Naam verzekeringsadviseur. Naam adviseur. Naam en voorletter(s) Voornamen (voluit) Adres. Postcode/Plaats. Geslacht man vrouw Geboortedatum : - -

Transcriptie

1 Aanvraagformulier AEGON Verzekeren&Beleggen Vermogen AEGON Verzekeren&Beleggen Wonen (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Voornamen (voluit) Geslacht man vrouw Geboortedatum : - - Burgerservicenummer Gegevens premiebetaler (indien anders dan verzekeringnemer) Voornamen (voluit) Geslacht man vrouw Geboortedatum : - - Gegevens verzekerde (indien anders dan verzekeringnemer) Geslacht man vrouw Geboortedatum : - - L u april 2011 *I110* * * *040110*

2 Gegevens De acceptatie vindt plaats op het hoofdkantoor van AEGON. Productkeuze AEGON Verzekeren&Beleggen Vermogen Fiscale spelregels: Box 3 AEGON Verzekeren&Beleggen Wonen Fiscale spelregels: KEW (Box 1) Box 3 Provisiekeuze voor afsluitprovisie / doorlopende provisie Geef hieronder aan hoe u uw adviseur betaalt. Heeft u met uw adviseur afgesproken om de kosten van zijn advies en service buiten de verzekering om te betalen? Kruis dan het eerste hokje (0% afsluitprovisie en 0% doorlopende provisie) aan. Heeft u afgesproken de provisie in de verzekering te verrekenen? Kruis dan aan welke provisie u met uw adviseur heeft afgesproken. Is er geen keuze gemaakt dan gaan wij uit van 0% afsluitprovisie / 0% doorlopende provisie. Keuze Afsluit Doorlopend Keuze Afsluit Doorlopend 0% 0% 1% 2% 0% 1% 1% 3% 0% 2% 1% 4%* 0% 3% 1% 5%* 0% 4% 1% 6%* 0% 5%* 1% 7%* 0% 6%* 2% 2% 0% 7%* 2% 3%* 0% 8%* 2% 4%* 0% 9%* 2% 5%* 1% 1% 3% 3%* *Uitsluitend mogelijk bij looptijden langer dan 15 jaar. Ingangsdatum - - Beoogde einddatum - - (looptijd minimaal 10 jaar, KEW (Box 1) minimaal 15 jaar) Premie (hoog) (min. 50,- p.mnd) tot per maand kwartaal halfjaar jaar Premie (laag) (min. 50,- p.mnd) van tot per maand kwartaal halfjaar jaar Extra storting op ingang (vanaf 225,-) Onder een extra storting wordt een bedrag verstaan waarover de klant vrij de beschikking heeft. Er is hierbij geen sprake van fiscale voortzetting. Overdrachtswaarde op ingang (vanaf 225,-) Onder een overdrachtswaarde wordt een waarde verstaan afkomstig van een verzekering bij een andere verzekeraar. Let op: Wij kunnen de polis bij acceptatie pas opmaken na ontvangst van de overdrachtswaarde en het overdrachtsformulier van de andere verzekeraar. Doelbedrag bij een rendement van %

3 Uitkering bij overlijden Terstond na het overlijden van de verzekerde voor de einddatum komt de belegde waarde beschikbaar. Indien het overlijden plaatsvindt voor de helft van de looptijd dan komt het bedrag ter grootte van 110% van die belegde waarde beschikbaar. Kijk voor meer informatie over de mogelijkheden van de AEGON OverlijdensRisicoverzekering op Aanvullende dekking bij arbeidsongeschiktheid (gezondheidswaarborgen nodig) premievrijstelling meeverzekeren ja nee dekking voor % premie (min. 10% en max. 100%) op leven van (één keuze maken) verzekerde dekking tot - - (uiterlijk 65-jarige leeftijd echter nooit na de einddatum premiebetaling) aantal klassen 3 7 (de verzekerde premie (laag) op jaarbasis moet min ,- bedragen) beroep sinds wanneer - - aard werkzaamheden normale arbeidstijd per week ca. uren deze arbeidstijd wordt verdeeld over: handenarbeid % administratie % leidinggeven / toezicht houden % reizen % Totaal 100 % Vermogenssplitsing verzekering ja nee Gegevens tweede verzekeringnemer Geslacht man vrouw Geboortedatum: - - Voornamen (voluit) Burgerservicenummer De eerste verzekeringnemer is contractant voor % van de verzekering. De tweede verzekeringnemer is contractant voor het overige deel van de verzekering. De verzekeringnemers gaan ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij de eerste verzekeringnemer.

4 Beleggingskeuze AEGON Rente Fund % AEGON Mix Fund % Totaal 100 % Verpanding ja (in te vullen bij Kapitaalverzekering eigen woning) nee de rechten worden verpand aan (pandakte opsturen) gevestigd te Bedrijfssparen spaarloon Indien meerdere deelbetalingen per polis worden gewenst dan afzonderlijk formulier (L 30328) daarvoor inzenden. Begunstiging 1. de verzekeringnemer; 2. de weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner van de verzekeringnemer; 3. de kinderen van de verzekeringnemer; 4. de erfgenamen van de verzekeringnemer; Indien een andere begunstiging (of andere volgorde van de begunstiging) wordt gewenst, geef hieronder dan de naam, voornamen (1e voluit), en de geboortedatum op. 1. Geboortedatum : - - man vrouw 2. Geboortedatum : - - man vrouw 3. Geboortedatum : - - man vrouw 4. Geboortedatum : - - man vrouw Betaling Premie De betaling van de premie zal als volgt plaatsvinden via de verzekeringsadviseur per acceptgiro periodieke overschrijving door de premiebetaler zelf geregeld bij zijn bank via machtiging automatische afschrijving van bankrekeningnummer ten name van De rekeninghouder verleent de machtiging door ondertekening van dit aanvraagformulier. Handtekening premiebetaler (indien afwijkend van verzekeringnemer)

5 Extra storting De betaling van de extra storting zal als volgt plaatsvinden via de verzekeringsadviseur overschrijving door de klant zelf geregeld bij zijn bank via machtiging automatische afschrijving van bankrekeningnummer ten name van De rekeninghouder verleent de machtiging door ondertekening van dit aanvraagformulier. Handtekening betaler extra storting (indien afwijkend van verzekeringnemer) Kiest u voor een overschrijving of een periodieke overschrijving dan verzoeken wij u de betaling voor de ingangsdatum van de verzekering over te maken. Ontvangen wij de extra storting na de ingangsdatum dan wordt de verzekering eerst opgemaakt zonder extra storting. De extra storting wordt na ontvangst alsnog apart aangetekend op de polis. Maak uw betaling over naar AEGON op rekeningnummer van AEGON Levensverzekering N.V, onder vermelding van uw naam, geboortedatum en polisnummer. Voor betalingen vanuit het buitenland kunt u IBAN nummer NL89ABNA en Swift code ABNANL2A gebruiken. Eerder aangevraagde verzekeringen (alleen invullen bij aanvullende dekking bij arbeidsongeschiktheid) Heeft een verzekeraar één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering opgezegd, vernietigd of geweigerd? nee ja, bij welke verzekeraar was dit? wanneer vond dit plaats? - - wat was de reden? Heeft één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering gesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting van bepaalde risico s gold? nee ja, bij welke verzekeraar was dit? wanneer vond dit plaats? - - wat was de reden? Vaststelling identiteit De identiteit van de: verzekeringnemer* is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: tweede verzekeringnemer* (indien aanwezig) is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: premiebetaler* (indien anders dan verzekeringnemer) is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: * Indien jonger dan 18 jaar, dan de wettelijke vertegenwoordiger identificeren: wettelijk vertegenwoordiger van de (tweede) verzekeringnemer/premiebetaler (doorhalen wat niet van toepassing is) is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: Wilt u het (post)bankrekeningnummer van de premiebetaler, waarvan de premie wordt overgemaakt, hier vermelden:

6 Uw privacy Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen AEGON Nederland: voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; voor fraudebestrijding en integriteitsbewaking binnen financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing ( Ook onze dochterbedrijven die werken onder de naam AEGON kunnen uw gegevens gebruiken voor bovenstaande doeleinden. Wij bieden producten op financieel gebied aan en/of bemiddelen hierin: verzekeringen, pensioenen, beleggingen, bankproducten en hypotheken. Daarover informeren wij u zo goed mogelijk. Mocht u deze informatie niet meer willen ontvangen, dan kunt u dit schriftelijk aan ons melden door een brief te sturen aan AEGON, antwoordnummer 6518, 8900 RV Leeuwarden. Wij kunnen telefoongesprekken opnemen. Voor meer informatie over onze producten en diensten of over bescherming van uw privacy, zie In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en zich er van bewust te zijn dat verzwijging van gegevens of verstrekking van onjuiste of onvolledige opgave voor de totstandkoming van de aangevraagde verzekering, de verzekering vernietigbaar maakt. Ondergetekende(n) verklaart/verklaren ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn die ter inzage liggen op het kantoor van AEGON en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis worden toegezonden. Ondergetekende verklaart bij dit product een Financiële Bijsluiter te hebben ontvangen, dan wel indien dit niet het geval is uitdrukkelijk te zijn gewezen op het feit dat voor deze verzekering een Financiële Bijsluiter is opgesteld met informatie over het product, de kosten en de risico s, die te vinden is op en die desgevraagd onverwijld en kosteloos ter beschikking wordt gesteld. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen 30 dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. AEGON stort dan de reeds betaalde premie retour. Is echter op verzoek van de verzekeringnemer reeds een bedrag belegd in verband met de verzekering dan wordt de winst of het verlies op die belegging in de premierestitutie betrokken. getekend te op - - handtekening (eerste) verzekeringnemer Bij minderjarigheid moet de ouder / voogd tekenen handtekening verzekerde (indien afwijkend van verzekeringnemer) Bij minderjarigheid moet de ouder / voogd tekenen handtekening medeverzekerde Bij minderjarigheid moet de ouder / voogd tekenen Meer weten? Uw adviseur helpt u graag verder AEGON is aanbieder van financiële producten en verkoopt zijn producten via adviseurs. Wilt u een advies op maat? Neem dan contact op met uw adviseur. Hij adviseert u over producten die passen bij uw persoonlijke situatie. Dat doet hij door samen met u te kijken naar uw financiële positie, kennis, ervaring, doelstellingen en hoeveel risico u wilt nemen. Uw adviseur kan u alleen advies geven over een beleggingsproduct als hij hiervoor een vergunning heeft van de Autoriteit Financiële Markten. AEGON Levensverzekering N.V., statutair gevestigd te Den Haag Handelsreg AEGON Levensverzekering N.V. is ingeschreven in het register dat de AFM en DNB aanhouden.