Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering

Transcriptie

1 Bij dit aanvraagformulier hoort een toelichting. Lees deze vóórdat u het formulier ondertekent. Uw tussenpersoon Adviseur :... Agentschapnummer :... Postadres :... Tel :... Fax :... Betreft het een Kapitaalverzekering Eigen Woning? Ja Nee Product Productnaam : Spaarhypotheekverzekering... 1e Verzekeringnemer Voorletters :... Geboortedatum :... Burger Service Nummer :... Burgerlijke staat :... 2e Verzekeringnemer Voorletters :... Geboortedatum :... Burger Service Nummer :... Burgerlijke staat :... Adres Adres :... Postcode + woonplaats :... 1 e Verzekerde Voorletters :... Geboortedatum :... Burger Service Nummer :... Roker : Ja Nee Nationaliteit :... Paraaf 1 Paraaf 2 1/8

2 2 e Verzekerde Voorletters :... Geboortedatum :... Burger Service Nummer :... Roker : Ja Nee Nationaliteit :... Ingangsdatum Ingangsdatum :... Looptijd verzekering in jaren :... Doelkapitaal Voorbeeldkapitaal :... Hypotheekrente :... % Gekozen doelkapitaal :... Premie Termijn : Maandelijks Jaarlijks Overig, namelijk:... (Hoge) Premie :... Duur premie in jaren :... Hoog/laag constructie : Ja Nee Duur hoge premie in jaren: :... Verhouding hoog/laag : 1 :... Extra storting(en) : Ja Nee Jaar eerste storting:... Bedrag eerste storting:... Jaar tweede storting:... Bedrag tweede storting:... Jaar derde storting:... Bedrag derde storting:... Jaar vierde storting:... Bedrag vierde storting:... Premiedepot Depot : Ja Nee Depotbedrag :... Duur depot in jaren :... Paraaf 1 Paraaf 2 2/8

3 Dekking Overlijdensrisico 1 e Verzekerde % Opgebouwde waarde Vast kapitaal of 110% Kapitaal/Percentage :... Duur overlijdensdekking in jaren :... 2 e Verzekerde % Opgebouwde waarde Vast kapitaal of 110% Kapitaal/Percentage :... Duur overlijdensdekking in jaren :... Begunstiging Onderstaande begunstiging zal gelden (en ook in aangegeven) volgorde tenzij een andere begunstiging is aangegeven: 1. de verzekeringnemer(s); 3. kinderen van 1; 2. de weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner van 1; 4. de erfgenamen van 1. Indien een andere begunstiging (of andere volgorde van begunstiging) wordt gewenst, geef hieronder dan de naam, voornamen (1 e voluit) en de geboortedatum op. 1. Naam :... man vrouw Geboortedatum :... sofinummer * : Naam :... man vrouw Geboortedatum :... sofinummer * : Naam :... man vrouw Geboortedatum :... sofinummer * : Naam :... man vrouw Geboortedatum :... sofinummer * :... * m.u.v. kinderen jonger dan 13 jaar Verpanding Deze verzekering dient te worden verpand aan Naam instelling: BNP Paribas Personal Finance... Plaats: Rotterdam... Automatische incasso De premie dient te worden afgeschreven van: (Post) bankrekeningnummer:... Ten name van:... Door ondertekening van dit formulier verleent de rekeninghouder aan CARDIF Levensverzekeringen N.V. machtiging om tot wederopzegging de bovenstaande premie automatisch van de hierboven genoemde (post)bankrekening af te schrijven. Paraaf 1 Paraaf 2 3/8

4 Beknopte gezondheidsverklaring ALTIJD INVULLEN Verzekerde 1 Verzekerde 2 1 Heeft u een ziekte, kwaal of gebrek? Nee Ja Nee Ja 2 Heeft u voor hart- en/of vaatklachten, enige vorm van kanker of psychische klachten ooit een arts/specialist geraadpleegd en/of in de laatste 5 jaar een arts/specialist geraadpleegd voor: (chronische) luchtwegklachten, bloeddruk, bloedonderzoek (o.a. op cholesterol), epilepsie, leverklachten, nierklachten, maag- en/of darmklachten, (chronische) spier- en/of gewrichtsklachten (waaronder rugklachten), suikerziekte, of een andere ernstige ziekte? 3 Staat u onder behandeling en/of controle van een arts/specialist en/of gebruikt u medicijnen? Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja 4 Wat zijn uw lengte en gewicht?... cm... kg... cm... kg Let op: Indien u één of meer van bovenstaande vragen met JA heeft beantwoord, dan verzoeken wij u ook een uitgebreide gezondheidsverklaring in te vullen. Verklaring overlijdensrisico ALTIJD INVULLEN Is de afgelopen drie jaar op het leven van verzekerde(n) een verzekering met overlijdensrisico afgesloten of verhoogd, of vraagt u ook bij een andere verzekeraar een verzekering met overlijdensrisico aan? Indien JA, bij welke maatschappij(en) en voor welk(e) bedrag(en) en is/word(en)t deze wel of niet geroyeerd bij het aangaan van deze overlijdensrisicoverzekering? Verzekerde 1 Nee Ja, Geroyeerd Nee Ja Verzekerde 2 Nee Ja, Geroyeerd Nee Ja Mede in functie van de hoogte van het te verzekeren bedrag en de op dit aanvraagformulier verstrekte informatie, kan/kunnen verzekeraar(s) kandidaat-verzekerde(n) verzoeken een medische keuring te ondergaan en/of specifieke acceptatievoorwaarden formuleren conform de medische acceptatierichtlijnen van verzekeraar(s). ATTENTIE: De beoordeling van het totale overlijdensrisico is voor de verzekeraar(s) van doorslaggevend belang. In geval van overlijden van de verzekerde zal worden gecontroleerd of de hier verstrekte informatie juist is. Indien dit niet het geval blijkt te zijn, dan kan/kunnen de verzekeraar(s) weigeren de uitkering(en) na het overlijden van de verzekerde te verrichten. Paraaf 1 Paraaf 2 4/8

5 Ondertekening - Het is ondergetekende(n) bekend dat de definitieve premie(s) en dekking(en) door verzekeraar worden vastgesteld aan de hand van dit aanvraagformulier, de eventuele uitgebreide gezondheidsverklaring(en) en de eventuele medische keuring(en) en dat verzekeraar(s) in functie van de aangevraagde dekking(en) zich het recht voorbehoudt/voorbehouden aanvullende medische informatie te vragen of de aanvraag te weigeren. - Het is ondergetekende(n) bekend dat de verstrekte persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in een door verzekeraar gevoerde persoonsregistratie. - Ondergetekende(n) verklaart/verklaren de algemene verzekeringsvoorwaarden te hebben ontvangen, hiervan kennis te hebben genomen en akkoord te gaan met de inhoud en toepassing hiervan. Dit document kunt u bovendien altijd opvragen bij Cardif of kunt u downloaden op Een exemplaar van de algemene verzekeringsvoorwaarden ontvangt u nogmaals samen met de polis. - Ondergetekende(n) machtigt/machtigen iedere arts of specialist om in geval van overlijden van verzekerde(n) aan (de medisch adviseur van) verzekeraar alle medische informatie te verstrekken, die voor de beoordeling van een eventuele vordering van belang kan zijn. - Als de ingangsdatum van de verzekering in de toekomst ligt, bent u verplicht om wijzigingen in uw gezondheidssituatie, die opgetreden zijn na de ondertekening van het aanvraagformulier, maar voor de ingangsdatum van de verzekering, direct schriftelijk te melden aan verzekeraar. - Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat de gegeven antwoorden en verklaringen juist en volledig zijn. Geen omstandigheden die voor de verzekeraar van belang kunnen zijn voor het te beoordelen van het te verzekeren risico zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld. Ondergetekende(n) is/zijn zich ervan bewust dat onjuist of onvolledig gegeven antwoorden of onjuist gedane verklaringen tot vernietigbaarheid van de verzekering kan/kunnen leiden en de uitkering geweigerd kan worden. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen 14 dagen na de totstandkoming van de verzekering schriftelijk worden opgezegd. Te... Datum... Handtekening Verzekeringnemer 1 Handtekening Verzekerde 1 Handtekening Verzekeringnemer 2 Handtekening Verzekerde 2 Let op: Alle ondertekenaars dienen alle pagina's ook van een paraaf te voorzien! Cardif Levensverzekeringen N.V. is bij de Autoriteit Financiële Markten in het Wfd-vergunningenregister ingeschreven onder nummer Paraaf 1 Paraaf 2 5/8

6 Tussenpersoon Door ondertekening verklaart u dat u verzekeringnemer(s) en verzekerde(n) volledig heeft geïnformeerd en dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geadviseerd. Naam en voornaam tussenpersoon Handtekening tussenpersoon Identificatie De tussenpersoon heeft de identiteit van de (eerste) verzekeringnemer vastgesteld aan de hand van: Vul de gegevens van het legitimatiebewijs in: Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs Geldige Europese identiteitskaart Nummer :... Datum van afgifte :... Plaats van afgifte :... De tussenpersoon heeft de identiteit van de tweede verzekeringnemer vastgesteld aan de hand van: Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs Geldige Europese identiteitskaart Vul de gegevens van het legitimatiebewijs in: Nummer :... Datum van afgifte :... Plaats van afgifte :... U dient het ondertekende en volledig ingevulde aanvraagformulier (eventueel inclusief niet-rokenverklaring en verklaring premiesplitsing) en eventueel de uitgebreide gezondheidsverklaring(en) te sturen naar: Cardif Levensverzekeringen N.V., Postbus 4006, 4900 CA OOSTERHOUT Paraaf 1 Paraaf 2 6/8

7 Verklaring niet-roken 1 e Verzekerde Voorletters :... Geboortedatum :... 2 e Verzekerde Voorletters :... Geboortedatum :... Verklaart/verklaren door ondertekening thans niet te roken, alsmede de afgelopen twee jaar niet te hebben gerookt en derhalve recht te hebben op het niet-rokers tarief overeenkomstig het bepaalde in de algemene verzekeringsvoorwaarden. Ondergetekende(n) verbinden zich CARDIF Levensverzekeringen N.V. onmiddellijk schriftelijk in te lichten zodra (een van) de verzekerde(n) (weer) met roken begint. Indien verzuimd wordt dit te melden, aanvaardt/aanvaarden ondergetekende(n) uitdrukkelijk dat dit consequenties voor het uit te keren bedrag kan hebben. Te... Datum... Handtekening Verzekerde 1 Handtekening Verzekerde 2 Paraaf 1 Paraaf 2 7/8

8 Verklaring premiesplitsing Er is gekozen voor risicosplitsing in verband met successierechten. In verband met de rechtsgeldigheid hiervan verzoeken wij u hieronder te tekenen. Premieplichtige voor het overlijdensdeel op het leven van verzekerde 1 (A) Voorletters :... Geboortedatum :... Premieplichtige voor het overlijdensdeel op het leven van verzekerde 2 (B) Voorletters :... Geboortedatum :... Alle premieplichtigen ingevolge deze overeenkomst gaan ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij de eerste verzekeringnemer. Iedere premieplichtige voor het overlijdensdeel verzoekt de verzekeraar zich voor incasso van de verschuldigde premie te richten tot eerste verzekeringnemer. De eerste verzekeringnemer verklaart zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso Ondertekening Te... Datum... Handtekening Persoon (A) Handtekening Persoon (B) Paraaf 1 Paraaf 2 8/8