Aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering 1 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Achternaam Voornaam en voorletters Adres Woonplaats / Land Geboortedatum DD-MM-JJJJ Geslacht man vrouw Telefoon (overdag) Telefoon (mobiel) Legitimatiebewijs (kies) Verzekeringnemer is tevens de premiebetaler. Ja; Nee. In dat geval dient een separaat formulier te worden ingevuld met de gegevens van de premiebetaler. verzekeringnemer is tevens verzekerde, of indien anders: Verzekerde 1 (degene op wiens leven de verzekering wordt afgesloten) Naam en voorletters Adres Woonplaats / Land Geboortedatum DD-MM-JJJJ DD-MM-JJJJ Geslacht man vrouw man vrouw Telefoon (vast) Telefoon (mobiel) Legitimatiebewijs (kies) Verzekerde 2 (indien van toepassing) Op basis van nationale en internationale wet- en regelgeving is Vidanova Life Insurance N.V. (Vidanova Life) als financiële dienstverlener verplicht om uw identiteit te verifiëren. Dit betekent dat wij verplicht zijn u te vragen zich te legitimeren middels een geldig identiteitsbewijs voordat wij u een dienst kunnen verlenen Daartoe verzoeken wij u om zich voor aanvang van de verzekering te legitimeren ten kantore van Vidanova Life met een geldig identiteitsbewijs. Vidanova Life maakt bij legitimatie een kopie van uw legitimatiebewijs dat door u dient te worden voorzien van een handtekening en datum. De kopie wordt bewaard in uw dossier bij Vidanova Life. Page 1 of 5

2 Roken Is de verzekerde roker? Handtekening verzekerde Ja; Nee, (de verzekerde heeft ten minste 2 jaar niet gerookt) Vidanova Life hanteert een korting voor niet rokers. Om daarvoor in aanmerking te komen, dient de verzekerde (en/of medeverzekerde) de afgelopen 2 jaar niet te hebben gerookt en ook geen andere nicotine houdende middelen (bijvoorbeeld nicotinepleisters, -kauwgom, -tabletten of inhaler). De verzekerde dient dit formulier bovenstaand te ondertekenen. 2 Verzekeringsgegevens (eventueel in te vullen met de verzekeringsadviseur) Dekking Soort verzekering: (Aanvangs) Kapitaal Ingangsdatum Einddatum Gelijkblijvend kapitaal Annuïtair dalend kapitaal: Lineair dalend kapitaal: DD/MM/JJJJ DD/MM/JJJJ De dekking voor uw overlijdensverzekering gaat in op de bovenstaand ingevoerde datum, mits medisch akkoord en geldige legitimatie is aangetoond. Tot ANG is een door de verzekerde ingevulde gezondheidsverklaring voldoende. Daarboven is een medische keuring noodzakelijk. Vanaf 55 jaar gelden andere keuringsgrenzen. Aanvullende Dekking Premievrijstelling bij invaliditeit meeverzekeren? Dekkingspercentage Op het leven van Dekking tot Beroep Ja Nee verzekerde medeverzekerde Aard werkzaamheden handenarbeid.. % Administratie. % Leiding gevend..% Reizen (geen woon werk). % DD/ MM/JJJJ (uiterlijk 65 maar nooit na de einddatum premiebetaling) 3 Andere verzekeringen en verpanding Overlijdensrisico Zijn er op het leven van de verzekerde of medeverzekerde de afgelopen drie jaar levensverzekeringen met overlijdensrisico gesloten of elders aangevraagd? Verzekerde Nee Ja, bij voor bedrag Medeverzekerde Nee Ja, bij voor bedrag Indien het overlijdensrisico van deze verzekering samen met de thans aangevraagde verzekering meer dan ANG (USD ) bedraagt, kan nader medisch onderzoek van de kandidaat verzekerde(n) noodzakelijk zijn indien deze verzekeringen lopen bij Vidanova Life. Page 2 of 5

3 Eerder aangevraagde verzekeringen Heeft een verzekeraar een van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering opgezegd, vernietigd of geweigerd? Nee Ja, bij Wanneer vond dit plaats? Wat was de reden? Heeft een van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering gesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting van een bepaald risico gold? Nee Ja, bij Wanneer vond dit plaats? Wat was de reden? Verpanding Worden de rechten verpand Ja, aan gevestigd te Nee Begunstiging Onderstaande begunstiging zal in de aangegeven volgorde gelden tenzij een andere begunstiging wordt gewenst: 1. De verzekeringnemer; 2. De weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner van de verzekeringnemer; 3. De kinderen van de verzekeringnemer; 4. De erfgenamen van de verzekeringnemer; Indien een andere begunstiging, of andere volgorde wordt gewenst, geef hieronder de naam, voornaam en geboortedatum op: Naam Geboortedatum man vrouw Page 3 of 5

4 4 Betaalgegevens De premie voor de overlijdensrisicoverzekering is per vooruitbetaling verschuldigd. Dit kan per maand, kwartaal of jaar. Vidanova Life verzendt de periodieke premienota s elektronisch. Op welk adres wenst u de nota s te ontvangen? U wenst betaling per maand kwartaal Jaar ineens (koopsom) Vidanova Life zal de premie via automatische incasso innen. Daartoe verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen. De opdracht om het bedrag van uw rekening af te schrijven sturen wij naar uw bank, waarna uw bank het bedrag automatisch afschrijft van uw rekening. Rekeningnummer: Naam van de bank: Handtekening: Ik wens geen gebruik te maken van automatische incasso Page 4 of 5

5 5 Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en zich er van bewust te zijn dat verzwijging van gegevens of verstrekking van onjuiste of onvolledige opgave voor de totstandkoming van de aangevraagde verzekering. De verzekering vernietigbaar maakt. Ondergetekende(n) verklaart/verklaren ervan op de hoogte te zijn dat op de verklaring algemene voorwaarden van toepassing zijn die ter inzage liggen op het kantoor van Vidanova Life en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis worden toegezonden. De ondertekende verklaart dat hij/zij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van de verzekering omschreven dekking en dat hij / zij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij horende voorwaarden van verzekering. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen 30 dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. Vidanova Life stort dan de reeds betaalde premie retour. Handtekening verzekeringnemer Handtekening(en) verzekerde(n) (indien afwijkend van verzekeringnemer) Datum: Plaats: Datum: Plaats Page 5 of 5