AANSLUITINGSVERKLARING
|
|
|
- Barbara de Ridder
- 9 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 AANSLUITINGSVERKLARING Antwerpen Boomsesteenweg Wilrijk Antwerpen Brugge Gistelsesteenweg 294 bus Sint-Andries Brugge [email protected] Persoonlijke gegevens Ik, ondergetekende: Naam: Voornaam: Geslacht (aankruisen wat past) Man Vrouw Burgerlijke staat: Ongehuwd Gehuwd Samenwonend Weduwe /Weduwnaar Feitelijk gescheiden Uit de echt gescheiden Nationaliteit: AANSLUITINGSVERKLARING (links onderaan op uw SIS-kaart) Echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner: Hoedanigheid bij het ziekenfonds: Zelf gerechtigde Persoon ten laste Geen klant van OZ501 Hoofdverblijfplaats: Straat, nummer, busnummer: Postcode, gemeente: Telefoonnummer/GSM: Privé: Werk: Faxnummer: Privé: Werk: adres: Rekeningnummer financiële instelling: BE Correspondentieadres: (indien anders dan hoofdverblijfplaats) Geadresseerde: Straat, nummer, busnummer: Postcode, gemeente: Verzoek om ingeschreven te worden in de hoedanigheid van:... vanaf: (invullen wat past : arbeider, bediende, personeelslid van de openbare sector, zelfstandige, gepensioneerde, weduwe/weduwnaar,...) BIC:
2 Inschrijving vorig ziekenfonds - sociale zekerheid Ik bevestig hierbij: (aankruisen wat past) Ingeschreven te zijn (geweest) bij een ander ziekenfonds: Naam en adres van dit ziekenfonds: kleefbriefje volstaat In de hoedanigheid van: Zelf gerechtigde Persoon ten laste Indien persoon ten laste, identificatie van de gerechtigde bij wie u als persoon ten laste ingeschreven was: Onderworpen te zijn aan een buitenlandse sociale zekerheid In welk land?... (NL) Sofinr.:... Naam sociale zekerheidsinstelling?... Laatste uitgeoefende activiteit in dat land:... Deze activiteit werd stopgezet op: Tot gerechtigde te zijn geweest voor geneeskundige verzorging bij een ander Belgisch stelsel, bij een verzekering voor geneeskundige verzorging georganiseerd door een lidstaat van de EER of door een staat waarmee België een akkoord inzake sociale zekerheid heeft gesloten, of bij een organisme van Europees recht gevestigd in België. Naam, adres en telefoonnummer van de instelling: Onderworpen te zijn aan de Belgische sociale zekerheid en nooit ingeschreven bij een ziekenfonds Nooit onderworpen geweest te zijn aan een sociale zekerheid Sociaal statuut zelfstandigen Ik bevestig hierbij onderworpen te zijn aan het sociaal statuut van de zelfstandigen Sinds: Naam en adres van het sociaal verzekeringsfonds: Hoedanigheid : hoofdactiviteit nevenactiviteit meewerkende echtgeno(o)t(e) artikel 37 Datum einde vorige loontrekkende activiteit:
3 Samenstelling van het gezin - inschrijving personen ten laste Echtgenoot/echtgenote: (enkel in te vullen indien hij/zij als persoon ten laste wordt ingeschreven) Geslacht: (aankruisen wat past) Geslacht: Man Vrouw Samenwonende persoon/partner: (enkel in te vullen indien hij/zij als persoon ten laste wordt ingeschreven) Geslacht: (aankruisen wat past) Geslacht: Man Vrouw kinderen ten laste 1 Geslacht: Jongen Meisje 2 Geslacht: Jongen Meisje 3 Geslacht: Jongen Meisje 4 Geslacht: Jongen Meisje 5 Geslacht: Jongen Meisje
4 Ascendenten: (ouder, grootouder,... die ten laste worden ingeschreven) In het buitenland verblijvende gezinsleden: 1 Geslacht: Man Vrouw 2 Geslacht: Man Vrouw KEUZEPAKKETTEN Ik wens: (aankruisen wat past) informatie over de verzekering Dentalia Plus informatie over de hospitalisatieverzekering Hospitalia ik heb reeds een hospitalisatieverzekering privé ik heb reeds een hospitalisatieverzekering via mijn werkgever informatie over de hospitalisatieverzekering Hospitalia Continuïteit aan te sluiten bij de Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Momenteel ben ik aangesloten bij: Zorgkas van een andere mutualiteit (geen extra formulier in te vullen) De Vlaamse Zorgkas ( Aanvraagdocument tot verandering van Zorgkas in te vullen) Zorgkas DKV Belgium ( Aanvraagdocument tot verandering van Zorgkas in te vullen) BIJKOMENDE INFORMATIE (in te vullen door OZ) Bon Miniboetiek Aantal: OZ map ontvangen Lopende dossiers: Kantoor: Nummer: Afspraak ter plaatse: Ik verbind er mij toe onmiddellijk alle wijzigingen in de samenstelling van het gezin, adres en in de hoedanigheden aan mijn verzekeringsinstelling mee te delen. Handtekening : (voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd, indien dit document niet zelf werd ingevuld) Conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, worden de gegevens die u ons bezorgt door dit formulier in te vullen aan een automatische behandeling onderworpen door OZ501 (ondernemingsnummer , nr. CDZ 5001) en de VMOB OZ Verzekeringen (ondernemingsnummer , nr. CDZ 550/01), Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk, RPR Antwerpen, dit met het oog op een correcte behandeling van uw dossier en voor marketingdoeleinden. U geeft de toestemming aan de VMOB/OZ501 om uw gegevens door te geven aan onze partners, uitgezonderd wanneer u dit vakje aankruist. Indien u dat wenst, kunt u uw gegevens inkijken bij de beheersverantwoordelijke van de VMOB/OZ501, ze laten verbeteren of verwijderen, bij toepassing van de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van 8 december V.U.: Rik Selleslaghs OZ501, verzekeringsagent (nr. CDZ 5001) voor de VMOB Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten, Sint-Huibrechtsstraat, 19, 1150 Brussel, RPR Brussel, ( , nr. CDZ 750/01) en de VMOB OZ Verzekeringen, Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk, RPR Antwerpen, ( , nr. CDZ 550/01).
5 Klantnummer bij OZ501 Antwerpen Boomsesteenweg Wilrijk Antwerpen Brugge Gistelsesteenweg 294 bus Sint-Andries Brugge [email protected] Hulp nodig bij het invullen van dit formulier? Bel ons: Aanvraag om mutatie op* Gerechtigde waarvoor de mutatie gevraagd wordt: Naam: Voornaam: MUTATIEFORMULIER MUTATIE MOD * 1 januari, 1 april, 1 juli, 1 oktober (rechts bovenaan SIS-kaart) MUTATIEFORMULIER in te vullen door de klant voorbehouden Onafhankelijk Ziekenfonds 501 Domicilieadres: Straat: nr: bus: Gemeente: Tot op heden aangesloten bij: Kleefbriefje vorig ziekenfonds of naam en adres vorig ziekenfonds Vraagt inschrijving bij: OZ501 Handtekening klant: De ondergetekende, afgevaardigde van het ziekenfonds, verklaart deze inschrijving te aanvaarden overeenkomstig de wettelijke bepalingen. Handtekening ziekenfondsverantwoordelijke: postcode: Rik Selleslaghs, directeur voorbehouden vorig ziekenfonds Handtekening van de secretaris: Stempel van het vorig ziekenfonds U kan tot de laatste werkdag voor de mutatiedatum uw aanvraag om mutatie intrekken bij uw vorig ziekenfonds.
AANSLUITINGSVERKLARING
AANSLUITINGSVERKLARING VOORBEHOUDEN VOOR OZ Titularis 1: 501 Titularis 2: 501 Kantoor: ATP Nummer: Regionale zetel Antwerpen Boomsesteenweg 5 2610 Wilrijk Antwerpen Regionale zetel Brugge Gistelsesteenweg
PERSOONLIJKE GEGEVENS
AANSLUITINGSVERKLARING VOORBEHOUDEN VOOR OZ Titularis 1: 501 Titularis 2: 501 Kantoor: ATP Regionale zetel Antwerpen Boomsesteenweg 5 2610 Wilrijk Antwerpen Regionale zetel Brugge Gistelsesteenweg 294
Aanvraag tot aansluiting grensarbeider
Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens
AANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1
Revillpark 1-8000 Brugge - T. 050/45.01.00 - F. 050/45.01.02 - www.lmwvl.be - [email protected] Naam personeelslid Nummer personeelslid Bur/sec AANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1 Verplichte
FAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: [email protected]
FAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: [email protected] Aanvraag om een adoptiepremie contact telefoon dossiernummer 087/56.93.88 Met
Aanvraag om kraamgeld voor werknemers
Aanvraag om kraamgeld voor werknemers contact telefoon dossiernummer Met dit formulier vraagt u kraamgeld aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de Kinderbijslagwet
FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 Antwerpen - Wilrijk. Datumregistratie ontvangst aanvraagformulier...
WEBDOC AANVRAAG SOCIALE VERZEKERING IN GEVAL VAN FAILLISSEMENT OF GEDWONGEN STOPZETTING/ ONDERBREKING FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 Antwerpen - Wilrijk Vak
adoptie ingediend zijn.
Uw correspondent: Dossier: Datum: AANVRAAG OM EEN ADOPTIEPREMIE Met dit formulier vraagt u een adoptiepremie aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de
Atletiekclub D.A.L. vzw Leo Van Ginckel Lammekensstraat 37-2390 Westmalle +32 475 57 69 24 Seizoen 2016-2017 100 euro 2 0 1 6
X Leo Van Ginckel Lammekensstraat 37-2390 Westmalle +32 475 57 69 24 Seizoen 2016-2017 100 euro 2 0 1 6 X Leo Van Ginckel Lammekensstraat 37-2390 Westmalle +32 475 57 69 24 Seizoen 2016-2017 95 euro 2
Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels
Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Afzender DIBISS P.B 17 Sint-Agatha-Berchem-Schweitzer BE-182 Sint-Agatha-Berchem dienst GEZINSPRESTATIES rekeningnummer BE91 96 149 1276 kantoor verzendingsdatum
Atletiekclub D.A.L. vzw Michael Coninx Berckhovenstraat 58/ Westmalle Seizoen euro
X Michael Coninx Berckhovenstraat 58/3-2390 Westmalle +32 495 23 98 56 Seizoen 2012-2013 85 euro 2 0 1 2 X Michael Coninx Berckhovenstraat 58/3-2390 Westmalle +32 495 23 98 56 Seizoen 2012-2013 80 euro
Groep S - KinderBijslag V.Z.W.
Groep S - KinderBijslag V.Z.W. Kinderbijslagfonds voor werknemers Behandeld door : Fax: P.C.R.: 000-0094382-01 ONZE REFERENTIES:... (te vermelden in alle briefwisseling a.u.b.) Groep S - Fonsnylaan (4de
Atletiekclub D.A.L. vzw Leo Van Ginckel Lammekensstraat Westmalle Seizoen euro
X Leo Van Ginckel Lammekensstraat 37-2390 Westmalle +32 475 57 69 24 Seizoen 2018-2019 90 euro 2 0 1 8 X Leo Van Ginckel Lammekensstraat 37-2390 Westmalle +32 475 57 69 24 Seizoen 2018-2019 100 euro 2
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG VOOR GRENSARBEIDERS
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG VOOR GRENSARBEIDERS Wanneer een formulier Aanvraag om kinderbijslag voor grensarbeiders indienen? Grensarbeider is wie werknemer is in een lidstaat van de Europese Economische
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG VOOR WERKNEMERS MODEL A
Acerta Kinderbijslagfonds vzw, Groenenborgerlaan 16, B-2610 Wilrijk Ons kenmerk: Aanspreekpunt: 078-15 92 99 [email protected], AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG VOOR WERKNEMERS MODEL A Met dit formulier vraagt
Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld
Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld door de aanstaande moeder in te vullen datum dossiernr. contact telefoon fax e-mail dossierbeheerder Met dit formulier kunt u als moeder vooruitbetaling
Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg
Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg ZG/VZ/ZF/120607 In te vullen door de zorgkas ontvangstdatum Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u als zorgbehoevende een tegemoetkoming
AANVRAAG OM KRAAMGELD VOOR WERKNEMERS
Acerta Kinderbijslagfonds vzw, Groenenborgerlaan 16, B-2610 Wilrijk Ons kenmerk: Aanspreekpunt: 078-15 92 99 [email protected], AANVRAAG OM KRAAMGELD VOOR WERKNEMERS MODEL E Met dit formulier vraagt
OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen
OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen CLIËNTENOVEREENKOMST TUSSEN a) KBC Securities NV, met maatschappelijke zetel te 1080 Brussel, Havenlaan 12,
Inlichtingenformulier overbruggingsrecht
STEUNT ELKANDER Vrij sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen v.z.w. (erkend door K.B. van 23.10.1967) - R.P.R. 0407.843.626 - Stichtend lid van Eunomia v.z.w. Kolonel Bourgstraat 113 1140 BRUSSEL
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG voor werknemers Met dit formulier vraagt u kinderbijslag aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide
AANVRAAG OM KRAAMGELD
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE Dossiernummer: AANVRAAG OM KRAAMGELD voor werknemers Met dit formulier vraagt u kraamgeld aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide
Aanvraag om kinderbijslag voor werknemers
Trierstraat 70 B-1000 Brussel Telefoon 02-237 21 11 Aanvraag om kinderbijslag voor werknemers contact telefoon dossiernummer Met dit formulier vraagt u kinderbijslag aan als werknemer. Wie als werknemer
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG VOOR WERKNEMERS
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG VOOR WERKNEMERS Met dit formulier vraagt u kinderbijslag aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de Kinderbijslagwet werknemer.
KLEEF EEN FOTO Aanvraag tot inschrijving in de consulaire bevolkingsregisters van een meerderjarig persoon
KLEEF EEN FOTO Aanvraag tot inschrijving in de consulaire bevolkingsregisters van een meerderjarig persoon Gelieve eveneens het formulier Inschrijving als kiezer in te vullen. Rijksregisternummer (indien
Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging
Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging Aanvraag Nieuwe aansluiting Productwijziging A. VERZEKERINGSNEMERS 1. Naam en voornaam van alle verzekeringsnemers Geslacht Geboortedatum B. CONTACTGEGEVENS
Aanvraag overbruggingsrecht 1
Aanvraag overbruggingsrecht 1 1 Gegevens van de aanvrager Naam en voornaam: NSZ (Rijksregisternummer) : Hoofdverblijfplaats in België Straat: Nr.: Bus : Postnummer: Plaats: Tel.: Email : Post-of bankrekeningnummer
Paritair leercomité voor het hotelbedrijf
Paritair leercomité voor het hotelbedrijf AANVRAAG TOT ERKENNING als patroon en/of als opleidingsverantwoordelijke in het kader van het leerlingstelsel voor werknemersberoepen Terug te sturen naar het
Nog vragen? Wilt u de gegevens die voor de kinderbijslag over u bewaard worden, inkijken of verbeteren?
Aanvraag om een adoptiepremie contact telefoon fax e-mail dossiernummer Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde
Uitkeringsaanvraag voor pleegzorgen
Uitkeringsaanvraag voor pleegzorgen Uw wenst afwezig te blijven van het werk om pleegzorgen te verstrekken aan de perso(o)n(en) die door de rechtbank, door een door de bevoegde Gemeenschap erkende plaatsingsdienst,
Aanvraag om kraamgeld
T 078 15 40 25 F 078 15 50 25 www.xerius.be [email protected] Model E Dossiernummer / Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen als: werknemer (of ambtenaar) zelfstandige werkloze invalide gepensioneerde
Paritair leercomité voor de pannenbakkerijen
Paritair leercomité voor de pannenbakkerijen AANVRAAG TOT ERKENNING als patroon en/of als opleidingsverantwoordelijke in het kader van het leerlingstelsel voor werknemersberoepen Terugsturen naar: Sinie
Aanvraag om adoptiepremie
T 078 15 40 25 F 078 15 50 25 www.xerius.be [email protected] Aanvraag om adoptiepremie Model E-ter Dossiernummer / Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: werknemer (of ambtenaar)
Uitkeringsaanvraag voor pleegzorgen
Uitkeringsaanvraag voor pleegzorgen Uw wenst afwezig te blijven van het werk om pleegzorgen te verstrekken aan de perso(o)n(en) die door de rechtbank, door een door de bevoegde Gemeenschap erkende plaatsingsdienst,
stad brugge dienst welzijn AANVRAAGFORMULIER Mantelzorgpremie
stad brugge dienst welzijn AANVRAAGFORMULIER Mantelzorgpremie Met dit formulier kunt u als mantelzorger de Brugse mantelzorgpremie aanvragen. Wij vragen u alle gegevens in DRUKLETTERS in te vullen. Tip:
OZ SOCIALE DIENST, TEAM VAPH HOE KUNNEN WIJ JOU HELPEN?
OZ SOCIALE DIENST, TEAM VAPH HOE KUNNEN WIJ JOU HELPEN? INHOUD Wil je je inschrijven bij het VAPH? In deze brochure lees je hoe het multidisciplinair team (MDT) je hiermee kan helpen. De VAPH-experten
Aanvraag tot inschrijving bij LM Plus 417 1
Terugbezorgen aan LM Plus-kantoor in de buurt Maatschappelijke zetel: Kalkoven 22-1730 ASSE - 0800 17 417 - [email protected] - www.lmplus.be - Ondernemingsnummer 0411 817 755 Aanvraag tot inschrijving bij
Scheiden? Pas je ziekenfondsdossier. en blijf goed verzekerd zonder zorgen. Partena, de gezonde reflex.
Scheiden? Pas je ziekenfondsdossier aan en blijf goed verzekerd zonder zorgen Partena, de gezonde reflex. BIJ EEN SCHEIDING KOMT HEEL WAT PAPIERWERK KIJKEN. OOK VOOR JE ZIEKENFONDSDOSSIER, EN EVENTUEEL
Opening van geldrekening(en)
Opening van geldrekening(en) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen Een onderneming van de KBC-groep Klantenovereenkomst TUSSEN a) KBC Securities NV, met maatschappelijke zetel
-00-- (luik 1), in het RSZPPO- r of een r werkt (luik 2), 3. de naam. Sociale Maribel, afhouding (luik 5), te sturen naar: Directie Sociale
R2 Beheer gegevens werkgeversrepertorium RSZPPO 00 Met dit formulierr kunt u als werkgever: 1. SCHRAPPING: stopzetting van uw activiteit als werkgever (geen personeel meer in dienst) (luik1), WIJZIGING:
Aanvraag om kraamgeld voor het onderwijspersoneel
Trierstraat 70 B-1000 Brussel Telefoon 02-237 21 11 Aanvraag om kraamgeld voor het onderwijspersol contact telefoon dossier nr. Met dit formulier vraagt u kraamgeld aan als persolslid van onderwijs. Ook
Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor zelfstandigen
Informatie & Advies: T +32(0)2 548 28 51 [email protected] Relatienummer: 0200 Relationship Manager : Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor zelfstandigen U kunt dit formulier inclusief handtekeningkaart
Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels. Aanvraag kraamgeld
Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Afzender DIBISS P.B 17 Sint-Agatha-Berchem-Schweitzer BE-182 Sint-Agatha-Berchem dienst GEZINSPRESTATIES rekeningnummer BE91 96 149 1276 kantoor verzendingsdatum
AANVRAAG VOOR EEN TEGEMOETKOMING VOOR MANTEL- EN THUISZORG VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING
AANVRAAG VOOR EEN TEGEMOETKOMING VOOR MANTEL- EN THUISZORG VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING In te vullen door de zorgkas Ontvangstdatum: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u een zorgbudget
Aanvraag overbruggingsrecht bij economische moeilijkheden
Aanvraag overbruggingsrecht bij economische moeilijkheden (wet van 22 december 2016 houdende toekenning van een overbruggingsrecht ten gunste van zelfstandigen) Openingsuren Maandag - vrijdag: 08:30-11:30
Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW
Vrijwillige Verzekering Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Met dit formulier vraagt u een vrijwillige AOW-verzekering aan. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u zich vrijwillig verzekeren tot
UITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT
art.63 van het koninklijk besluit van 20.7.1971 DOOR DE ZELFSTANDIGE IN TE VULLEN Indien u problemen mocht ondervinden bij het invullen van deze enquête, aarzel dan niet beroep te doen op uw ziekenfonds,
Aanvraag om kinderbijslag
T 078 15 40 25 F 078 15 50 25 www.xerius.be [email protected] Model AA Dossiernummer / Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: werknemer (of ambtenaar) zelfstandige werkloze invalide
AANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E)
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: [email protected] AANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E) Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen
Nog vragen? Wilt u de gegevens die voor de kinderbijslag over u bewaard worden, inkijken of verbeteren?
Aanvraag om wezenbijslag contact telefoon fax e-mail dossiernummer Voor de Kinderbijslagwet is een wees een kind van wie één van de volgende verwanten overleden is: de vader, de moeder of een adoptieouder.
Deel 1: Algemene inlichtingen (In te vullen door het slachtoffer)
Aangifte verwondingen en andere materiële schade Producent Toedracht / omstandigheden :... :... :... :... :...... Dit is een belangrijk document! Het is in uw belang dit document correct in te vullen en
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN)
Aansluitingsnummer: INSZ: BZ: Betreft: AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN) Belangrijk Lees dit eerst! Waarvoor dient dit formulier?
AANVRAAG OM EEN ADOPT IEPREMIE
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM EEN ADOPT IEPREMIE Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze
Bijlage 3 bij de circulaire NBB_2013_02
de Berlaimontlaan 14 BE-1000 Brussel tel. +32 2 221 38 12 fax + 32 2 221 31 04 ondernemingsnummer: 0203.201.340 RPR Brussel www.nbb.be Brussel, 17 juni 2013 Bijlage 3 bij de circulaire NBB_2013_02 Formulier
INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING
INSCHRIJFFORMULIER HUURWONING Datum Ontvangst: Ontvangen door: Registratienummer: ( Datum Ontvangst, Ontvangen door en Registratienummer in te vullen door medewerker Langewold Beheer BV) 1. Gegevens aanvrager
MANDAAT. verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende".
MANDAAT Ondergetekende STEMPEL PLAATSEN verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende". Het innen van de gelden gebeurt via de
AANVRAAG VAN BEROEPSKAART VOOR VREEMDELINGEN(1)
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// AANVRAAG VAN BEROEPSKAART VOOR VREEMDELINGEN(1) TYPE AANVRAAG : Nieuwe aanvraag Hernieuwing (2) Wijziging
Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer
Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...
INSCHRIJVINGSDOCUMENTEN EMPLOYEE PRIVILEGE PROGRAMME
Werknemer Bedrijfsgegevens INSCHRIJVINGSDOCUMENTEN EMPLOYEE PRIVILEGE PROGRAMME BEDRIJFSNUMMER: 11550000 FIRMANAAM: BROEDERS VAN LIEFDE SFID: / FAX DIT BLAD SAMEN MET DE INGEVULDE DOCUMENTEN DOOR NAAR
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A
AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als werknemer (of ambtenaar), zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde. Wanneer een formulier "Aanvraag om kinderbijslag"
Model E. 1. Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde
Model E Infoblad 1. Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde 2. Wanneer kunt u het kraamgeld aanvragen? - Het kind
Datum: Formulier rustpensioenen Gezinstoestand. Naam:... Adres:... Telefoonnummer: Antwoorden (Kruis de overeenstemmende.
Gezinstoestand Datum: Met dit formulier worden u inlichtingen over uw gezinstoestand gevraagd om de afhouding inzake ziekteverzekering, de solidariteitsbijdrage en de bedrijfsvoorheffing te kunnen doen.
verklaring van aansluiting van de meewerkende echtgenote/echtgenoot (koninklijk besluit nr. 38, art. 7 bis)
Nr. tussenpersoon: Naam en voornaam:... Tel.: gsm: e-mail:... Ondernemingsloket FORMALIS:... Agentschap van Groep S te:... Andere:... verklaring van aansluiting van de meewerkende echtgenote/echtgenoot
Sollicitatiefiche website (vertrouwelijk)
Sollicitatiefiche website (vertrouwelijk) Wij verzoeken u deze vragenlijst zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen. De privacywet van 8 december 1992 reglementeert het verwerken van persoonlijke
Melding van voorgenomen huwelijk of geregistreerd partnerschap
Melding van voorgenomen huwelijk of geregistreerd Aanstaande echtgenoot of partner 1 Geboortedatum Geboorteplaats Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Nationaliteit(en) Burgerlijke staat (streep door
MANDAAT. verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende".
MANDAAT Ondergetekende STEMPEL PLAATSEN verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende". Het innen van de gelden gebeurt via de
R1 Aansluitingsformulier werkgevers RSZPPO
R1 Aansluitingsformulier werkgevers RSZPPO Met dit formulier dient u als toekomstige werkgever mede te delen: 1. welke kenmerkende gegevens dienen opgenomen te worden in het werkgeversrepertorium van de
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg VSB-01-180207 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging
Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging Banner mutuelle A. VERZEKERINGSNEMERS Aanvraag Nieuwe aansluiting Productwijziging 1. Naam en voornaam van alle verzekeringsnemers Geslacht Geboortedatum
INSCHRIJVING RECHTSPERSOON
ONDERNEMINGSLOKET INSCHRIJVING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd
Aanmelding adoptie intrafamiliaal Pagina 1 van 10
AANMELDING VOOR DE ADOPTIE VAN EEN KIND VAN DE FAMILIE UIT HET BUITENLAND Met dit formulier start je de adoptieprocedure voor een kind van je familie dat in het buitenland verblijft. In te vullen door
Opening van geldrekening(en)
Opening van geldrekening(en) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen Een onderneming van de KBC-groep Klantenovereenkomst TUSSEN a) KBC Bank nv, met maatschappelijke zetel te 1080
Open van 8.30 tot 16.30 uur
Terug te sturen naar volgend adres : bureau FAMIFED - _- Open van 8.30 tot 16.30 uur Afzender FAMIFED B- _- Aanvraag om kinderbijslag voor grensarbeiders contact telefoon fax dossiernummer - Met dit formulier
Aanvraag Nieuwe aansluiting Productwijziging. 1. Naam: Voornaam: Straat: Nummer: Bus: Postcode:
AANVRAAG VOOR EEN NIEUWE AANSLUITING OF PRODUCTWIJZIGING Breng dit formulier volledig ingevuld binnen in uw OZ kantoor of stuur het op naar OZ501, Gistelsesteenweg 294/1, 8200 Sint-Andries Brugge. www.oz.be
Verklaring op erewoord (verhoogde verzekeringstegemoetkoming - ZIV-hoedanigheid + inkomens) - (bijdrage ingezetene) (DV0481)
Onafhankelijk Ziekenfonds Verklaring op erewoord (verhoogde verzekeringstegemoetkoming - ZIV-hoedanigheid + inkomens) - (bijdrage ingezetene) (DV0481) Identificatie van het ziekenfonds : 516 Voornaam en
Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg van de Vlaamse zorgverzekering
Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg van de Vlaamse zorgverzekering VSB-01-161222 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij mantel- en thuiszorg VSB-01-180207 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) Model aanvraagformulier voor een registratie, een toelating en/of een erkenning
Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) Model aanvraagformulier voor een registratie, een toelating en/of een erkenning I. AARD VAN DE AANVRAAG Deze aanvraag betreft: een registratie,
Geboortenaam man vrouw. ongehuwd gehuwd geregistreerd partnerschap gescheiden samenwonend
Aanvraag Waardeoverdracht Heeft u een nieuwe baan en bouwt u nu pensioen op bij Rabo PGGM PPI? Dan kunt u het pensioen dat u bij een ander pensioenfonds of bij een verzekeraar heeft opgebouwd, meenemen.