intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

Transcriptie

1 Goudse Opbouwplan aanvraag intermediair intermediairnummer (nov2009)a adresgegevens intermediair (of stempel)

2 Goudse Opbouwplan aanvraag  1. gegevens verzekeringnemer(s) polisnummer cliëntnummer geaccepteerd verzekeringnemer 1 naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats telefoon geboortedatum (d-m-j) nationaliteit burgerservicenummer man vrouw beroep of functie loondienst DGA IB ondernemer inschrijfnummer KvK* BIK-code of sector* rechtsvorm* eenmanszaak V.O.F. maatschap B.V. anders, nl. burgerlijke staat gehuwd samenwonend geregistreerd partnerschap ongehuwd weduwe/(-naar) gescheiden de assurantieadviseur heeft de identiteit van de verzekeringnemer/premiebetaler vastgesteld aan de hand van geldig paspoort geldig Nederlands rijbewijs geldige Nederlandse identiteitskaart nummer datum afgifte (d-m-j) plaats afgifte * alleen als de verzekeringnemer een onderneming is verzekeringnemer 2 naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats telefoon geboortedatum (d-m-j) nationaliteit burgerservicenummer burgerlijke staat gehuwd samenwonend geregistreerd partnerschap ongehuwd weduwe/(-naar) gescheiden de assurantieadviseur heeft de identiteit van de verzekeringnemer/premiebetaler vastgesteld aan de hand van geldig paspoort geldig Nederlands rijbewijs geldige Nederlandse identiteitskaart nummer datum afgifte (d-m-j) plaats afgifte geldig tot man vrouw  2. gegevens verzekerde(n) verzekerde 1 verzekerde 1 is verzekeringnemer 1 is verzekeringnemer 2 anders, nl. (hieronder invullen) naam en voorletters man vrouw geboortedatum (d-m-j) nationaliteit beroep of functie loondienst DGA IB ondernemer relatie verzekerde tot de verzekeringnemer(s) 2

3 verzekerde 2 verzekerde 2 is verzekeringnemer 1 is verzekeringnemer 2 anders, nl. (hieronder invullen) naam en voorletters man vrouw geboortedatum (d-m-j) nationaliteit beroep of functie loondienst DGA IB ondernemer relatie verzekerde tot de verzekeringnemer(s)  3. uw goudse opbouwplan offertenummer (offerte meesturen) offertedatum (d-m-j) ingangsdatum (d-m-j) einddatum (d-m-j) gegarandeerd kapitaal op einddatum doelkapitaal inclusief overrente gekozen investering van de overrente Garantiekapitaal BNP Paribas AEX Index Fund fiscale behandeling Kapitaalverzekering (Box 3), wilt u de verzekering verpanden? nee ja, aan (naam geldverstrekker) te (vestigingsplaats) Dekkingspolis (onderneming is de verzekeringnemer en begunstigde) Volledig gerichte lijfrente, ingangsdatum van de lijfrente is (d-m-j) Afstorten pensioen eigen beheer Kapitaalverzekering eigen woning, wilt u de verzekering verpanden? nee ja, aan (naam geldverstrekker) te (vestigingsplaats) dekking bij overlijden overlijdensdekking verzekerde 1 een vast kapitaal ter grootte restitutie van het totaal aan betaalde premies geen uitkering bij overlijden een aanvangskapitaal ter grootte klimmend/dalend naar overlijdensdekking verzekerde 2 een vast kapitaal ter grootte restitutie van het totaal aan betaalde premies geen uitkering bij overlijden een aanvangskapitaal ter grootte klimmend/dalend naar Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid meeverzekeren? nee ja, voor verzekerde 1 of verzekerde 2 aard werkzaamheden handenarbeid ja nee  4. premie Heeft uw Goudse Opbouwplan een looptijd tussen 10 jaar en 15 jaar, dan zijn de minimale premies respectievelijk 100,-/ 300,-/ 600,-/ 1.200,-, afhankelijk van de gekozen betalingstermijn. betaling per maand (min. 50,-) kwartaal (min. 150,-) halfjaar (min. 300,-) jaar (min. 600,-) de premie bedraagt jaarlijkse indexering* met 3% ja nee 3

4 Wenst u een extra premiebetaling te doen? nee ja, eenmaal een bedrag van + totaal eerste premie premiesplitsing gewenst? nee ja (premiesplitsing niet mogelijk bij gemeenschap van goederen en alleen van toepassing bij lijfrentebepalingen bij leven) premieplichtigen risicodekking op het leven van verzekerde 1 (naam en voorletters) risicodekking op het leven van verzekerde 2 (naam en voorletters) Door ondertekening van deze aanvraag verklaren beide premieplichtigen ermee akkoord te gaan dat de door hen verschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij dan wel zal worden voldaan door verzekeringnemer 1. De premieplichtigen voor de overlijdensrisicodelen verzoeken de maatschappij voorts zich voor incasso van de door hen verschuldigde premie te richten tot verzekeringnemer 1. Verzekeringnemer 1 verklaart zich door ondertekening van deze aanvraag akkoord met de op deze aanvraag aangegeven wijze van incasso.  5. betaling via automatische incasso acceptgiro (niet voor maandbetaling) depotstorting (vul aanvraag depot in) De machtiging tot automatische incasso van de bank- of girorekening wordt verleend door ondertekening van deze aanvraag. Voor de eenmalige extra premie zenden wij u apart een acceptgiro. Na ontvangst van de betaling ontvangt u daarvan een aparte bevestiging. bank- of girorekening t.n.v.  6. begunstiging standaardbegunstiging bij één verzekeringnemer standaardbegunstiging bij twee verzekeringnemers 1) de verzekeringnemer 1) de verzekeringnemers, ieder voor 50% 2) de echtgeno(o)t(e) van verzekeringnemer 2) de langstlevende verzekeringnemer 3) de kinderen van verzekeringnemer 3) de kinderen van verzekeringnemers 4) de erfgenamen van verzekeringnemer 4) de erfgenamen van verzekeringnemers afwijkende begunstiging (indien van toepassing dient ook de meisjesnaam vermeld te worden) 1 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw burgerservicenummer 2 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw burgerservicenummer 3 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw burgerservicenummer 4 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw burgerservicenummer  7. eerder aangevraagde verzekeringen Heeft een maatschappij één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering opgezegd, vernietigd of geweigerd? nee ja, reden verzekerde datum (d-m-j) maatschappij polisnummer Heeft één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering afgesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting van bepaalde risico s gold? nee ja, reden verzekerde datum (d-m-j) maatschappij polisnummer 4

5  8. andere verzekeringen met overlijdensrisico Zijn er op het leven van de verzekerde(n) in de afgelopen 3 jaar één of meer levensverzekeringen met overlijdensrisico gesloten of zijn/worden er momenteel elders één of meer soortgelijke verzekeringen aangevraagd? nee ja, nl. gesloten (hieronder gegevens invullen) aangevraagd (hieronder gegevens invullen) maatschappij(en) naam verzekerde bedrag(en) Als het overlijdensrisico van deze verzekering(en), samen met de thans aangevraagde verzekering, meer dan ,- bedraagt, is nader medisch onderzoek noodzakelijk. Onder overlijdensrisico wordt verstaan het risico dat op de ingangsdatum van de verzekering voortvloeit uit de verzekerde bedragen op de polis. De beoordeling van het totale overlijdensrisico is voor de verzekeraar van doorslaggevend belang. In geval van overlijden van de verzekerde binnen 10 jaar na het sluiten van deze verzekering zal worden gecontroleerd of de hier verstrekte informatie juist is. Indien dit niet het geval blijkt te zijn, kan de verzekeraar weigeren de uitkering(en) bij het overlijden van de verzekerde te verrichten.  9. diversen (alleen invullen indien van toepassing) Deze aanvraag dient ter omzetting van de volgende verzekering(en) (de betreffende originele polis(sen) meesturen a.u.b.) polisnummer(s) laatst betaalde premie (d-m-j) bijzonderheden  10. verklaring en ondertekening belangrijk! U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord. U verklaart tevens dat u kennis heeft genomen van de offerte en de toelichting bij het aanvraagformulier en dat de inhoud hiervan u duidelijk is. Voorts verklaart u dat u op basis van de offerte de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als er bij deze verzekering, naast uzelf, nog een of meer andere verzekerden zijn die minimaal 16 jaar oud zijn, dan dient u ons ook de feiten en omstandigheden te melden die aan deze persoon of personen bekend zijn of behoren te zijn. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U kunt de verzekering binnen 30 dagen na ontvangst van de polis schriftelijk of elektronisch kosteloos opzeggen. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Goudse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon ). Fraude Het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een uitkering, vergoeding in natura of verzekeringsdekking waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. Gevolgen fraude Fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat er in het geheel geen uitkering of vergoeding in natura zal plaatsvinden, dan wel verzekeringsdekking zal worden verleend. Voorts kan fraude tot gevolg hebben dat: 1. er aangifte wordt gedaan bij politie of Openbaar Ministerie; 2. de verzekering(en) word(t)(en) beëindigd; 3. er registratie plaatsvindt in het tussen verzekeraars gehanteerde signaleringssysteem; 5

6 4. een eventueel reeds gedane uitkering of de waarde van een eventueel reeds gedane vergoeding in natura zal worden teruggevorderd, dan wel verzekeringsdekking alsnog zal worden ontzegd; 5. eventueel reeds gemaakte kosten ter vaststelling van het recht op uitkering en/of de omvang van de uitkering zullen worden verhaald op de verzekeringnemer In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Den Haag. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan de Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD) (Postbus 93257, 2509 AG Den Haag), telefoon Voor meer informatie kunt u ook terecht op Financiële Bijsluiter Voor dit product is een financiële bijsluiter opgesteld met informatie over het product, de kosten en de risico s. Lees hem voordat u het product koopt. U kunt de financiële bijsluiter vinden op Meer informatie over de financiële bijsluiter vindt u op Goudse Levensverzekeringen N.V. is als levensverzekeraar onder nr geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (Postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. Medische gegevens Voor deze verzekering kan het noodzakelijk zijn medische gegevens te verwerken. Deze gegevens krijgen wij in dat geval van de verzekerde of - met zijn of haar toestemming - van een arts. De verwerking van deze medische gegevens vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur (arts). Medische gegevens worden door de medisch adviseur alleen aan anderen binnen het bedrijf verstrekt als zij rechtstreeks bij de behandeling betrokken zijn en zij de gegevens voor de uitvoering van hun werkzaamheden nodig hebben. Op deze andere personen rust in een dergelijk geval dezelfde geheimhoudingsplicht als op de medisch adviseur uit hoofde van zijn medisch beroepsgeheim. datum (d-m-j) plaats handtekening verzekeringnemer/premieplichtigen* handtekening verzekerde 1* handtekening verzekerde 2* handtekening rekeninghouder * * indien minderjarig handtekening ouder/voogd  11. voorlopige dekking overlijdensrisico De verzekerde(n) verklaart/verklaren hierbij dat hij/zij zich goed gezond voelt/voelen, geen kwalen of gebreken heeft/hebben en goed bestand is/zijn tegen de eisen die de levensomstandigheden aan hem/haar/hen stellen. datum (d-m-j) plaats handtekening verzekerde 1* handtekening verzekerde 2* * indien minderjarig handtekening ouder/voogd De eventuele voorlopige dekking van het overlijdensrisico gaat in op de ingangsdatum van de verzekering en is geldig tot de datum van definitieve beslissing over acceptatie. De voorlopige dekking duurt echter nooit langer dan 30 dagen na dagtekening van de verklaring van goede gezondheid.  12. ondertekening intermediair Door ondertekening van dit formulier verklaart u dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Voorts verklaart u voor zover van toepassing de identiteit van de verzekeringnemer(s) en premiebetaler(s) te hebben vastgesteld aan de hand van een origineel en geldig identiteitsdocument. datum (d-m-j) handtekening intermediair Heeft u uw adresgegevens op de voorzijde correct ingevuld? 6

7 Â toelichting aard van de overeenkomst Het Goudse Opbouwplan is een traditionele levensverzekering voor de middellange- en langetermijn, bedoeld om op een veilige manier vermogen op te bouwen. Dit vertaalt zich in een gegaranderde uitkering bij in leven zijn van de verzekerde op de einddatum, of een kapitaal bij overlijden. Het gegarandeerde kapitaal bij leven kan hoger uitvallen als gevolg van jaarlijkse winstdelingen (overrente). Bij het Goudse Opbouwplan betaalt u premie voor de overlijdensrisicodekking en eventueel premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid. Deze premie wordt maandelijks in mindering gebracht op de waarde die u heeft opgebouwd. Hiermee is rekening gehouden bij de vaststelling van de gegarandeerde uitkering. Overlijdensrisicodekking Maandelijks wordt gekeken hoeveel het verschil bedraagt tussen de waarde en de toegezegde uitkering bij overlijden. U betaalt alleen overlijdensrisicopremie voor het verschil hiertussen. De premie wordt ook steeds aangepast aan de leeftijd van de verzekerde(n) op dat moment. Op deze manier betaalt u nooit meer premie dan nodig is. Premievrijstelling bij Arbeidsongeschiktheid Als u ervoor kiest dat u bij arbeidsongeschiktheid geen of minder premie hoeft te betalen, terwijl uw Goudse Opbouwplan dan toch gewoon doorloopt, betaalt u hiervoor maandelijks premie tot de einddatum of eerder overlijden, uiterlijk tot de 63-jarige leeftijd van de verzekerde. De hoogte van de premie wordt bepaald op basis van het risico dat hoort bij het beroep van de verzekerde(n) en de kans op revalidatie. Maandelijks wordt de premie aangepast aan de leeftijd. Kosten Maandelijks worden vaste kosten in rekening gebracht. De bijlage die u heeft ontvangen bij uw offerte, geeft u inzicht in de kosten die worden verrekend. Wijzigingen Uw Goudse Opbouwplan is een flexibele verzekering die u kunt aanpassen. In sommige gevallen worden geen kosten berekend, bijv. als de premie ongewijzigd blijft. In andere gevallen kunnen er kosten worden berekend, zie hiervoor de de kostenbijlage behorende bij uw offerte. Als u minder premie gaat betalen, uw plan premievrij voortzet of afkoopt, of de looptijd verkort, worden er vaste en variabele kosten in rekening gebracht. De vaste kosten bedragen eenmalig 65,-. De variabele kosten bedragen bij afkoop en premievrij maken 3,5% van het totaalbedrag aan premie dat u vanaf de wijzigingsdatum tot de einddatum oorspronkelijk nog zou betalen. Bij een verlaging van de premie of een verkorting van de looptijd wordt een evenredig deel aan variabele kosten in rekening gebracht. Waardeverloop In de tabel in uw offerte ziet u het waardeverloop van uw Goudse Opbouwplan en een overzicht van de verwachte waarde als u eerder stopt met het Goudse Opbouwplan. fiscale aspecten De fiscale spelregels worden bepaald door het doel waarvoor geld opzij wordt gelegd. Legt u geld opzij voor uw pensioen, dan gelden bijvoorbeeld heel andere regels dan wanneer het plan wordt gebruikt voor een hypotheek of de studie van de kinderen. Wij zetten de belangrijkste fiscale regelgeving met betrekking tot het Goudse Opbouwplan op een rij. een eindkapitaal opbouwen Over de waarde van kapitaalverzekeringen wordt jaarlijks 1,2% belasting geheven. Deze heffing noemt men vermogensrendementsheffing. Voor de heffing geldt een persoonlijke vrijstelling waarbij er naar uw totale vermogen wordt gekeken. Dus ook naar eventuele andere spaartegoeden en beleggingen. Bent u met z n tweeën, dan hebt u een dubbele vrijstelling. Het eigen huis en de eventueel daarop betrekking hebbende financiering tellen hierbij niet mee. Daarvoor gelden andere regels. Over de hoogte van de vrijstellingen vertelt uw assurantieadviseur u graag meer. aflossing van de hypotheek door middel van een uitkering op een levensverzekering De uitkering van een kapitaalverzekering waarmee u op de einddatum een hypothecaire geldlening van de eigen woning aflost, is vrijgesteld van belasting tot een bepaald bedrag per persoon of, zo dat minder is, tot maximaal het bedrag van de lening. Voorwaarde is wel dat er minimaal 20 jaar periodiek premie is voldaan en de hoogste premie in enig verzekeringsjaar niet meer heeft bedragen dan het tienvoud van de laagste premie in enig ander verzekeringsjaar. Is tenminste 15 jaar en minder dan 20 jaar periodiek premie betaald, dan geldt een afwijkende vrijstelling per persoon. De maximale duur van de verzekering is 30 jaar. Om voor vrijstelling in aanmerking te komen moet een speciale clausule Kapitaalverzekering Eigen Woning (KEW) op de polis worden geplaatst. Uw assurantieadviseur kent de vrijstellingen voor het huidige belastingjaar. lijfrente Als de verzekering bedoeld is voor latere aanvulling op uw inkomen of pensioen (een lijfrente), dan is de premie fiscaal aftrekbaar, indien u aantoonbaar een pensioentekort heeft. Uw assurantieadviseur kan u daarover meer vertellen. kiest u de mogelijkheid om uw overrente te beleggen, dan is het volgende van toepassing voor de overrente Wie geld belegt neemt een financieel risico. Ook bij deze levensverzekering loopt u een beleggingsrisico. Rendementen kunnen hoger, maar ook lager uitvallen en zullen meer schommelen naarmate de beleggingsvorm risicovoller is. Rendementen die in het verleden zijn behaald garanderen niets voor de toekomst. financiële bijsluiter Voor dit product is een financiële bijsluiter opgesteld met informatie over het product, de kosten en de risico s. Loop geen onnodig risico. Lees de financiële bijsluiter. U vindt de financiële bijsluiter op Meer informatie over de financiële bijsluiter kunt u vinden op code rendement & risico Het Verbond van Verzekeraars heeft een code opgesteld, waarin wordt geregeld hoe de voorlichting omtrent rendement en risico moet zijn. Deze code heeft tot doel consumenten inzicht te geven in de invloed van rendement en risico van beleggingen op toekomstige uitkeringen van levensverzekeringen. De Goudse onderschrijft de Code Rendement & Risico

8 Goudse Levensverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) , fax (0182) Goudse Levensverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse.