[ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN ed s Expat Verzekeringsaanvraag 2015 Een andere kijk op verzekeren.
Verzekeringsaanvraag Ned s Expat GELIEVE IN BLOKLETTERS TE SCHRIJVEN nr. verzekeringsadviseur : 00000 I 2 2 9 5 VERZEKERDE(N) gegevens van de te verzekeren persoon/personen Aanspreektitel van de hoofdverzekerde: Mevrouw De heer Naam van de hoofdverzekerde: 0000000000000000000000000000000 Voornamen van de hoofdverzekerde: 00000000000000000000000000000 Geboortedatum: 00 /00 /0000 Nationaliteit (land): 0000000000000000000000000000000 Land van hoofdverblijf in het buitenland: 0000000000000000000000000000 FRANCE Beroep: 0000000000000000000000000000000000 E-mail: 0000000000000000000000000000000000 (met deze e-mail krijgt u toegang tot uw digitale verzekeringsloket (espace client)) > Voor verzekerden met een verplichte Franse basisverzekering: Frans sécurité sociale-nummer: 0000000000000 Code (Clé): 00 Nummer verzekeraar van de kas van de basisverzekering: 000000000 1 Aanspreektitel van partner: Mevrouw De heer Naam van partner: 0000000000000000000000000000000 Voornamen van partner: 0000000000000000000000000000000 Geboortedatum: 00 /00 /0000 Nationaliteit (land): 0000000000000000000000000000000 Land van hoofdverblijf in het buitenland: 0000000000000000000000000000 FRANCE Beroep: 0000000000000000000000000000000000 > Voor verzekerden met een verplichte Franse basisverzekering: Frans sećurite sociale-nummer: 0000000000000 Code (Cle ):00 Nummer verzekeraar van de kas van de basisverzekering: 000000000 Naam 1 e ten laste komend kind: 0000000000000000000000000000000 Voornamen 1 e ten laste komend kind: 00000000000000000000000000000 Geboortedatum: 00 /00 /0000 Geslacht: Man Vrouw > Voor verzekerden met een verplichte Franse basisverzekering: Frans sećurite sociale-nummer: 0000000000000 Code (Clé):00 Nummer verzekeraar van de kas van de basisverzekering: 000000000 Naam 2 e ten laste komend kind: 0000000000000000000000000000000 Voornamen 2 e ten laste komend kind: 00000000000000000000000000000 Geboortedatum: 00 /00 /0000 Geslacht: Man Vrouw > Voor verzekerden met een verplichte Franse basisverzekering: Frans sećurite sociale-nummer: 0000000000000 Code (Clé):00 Nummer verzekeraar van de kas van de basisverzekering: 000000000 Als de verzekerde meer dan 2 kinderen ten laste heeft, een kopie maken van pag. 2 en invullen. 2
2 HOOFDVERZEKERDE Gewenst correspondentieadres Adres: 00000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000 Postcode:00000 Plaats:000000000000000000000000000000 Staat / Regio / Gewest / Graafschap: 000000000000000000000000000000 Land: 0000000000000000000000000000000000000 Telefoon: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Uw documenten (verzekeringsbewijs, algemene voorwaarden, vergoedingsoverzichten, e.d.) worden u per e-mail toegezonden. Als u de documenten ook in papieren vorm wilt ontvangen, kruist u het volgende vakje aan: Bij dekking vanaf de 1e euro of bij de optie internationale dekking wordt uw verzekeringspas per post toegestuurd. Taal waarin ik de correspondentie wens te ontvangen: Frans Engels 3 VERZEKERDE = PREMIEBETALER De hoofdverzekerde is de betaler van de premie (in dat geval hoeft onderstaande informatie niet te worden gegeven) De premie wordt betaald door iemand anders dan de hoofdverzekerde Particulier Bedrijf Bedrijfsnaam:00000000000000000000000000 Aanspreektitel: Mevrouw De heer Naam: 0000000000000000000000000000000000000 Voornamen: 0000000000000000000000000000000000000 Adres: 0000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000 Postcode: 00000 Plaats:000000000000000000000000000000 Staat / Regio / Gewest / Graafschap: 000000000000000000000000000000 Land: 0000000000000000000000000000000000000 Telefoon: 00 /00 /00 /00 /00 /00 E-mail: 0000000000000000000000000000000000000 (met deze e-mail krijgt u toegang tot uw digitale verzekeringsloket (espace client)) Taal waarin ik de correspondentie wens te ontvangen: Frans Engels DEKKINGSKEUZE Voor wijziging of aanvulling van uw gegevens tijdens de looptijd van het contract verzoeken wij u het digitale verzekeringsloket (Espace Client) te bezoeken: www.april-international.com 4 Aanvraag: Individueel Partnerverzekering Gezinsverzekering Gewenst formule: Formule Ziekenhuisopname Integrale formule Gewenste aanbod: Option 150 Option 300 Soort dekking: ter aanvulling van een Franse verplichte verzekering vanaf de 1 e euro (zonder Franse verplichte verzekering) LET OP: In geval van keuze voor een dekking ter aanvulling van een Franse verplichte verzekering gaarne een kopie toevoegen van het verzekeringsbewijs van uw zorgverzekering. A > Jaarpremie (inclusief belastingen): 00000,00 Optie internationale dekking (uitsluitend mogelijk indien u verzekerd bent naast een Franse verplichte verzekering): ja f Dekkingsgebied: de Europese Unie wereldwijd nee > Vast jaarbedrag incl. BTW: 00000,00 Wijze van vergoeding: kosteloze storting op een Franse rekening (bij de Verzekeringsaanvraag een RIB meezenden). B 3
5 Gewenste ingangsdatum verzekering: 00 /00/2015 (alleen de 1 e of de 16 e van de maand) (onder voorbehoud van acceptatie van het dossier en op zijn vroegst op de 16 e van de maand volgend op de ontvangst van de Verzekeringsaanvraag) Berekening en betaling van de premie Keuze van de periode waarover premie wordt betaald: Ik kies een van de betaalwijzen door het desbetreffende vakje aan te kruisen : SEPA afschrijving van SEPA afschrijving van een rekening in euro's (aanvaarde landen: Frankrijk, Monaco en Duitsland) Cheque Betaling per jaar Betaling per halfjaar Betaling per kwartaal Betaling per maand Berekening van de jaarpremie Totaal van de jaarlijkse premies (incl. belastingen): A + B : 00000,00 Jaarlijkse beheerkosten naast de gekozen dekking: + 00,00 1 5 0 0 De totale* premiebetaling over 12 maanden bedraagt: C + D : 00000,00 C D E *Op 1 januari kunnen de premies worden herzien aan de hand van de technische resultaten van de verzekerde groep. 6 Totaal 1 e premiebetaling: Als u de optie internationale dekking niet heeft gekozen: Uw eerste premie is evenredig met de jaarpremie over de dekkingsperiode van de ingangsdatum van uw contract tot 31/12/2015. De berekening ervan dient ook rekening te houden met de geselecteerde betalingsfrequentie. Als u de optie internationale dekking hebt gekozen: De premie van de optie internationale dekking moet volledig worden voldaan bij de 1 e premie. Uw 1 e premie is evenredig met de jaarpremie ( A + D ) over de dekkingsperiode van de ingangsdatum van uw contract tot 31/12/2015. De berekening ervan dient ook rekening te houden met de gekozen betalingsfrequentie. U dient het jaarlijkse vaste bedrag van de optie internationale dekking (B) toe te voegen. Betaling van de 1 e premie: per cheque ten name van APRIL International Expat. per creditcard (alleen Eurocard-MasterCard en Visa worden geaccepteerd): Eurocard-Mastercard Visa Kaartnummer: 0000/0000/0000/0000 Geldig t/m: 00 /00 De laatste drie cijfers van het op de achterzijde vermelde nummer (cryptogram): 000 Naam kaarthouder: 000000000000000000000000000000000 Betaling van de volgende premies: per SEPA afschrijving (stuurt u ons een RIB toe en vul de bijgaande SEPA afschrijvingsmachtiging in). per cheque ten name van APRIL International Expat. De verzoeken tot premiebetaling zijn beschikbaar in digitale vorm: u ontvangt de verzoeken tot premiebetaling per e-mail en u kunt ze bij uw eigen digitale verzekeringsloket (Espace Client) raadplegen. Als u de verzoeken tot premiebetaling ook in papieren vorm wilt ontvangen, kruist u het volgende vakje aan: 4
ONDERTEKENING VAN DE VERZEKERINGSAANVRAAG Ik verzoek inschrijving op de Association CMUNF en, afhankelijk van de gekozen dekkingen, de overeenkomsten aangegaan door haar bij Axéria Prévoyance en ACE Europe, voor de verzekerden in de verzekeringsaanvraag. Ik verklaar kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden, onder referentie Ne20151E of Ne2015RO afhankelijk van de gekozen dekking, waarin ik met name op de hoogte ben gebracht van mijn opzeggingsrecht; ik verklaar er een exemplaar van te hebben bewaard en genoemde voorwaarden te accepteren, alsmede de op de beheeractiviteiten van APRIL International Expat toepasselijke voorwaarden. Ik ben ervan op de hoogte dat bij wijziging van mijn contract (door middel van een aanhangsel) de bovengenoemde Algemene voorwaarden van toepassing zijn. Ik ben ervan op de hoogte gebracht dat de ingewonnen informatie noodzakelijk is voor de beoordeling en behandeling van mijn aanvraagdossier en dat de administratieve gegevens door APRIL International Expat en de verzekeringsmaatschappijen of hun gemachtigden voor de verwerking van mijn verzekeringscontract in de computer worden verwerkt. Overeenkomstig de Franse wet van 6 januari 197, als gewijzigd, beschik ik over het recht van inzage en, in voorkomend geval, van rectificatie van alle gegevensbestanden die op mij betrekking hebben; hiertoe kan ik mij schriftelijk richten tot APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 5110, 75127, Paris Cedex 11, Frankrijk. APRIL International Expat kan bepaalde administratieve informatie gebruiken en deze aan haar partners doorgeven, zodat zij u nieuwe producten of diensten kunnen aanbieden. Op verzoek wordt u een lijst van deze partners toegezonden. Overeenkomstig de Franse wet van 6 januari 197, als gewijzigd, kan ik de doorgave van mijn gegevens verhinderen door een brief te richten aan APRIL International Expat (naar bovengenoemd adres); de verzendkosten worden aan mij voorgoed. Bovendien verklaar ik kennis te hebben genomen van het feit dat mijn telefoongesprekken met APRIL International Expat ten behoeve van intern beheer kunnen worden opgenomen en dat ik toegang tot de desbetreffende opnames kan krijgen door een brief aan APRIL International Expat te richten (naar bovengenoemd adres); de opnames worden maximaal twee maanden bewaard. Ik erken dat de aanvraag van onderhavig contract mij niet ontheft van de premies verschuldigd voor de verplichte verzekering die ik heb moeten afsluiten. 7 Ik erken dat de vergoedingen of terugbetaling van de kosten veroorzaakt door een ziekte, bevalling of een ongeluk de bedragen die mij zijn gefactureerd niet kunnen overschrijden. Ik erken dat APRIL International Expat mij verzoekt de dekking van dezelfde aard door te geven die ik bij andere verzekeraars zou kunnen hebben. Ik erken dat de verzekeringsmaatschappijen geen kosten vergoeden die onredelijk of ongebruikelijk worden geacht gezien de locatie waar ze zijn aangegaan. Ik machtig APRIL International Expat en mijn behandelend artsen met name medische informatie uit te wisselen die nuttig is voor het beheer van mijn vergoedingsverzoeken. Ik verklaar alle vragen nauwkeurig en naar eer en geweten te hebben beantwoord en in het kader van dit verzekeringscontract niets te melden heb of vergeten heb te vermelden waardoor de verzekeraar zou kunnen worden misleid. Opgemaakt te: datum: 00 /00 /0000 Handtekening(en) van de hoofdverzekerde en zijn/haar partner, voorafgegaan door de vermelding Voor akkoord: Handtekening van de verzekeringnemer (indien dit niet dezelfde persoon is als de hoofdverzekerde), voorafgegaan door de vermelding Voor akkoord: Stempel verzekeringsadviseur + Code APRIL International Expat 00000 I 2 2 9 5 Assurances Secara 3000 5-7 place Saint Clément 340 Pont de Beauvoisin FRANCE 5
GEZONDHEIDSPROFIEL (UITSLUITEND in te vullen bij keuze voor dekking vanaf de 1 e euro) 1 Dit Gezondheidsprofiel is 6 maanden geldig. Als u bijvoorbeeld wilt dat uw contract op 01/07/2015 ingaat, kunt u deze vragenlijst tussen 01/01/2015 en 30/06/2015 ondertekenen. Elke verzekerde moet een Gezondheidsprofiel invullen. Vraag 1a), 1b) en 13 hoeven niet voor minderjarige kinderen te worden ingevuld. Als er meer dan 2 te verzekeren personen in het contract staan, maakt u een fotokopie van deze vragenlijst. U dient de vragen zelf en zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden, want uw verklaringen zijn verplichtend. Het Gezondheidsprofiel is onontbeerlijk voor de beoordeling van het risico dat de verzekeringsmaatschappij wellicht gaat verzekeren. Het ontbreken van een van de antwoorden leidt tot nadere vragen. De medische informatie die u verstrekt, valt onder het beroepsgeheim. Door ons zo veel mogelijk informatie te verstrekken, helpt u ons u zo snel mogelijk te antwoorden. De verzekeringsarts behoudt zich het recht voor op ieder moment, en met name alvorens over te gaan tot vergoeding of een ziekenhuisvergoeding af te geven, de artsen die u hebben behandeld te vragen de validiteit en de volledigheid te bevestigen van de informatie geleverd in het gezondheidsprofiel en ons te verzekeren dat de aandoeningen die worden behandeld niet tegenstrijdig of inconsistent zijn met de informatie gegeven bij inschrijving. Indien u uw antwoorden vertrouwelijk wilt maken, maakt u een fotokopie van het blanco Gezondheidsprofiel, vult het in en stuurt het met de nodige bewijsstukken in een gesloten envelop gemerkt `medisch geheim' ter attentie van de Verzekeringsarts naar het volgende adres: APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 5110, 75127 Paris Cedex 11, Frankrijk. Bepaalde verstrekte medische informatie kan voor gebruik van de Verzekeringsarts van APRIL International Expat in de computer worden ingevoerd. Conform de Franse wet van 6 januari 197 gewijzigd beschikt u over het recht van inzage en correctie van alle u betreffende informatie in dit dossier, door een schriftelijk verzoek te richten aan de Verzekeringsarts van APRIL International Expat naar bovengenoemd adres. NAAM:... VOORNAMEN:... GEBOORTEDATUM: aczczbbc LENGTE: abc cm GEWICHT: abc kg a) Bent u momenteel met geheel of gedeeltelijk verlof? Reden:... Begin: aczczbbc 1 2 b) Bent u in de afgelopen 10 jaar gedurende meer dan 15 dagen geheel of gedeeltelijk met verlof geweest? c) Bent u de afgelopen 10 jaar invalide, of geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt geworden? c) Hebt u of hebt u een aangeboren en/of erfelijke aandoening gehad? Reden:... Begin: aczczbbc Einde: aczczbbc Reden:... Begin: aczczbbc Einde: aczczbbc Plaats of naam van de ziekte:... Percentage blijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit: ac % Begin: aczczbbc 3 c) Hebt u een ongeluk gehad met gevolgen? a) Gebruikt u momenteel geneesmiddelen, afgezien van voorbehoedmiddel? Plaats van de gevolgen:... Aard van de gevolgen:... 4 b) Krijgt u momenteel een medische behandeling (fysiotherapie, osteopathie, acupunctuur, inspuitingen, psychotherapie, prothese)? c) Hebt u de afgelopen 5 jaar meer dan 15 dagen achtereen geneesmiddelen gebruikt, behalve voorbehoedmiddel? d) Hebt u de afgelopen 5 jaar een medische behandeling gehad (fysiotherapie, osteopathie, acupunctuur, inspuitingen, psychotherapie, prothese)? 6
GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 1 5 a) Bent u in de afgelopen 10 jaar (inclusief een opname van korter dan 24 uur) in een medische instelling opgenomen geweest (kliniek, ziekenhuis, verpleegtehuis, psychiatrische inrichting) voor: - operatie, chirurgische verrichtingen (endoscopie, artroscopie, angioplastiek); - onderzoek; - behandelingen; - herstel; - ontwenningskuur; - revalidatie, behalve voor operatie van verstandskiezen, amandelen of blinde darm? Reden van de opname:... Duur verblijf:... Resultaten:... Voorgeschreven behandeling:... 6 b) Hebt u in de afgelopen 5 jaar laboratoriumonderzoek laten doen (bloed, urine, ontlasting), cardiologisch onderzoek (echografie, elektrocardiogram, doppler) en/of medische beeldvorming (echografie, scan, MRI, endoscopie, coloscopie, radiologie, mammografie)? Soort onderzoek:... Reden onderzoek:... Resultaten:... Lijdt u, of hebt u de afgelopen 10 jaar geleden aan een ziekte van: a) Luchtwegen (astma, tuberculose, ademhalingsproblemen of een andere aandoening van de luchtwegen)? b) Hart en bloedvaten (hoge bloeddruk, aderontsteking, infarct of een andere cardiovasculaire aandoening)? c) Ogen/keel, neus en oren (glaucoom, doofheid, blindheid of een andere oogheelkundige of KNO aandoening)? Precieze plaats (bijv. schouder, knie, enz.):... 7 d) Gewrichten (cervicalgie, hernia, spit, polyartritis of een andere aandoening van de botten of gewrichten, of auto-immuunziekten)? Voor de wervelkolom de segmenten aangeven: Hals Rug Lende Heiligbeen e) Huid (eczeem, psoriasis of een andere huidaandoening)? f) Spijsvertering (ziekte van Crohn, maagzweer of een andere aandoening van het spijsverteringskanaal)? g) Zenuw- of spierstelsel (epilepsie, myopathie, CVA of een andere aandoening van het zenuw- of spierstelsel)? h) Endocrien-stofwisseling (schildklier, diabetes of een andere aandoening van het endocriene systeem of de stofwisseling)? i) Blaas en nieren (urinewegen of een andere aandoening van het urinewegstelsel of de nieren)?.. 7
GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 1 Lijdt u, of hebt u de afgelopen 10 jaar geleden aan een ziekte van: j) Geslachtsorganen (endometriose, prostaatontsteking of een andere gynaecologische of urogenitale aandoening)? 7 k) Psychische aandoening (depressie, stress, angsten, neurose, psychose, fibromyalgie of een andere psychische of psychiatrische aandoening)? l) Andere infectieuze, virale, parasitaire of hematologische aandoeningen, malaria, hepatitis of aandoeningen waarvoor medische controle nodig is? m) Kanker (leukemie, ziekte van Hodgkin, lymfoom, goedaardige en/of kwaadaardige tumor of kankerachtige aandoeningen)? Bent u serologisch getest: a) HVB (hepatitis B)? Resultaat: positief negatief b) HVC (hepatitis C)? Resultaat: positief negatief c) HIV (aids)? Resultaat: positief negatief 9 f) Hebt u in de afgelopen 24 maanden symptomen gehad waarvoor u geen zorgprofessional hebt geraadpleegd en waarvoor een behandeling noodzakelijk was? Aard van de symptomen:......... 10 f) Staat u onder controle van een medisch specialist of is er een medisch onderzoek voor een diagnose gaande? Aard van het onderzoek:... 11 g) Zijn er voor u in de komende 6 maanden onderzoeken gepland (laboratorium, medische beeldvorming, endoscopie of een ander medisch onderzoek), gaat u naar een medisch specialist of krijgt u een medische of chirurgische behandeling? 12 h) Wordt u in de 12 maanden na het ingaan van de dekking van uw contract in het ziekenhuis opgenomen (amandeloperatie, knieoperatie, weghalen van een cyste, bevalling of om een andere reden)? Soort contract: Levensverzekering Zorgverzekering 13 i) Bent u al eens geaccepteerd op bijzondere voorwaarden, geweigerd of uitgesloten van een zorg- of levensverzekeringscontract? Redenen:.........
GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 1 Toelichting bij beantwoording van een van de vragen met : Om de behandeling van uw aanvraag te vergemakkelijken kunt u aanvullende gegevens over uw gezondheidstoestand toevoegen. AANVULLENDE GEGEVENS...................................................................................................................................... DE ADVISEREND GESKUNDIGEN VAN DE VERZEKERAARS BEHOUDEN ZICH HET RECHT VOOR AANVULLENDE MEDISCHE ONDERZOEKEN TE VERLANGEN. Elke verzwijging of opzettelijke valse opgave waardoor het voorwerp van het risico verandert of waardoor de verzekeraar het risico lager inschat, leidt tot nietigheid van de verzekering; de premies blijven in dat geval eigendom van de verzekeraar (art. L113- van het Franse Verzekeringswetboek). Ik verklaar alle vragen nauwkeurig en naar eer en geweten te hebben beantwoord en in het kader van dit verzekerings-contract niets te melden heb of vergeten heb te vermelden waardoor de verzekeraars zouden kunnen worden misleid. Opgemaakt te op00 /00 /0000 Handtekening van de verzekerde, voorafgegaan door de vermelding Voor akkoord: Handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger voor minderjarige verzekerden: 9
GEZONDHEIDSPROFIEL (UITSLUITEND in te vullen bij keuze voor dekking vanaf de 1 e euro) 2 Dit Gezondheidsprofiel is 6 maanden geldig. Als u bijvoorbeeld wilt dat uw contract op 01/07/2015 ingaat, kunt u deze vragenlijst tussen 01/01/2015 en 30/06/2015 ondertekenen. Elke verzekerde moet een Gezondheidsprofiel invullen. Vraag 1a), 1b) en 13 hoeven niet voor minderjarige kinderen te worden ingevuld. Als er meer dan 2 te verzekeren personen in het contract staan, maakt u een fotokopie van deze vragenlijst. U dient de vragen zelf en zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden, want uw verklaringen zijn verplichtend. Het Gezondheidsprofiel is onontbeerlijk voor de beoordeling van het risico dat de verzekeringsmaatschappij wellicht gaat verzekeren. Het ontbreken van een van de antwoorden leidt tot nadere vragen. De medische informatie die u verstrekt, valt onder het beroepsgeheim. Door ons zo veel mogelijk informatie te verstrekken, helpt u ons u zo snel mogelijk te antwoorden. De verzekeringsarts behoudt zich het recht voor op ieder moment, en met name alvorens over te gaan tot vergoeding of een ziekenhuisvergoeding af te geven, de artsen die u hebben behandeld te vragen de validiteit en de volledigheid te bevestigen van de informatie geleverd in het gezondheidsprofiel en ons te verzekeren dat de aandoeningen die worden behandeld niet tegenstrijdig of inconsistent zijn met de informatie gegeven bij inschrijving. Indien u uw antwoorden vertrouwelijk wilt maken, maakt u een fotokopie van het blanco Gezondheidsprofiel, vult het in en stuurt het met de nodige bewijsstukken in een gesloten envelop gemerkt `medisch geheim' ter attentie van de Verzekeringsarts naar het volgende adres: APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 5110, 75127 Paris Cedex 11, Frankrijk. Bepaalde verstrekte medische informatie kan voor gebruik van de Verzekeringsarts van APRIL International Expat in de computer worden ingevoerd. Conform de Franse wet van 6 januari 197 gewijzigd beschikt u over het recht van inzage en correctie van alle u betreffende informatie in dit dossier, door een schriftelijk verzoek te richten aan de Verzekeringsarts van APRIL International Expat naar bovengenoemd adres. NAAM:... VOORNAMEN:... GEBOORTEDATUM: aczczbbc LENGTE: abc cm GEWICHT: abc kg a) Bent u momenteel met geheel of gedeeltelijk verlof? Reden:... Begin: aczczbbc 1 2 b) Bent u in de afgelopen 10 jaar gedurende meer dan 15 dagen geheel of gedeeltelijk met verlof geweest? c) Bent u de afgelopen 10 jaar invalide, of geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt geworden? c) Hebt u of hebt u een aangeboren en/of erfelijke aandoening gehad? Reden:... Begin: aczczbbc Einde: aczczbbc Reden:... Begin: aczczbbc Einde: aczczbbc Plaats of naam van de ziekte:... Percentage blijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit: ac % Begin: aczczbbc 3 c) Hebt u een ongeluk gehad met gevolgen? a) Gebruikt u momenteel geneesmiddelen, afgezien van voorbehoedmiddel? Plaats van de gevolgen:... Aard van de gevolgen:... 4 b) Krijgt u momenteel een medische behandeling (fysiotherapie, osteopathie, acupunctuur, inspuitingen, psychotherapie, prothese)? c) Hebt u de afgelopen 5 jaar meer dan 15 dagen achtereen geneesmiddelen gebruikt, behalve voorbehoedmiddel? d) Hebt u de afgelopen 5 jaar een medische behandeling gehad (fysiotherapie, osteopathie, acupunctuur, inspuitingen, psychotherapie, prothese)? 10
GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 2 5 a) Bent u in de afgelopen 10 jaar (inclusief een opname van korter dan 24 uur) in een medische instelling opgenomen geweest (kliniek, ziekenhuis, verpleegtehuis, psychiatrische inrichting) voor: - operatie, chirurgische verrichtingen (endoscopie, artroscopie, angioplastiek); - onderzoek; - behandelingen; - herstel; - ontwenningskuur; - revalidatie, behalve voor operatie van verstandskiezen, amandelen of blinde darm? Reden van de opname:... Duur verblijf:... Resultaten:... Voorgeschreven behandeling:... 6 b) Hebt u in de afgelopen 5 jaar laboratoriumonderzoek laten doen (bloed, urine, ontlasting), cardiologisch onderzoek (echografie, elektrocardiogram, doppler) en/of medische beeldvorming (echografie, scan, MRI, endoscopie, coloscopie, radiologie, mammografie)? Soort onderzoek:... Reden onderzoek:... Resultaten:... Lijdt u, of hebt u de afgelopen 10 jaar geleden aan een ziekte van: a) Luchtwegen (astma, tuberculose, ademhalingsproblemen of een andere aandoening van de luchtwegen)? b) Hart en bloedvaten (hoge bloeddruk, aderontsteking, infarct of een andere cardiovasculaire aandoening)? c) Ogen/keel, neus en oren (glaucoom, doofheid, blindheid of een andere oogheelkundige of KNO aandoening)? Precieze plaats (bijv. schouder, knie, enz.):... 7 d) Gewrichten (cervicalgie, hernia, spit, polyartritis of een andere aandoening van de botten of gewrichten, of auto-immuunziekten)? Voor de wervelkolom de segmenten aangeven: Hals Rug Lende Heiligbeen e) Huid (eczeem, psoriasis of een andere huidaandoening)? f) Spijsvertering (ziekte van Crohn, maagzweer of een andere aandoening van het spijsverteringskanaal)? g) Zenuw- of spierstelsel (epilepsie, myopathie, CVA of een andere aandoening van het zenuw- of spierstelsel)? h) Endocrien-stofwisseling (schildklier, diabetes of een andere aandoening van het endocriene systeem of de stofwisseling)? i) Blaas en nieren (urinewegen of een andere aandoening van het urinewegstelsel of de nieren)?.. 11
GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 2 Lijdt u, of hebt u de afgelopen 10 jaar geleden aan een ziekte van: j) Geslachtsorganen (endometriose, prostaatontsteking of een andere gynaecologische of urogenitale aandoening)? 7 k) Psychische aandoening (depressie, stress, angsten, neurose, psychose, fibromyalgie of een andere psychische of psychiatrische aandoening)? l) Andere infectieuze, virale, parasitaire of hematologische aandoeningen, malaria, hepatitis of aandoeningen waarvoor medische controle nodig is? m) Kanker (leukemie, ziekte van Hodgkin, lymfoom, goedaardige en/of kwaadaardige tumor of kankerachtige aandoeningen)? Bent u serologisch getest: a) HVB (hepatitis B)? Resultaat: positief negatief b) HVC (hepatitis C)? Resultaat: positief negatief c) HIV (aids)? Resultaat: positief negatief 9 f) Hebt u in de afgelopen 24 maanden symptomen gehad waarvoor u geen zorgprofessional hebt geraadpleegd en waarvoor een behandeling noodzakelijk was? Aard van de symptomen:......... 10 f) Staat u onder controle van een medisch specialist of is er een medisch onderzoek voor een diagnose gaande? Aard van het onderzoek:... 11 g) Zijn er voor u in de komende 6 maanden onderzoeken gepland (laboratorium, medische beeldvorming, endoscopie of een ander medisch onderzoek), gaat u naar een medisch specialist of krijgt u een medische of chirurgische behandeling? 12 h) Wordt u in de 12 maanden na het ingaan van de dekking van uw contract in het ziekenhuis opgenomen (amandeloperatie, knieoperatie, weghalen van een cyste, bevalling of om een andere reden)? Soort contract: Levensverzekering Zorgverzekering 13 i) Bent u al eens geaccepteerd op bijzondere voorwaarden, geweigerd of uitgesloten van een zorg- of levensverzekeringscontract? Redenen:......... 12
GEZONDHEIDSPROFIEL (VERVOLG) 2 Toelichting bij beantwoording van een van de vragen met : Om de behandeling van uw aanvraag te vergemakkelijken kunt u aanvullende gegevens over uw gezondheidstoestand toevoegen. AANVULLENDE GEGEVENS...................................................................................................................................... DE ADVISEREND GESKUNDIGEN VAN DE VERZEKERAARS BEHOUDEN ZICH HET RECHT VOOR AANVULLENDE MEDISCHE ONDERZOEKEN TE VERLANGEN. Elke verzwijging of opzettelijke valse opgave waardoor het voorwerp van het risico verandert of waardoor de verzekeraar het risico lager inschat, leidt tot nietigheid van de verzekering; de premies blijven in dat geval eigendom van de verzekeraar (art. L113- van het Franse Verzekeringswetboek). Ik verklaar alle vragen nauwkeurig en naar eer en geweten te hebben beantwoord en in het kader van dit verzekerings-contract niets te melden heb of vergeten heb te vermelden waardoor de verzekeraars zouden kunnen worden misleid. Opgemaakt te op00 /00 /0000 Handtekening van de verzekerde, voorafgegaan door de vermelding Voor akkoord: Handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger voor minderjarige verzekerden: 13
APRIL International Expat 110, avenue de la République 75011 Paris FRANCE Tél : +33 (0)1 73 02 93 93 E-mail : info@aprilmobilite.com Certificat d'adhésion Ned's Expat (valant attestation d'assurance) Vos références Votre numéro de client : C10000479 Votre numéro de contrat : APA3112000213 Votre contrat : Ned's Expat (réf : Ne 2012 2014 RO) Date d'effet : 01/12/2012 2014 Les personnes assurées Pays d'expatriation : France Assuré principal : M. Diederik HUYSMAN - Né le 1/02/199 - Numéro de Sécurité sociale : 0000000000000 Conjoint : M. Geertruijd HUYSMAN - Né le 1/02/1990 -NumérodeSécuritésociale:0000000000000 Enfant : Constantijn HUYSMAN - Né le 1/02/2005 -NumérodeSécuritésociale:0000000000000 Enfant : Kristijntje HUYSMAN - Née le 1/02/2002 - Numéro de Sécurité sociale : 0000000000000 L'adhérent (payeur de la cotisation) M. Diederik HUYSMAN Vos garanties Frais de santé - Adhésion famille Type de couverture : en complément d'un régime obligatoire français Offre : Option 150 Garantie Frais de santé assurée par AXERIA PREVOYANCE (Convention n APRMOB0109RO) Le bénéfice des garanties du contrat Ned's Expat est soumis aux termes et conditions fixés par la Demande d'adhésion, les Conditions générales référencées Ne 2012 2014 RO et le présent Certificat d'adhésion. Certificat établi à Paris, le 20/11/2012 2014 Philippe RIVALLAN - Directeur Général d'april International Expat 110, avenue de la République - CS 5110-75127 Paris Cedex 11 - FRANCE Tél. : + 33 (0)1 73 02 93 93 - Fax : +33 (0)1 73 02 93 90 - E-mail : info@aprilmobilite.com - www.april-international.com S.A. au capital de 200 000 - RCS Paris 309 707 727 - Intermédiaire en assurances - Immatriculée à l'orias sous le n 07 00 000 (www.orias.fr) Autorité de Contrôle Prudentiel - 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09 - FRANCE. [ LA MOBILITÉ ] PARTICULIEREN Ref: Ne 20151E Een andere kijk op verzekeren. Bijgewerkt op: 15/11/2014 Volg ons op Facebook en Twitter! www.facebook.com/aprilexpat www.twitter.com/aprilexpat 1 E EURO Bekijk de video en ontdek waarom expats in Frankrijk kiezen voor APRIL International als zorgverzekeraar [ LA MOBILITÉ] PARTICULIEREN 2015 international Een andere kijk op verzekeren. international Een andere kijk op verzekeren. De verschillende stappen van uw aanmelding U vult uw verzekeringsaanvraag in en verstuurt deze naar Assurances SECARA 3000. Zie voor hulp de adviezen op de volgende pagina of neem contact met ons op. Wij behandelen uw aanvraag binnen 24 uur. Neds Expat Algemene voorwaarden 2015 Mr ROOY Allan Information info.expat@april-international.com Tél : +33 (0)1 73 02 93 93 international DOWNLOAD DE APRIL EXPAT APP GRATIS BIJ APPLE STORE EN GOOGLE PLAY Ned s Expat De verzekering voor Nederlanders in Frankrijk NED S EXPAT UW VERZEKERINGSGIDS 2015 Vervolgens ontvangt u: uw verzekeringsbewijs waaruit blijkt dat u bent verzekerd, uw algemene voorwaarden waarin de werking van het contract wordt uitgelegd, uw verzekeringspas met de noodnummers in geval van behoefte aan assistentie of voor een ziekenhuisopname (als u hebt gekozen voor een dekking vanaf de 1 e euro of bij de optie internationale dekking), uw derdebetalende kaart (als u hebt gekozen voor een dekking naast een Franse verplichte verzekering), uw Verzekeringsgids, met de werking van uw contract en alle nuttige contacten. 14
SEPA AFSCHRIJVINGSMACHTIGING (in te vullen voor de optie betaling per automatische overschrijving) Unieke referentie afschrijving (niet invullen): 00000000000000000000000000000000000 Door dit machtigingsformulier te ondertekenen geeft u (A) toestemming aan APRIL International Expat instructies aan uw bank te sturen om een afschrijving te doen van uw rekening, en (B) toestemming aan uw bank om een afschrijving te doen van uw rekening volgens de instructies van APRIL International Expat. U hebt het recht door uw bank te worden terugbetaald volgens de voorwaarden in de overeenkomst die u met de bank hebt afgesloten. Een verzoek om terugbetaling dient binnen weken na de datum van geautoriseerde afschrijving van uw rekening te worden ingediend. Vul de velden gemerkt met* in GEGEVENS REKENINGHOUDER: Naam betalingsplichtige*: 00000000000000000000000000000000 Voornamen betalingsplichtige*: 000000000000000000000000000000 Adres betalingsplichtige*: 00000000000000000000000000000000 0000000000000000000000000000000000000000 Postcode*: 00000 Plaats*: 000000000000000000000000000 Land*: 000000000000000000000000000000000000 Gegevens van de te debiteren rekening*: IBAN-code : 0000000000000000000000000000000000 BIC-code: 00000000000 Type betaling*(aanvinken): Terugkerende/herhaalde betaling Eenmalige betaling GEGEVENS CREDITEUR: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS 5110-75127 Paris Cedex 11 - FRANCE Identificatienr. SEPA crediteur: FR54ZZZ00402 Getekend te*: 000000000000000000000 Handtekening*: Datum*: 00 /00 /0000 NB: Uw rechten inzake onderhavige machtiging zijn beschikbaar bij uw bank. De informatie in onderhavige machtiging wordt digitaal bewerkt door APRIL International Expat voor het beheer van uw premies en worden daartoe slechts doorgegeven aan uw bank. Overeenkomstig de Franse Wet op de informatica en vrijheden van 6 januari 197 gewijzigd in 2004, beschikt u over een recht van toegang, rectificatie en bezwaar, dat u kunt uitoefenen door een brief te richten aan de Klantenservice van APRIL International Expat. Dit formulier terugsturen aan APRIL International Expat met een bankidentiteitsformulier (RIB). Ruimte uitsluitend bestemd voor de crediteur 15
Gelieve uw volledig ingevulde aanvraag te versturen naar: Assurances SECARA 3000 5-7 place Saint Clément 340 Pont de Beauvoisin - FRANCE 16
Indien u uw aanvraag wilt annuleren, kunt u het onderstaande - langs de stippellijnen af te knippen - formulier invullen en verzenden naar APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS 5110-75127 Paris Cedex 11 - FRANKRIJK TERUGTREKKING BIJ VERKOOP DOOR MIDDEL VAN BEZOEK AAN HUIS Artikel L.112-9 van het Franse Verzekeringswetboek Elke natuurlijke persoon die, ook op eigen verzoek, wordt bezocht in zijn woning, verblijfplaats of werkplek en een verzekeringsaanbod of - contract ondertekent voor andere doeleinden dan zijn handels- of beroepsactiviteit, kan hier gedurende een termijn van veertien kalenderdagen, te rekenen vanaf de datum van ondertekening van het contract, door middel van een aangetekende brief met ontvangstbewijs, zonder opgaaf van redenen of sancties, van afzien. Voorwaarden: indien u uw aanvraag wilt annuleren moet u het af te knippen formulier invullen en ondertekenen. Stuur het formulier in een envelop per aangetekende brief met bewijs van ontvangst naar het bovenstaande adres. Verzend de brief uiterlijk binnen 14 dagen te rekenen vanaf de dag volgend op de dag van ondertekening van uw verzekeringsaanvraag of, indien de termijn op een zaterdag, zondag, feestdag of vrije dag verstrijkt, de eerstvolgende werkdag. Ondergetekende verklaart af te zien van de volgende verzekeringsaanvraag: Naam contract: Ned s Expat Ref. Ne 20151E of Ne 2015RO Datum van ondertekening van de verzekeringsaanvraag:00 /00 /0000 Naam verzekeringnemer: 00000000000000000000000000000 Voornaam verzekeringnemer:00000000000000000000000000000 Adres verzekeringnemer: 00000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000 Postcode: 00000 Plaats:000000000000000000000 Land: 00000000000000000000000000000 Telefoonnummer: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Naam verzekeringsadviseur: 00000000000000000000000000000 Adres verzekeringsadviseur: 00000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000 Postcode: 00000 Plaats:000000000000000000000 Land: 00000000000000000000000000000 Telefoonnummer: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Datum en handtekening verzekeringnemer: 00 /00 /0000 Door APRIL International Expat in te vullen: Clie nt nr0000000 C 17
[NED S EXPAT] IK MELD ME AAN A. Vul uw persoonlijke gegevens in (naam, voornaam, adres, enz.) 1, en. B. Kies uw dekkingsniveau 4. C. Geef aan op welke datum u uw contract wilt laten ingaan. D. Bereken uw premie en geef aan op elke wijze u betaalt 6. E. Dateer en onderteken uw verzekeringsaanvraag bij item 7. F. Dateer en vul het Gezondheidsprofiel in en onderteken het, Indien u hebt gekozen voor een dekking vanaf de 1 e euro. G. Als u opheffing van de wachttijd wilt vragen die van toepassing is op de dekking van zorgkosten per verzekeringsjaar en per verzekerde, voegt u de Royementsverklaring van uw vorige contract bij met details van de dekking die voor u gold. H. Voor betaling van uw eerste premie kunt u: - een cheque in euros bijvoegen ten name van APRIL International Expat, OF - de gegevens van uw creditcard aangeven op uw verzekeringsaanvraag. H. Voor uw volgende premies vult u de SEPA afschrijvingsmachtiging in als u uw termijnen wilt betalen via automatische afschrijving. I. Voeg een RIB bij. J. Voeg een kopie van het verzekeringsbewijs van uw zorgverzekering in geval van keuze voor een dekking ter aanvulling van een Franse verplichte verzekering. EN NA DE AANMELDING? 5 Zodra alle documenten door APRIL International Expat zijn ontvangen wordt uw verzekeringsaanvraag binnen 24 uur behandeld. De verzekering wordt bevestigd door middel van de afgifte van een verzekeringsbewijs, waarop de bedragen van de gekozen dekking staan alsmede de ingangsdatum van het contract. Uw contract begint te lopen op de op het Verzekeringsbewijs vermelde datum en op zijn vroegst de 16 e van de maand volgend op de ontvangst van het volledige aanvraagpakket. international expat Ik verzend het geheel naar Assurances SECARA 3000-5-7 place Saint Clément 340 Pont de Beauvoisin - FRANCE 2 3 Alle in de brochure voorkomende merken, logo's, grafische documenten en verkoopargumenten van APRIL International Expat zijn gedeponeerd en zijn eigendom van APRIL International Expat. De volledige of gedeeltelijke reproductie van genoemde onderdelen en teksten van welke aard dan ook, is verboden en zal tot gerechtelijke vervolging leiden. November 2014. APRIL INTERNATIONAL EXPAT IS ONDERDEEL VAN DE APRIL GROEP Hoofdkantoor: 110, avenue de la République - CS 5110-75127 Paris Cedex 11 - FRANKRIJK Tel: +33 (0)1 73 02 93 93 - Fax: +33 (0)1 73 02 93 90 E-mail: info.expat@april-international.com - Internet: www.april-international.com Naamloze vennootschap met een kapitaal van 200 000 - Handelsregister Parijs 309 707 727 Verzekeringstussenpersoon - ORIAS - Registratienummer 07 00 000 (www.orias.fr) Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09 FRANKRIJK. Een andere kijk op verzekeren. 1