Wijzigingsformulier UZP (+)

Transcriptie

1 formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar [email protected] Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een bestaande polis. Wijzigingsformulier UZP (+) bemiddelaar FSMA nummer producentnummer via klantenaanbrenger externe referentie groep nr verzekeringnemer nieuw adres voor geboortedatum straat huisnummer bus postcode gemeente nieuw telefoonnummer telefoon gsm nieuw rekeningnummer (indien domiciliëring, gelieve ook de opdracht tot domiciliëring van betaling in te vullen) wijziging betaalperiode maandelijks (domiciliëring verplicht) * per kwartaal halfjaarlijks jaarlijks * indien maandelijks, gelieve ook de opdracht tot domiciliëring van betaling in te vullen wijziging betaalduur (eindleeftijd) volwassen verzekerden (bij gehuwde vrouw alleen meisjes) (voluit) (dag-maand-jaar) nieuwe betaalduur (eindleeftijd) tot jaar tot jaar

2 wijziging product volwassen verzekerden * (bij gehuwde vrouw alleen meisjes) (voluit) (dag-maand-jaar) nieuw product ** UZP UZP PLUS UZP UZP PLUS * kinderen krijgen automatisch het beste product. ** bij een wijziging naar UZP PLUS :. verzorgingsclausule onderschrijven jaarlijkse indexering onderschrijven verhoging verzekerd bedrag (per schijf van 50 - min. 500) verzekerd bedrag te verhogen met (bij gehuwde vrouw alleen meisjes) (voluit) (dag-maand-jaar) (in schijven van 50) + + verlaging verzekerd bedrag * (bij gehuwde vrouw alleen meisjes) (voluit) (dag-maand-jaar) * het verzekerd bedrag mag niet lager zijn dan.500 verzekerd bedrag te verlagen met - - bijschrijving van volwassen verzekerde * (bij gehuwde vrouw alleen meisjes) (voluit) (dag-maand-jaar) * max. volwassen verzekerden per polis betaalduur (eindleeftijd) tot jaar verzekerd bedrag (in schijven van 50)

3 bijschrijving van kind(eren) (jonger dan 8 jaar) (voluit) (dag-maand-jaar) 3 4 afschrijving van verzekerde * (bij gehuwde vrouw alleen meisjes) (voluit) (dag-maand-jaar) * vermeld de verzekerde(n) die van de polis dienen te worden verwijderd. aanduiding nieuwe begunstigde gelieve het formulier begunstigden volledig in te vullen en mee terug te sturen andere wijziging(en) datum voor, en handtekening verzekeringnemer, voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd voor, en handtekening bemiddelaar

4 Splitsing van de polis verzekeringnemer voor geboortedatum gelieve volgende personen over te zetten naar een aparte polis: gegevens met betrekking tot de aparte polis: nieuwe verzekeringnemer voor geboortedatum adres postcode en gemeente telefoonnummer GSM rekeningnummer rijksregisternummer B E datum voor, en handtekening verzekeringnemer, voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd voor, en handtekening verzekeringnemer van de aparte polis, voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd

5 Wijziging verzekeringnemer verzekeringnemer voor geboortedatum nieuwe verzekeringnemer voor geboortedatum adres postcode en gemeente geboortedatum adres telefoon GSM rekeningnummer rijksregisternummer B E datum voor, en handtekening verzekeringnemer, voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd voor, en handtekening nieuwe verzekeringnemer, voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd

6 Bijlage: gezondheidsvragen Indien u het wenst, kan u deze vragenlijst onder aanvraagnummer vertrouwelijke omslag met vermelding medisch geheim verzenden naar DELA Verzekeringen, Noorderplaats 5 bus, 000 Antwerpen voor geboortedatum geslacht M V Is de te verzekeren persoon de laatste 7 jaar één of meer dagen gehospitaliseerd? Heeft de te verzekeren persoon gedurende de laatste 3 jaar een behandeling ondergaan of geleden aan een ziekte of heeft de te verzekeren persoon gedurende de laatse 3 jaar een letsel opgelopen bij een ongeval? Werd er bij de te verzekeren persoon een aangeboren en / of een chronische aandoening, invaliditeit of een handicap vastgesteld? Werden er bij de te verzekeren persoon n.a.v. een bloed- of orgaanonderzoek, of n.a.v. medische beeldvorming (RX, scanner, NMR, enz.) afwijkingen of aandoeningen vastgesteld? Is de te verzekeren persoon momenteel in chronische medicamenteuze behandeling? ja neen Vermeld huidige gewicht en grootte. Rookt u of heeft de te verzekeren persoon gerookt? Vermeld het gemiddeld alcoholverbruik per dag (aantal glazen). kg:... cm: Indien ja geantwoord op één van bovenstaande vragen; gelieve steeds te verduidelijken (tijdstip van vaststelling, aard van aandoening, letsel, behandeling, huidige toestand en medicatie. Voor rokers: Hoeveel per dag, sinds wanneer? Indien gestopt, sinds wanneer?) Ondergetekende verklaart alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en is zich ervan bewust dat opzettelijke onjuistheden en/of onvolledigheden leiden tot nietigheid van de verzekering. Tevens verbindt ondergetekende zich ertoe om ook elke wijziging in de algemene gezondheidstoestand die zich zou voordoen tussen het tijdstip van onderhavige vragenlijst en het tijdstip van de inwerkingtreding van de eventuele verzekeringsovereenkomst / verzekeringsdekking en die het risico verzwaren, onverwijld aan DELA te melden. Datum... /... /... Voor, en handtekening voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd... DELA Verzekeringen FSMA ondernemingsnummer 985 Antwerpen