoofd van de bevolking ongeveer 15% lager dan het Europese gemiddelde ( 401, bedragen 2010). 18 Wel zien we in Nederland nog een grote variatie in zorggebruik: deze verschillen in praktijkvariatie krijgen terecht steeds meer aandacht. Een goede score op zinnig zorggebruik kan nog altijd verbeterd worden. De echte afwijking zit echter in de care, zoals uit figuur 3 blijkt en ook uit de onderste rij van tabel 2. Tabel 2. Curatieve zorgconsumptie in Nederland is matig maar care wijkt af 17 Zie CPB (2012), bijlage E5. 18 SFK (2012). 8
Nederland Duitsland Frankrijk VS OESO Doktersbezoek per capita 5,7 8,2 6,9 3,9 6,5 MRI/CT per miljoen inwoners 11/11,3 9,5/17,2 6,4/11,1 25,9/34,3 12,2/22,8 Knievervanging per 100.000 inwoners 124 213 119 213 118 Dialyse per 100.000 inwoners 36,8 80,7 52,1 125,7 65,2 Keizersneden per 100 geboortes 14,3 30,3 20.0 32,3 25,8 Antibioticagebruik (DDD) 11,4 14,9 29,6 n.a. 21,1 %bevolking 65plus dat gebruik maakt van long term care 19,4 11,3 11,1 6,5 12,2 Bron: OESO (2012). Om meer inzicht te krijgen in de volumebeheersing is het nuttig vraag-, aanbod- en structuurfactoren in de zorg te ontleden. Hieronder ga ik nader in op respectievelijk vraag- en aanbodbeheersing. Vraagbeheersing Bij vraagfactoren spelen zaken als vergrijzing (demografie), inkomen, het chronisch worden van ziekten die voorheen veelal fataal waren, levensstijl, en prijsgevoeligheid. Vergrijzing is een exogene (niet beïnvloedbare) factor, die echter een beperkte verklaring is voor de groeiende zorguitgaven. Voor inkomen geldt eveneens dat deze niet direct beïnvloedbaar is, maar dat een hoger inkomen aangewend wordt om relatief meer aan zorg uit te geven is niet zorgelijk (economen spreken in zo n situatie van luxegoederen ). De huidige problemen rond de houdbaarheid van zorguitgaven komen vooral door een stagnerende inkomensgroei. Het chronisch worden van voorheen fatale aandoeningen moeten we zien als een succes van de gezondheidszorg. Wel kan geprobeerd worden om de bijkomende kosten te verschuiven van dure zorg naar goedkopere zorg (van derde naar tweede naar eerst lijn, zo niet zelfmanagement). Het nieuwe kabinet draagt daar zeer bescheiden aan bij door meer geld uit te trekken voor wijkverpleegkundigen. Het programma van voormalig minister van VWS, Ab Klink, om met keten-dbc s tweedelijnszorg naar de eerste lijn te verhuizen is jammerlijk mislukt en heeft ook in de nieuwe kabinetsplannen geen tweede kans gekregen. Wel is het mogelijk dat verzekeraars daarin alsnog beweging brengen. Hiermee rest de discussie over prijsbewustzijn. Instrumenten hiervoor zijn het verkleinen van het verzekerde pakket, hogere eigen bijdragen en door andere prikkels aan de vraagkant, zoals zorgsparen (een variant op hoger eigen bijdragen) of verzekeringspremies te koppelen aan de effectiviteit van zorg (value based health care) of de levensstijl van de verzekerde. De kabinetsplannen maken gewag van beperkt verkleinen van het verzekerde pakket in de cure. Stringent pakketbeheer wordt wel genoemd en moet in de cure een besparing van 200 miljoen euro genereren. Dat behelst minder dan een procent van de curatieve zorguitgaven. In de care gaat het om 1,7 miljard (vermindering van aanspraken op begeleiding en persoonlijke verzorging). Ook het eigen risico wordt iets verhoogd maar tevens inkomensafhankelijk gemaakt een maatregel die administratief niet eenvoudig uit te voeren is. Het eigen risico in de cure blijft per saldo internationaal vergeleken laag. Als eigen bijdragen slechts tot een verschuiving (van collectief gefinancierd naar privaat gefinancierd) leiden dan is het nut ervan klein. Liggelden in ziekenhuizen 9
van een tientje per nacht behoren tot die categorie: het is onwaarschijnlijk dat ze een volume-effect opleveren. Wat dat betreft trekt het kabinet deze maatregel terecht in, nog voordat ze daadwerkelijk ingevoerd was. Maar veel eigen bijdragen hebben wel degelijk een remmend effect op de zorgvraag. 19 Bij bemoeizorg in de psychiatrie is dat sterk het geval, maar ook waar substituten beschikbaar zijn, zoals een huisartsenpost in plaats van een spoedeisende hulp, hebben prijsmaatregelen een sterk verwacht effect. GGZ-instellingen rapporteren sterke productieverminderingen als gevolg van hogere eigen bijdragen. In Duitsland is verpleeghuiszorg deels verzekerd, maar als ouderen zelf de significante eigen bijdrage niet kunnen betalen wordt de rekening aan de kinderen overgedragen. Het is geen toeval dat in zo n situatie er veel minder intramurale ouderenzorg is. Het nieuwe kabinet stelt zich hier nog zeer voorzichtig op. Waar de kosten van verpleging in een AWBZ-instelling rond de 6.000 euro per maand bedragen, blijft de eigen bijdrage niet veel meer dan 2.000 euro per maand voor mensen met hogere inkomens. Kinderen blijven nog altijd buiten schot. Met hogere eigen bijdragen in de AWBZ denkt het kabinet structureel 50 miljoen euro te besparen. Hogere eigen bijdragen zijn niet erg populair bij kiezers. SCP (2012, blz. 41) heeft dit onderzocht, door deelnemers aan een panel (het continu onderzoek burgerperspectieven) het volgende voor te leggen. De kosten voor gezondheidszorg stijgen. Als u moest kiezen uit drie ingrepen, wat zou u kiezen? De antwoorden zijn als volgt verdeeld: Meer belasting en premies betalen 33 Een kleiner pakket 28 Een hoger eigen risico 13 Weet niet 26 Aanbodbeperking Bij aanbodfactoren gaat het om nieuwe technologie, veranderende winstgevendheid, verschuiven van indicatieniveaus, meer zorgprofessionals (supply driven demand) en de arbeidsproductiviteit (wet van Baumol). Nieuwe technologie is, net als demografie, een exogene factor. De roep vanuit de politiek om slimmere technologie in te zetten doet het weer goed op de zeepkist, maar in het gros van de gevallen leidt slimmere technologie eerder tot meer- dan tot minderkosten. Wat zijn wel mogelijkheden om het aanbod van zorg te remmen? De eerste optie is het rantsoeneren van zorg. In het regeerakkoord wordt inderdaad een plafond aan de groei gesteld: het streven is om de volumegroei te beperken tot 2% (voor huisartsen 2,5%), met een beroep op een convenant met zorgaanbieders. In de cure moet dit structureel ruim 1,1 miljard euro uitsparen. Een volumegroei van 2% kent vrijwel geen historisch precedent. Of dit nu gaat lukken is twijfelachtig, maar het streven is dapper. Cruciaal voor het welslagen is een zeer sterke focus op zinnige zorg. Bijvoorbeeld het verminderen van praktijkvariatie kan bijdragen aan een effectieve beperking van de zorggroei als althans het gemiddelde (of het laagste deciel) samenvalt met optimale zorg. Als daarentegen de volumebeperking leidt tot groeiende wachtlijsten dan is een opstand van de kiezers op termijn onvermijdelijk. Rantsoeneren heeft verder als risico dat prikkels voor zorgaanbieders om doelmatiger te werken verdwijnen. De dynamiek van het zorgaanbod wordt minder en dat is op termijn ongunstig voor innovatie en doelmatigheid. 19 Zie hiervoor vooral de resultaten van het beroemde RAND-experiment, samengevat in Keeler (1992). 10
Naast convenanten en rantsoeneren kan het aanbod ook beheerst worden door prijsprikkels anders te laten werken. Als de prikkels gericht zijn op het maken van productie (betalen voor verrichtingen), dan zal er meer productie komen. Om deze reden stelden sommige politieke partijen voor om artsen in loondienst van zorginstellingen onder te brengen daarmee verdwijnt de individuele prikkel om de schoorsteen te laten roken. Onderzoek van het CPB duidt er op dat loondienst inderdaad een kleine rem op de zorguitgaven geeft. 20 Het regeerakkoord heeft hierover echter geen positie gekozen, anders dan dat de belangen van professionals en instellingen beter op elkaar afgestemd worden door de invoering van integrale tarieven in de cure. Een andere aanpassing van prijsprikkels is de overgang op regiobudgetten. Het regeerakkoord bevat hierover enkele vage frasen, hoe deze vertaald gaan worden in beleid is nog ongewis. Het is echter belangrijk om de les van de European Health Consumer Index in het achterhoofd te houden: single payer systems (waar partijen in de zorg een monopoliepositie in verwerven) leiden steevast tot slechtere zorguitkomsten. Terwijl aanbodbeperking een bescheiden bijdrage kan leveren aan uitgavenbeheersing, moet niet vergeten worden dat een deel van de kostenverhoging in het aanbod wordt opgelegd door de overheid. En vaak niet ten onrechte. Veel kwaliteitsverbeteringen die de samenleving wenst kosten geld. Denk aan meer privacy (eenpersoonskamers) in langdurige zorgvoorzieningen, of eisen rondom medicatieveiligheid. Tegenover zulke kwaliteitseisen staan kwaliteitsverbeteringen. Hoe de afweging in kosten en baten uitvallen is niet altijd even helder. Structuurfactoren Tot slot ga ik nog kort in op structuurfactoren: zaken als het zorgstelsel. In de cure is afgezien van herziening van het stelsel. De discussie over de verzekeringspremie gaat over inkomenspolitiek, niet over zorgpolitiek. Discussanten die het sterker inkomensafhankelijk maken van de zorgpremie gelijkstellen met de terugkeer naar het ziekenfonds van weleer slaan de plan stevig mis: het stelsel van concurrerende, risicodragende verzekeraars blijft overeind, de uitvoeringskosten worden zelfs iets lager (een besparing van 15 miljoen euro door het vervallen van de zorgtoeslag). Of de kabinetsplannen voor de care tot een andere marktstructuur leiden valt nog nauwelijks te zeggen. Daarmee is ook ongewis of daardoor de zorgkosten meer beheersbaar worden. Conclusie De Nederlandse gezondheidszorg is goed, maar de betaalbaarheid staat onder toenemende druk. Het nieuwe kabinet heeft als grote doelstelling de kosten van zorg sterker te beheersen en de solidariteit bij de bekostiging te vergroten. Wat hebben de plannen naar verwachting voor effect op de positie van Nederland als koploper in internationale vergelijkingen? Kijken we terug naar de vijf kenmerken van de European Health Consumer Index (EHCI): (1) patiëntenrechten en informatie, (2) wachttijden en toegankelijkheid, (3) uitkomsten van zorg, (4) de breedte van het verzekerde pakket en (5) de omgang met medicijnen. Voor patiëntenrechten zullen de kabinetsplannen geen significante wijzigingen opleveren. Wachttijden en toegankelijkheid daarentegen kunnen door de plannen negatief beïnvloed worden. De toegankelijkheid van acute tweedelijns zorg (SEH) wordt financieel ontmoedigd voor zelfverwijzers, terwijl de volumebeperking tot maximaal 2% groei een serieuze kans op groeiende wachtlijsten levert. Uitkomsten van zorg zullen, met de extra druk op transparantie en de stok achter 20 Douven e.a. (2012). 11
de deur van het Kwaliteitsinstituut, positief beïnvloed worden. De breedte van het verzekerde pakket blijft internationaal vergeleken groot. Het is niet aannemelijk dat de kabinetsplannen hier een kentering in betekenen. En op het punt van de omgang met medicijnen zal de Nederlandse gezondheidszorg de komende tijd eerder beter dan slechter gaan scoren. De medicatieveiligheid zal dankzij het Veiligheid Management Systeem bovendien verbeteren. Concluderend valt te verwachten dat de score van Nederland in de EHCI hoog zal blijven. De toegankelijkheid van de zorg blijft met het Nederlandse stelsel van concurrerende zorgverzekeraars en een op solidariteit gebaseerde premie gehandhaafd. Het tumult over de premie laat wel zien dat de grenzen aan solidariteit in zicht komen. Alles overziend is een crisissfeer in de Nederlandse gezondheidszorg niet terecht. Met de kabinetsplannen is een structurele ombuiging van minder dan een procent van het bbp gemoeid. Als dit slaagt, blijft Nederland internationaal vergeleken aan de bovenkant van het spectrum qua zorguitgaven. De uitgaven voor de cure blijven gemiddeld, die voor de care blijven ook met de maatregelen van het regeerakkoord veel hoger dan elders in de wereld. In die zin zijn de kabinetsplannen slechts een voorbode van wat nog komen gaat. 12
Literatuur BCG (2011), Zorg voor Waarde Boston Consulting Group, Amsterdam. CBS (2012), Gezondheid en zorg in cijfers, Den Haag / Heerlen. CPB (2012), Macro Economische Verkenningen 2013, Den Haag. Cutler, David M. (1995), Technology, health costs, and the NIH (paper prepared for the National Institutes of Health Economics Roundtable on Biomedical Research, September 1995). Davis, Karen, Cathy Schoen en Kristof Stremikis (2010), Mirror, mirror on the wall: How the performance of the U.S. health care system compares internationally, 2010 Update, Commonwealth Fund. Douven, Rudy, Remco Mocking en Ilaria Mosca (2012), The effect of physician fees and density differences on regional variation in hospital treatments, CPB Discussion Paper 208. Health Consumer Powerhouse (2012), Euro Health Consumer Index 2012. Keeler, Emmett B. (1992), Effects of cost sharing on use of medical services and health, Medical Practice Management, blz. 317-321. Keuzenkamp, Hugo (2012), De ziekenhuisbekostiging gefileerd, Preadviezen Koninklijke Vereniging voor de Staathuishoudkunde, blz. Newhouse, Joseph P. (1993), An iconoclastic view of health cost-containment, Health Affairs, vol. 12, Supplement, pp. 154 171. OECD (2012), Health at a glance, Parijs. Reinhardt, Uwe E., Peter S. Hussey en Gerard F. Anderson (2004), U.S. Health Care Spending In An International Context, Health Affairs, vol. 23 no. 3 blz. 10-25. SCP (2012), Burgerperspectieven 2012/3, Den Haag. SER (2012), Ontwerpadvies, Naar een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg: een tussenadvies op hoofdlijnen. SFK (2012), Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 147 Nr 23, Stichting Farmaceutische Kengetallen. Smith, Sheila D., Stephen K. Heffler, en Mark S. Freeland (2000), The impact of technological change on health care cost increases: an evaluation of the literature (working paper). Taskforce beheersing zorguitgaven (2012), Naar beter betaalbare zorg, Ministerie van Financiën, Den Haag. 13