aanvraagformulier levensverzekering
|
|
- Sandra Mertens
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar na acceptatie de verzekeringsovereenkomst opstelt. Bij dit formulier hoort een gezondheidsverklaring waarin de kandidaat-verzekerde vragen over zijn gezondheidstoestand moet beantwoorden, indien er sprake is van een verzekering met overlijdens- of arbeidsongeschiktheidsrisico. Lees vóór het invullen de Toelichting bij het formulier. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Wanneer u dit aanvraagformulier niet juist of onvolledig invult, voldoet u niet aan uw mededelingsplicht (verzwijging). Persoonsgegevens Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor statistische analyses, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoongegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars ( U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer ). Wij kunnen uw gegevens verwerken bij de Stichting Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR Den Haag. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij de stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie: Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS. Herroepingsrecht U kunt de verzekering binnen 30 dagen na de totstandkoming met terugwerkende kracht zonder kosten schriftelijk of per naar polisinformatie@ogmail.nl opzeggen. Een eventueel koersrisico komt voor rekening van de deelnemer. 1. Persoonsgegevens Deelnemer Adres Postcode/Woonplaats Nationaliteit Beroep en aard bedrijf ongehuwd samenwonend gehuwd geregistreerd partner van Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register PM/
2 (Eerste) verzekerde Adres Postcode/Woonplaats Nationaliteit Relatie tot de deelnemer Beroep en aard bedrijf Zelfstandig Loondienst *) *) Verricht u handenarbeid? nee ja, bestaande uit: *) Deze vragen hoeft u alleen te beantwoorden als u de levensverzekering in combinatie met een aanvullende verzekering sluit (zie punt 5). Tweede verzekerde of verzorger Adres Postcode/Woonplaats Nationaliteit Relatie tot de deelnemer Beroep en aard bedrijf Zelfstandig Loondienst *) *) Verricht u handenarbeid? nee ja, bestaande uit: *) Deze vragen hoeft u alleen te beantwoorden als u de levensverzekering in combinatie met een aanvullende verzekering sluit (zie punt 5). 2. Product Ingangsdatum Is de ingangsdatum definitief : ja nee Einddatum : Duur: Productcode Kapitaal bij leven : Kapitaal bij overlijden : Offerte uitgebracht : d.d. nr. Gerichte lijfrente : bij leven en na overlijden alleen bij leven alleen bij overlijden Gouden handdrukverzekering (stuur eventueel direct de vrijwaringsverklaring werkgever mee, zie toelichting) Winstdeling : ja nee (niet mogelijk bij premie) Winstvorm : volledig bij leven 3. Doelkapitaal U kunt voor deze verzekering een doelkapitaal opgeven. Een doelkapitaal is het kapitaal dat u met deze verzekering op de einddatum wilt bereiken. Als u een doelkapitaal opgeeft, dan vermelden wij dat in de winstbrief die u elk jaar van ons ontvangt. Uw doelkapitaal mag in ieder geval niet hoger zijn dan het hoogste voorbeeldkapitaal bij aanvang van deze verzekering. Als gedurende het aanvraagproces het hoogste voorbeeldkapitaal lager blijkt te zijn dan het doelkapitaal dat u hebt opgegeven, dan passen wij uw doelkapitaal aan tot dit hoogste voorbeeldkapitaal. Overigens kunt u aan een doelkapitaal geen enkel recht ontlenen. Doelkapitaal : Deze vraag hoeft u alleen te beantwoorden als sprake is van een gegarandeerd kapitaal op de einddatum. 2
3 4. Niet-rokerskorting De verzekerde kan een niet-rokerskorting aanvragen voor een tijdelijke overlijdensrisicoverzekering. De niet-rokerskorting geldt als de verzekerde ten minste 24 aaneengesloten maanden direct voorafgaande aan de ingangsdatum van de verzekering niet heeft gerookt en geen andere nicotine houdende middelen heeft gebruikt, zoals bijvoorbeeld nicotinepleisters, -kauwgom, -tabletten of -inhaler. Wij kunnen een urineonderzoek verlangen, om te controleren dat de verzekerde niet-roker is. Op de niet-rokerskorting zijn de Aanvullende voorwaarden Niet-rokerskorting van toepassing. Wilt u de niet-rokerskorting aanvragen? Dan kruist u de onderstaande niet-rokersverklaring aan. Niet-rokersverklaring voor een verzekering met 1 verzekerde ja, de verzekerde verklaart dat hij/zij niet-roker is en ten minste 24 aaneengesloten maanden direct voorafgaande aan de ingangsdatum van de verzekering niet heeft gerookt en geen andere nicotine houdende middelen heeft gebruikt. Niet-rokersverklaring voor een verzekering met 2 verzekerden Voor een verzekering met 2 verzekerden geldt de niet-rokerskorting uitsluitend als beide verzekerden niet-roker zijn. ja, de eerste verzekerde verklaart dat hij/zij niet-roker is en ten minste 24 aaneengesloten maanden direct voorafgaande aan de ingangsdatum van de verzekering niet heeft gerookt en geen andere nicotine houdende middelen heeft gebruikt. + ja, de tweede verzekerde verklaart dat hij/zij niet-roker is en ten minste 24 aaneengesloten maanden direct voorafgaande aan de ingangsdatum van de verzekering niet heeft gerookt en geen andere nicotine houdende middelen heeft gebruikt. 5. Aanvullende verzekeringen Verzorgingsclausule Aanvullende Kinderverzekering Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid voor: Indexatie: (1e) verzekerde 2e verzekerde verzorger Optieclausule Indexclausule 6. Premie (De maatschappij stelt de definitieve premie vast.) Duur in jaren Einddatum Koopsom Eerste premie Vervolgpremie maand jaar Is/zijn de verzekerde(n) reeds bij de Onderlinge s-gravenhage verzekerd? Is/zijn de verzekerde(n) bij de Onderlinge s-gravenhage verzekerd geweest in de afgelopen drie jaar? Worden bij de Onderlinge s-gravenhage gesloten verzekeringen premievrijgemaakt of afgekocht? Per wanneer? nee ja, polisnr(s) nee ja, polisnr(s) (indien bekend) nee ja, polisnr(s) worden premievrijgemaakt / afgekocht / geroyeerd De premie per is het laatst betaald. 7. Omzetting / voortzetting Is de koopsom of eerste premie afkomstig van een andere verzekeringsmaatschappij / bank? nee ja, afkomstig van maatschappij / bank Zo ja, moet de aangevraagde verzekering - indien mogelijk - als een voortzetting van één of meer andere verzekeringen beschouwd worden? nee ja, van polisnummer(s) (Stuur complete kopiepolis(sen), inclusief aanhangsels en/of wijzigingsbladen mee!) 3
4 8. Betaling Via assurantieadviseur (niet mogelijk bij verpande polissen) Rechtstreeks aan de Onderlinge s-gravenhage via automatische incasso (de rekeninghouder verleent de machtiging door ondertekening van dit aanvraagformulier) Rekeningnummer (IBAN) : Bank Identificatiecode (BIC) : Ten name van : door middel van (periodieke) overboeking van de premie onder vermelding van het polisnummer ING Bank ABN-AMRO IBAN NL52 INGB IBAN NL83 ABNA BIC INGBNL2A BIC ABNANL2A De eerste premie/koopsom moet binnen de geldigheidstermijn van de offerte rechtstreeks naar de Maatschappij worden overgemaakt. De polis wordt opgemaakt na ontvangst van de eerste premie/koopsom. 9. Premiebetaler Als de premiebetaler een ander is dan de deelnemer, dan moet deze premiebetaler hieronder voor de machtiging tekenen. Adres Postcode/Woonplaats Handtekening premiebetaler 10. Identificatie De assurantieadviseur heeft de identiteit van de deelnemer vastgesteld aan de hand van een: geldig paspoort geldige Europese identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs Nummer Datum en plaats afgifte Geldig tot De assurantieadviseur heeft de identiteit van de premiebetaler (indien een ander dan de deelnemer) vastgesteld aan de hand van een: geldig paspoort geldige Europese identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs Nummer Datum en plaats afgifte Geldig tot 11. Splitsing in verband met successie U kunt kiezen voor splitsing in verband met successie als u ongehuwd samenwoont, of getrouwd bent of een geregistreerd partnerschap heeft buiten gemeenschap van goederen (lees ook de toelichting bij deze vraag). Is één van deze situaties op u van toepassing, dan kan splitsing nuttig zijn. ja, ik verzoek om splitsing in verband met successie. Premieschuldige voor het overlijdensdeel op het leven van de (eerste) verzekerde Premieschuldige voor het overlijdensdeel op het leven van de tweede verzekerde 12. Uitkering (direct ingaande rente) Op rekeningnummer (IBAN) Bank Identificatiecode (BIC) Ten name van 4
5 Bij betaling per bank: naam bank: adres bank: Loonheffingskorting: nee ja (indien ja, model opgaaf gegevens voor de loonheffingen invullen) van de begunstigde: 13. Begunstiging Onderstaande begunstiging geldt (en ook in de aangegeven volgorde) tenzij u een andere begunstiging aanwijst: 1. de deelnemer 2. de echtgenoot of geregistreerd partner van de deelnemer 3. de kinderen van de deelnemer 4. de erfgenamen van de deelnemer Als u een andere begunstiging (of andere volgorde van de begunstiging) wenst, geef dan hieronder de naam, voornamen (1e voluit), en de geboortedatum op. 1. geboortedatum: man vrouw 2. geboortedatum: man vrouw 3. geboortedatum: man vrouw 4. geboortedatum: man vrouw 14. Verpanding De rechten en vorderingen uit deze verzekering zijn/worden verpand aan: Naam Adres Plaats Kantoor houdende te 15. Andere verzekering(en) met overlijdensrisico Is de afgelopen drie jaar op het leven van de verzekerde(n) een verzekering afgesloten of een bestaande verzekering verhoogd met overlijdensrisico of is (wordt) elders ook een levensverzekering met overlijdensrisico aangevraagd? 1e verzekerde nee ja 2e verzekerde nee ja Indien ja, bij welke verzekeraar(s) 1e verzekerde: voor welk bedrag 2e verzekerde: voor welk bedrag 16. Eerder aangevraagde verzekeringen Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden: Is aan één of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen 5 jaar: een (zorg)verzekering geweigerd? een (zorg)verzekering opgezegd? een (zorg)verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld? een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? schade teruggevorderd in verband met onware opgave? 5
6 17. Voorlopige dekking De Onderlinge s-gravenhage neemt het overlijdensrisico van deze verzekering in voorlopige dekking op de volgende voorwaarden: de kandidaat-verzekerde(n) is/zijn tenminste 15 en ten hoogste 60 jaar oud en woont/wonen in Nederland, de voorlopige dekking duurt tot de datum waarop de verzekering ingaat, maar niet langer dan de bij de voorlopige dekking genoemde termijn, op de voorlopige dekking zijn de gebruikelijke voorwaarden van de Onderlinge s-gravenhage van toepassing, de voorlopige dekking is niet meer van kracht zodra door de Minister van Financiën een actieve oorlogstoestand in Nederland is vastgesteld. De Onderlinge s-gravenhage biedt twee voorlopige dekkingsmogelijkheden van het overlijdensrisico aan. Kruis aan welke voorlopige dekking(en) meeverzekerd moet(en) worden. Standaard voorlopige dekking (maximaal 30 dagen) Op de voorlopige dekking van maximaal 30 dagen zijn tevens de volgende voorwaarden van toepassing: de voorlopige dekking gaat in op de dag waarop de Onderlinge s-gravenhage het formulier voorlopige dekking tezamen met een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier en gezondheidsverklaring heeft ontvangen, de voorlopige dekking eindigt op het moment dat het te verzekeren risico is geaccepteerd of afgewezen, dan wel de aanvraag is ingetrokken of de termijn van 30 dagen is verstreken, het overlijdensrisico is gedekt tot het bedrag opgegeven op het aanvraagformulier bij Kapitaal bij overlijden en eventuele aanvullende verzekeringen met een maximum van ,-, de kandidaat-verzekerde(n) verklaart/verklaren zich goed gezond te voelen, geen ziekte, kwalen, gebreken of klachten te hebben en goed bestand te zijn tegen eisen die zijn/haar levensomstandigheden aan hem/haar stellen, hetgeen moet blijken uit een bij de aanvraag meegezonden en ingevulde gezondheidsverklaring. Aanvullende voorlopige dekking i.v.m. aankoop eigen woning (maximaal 6 maanden) Op de voorlopige dekking van maximaal zes maanden zijn tevens de volgende voorwaarden van toepassing: de voorlopige dekking kan alleen in combinatie met enige vorm van gemengde verzekering gesloten worden, de voorlopige dekking wordt alleen verleend indien op het aanvraagformulier vraag 14 Verpanding volledig is ingevuld, de voorlopige dekking gaat in op het moment dat het te verzekeren risico op normale voorwaarden is geaccepteerd, de voorlopige dekking eindigt op het moment dat de hypotheekakte bij de notaris passeert of de in het aanvraagformulier opgegeven ingangsdatum wordt bereikt, dan wel zodra de aanvraag is ingetrokken of de termijn van zes maanden is verstreken, het overlijdensrisico is gedekt tot het bedrag opgegeven op het aanvraagformulier bij Kapitaal bij overlijden en eventuele aanvullende verzekeringen met een maximum van ,-, de aangekochte woning zal dienen als hoofdverblijf, als de aanvraag, anders dan door overlijden, wordt ingetrokken zullen administratiekosten ad 75,- in rekening gebracht worden. 6
7 18. Verklaring en ondertekening Als u het formulier ondertekent, verklaart u dat u: alle vragen op het aanvraagformulier volledig en naar waarheid hebt ingevuld, kennis hebt genomen van de toelichting en de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen; kennis hebt genomen van de offerte, de inhoud hiervan aan u duidelijk is en u op basis van de offerte deze verzekering wenst aan te vragen; ervan op de hoogte bent dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn die ter inzage liggen op het kantoor van de verzekeraar en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis, worden toegezonden. De verzekering komt pas tot stand door de ontvangst van een bericht van acceptatie van de verzekeraar. Plaats: Datum: Handtekening deelnemer* Handtekening (eerste) verzekerde* Handtekening tweede verzekerde* Bij polissplitsing: handtekening premieschuldige voor risicodeel * Bij minderjarigheid van de deelnemer en/of de verzekerde(n) moet de wettelijke vertegenwoordiger (ouder/voogd) van de minderjarige het aanvraagformulier ondertekenen. Zie ook de toelichting. 7
8 19. Gegevens assurantieadviseur Naam Nummer Naam districtsmanager Hebt u een afspraak gemaakt voor een keuring van de verzekerde nee ja, datum bij welke arts? De polis wordt uitgereikt door: Onderlinge s-gravenhage assurantieadviseur districtsmanager Hebt u, naast de bemiddeling, advieswerkzaamheden voor deze aanvraag verricht? ja nee *) *) execution only Er is sprake van execution only als u hebt bemiddeld voor de klant, maar deze niet geadviseerd hebt over de aangevraagde verzekering. U bent dan verplicht te toetsen of de klant voldoende kennis van levensverzekeringen heeft en ervaring met deze producten heeft opgedaan. De toets kan twee mogelijk uitkomsten hebben: 1. De deelnemer heeft geen advies nodig. De deelnemer kan de aanvraag indienen. 2. De deelnemer heeft niet voldoende kennis om de verzekering zonder advies aan te schaffen. Wij vragen de deelnemer om de verklaring Execution only te ondertekenen en mee te zenden bij de aanvraag. Vraagt de deelnemer een begrafenisverzekering of een overlijdensrisicoverzekering aan, dan hoeft de verklaring niet ingevuld te worden. Bij alle andere producten wel. U vindt de verklaring op het intermediair gedeelte van onze website onder Software & Downloads/ Downloads/Overige formulieren. Door ondertekening van dit formulier verklaart u dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Handtekening assurantieadviseur Ruimte voor stempel 8
aanvraagformulier levensverzekering
aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar
Nadere informatieaanvraagformulier levensverzekering
aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar
Nadere informatieAanvraagformulier Kapitaalverzekering
1. Persoonsgegevens Verzekeringnemer = premiebetaler Achternaam Voornaam en voorletters Adres Woonplaats / Land Geboortedatum (dd/mm/jj) / Geboorteplaats Geslacht man vrouw Nationaliteit(en) Telefoon (overdag)
Nadere informatieGegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer
formulier overdracht verzekering voor verzekerde bedragen tot 15.000, Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent
Nadere informatieGegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer
formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert
Nadere informatieAanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering
1. Persoonsgegevens Verzekeringnemer Particulier Bedrijf* Achternaam / naam bedrijf Voornaam en voorletters / contactpersoon indien bedrijf Adres Woonplaats / Land Geboortedatum (dd/mm/jj) / Geboorteplaats
Nadere informatieGeboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v
AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler
Nadere informatieAanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering
Aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering 1 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Achternaam Voornaam en voorletters Adres Woonplaats / Land Geboortedatum DD-MM-JJJJ Geslacht man vrouw Telefoon (overdag)
Nadere informatieAanvraagformulier RisicoPlusverzekering
Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering Intermediair :.Relatienummer.............................. Bij het aanvragen van een verzekering worden o.a. persoonsgegevens gevraagd. Deze worden verwerkt ten
Nadere informatieRisicoverzekering aanvraag
001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418
Nadere informatieAanvraagformulier voor een levensverzekering
Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult
Nadere informatieGegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%
Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering
Nadere informatieAanvraagformulier voor een levensverzekering
Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult
Nadere informatieDelta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam Meerkeuze Plan verzekering. Naam verzekeringnemer Man Vrouw
Delta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam Meerkeuze Plan verzekering Te sluiten bij Delta Lloyd Levensverzekering NV Polisnummer Naam verzekeringnemer Man Vrouw
Nadere informatieAanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek
Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek (UL) Deze aanvraag sturen naar: REAAL Levensverzekeringen, Postbus 274, 1800 BH Alkmaar De SpaarHypotheekVerzekering wordt
Nadere informatieNaam verzekeringsadviseur. Naam adviseur. Naam en voorletter(s) Voornamen (voluit) Adres. Postcode/Plaats. Geslacht man vrouw Geboortedatum : - -
Aanvraagformulier AEGON Verzekeren&Beleggen Vermogen AEGON Verzekeren&Beleggen Wonen (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatieVoorwaarden. Contraverzekering. Artikel. E (Delta Lloyd) Datum 01 juli 2018
Voorwaarden Contraverzekering Artikel E 03.7.43 (Delta Lloyd) Datum 01 juli 2018 Inhoud Artikel 1 Wat bedoelen wij met? 3 Artikel 2 Waarop is de verzekering gebaseerd? 3 Artikel 3 Waar kunnen uw gegevens
Nadere informatieGegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%
Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering
Nadere informatieAanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering
Bij dit aanvraagformulier hoort een toelichting. Lees deze vóórdat u het formulier ondertekent. Uw tussenpersoon Adviseur :... Agentschapnummer :... Postadres :... Tel :... Fax :... Betreft het een Kapitaalverzekering
Nadere informatieAanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering
Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering Verzekeringnemer (degene die de verzekering afsluit en de premie betaalt) (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Postcode en woonplaats Burger servicenummer
Nadere informatieAanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering
Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering Verzekeringnemer (degene die de verzekering afsluit en de premie betaalt) Naam en voornamen (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier voor een levensverzekering
Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de erzekeraar na
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieAanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen Lees voor
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieI Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III)
Aanvraagformulier voor een Individuele spaarverzekering Intermediair:................................................................ Relatienummer:...................................... Bij het aanvragen
Nadere informatieEén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000
Nadere informatieAanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering
AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens tussenpersoon Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering Agentschapnummer Persoonsgegevens Verzekeringnemer (verzekerde) Voorletters en naam
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering Aanvraag
Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon
Nadere informatiePremiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee
Aanvraagformulier TAF Leven Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Antwoordnummer 897 7300 WB Apeldoorn
Nadere informatieONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:
Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het
Nadere informatie- Kopie polis; - Kopie pandakte (alleen van toepassing als verpanding op de polis is aangegeven).
Geachte heer/mevrouw, Wij condoleren u met het verlies van (naam overledene). De overledene had bij ons een DELA LeefdoorPlan. Dit DELA LeefdoorPlan is een overlijdensrisicoverzekering die uitkeert op
Nadere informatieAanvraagformulier zorgverzekering
Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.
Nadere informatieVoorwaarden VvAA Contraverzekering (CON-2015)
Voorwaarden VvAA Contraverzekering (CON-2015) U wilt uw financiële zaken goed geregeld hebben. Daarom hebt u een VvAA Contraverzekering gesloten. Deze verzekering dekt het risico van overlijden. Deze verzekering
Nadere informatieAanvraagformulier zorgverzekering
Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering Aanvraag
Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens financieel adviseur Financieel adviseur Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep
Nadere informatieVoorwaarden VvAA Uitgestelde Lijfrente (UIT-2015)
Voorwaarden VvAA Uitgestelde Lijfrente (UIT-2015) U wilt uw financiële zaken goed geregeld hebben. Daarom hebt u een VvAA Uitgestelde Lijfrente gesloten. Het verzekerd kapitaal van uw VvAA Uitgestelde
Nadere informatieVoorwaarden VvAA Direct Ingaande Lijfrente (DIL-2015)
Voorwaarden VvAA Direct Ingaande Lijfrente (DIL-2015) U wilt uw financiële zaken goed geregeld hebben. Daarom hebt u een VvAA Direct Ingaande Lijfrente gesloten. Uw VvAA Direct Ingaande Lijfrente keert
Nadere informatie1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens
Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben
Nadere informatieZelfstandigVerzekerd aanvraag
ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld
Nadere informatiePolisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente
Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister
Nadere informatieintermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
Goudse Opbouwplan aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5657(nov2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) Goudse Opbouwplan aanvraag  1. gegevens verzekeringnemer(s) polisnummer cliëntnummer
Nadere informatieAanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0
Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0 REAAL Levensverzekeringen adviseert u niet bij uw keuze voor verzekeringsproducten of beleggingsfondsen waarin de premie wordt geïnvesteerd. Voor advies kunt u
Nadere informatieAanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen
Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS Is een collectieve
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAanvraagformulier A tot Z
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht
Nadere informatieAanvraagformulier zorgverzekering
Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen
Nadere informatieAanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.
Aanmeldformulier Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice: (0570) 68 74 84, op werkdagen van 8 tot 19 uur, op zaterdagen van 9 tot 13 uur Fax: (0570) 68 73
Nadere informatieAanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor ZZP Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een collectieve
Nadere informatiexrnorngnk' Burgerservicenummer: Nationaliteit:... 1.,"r)ee! rì ctvìe s<ant r* ::...n<ds..lasd ... Telefoonnummermobiel:
Aanvraag XMOMENT levensverzekerin g xrnorngnk' leve nsverzekering l.lntermediair Naam intermediair:...?e.s. lntermediairnummer:... q38.1 1.,"r)ee! rì ctvìe s
Nadere informatieAanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn
Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering
Nadere informatieSchadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers
Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur
Nadere informatieAanmelding AVAZ. 1. Gegevens verzekeringnemer. 2. Basisgegevens. 3. Persoonlijke gegevens
Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats g.
Nadere informatieOndernemers-AOV. Melding van arbeidsongeschiktheid. Voor de ondernemer
Ondernemers-AOV Melding van arbeidsongeschiktheid Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is aovschade@dezeeuwse.nl, of De Zeeuwse,
Nadere informatieAanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie
Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige
Nadere informatieAanvraagformulier SPD / VGZ
1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier SPD / De Amersfoortse
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier
Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.
Nadere informatieAanvraag Uitvaartverzekering
Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatieVerricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?
De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer
Nadere informatieb. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f
AVAZ Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats
Nadere informatieAanvraag. Verhuurde onroerende zaken. Aanvullende rechtsbijstandverzekering
Aanvraag Verhuurde onroerende zaken Aanvullende rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam:... Relatienummer DAS:... Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp
Nadere informatieAanvraag Verhuurde onroerende zaken
Aanvraag Verhuurde onroerende zaken Aanvullende rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS
Nadere informatieAanvraagformulier A tot Z
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht
Nadere informatieAanvraagformulier VGZ
1. Gegevens tussenpersoon TP-nummer Naam kantoor Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Burgerservicenummer
Nadere informatieAanmeldingsformulier SIZ Standaardverzekering en SIZ Aanvullende Verzekering
Aanmeldingsformulier SIZ Standaardverzekering en SIZ Aanvullende Verzekering Belangrijk: Wij kunnen pas tot inschrijving overgaan als dit formulier volledig is ingevuld en door u is ondertekend. Als u
Nadere informatieAansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven
Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande
Nadere informatieAanvraagformulier Milieuschadeverzekering
Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Offerte Wijziging verzekering - Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: M V Nationaliteit: Geboortedatum: Mobiel
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekeringen. van De Zeeuwse. Melding van arbeidsongeschiktheid zelfstandigen. Voor de ondernemer
Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen van De Zeeuwse Melding van arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail)
Nadere informatieAanvraagformulier VGZ
Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres
Nadere informatieDelta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam
Delta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam Voor een Delta Lifeverzekering te sluiten bij Delta Lloyd Levensverzekering NV Vorm Delta Life Pensioen Gerichte lijfrente
Nadere informatieTOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING
TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING Algemeen Een levensverzekering is een overeenkomst waarbij een verzekeringsmaatschappij zich verplicht tot een uitkering, hetzij als de verzekerde
Nadere informatieAanvraag Uitvaartverzekering
Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man
Nadere informatieInhoud. Algemene voorwaarden levensverzekering nr. 900
Algemene voorwaarden levensverzekering nr. 900 Inhoud 1. Uw verzekering 2 1.1 Welke regels gelden voor uw verzekering? 2 1.2 Wat zijn belangrijke kenmerken van uw verzekering? 2 1.3 Welke informatie vragen
Nadere informatieAanvraagformulier zorgverzekering
Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieOndernemers-AOV. Melding van arbeidsongeschiktheid. Voor de ondernemer
Ondernemers-AOV Melding van arbeidsongeschiktheid Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is aovschade@goudse.com, of Postbus 9,
Nadere informatieAanvraagformulier A tot Z
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieBouwverzekering voor particulieren
Bouwverzekering voor particulieren Uitgave april 2015 Verzekeringsadviseur Adres VA-nummer S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering
Nadere informatieInschrijving individuele PLUS-verzekering
individuele PLUS-verzekering Inschrijving individuele PLUS-verzekering pagina 01 06 Let op! U kunt zich alleen inschrijven voor de individuele PLUS-verzekering als u op basis van een arbeidsovereenkomst
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL
AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL deze aanvraag betreft : een nieuw af te sluiten verzekering AANVRAGER/VERZEKERINGNEMER (dat is degene wiens risico wordt verzekerd) rechtsvorm : eenmanszaak
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieAanvraag/wijzigingsformulier
Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier
Nadere informatieNaam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieBetreft: Direct Ingaande Lijfrenteverzekering onder polisnummer.. te uwen name
Polisadministratie Postbus 2600 3000 CP ROTTERDAM T: (010) 21 77 111 F: (010) 21 77 119 E: info@flexgarant.nl De heer. Rotterdam, Betreft: Direct Ingaande Lijfrenteverzekering onder polisnummer..
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieInhoud. Algemene voorwaarden levensverzekering nr. 900
Algemene voorwaarden levensverzekering nr. 900 Inhoud 1. Uw verzekering 2 1.1 Welke regels gelden voor uw verzekering? 2 1.2 Wat zijn belangrijke kenmerken van uw verzekering? 2 1.3 Welke informatie vragen
Nadere informatie